Рекомендации esc по острому коронарному синдрому

На проходившем с 29 августа по 2 сентября 2015г. в Лондоне ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) были представлены новые клинические рекомендации ESC по сразу пяти важным разделам кардиологии – острым коронарным синдромам без подъема сегмента ST, болезням перикарда, желудочковым нарушениям ритма, инфекционному эндокардиту и легочной гипертензии. Одновременно с презентацией на конгрессе все эти документы были опубликованы онлайн в журнале European Heart Journal.

Новые рекомендации ESC по ведению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкой элевации сегмента ST представляют собой обновление предыдущей версии этого документа от 2011г., основанное на поступившей за последние четыре года новой информации. Острые коронарные синдромы (ОКС), которые ежегодно случаются с частотой примерно три на 1000 человек населения, остаются достаточно серьезной проблемой во всем мире. Несмотря на то, что в большинстве европейских стран за последнее десятилетие произошло достаточно заметное снижение частоты инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, частота ИМ без стойкого подъема сегмента ST и нестабильной стенокардии даже слегка увеличилась. 

ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБПST) представляет собой довольно разнородную клиническую ситуацию с широким спектром симптомов, характеристик пациентов, тяжести заболевания, а также кратко- и долгосрочных результатов лечения. С этой неоднородностью связана проблематичность составления диагностических алгоритмов, а также возможность существования широкого ряда стратегий от консервативного медикаментозного лечения до интервенционных и хирургических вмешательств. 

При ОКСБПST быстрая диагностика и стратификация риска имеют критически важное значение для того, чтобы или быстро начать то лечение, которое может спасти жизнь пациента, или адаптировать тактику к реальному индивидуальному уровню риска. В данном контексте одним из центров внимания в новой версии рекомендаций стали высокочувствительные анализы на тропонин (вчТроп). По сравнению с обычными наборами для определения тропонина эти новые методики делают возможной надежную детекцию более низких уровней циркулирующего тропонина, обладают более высокой отрицательной предсказательной ценностью и уменьшают тот период времени после появления симптомов, когда еще нет повышения уровня кардиоспецифических маркеров, что в совокупности способствует более ранней диагностике ОКС. Учитывая все вышеизложенное, ESC в настоящее время рекомендует отдавать предпочтение определению вчТроп, а не обычным методикам определения тропонина (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). 

Наиболее крупный раздел рекомендаций посвящен двум важнейшим аспектам лечения ОКСБПST, а именно, антитромботической терапии и реваскуляризации. Двойная антитромбоцитарная терапия (ДААТ), включающая в себя аспирин в комбинации с ингибитором P2Y12, показаны всем пациентам с ОКС. Авторы новых рекомендаций призывают отдавать предпочтение более новым ингибиторам P2Y12 (тикагрелору, прасугрелу), а не клопидогрелу, поскольку они улучшают результаты лечения с точки зрения ишемических событий (класс рекомендаций I, уровень доказательности B). Тем не менее, назначение нагрузочной дозы прасугрела (до коронароангиографии) у пациентов с ОКСБПST не рекомендуется из-за повышенного риска кровотечений, который был продемонстрирован в исследовании ACCOAST (класс рекомендаций III, уровень доказательности B). Кангрелор и ворапаксар в настоящее время уже разрешены к применению Европейским агентством по контролю за оборотом лекарственных средств (EMA), но эксперты ESC пока считают, что на основании имеющейся ограниченной и несколько противоречивой информации пока рано давать какие-либо рекомендации по данным препаратам. 

Оптимальная продолжительность ДААТ также остается пока дискуссионным вопросом и должна основываться на индивидуальной оценке рисков ишемии и кровотечений у конкретного пациента. Исходя из результатов недавно опубликованных исследований DAPT и PEGASUS, продление ДААТ сверх обычного года может быть полезным у пациентов с высоким риском ишемии и низкой вероятностью кровотечений. Может рассматриваться ее продолжение до 30 месяцев (если речь идет о прасугреле или клопидогреле) или, если речь идет о тикагрелоре, до 48 месяцев, при этом по окончании первого года дозу желательно снизить до 60 мг 2 р/сутки (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности A). Напротив, у пациентов с высоким геморрагическим риском можно рассмотреть и более краткую продолжительность ДААТ (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности A). 

В новом документе подчеркивается важность рутинного применения инвазивного подхода, подразумевающего проведение коронарной ангиографии с переходом к реваскуляризации, при лечении пациентов с ОКСБПST, особенно с промежуточным и высоким риском. Сроки вмешательства зависят от тяжести состояния и оценки риска у данного пациента. Немедленный переход к инвазивной стратегии в течение 2 часов после поступления рекомендован у пациентов с критериями очень высокого риска (шок, остановка сердца, жизнеугрожающие нарушения ритма и т.д.) (класс рекомендаций I, уровень доказательности C). Очень ранняя инвазивная стратегия (в пределах 24 часов после поступления) рекомендована у пациентов с отсутствием вышеперечисленных показаний, но при наличии любого из следующих критериев высокого риска: повышения или снижения уровня тропонина, динамических изменений ST-T и /или оценки по шкале GRACE >140 баллов (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). В исследованиях RIVAL и MATRIX использование радиального доступа привело к меньшей частоте кровотечений и достоверному снижению общей смертности по сравнению с феморальным, так что при условии, что оператор обладает достаточным опытом вмешательств через лучевую артерию, его следует считать предпочтительным у пациентов с ОКСБПST (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). 

Выбор предпочтительного метода реваскуляризации (чрезкожное коронарное вмешательство [ЧКВ] или аорто-коронарное шунтирование [АКШ]) зависит от клинического состояния пациента, сопутствующих заболеваний и тяжести поражения коронарных артерий. Тем не менее, следует понимать, что специальных рандомизированных исследований по сравнению ЧКВ с АКШ именно в условиях ОКСБПST никогда не проводилось. При наличии многососудистого поражения стратегия реваскуляризации (немедленное ЧКВ того стеноза, который вызвал ОКС, с последующим отсроченным АКШ, или многососудистое ЧКВ, или многососудистое АКШ) должны мультидисциплинарной командой обсуждаться в соответствии с тем протоколом, который принят в данном клиническом центре (класс рекомендаций I, уровень доказательности C). 

Наконец, в обновленной версии документа подчеркивается важная роль вторичной профилактики, которая призвана увеличивать продолжительность жизни и предотвращать долгосрочные кардиоваскулярные осложнения после ОКСБПST. Сюда относятся необходимые мероприятия по изменению образа жизни, повышение физической активности, отказ от курения и фармакологические средства, для которых доказана способность улучшать прогноз. Среди последних первоочередную важность имеет высокоинтенсивная терапия статинами. Если на фоне последней не удается достичь целевых уровней холестерина ЛНП, исходя из недавно опубликованных результатов исследования IMPROVE-IT, к терапии может быть присоединен эзетимиб (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности LOE B).

Множество терминов для одной болезни?

В «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра» (МКБ-10) нет нозологической группы БКА, но выделена группа ишемических болезней сердца (ИБС) (I20-I25 Ischaemic heart diseases). В данную группу входят стенокардия (разные формы), острый инфаркт миокарда (разные формы) и  хронические формы ИБС.

Группа «хронические формы ИБС» согласно классификации МКБ-10 включает:

• I25.0 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная
• I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца (синонимы согласно МКБ — коронарной (-ый) (артерии) атерома, атеросклероз, склероз)
• I25.2 Старый инфаркт миокарда (ИМ) (излеченный ИМ, перенесенный в прошлом ИМ, диагностированный с помощью ЭКГ или другого специального исследования при отсутствии в настоящее время симптомов)
• I25.3 Аневризма сердца (стенки желудочка)
• I25.4 Аневризма и расслоение коронарной артерии (коронарная артериовенозная фистула приобретенная)
• I25.5 Ишемическая кардиомиопатия
• I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда
• I25.8 Другие формы хронической ИБС (любое состояние из группы  I21-I22  и  I24.- уточненное как хроническое или с установленной длительностью более чем 4 недели (более чем 28 дней) от начала)
• I25.9 Хроническая ИБС неуточненная

Между различными профессиональными медицинскими сообществами и научными школами до сих пор существуют разногласия в определении понятий, терминов, а также критериев диагностики отдельных форм ИБС. Даже в томе 2 МКБ используются термины (без понятийных описаний), которых нет в вышеупомянутой классификации. Например, на стр. 38 тома 2 указано: «Существуют несколько инструкций, касающихся кодирования атеросклероза и коронарного заболевания сердца по правилам МКБ, в соответствии с которыми коронарный атеросклероз выбирается как предполагаемая первоначальная причина смерти».

В методических рекомендациях по правилам формулировки патологоанатомического диагноза, выбора и кодирования по МКБ-10 причин смерти указано: «не допускается: в любой рубрике диагноза употреблять некорректные и неточные термины: «коронаросклероз», «коронарокардиосклероз».2 В то же время,  критериев установления патологоанатомического диагноза хронических форм ИБС нет. В  клинических рекомендациях «Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца» также нет определения, что такое ХИБС.3 Но приведена разработанная ВОЗ (1979 г.) и модифицированная отечественными кардиологами под руководством академика Е. И. Чазова (принята АМН СССР в 1984 г.) классификация ИБС. В настоящее время, конечно,  эта классификация устарела, но увы, Российское общество кардиологов так ничего и не предложило взамен.

В США также используется термин ИБС. Так, в 2012 г. (с обновлениями в 2014 г. и 2016 г.) изданы рекомендации именно по ведению взрослых пациентов с известной или подозреваемой ИБС.4 В практической работе врачи и служба национальной статистики используют клиническую модификацию МКБ-10 (ICD-10-CM), созданную в США (National Center for Health Statistics (NCHS)12 и применяемую при подготовки отчетов, анализа ситуации с заболеваемостью, оказанием медицинской помощи, расчетов компенсации затрат на оказание медицинской помощи клиникам и самозанятым врачам.

В ICD-10-CM  в группу хронических форм ИБС входят, например, такие формы:

• I25.10 Атеросклеротическое поражение нативной коронарной артерии без стенокардии
• I25.11 Атеросклеротическое поражение нативной коронарной артерии с наличием  стенокардии
• I25.111 Атеросклеротическое поражение нативной коронарной артерии с наличием  стенокардии и спазмом
• I25.810 Атеросклероз коронарных артерий после коронарного шунтирования (КШ) без стенокардии
• I25.70 Атеросклероз коронарных шунтов или атеросклероз артерий трансплантированного сердца  со стенокардией
• I25.82 Хроническая тотальная окклюзия коронарной артерии
• I25.83 Атеросклероз коронарных артерий с липидными бляшками
• I25.84 Атеросклероз коронарных артерий с кальцификатам. И так далее.

Трудно понять, чем отличается атеросклеротическое поражение нативной коронарной артерии без стенокардии от атеросклероза коронарных артерий с липидными бляшками (ICD-10-CM не представляет критериев дифференциальной диагностики этих «сценариев»). Кроме того, и  в ICD-10-CM есть «наименования» форм ИБС, которые вряд ли могут быть определены с помощью каких-то критериев (например,  I25.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная). Аналогичные модификации классификаций ИБС существуют и в  других странах.

Таким образом, в мире не существует согласованных (однозначно понимаемых и трактуемых) определений, относящихся к хроническим формам ИБС, БКА, коронарной болезни сердца (КБС) (coronary heart disease – CHD).1, 2, 5 Matthew Fay с соавт. считают термины ИБС, БКА, КБС – синонимами.6 Keith A. A. Fox с соавт. в обзорной статье указывают на неправомочность термина стабильная коронарная болезнь (поскольку состояние в любой момент может перейти в нестабильную фазу в виде ОКС или внезапной смерти) и предлагают использовать термины «хронические формы БКА», «хроническая коронарная сосудистая болезнь», «хроническая атеротромботическая болезнь».7 В рекомендациях  ACC/AHA  используется термин «Сердечно-сосудистое (-ые) заболевание (-я), ассоциированные с атеросклерозом».8

Ситуацию можно сравнить с ответом журналиста, джазового критика Митропольского М.М. на вопрос «А что такое джаз?». «Вы никогда не видели, чтобы человек был так быстро пойман на месте столь простым вопросом! Каждый человек наполняет этот лексический неологизм определенным смыслом по своему собственному усмотрению».

На настоящий момент не совсем понятно, чем термин ХКС, предлагаемый ESC лучше термина хронические формы ИБС. Единственное объяснение — используемый ранее тем же сообществом термин стабильные формы БКА9 не отражает сути болезни, т.к. в любой период времени у пациента, даже при адекватном лечении, может развиться острый коронарный синдром. Но далее в рекомендациях нет четко сформулированных критериев БКА и разных форм ХКС. 

Что предлагают эксперты ESC?

ESC в рекомендациях от 2019 г. определяет БКА как патологический процесс, характеризующийся наличием атеросклеротических (обструктивных или необструктивных) бляшек в эпикардиальных артериях.

ХКС, по мнению экспертов ESC, целесообразно разделить на 6 клинических «сценариев» (ситуаций), которые, по их мнению, наиболее часто встречаются в амбулаторной практике и что позволит улучшить диагностику и выбор адекватной терапии.

1. Пациенты с подозрением на БКА, симптомами стабильной стенокардии и/или одышкой
2. Пациенты с развитием сердечной недостаточности (СН) или дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и подозрением на БКА
3. Пациенты со стабильным состоянием (с или без симптомов ) менее чем через 1 год после ОКС или недавней реваскуляризации
4. Пациенты > 1 года после первоначального диагноза или реваскуляризации (с наличием или без симптомов)
5. Пациенты со стенокардией и подозрением на вазоспазм или микрососудистое поражение
6. Бессимптомные лица, у которых при скрининге выявляется БКА

Если сопоставить эти «варианты» (сценарии) с классификацией  хронических форм ИБС по МКБ-10, то можно обратить внимание, что часть форм ИБС не присутствует в классификации «сценариев», а часть из представленных «сценариев» выглядят не до конца проработанными.

Например, согласно рекомендациям, сценарии 1 и 5 – это «пациенты с подозрением на БКА, симптомами стабильной стенокардии и/или одышкой» или «пациенты со стенокардией и подозрением на вазоспазм или микрососудистое поражение». Эти 2 сценария включают очень разнородную группу пациентов, с очень разными рисками будущих ССС. Безусловно, на начальном этапе клинической оценки эти 2 сценария фактически не различаются (за исключением степени «типичности» болей в грудной клетке), но в последующем на основании данных КТ ангиографии/инвазивной коронароангиографии с применением дополнительных проб (о чем в рекомендациях пишут и сами эксперты) возможно разделение на ряд подгрупп, которые требуют разной тактики ведения. Кроме того, отнесение «микрососудистого поражения» к ХКС противоречит определению данному ESC для БКА.

Можно полностью согласиться с предложенным в рекомендациях принципом — пациенты с разным уровнем риска ССС, с разным уровнем и разной степенью поражения КА, наличием или отсутствием ишемии при выполнении функциональных проб, нуждаются в разных подходах к тактике ведения и лечения. Но в соответствии с таким подходом представленных в рекомендациях «сценариев» явно недостаточно. 

Предлагая термин ХКС экспертная группа сделала акцент на том, что ХКС (по аналогии с ОКС) является частью БКА и сопровождается рядом  особенностей течения: заболевание длительное, прогрессирующее, в том числе и у бессимптомных пациентов, на фоне стабильного течения возникают нестабильные состояния, а риск неблагоприятного течения зависит от уровня контроля факторов риска, образа жизни, адекватно подобранной терапии для вторичной профилактики  и проведения реваскуляризации. Однако, получилось так, что в ХКС включены все пациенты с подозрением на наличие болезни.

Какой? Судя по тексту рекомендаций любые изменения теперь можно относить к БКА — любой атеросклероз коронарных артерий (гемодинамически/анатомически значимый/незначимый), микрососудистые изменения, вазоспазм.

В этой связи хотелось бы упомянуть  мнение экспертов из Шотландии, которые в рекомендациях от 2018 г. отметили, что если диагноз неясен, то клиницисты не должны говорить пациенту, что него стенокардия, т.к. информирование о возможности такого диагноза может привести к формированию у пациента ложных убеждений, которые впоследствии будет трудно изменить, даже после полного обследования.10

Насколько термин ХКС приемлем в практической работе российского врача?

С точки зрения традиционного клинического подхода, кажется не логичным объединение пациентов с подозрением на хронические формы ИБС и пациентов с наличием хронических форм ИБС. Если ориентироваться на такой «сценарный» подход, то фактически у части пациентов «исчезает»  диагноз — остается только степень риска развития ССС и вероятность наличия атеросклеротического поражения КА (на основе клинических и демографических факторов риска).

Такой подход может быть оправдан для рекомендаций по здоровому образу жизни, поскольку для таких рекомендаций нет необходимости верифицировать наличие атеросклеротических бляшек или ишемии миокарда. Оправдан такой подход может быть и с позиции применения визуализирующих методов (неинвазивных и инвазивных) – при низком риске развития ССС, как справедливо указывают эксперты ECS, их применение следует ограничить. В России  близкий к этому подход использовался до широкого внедрения современных неинвазивных визуализирующих методов исследования. Рекомендовалось  устанавливать  диагноз «ИБС: атеросклеротический кардиосклероз» (если у пациента не было клинических симптомов стенокардии) и «ИБС: стабильная стенокардия с указанием ФК, атеросклеротический кардиосклероз» (при наличии стенокардии).

Но такой подход требует серьезного обсуждения профессиональными сообществами, поскольку совершенно точно повлечет за собой:

1. дальнейший рост показателей заболеваемости ИБС (БКА) за счет установления данного диагноза всем обратившимся за медицинской помощью по любому поводу при наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых событий в будущем
2. назначение необоснованной терапии (согласно рекомендациям ECS применения антиагрегантных и липидснижающих препаратов показано всем пациентам на основании подозрения БКА/ИБС).

Возможно, на этапе формирования алгоритма обследования пациента до момента формирования/верификации диагноза более целесообразно использовать термин «риск» — риск сердечно-сосудистых событий, обусловленных атеросклерозом (или риск наличия стенокардии, риск развития ИМ, СН, жизнеугрожающих аритмий). Но этот вопрос требует согласования ФОМС и страховыми компаниями, поскольку не ясно как в этой ситуации будет оплачиваться случай оказания медицинской помощи.

Заключение

Исходя из вышесказанного, между различными профессиональными медицинскими сообществами и научными школами существуют  разногласия в определении понятий, терминов, а также критериев диагностики отдельных форм заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом коронарных артерий и/или ишемией миокарда, связанной или не связанной с атеросклерозом коронарных артерий. Необходимо согласование: как в итоге называется заболевание, от которого лечат (или пытаются лечить) значительную часть человечества и каковы его критерии. Сегодня  ситуация с ИБС/БКА очень напоминает парадокс лысого — «Если волосы с головы выпадают по одному, то с какого момента человек становится лысым?»

Рекомендации ESC не могут быть автоматически перенесены в сложившуюся врачебную практику и должны быть обсуждены и скорректированы экспертами Российского кардиологического общества. Термин ХКС не может быть применен в качестве  клинического диагноза для учета случав заболеваемости и смертности  (его нет в МКБ-10, нет в российских клинических рекомендациях, «стандартах» медицинской помощи, на основании которых осуществляется компенсация затрат медицинским учреждениям за случай лечения). Термин «Сердечно-сосудистое (-ые) заболевание (-я), ассоциированные с атеросклерозом»8, возможно в создавшейся ситуации, более удачен, поскольку с одной стороны подразумевает поражение не только коронарного русла, но и бассейнов других артерий (в большей или меньшей степени), а с другой стороны подчеркивает четкую связь клинических проявлений болезни и ишемии миокарда  с атеросклерозом. И это, вероятно, принципиальной отличие от ишемии миокарда, обусловленной спазмом, микрососудистыми поражениями, поражениями сосудов при заболеваниях не связанных с атеросклерозом (например, васкулиты), ишемией, обусловленной дисбалансом «снабжение-потребление». Конечно, у части пациентов может быть сочетанное/комбинированное заболевание и это тоже должно найти отражение в классификации и рекомендациях.

Российские профессиональные сообщества врачей всегда «трепетно» относились к рекомендациям европейских экспертов, принимая практически все на «автопилоте». Но может быть настало время подумать? Например, John M. Mandrola о  рекомендациях ECS (2019) сказал следующее: «Я разочарован. Разочарован, потому что наука должна быть объективной. Поиск ишемических болезней сердца с помощью КГФ,  биомаркеров, стресс-тестов, коронарной КТ и показателей кальция в коронарной артерии является движущей силой кардиологии. Если утверждение того, что все проблемы связаны с «засорением сосудов»  окажется ошибочным, то многие положения  современной кардиологии выглядят сомнительно».

Литература:

1. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC)» European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425
2. О.В.Зайратьянц, Е.Ю.Васильева, Л.М.Михалева, А.С.Оленев, С.Н.Черкасов, А.Л.Черняев, Н.А.Шамалов, А.В.Шпектор ПРАВИЛАХ Формулировки патологоанатомического диагноза, ВЫБОРА И КОДИРОВАНИЯ ПО МКБ-10 ПРИЧИН СМЕРТИ Класс IX. Болезни системы кровообращения Часть 2. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — Методические рекомендации № 50 от 2019г
3. «Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца» (разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Обществом специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссией по кардиологии 2013г).
4. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update of the Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease Journal of the American College of Cardiology Volume 64, Issue 18, November 2014 DOI:1016/j.jacc.2014.07.017
5. R Gupta, DA Wood. Primary Prevention of Ischaemic Heart Disease: Populations, Individuals, and Health Professionals. Lancet 2019 Aug 24;394(10199)685-696,
6. Matthew Fay (Chair)1 , Amitava Banerjee2, Alan Begg3, Beverley Bostock-Cox4, Sharron Gordon5«Secondary event prevention and risk stratification in patients with stable coronary artery disease» https://d3pw27xtndcm0o.cloudfront.net/Uploads/t/u/k/cad_fullguideline_510127.pdf
7. Fox K., Metra M., Morais J, Atar D. The myth of ‘stable’ coronary artery disease. Nature Reviews Cardiology 2019; https://doi.org/10.1038/s41569-019-0233.
8. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease» 2019; DOI: 10.1161/CIR.0000000000000678.
9. Montalescot G, SechtemU, AchenbachS, at all 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery. Eur Heart J 2013;34:2949–3003.
10. «Management of stable angina. A national clinical guideline April 2018» https://www.sign.ac.uk/assets/sign151.pdf .
11. John M. Mandrola When Guideline Authors Dismiss Important Studies. https://www.medscape.com/viewarticle/917590
12. https://www.cdc.gov/nchs/data/icd/10cmguidelines_2016_final.pdf