Регистр пациентов с острым коронарным синдромом

С 2008 г. БУ ХМАО-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» участвует в проведении Российского регистра острого коронарного синдрома. В данной работе приведены некоторые из полученных результатов по применению чрескожных коронарных вмешательств, временны`м интервалам, характеризующим оказание неотложной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом, частоте осложнений и показателям летальности.

Для оценки правильности и эффективности лечения больных с острым коронарным синдромом (ОКС) и выявления различий лечения, проводимого и предписанного рекомендациями, в разных странах используют регистры — специальные научно-исследовательские программы, в которые включаются все больные с изучаемой патологией. В последние годы регистры стали основным способом изучения ОКС в реальной практике, поскольку предоставляется возможность накопления подробной информации об особенностях течения и лечения ОКС у широкого круга больных [1, 2].

С 1 октября 2008 г. начал свою работу Российский регистр ОКС, созданный сотрудниками Российского кардиологического научно-производственного комплекса (РКНПК, Москва) и Саратовского НИИ кардиологии. БУ ХМАО-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» (ОКД «ЦД и ССХ») является участником Российского регистра ОКС, и в представленной работе приведены некоторые из данных регистра ОКС, полученных на территории ХМАО-Югры.

Материал и методы

В течение 2008—2010 гг. в ОКД «ЦД и ССХ» поступили 395 пациентов с ОКС, которые были зарегистрированы и вошли в Российский регистр. Среди них было 313 (79,2%) пациентов с ОКС с подъемом ST (ОКСпST), и 36 (9,1%) — с ОКС без подъема ST (ОКСбпST). Число пациентов, поступивших с нестабильной стенокардией, достигало 46 (11,7%). Среди пациентов с ОКСпST было 87,5% (n=274) мужчин и 12,5% (n=39) женщин, среди пациентов с ОКСбпST — 75% (n=27) и 25,0% (n=9) соответственно. Медиана возраста пациентов с ОКСпST составила 56,0 (51,0; 61,0) года, пациентов с ОКСбпST — 55,0 (48,0; 63,0) года (p=0,7).

Критерии включения в исследование:

1. ОКСпST:
   • начало симптомов не более чем за 24 ч до госпитализации;
   • симптомы, заставляющие предполагать ОКС (ангинозная боль ≥ 20 мин, одышка, обморок, остановка кровообращения и др.);
   • изменения электрокардиограммы (ЭКГ) — подъем сегмента ST ≥ 1 мм, по крайней мере, в 2 смежных отведениях или предположительно новая полная блокада левой ножки пучка Гиса.
2. ОКСбпST:
   • начало симптомов не более чем за 24 ч до госпитализации;
   • симптомы, заставляющие предполагать ОКС (ангинозная боль в покое ≥ 20 мин), впервые возникшая стенокардия как минимум III функционального класса, нарастание тяжести стенокардии до III функционального класса;
   • отсутствие на ЭКГ признаков ОКСпST (может не быть никаких изменений на ЭКГ).

Критерии исключения:

• инфаркт миокарда (ИМ), ставший осложнением чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или аортокоронарного шунтирования (АКШ);
• больной уже был включен в настоящий Регистр.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета статистических программ Statistika 6. Данные представлены в виде медианы и межквартильного интервала — Ме (25-й процентиль; 75-й процентиль), абсолютных и относительных частот — абс. число (%). Для оценки различий использовался критерий Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Из 395 больных, поступивших в стационар с ОКС, ЧКВ выполнено у 352 (89,1%), при этом из 313 больных с ОКСпST ЧКВ проведено у 291 (93%). Бо’льшая часть (81,1%; р<0,05) всех ЧКВ, выполненных больным с ОКСпST, приходится на первичную чрескожную транслюминальную баллонную коронарную ангиопластику (ЧТБКА), которая проведена 236 больным из 291. Дополнительная ЧТБКА выполнена у 24 больных, что составило 8,2% от всех ЧКВ, выполненных больным с ОКСпST, а спасительная ЧТБКА выполнена у 4 (1,4%) больных. АКШ проведено у 9 (2,9%) из 313 пациентов с ОКСпST.

Среди всех больных с ОКСпST, которым выполнена ЧТБКА (n=291), период от начала болевого синдрома за грудиной или его эквивалента до вызова бригады скорой медицинской помощи (СМП) составил 107,5 (45,0; 240,0) мин (n=274), а от вызова до приезда бригады СМП к больному — 20,0 (15,0; 30,0) мин (n=280). Интервал от приезда бригады СМП до доставки больного с ОКС в стационар составил 70,0 (50,0; 132,0) мин (n=278) (см. таблицу).

Угрожающие жизни осложнения развились у 35 (8,9%) из числа всех больных, поступивших в стационар с ОКС в 2008—2010 гг., у 30 больных с ОКСпST (9,6% от числа пациентов с ОКСпST) и у 5 больных с ОКСбпST (13,9% от числа пациентов с ОКСбпST).

Частота развития осложнений у больных с ОКСпST составила для опасных для жизни нарушений ритма сердца — 40,5%, для остановки сердца — 19,2%, для кардиогенного шока — 19,2%, отека легких — 15,4%, механических осложнений (разрывы сердца), тампонады сердца и тромбоэмболических осложнений — по 1,9%. Структура угрожающих жизни осложнений, развившихся у больных с ОКСбпST, оказалась сопоставимой: опасные для жизни нарушения ритма — 37,5%, остановка сердца — 25%, кардиогенный шок — 25%, тампонада сердца — 12,5%.

Доля больных, поступивших с ОКС и умерших за период пребывания в стационаре, составила 3% (n=13). Из них у 11 больных был ОКСпST (3,5% от всех пациентов с ОКСпST и 84,6% от числа больных, умерших за период пребывания в стационаре) и у 2 — ОКСбпST (5,5% от больных с ОКСбпST и 15,4% от больных с ОКС, умерших за период пребывания в стационаре).

Среди больных, умерших за период пребывания в стационаре, 13 умерли от острого Q-инфаркта миокарда (Q-ИМ), из них 11 — с ОКСпST (3,5% от пациентов с ОКСпST и 84,6% от умерших от ИМ за период пребывания в стационаре) и 2 — с ОКСбпST (5,5% от пациентов, поступивших с ОКСбпST, и 15,4% от больных с ОКС, умерших от ИМ в стационаре).

В первые сутки пребывания в стационаре умерли 7 из 13 пациентов, умерших в стационаре, что составляет 53,8%. Среди них также было большинство больных с ОКСпST (n=6; 1,9% от пациентов, поступивших с ОКСпST, и 46,1% от больных с ОКС, умерших в стационаре) и 1 пациент с ОКСбпST (2,8% от больных с ОКСбпST и 7,7% от больных с ОКС, умерших в стационаре). Причиной смерти у 6 (85,7%) больных, умерших в первые сутки пребывания в стационаре, явился острый Q-ИМ; в 100% случаев диагноз подтвержден результатами вскрытия.

Структура диагнозов среди больных с ОКСпST, выписанных из стационара, представлена следующим образом: острый Q-ИМ — 81,8% (n=247), острый не Q-ИМ — 6,3%, повторный ИМ — 6,3%, нестабильная стенокардия — 5,6%.

Обсуждение

Медиана возраста больных, зарегистрированных на территории ХМАО-Югры, составила у пациентов с ОКСпST — 56,0 (51,0; 61,0) года, у пациентов с ОКСбпST — 55,0 (48,0; 63,0) года. По данным Российского регистра ОКС за 2009 г., возраст больных с ОКС составил 64,0 года, в испанском регистре — 69 лет, в регистре GRACE — 65—68 лет [3], а в регистре European Heart Survey-ACS-Snapshot (EHS-ACS-Snapshot) 2009 г. — 65±13 лет [4]. Таким образом, средний возраст пациентов с ОКС, лечившихся в ОКД «ЦД и ССХ», на 8—13 лет меньше среднего возраста пациентов в сравниваемых регистрах, что, скорее всего, связано с преобладанием лиц молодого возраста среди жителей региона. Так, средний возраст жителей ХМАО-Югры в 2010 г. составил 32,8 года [5], в то время как средний возраст жителей России, по данным Росстата, в 2009 г. составлял 38,7 года, а возраст мужчин — 36,0 года.

Среди пациентов с ОКС, поступивших в 2008—2010 гг. в ОКД «ЦД и ССХ», 79,2% составили пациенты с ОКСпST и 9,1% — с ОКСбпST. В Российском регистре ОКС к концу 2009 г. зарегистрировано 39,6% больных с ОКСпST и 52,8% больных с ОКСбпST, в испанском регистре — 59 и 41% соответственно, а в регистре GRACE — 34 и 66% соответственно [3]. Данные регистра в ОКД «ЦД и ССХ» (высокий процент пациентов с ОКСпST и низкий — с ОКСбпST) значительно отличаются от показателей других регистров ОКС, приведенных для сравнения. Это объясняется тем, что соответственно алгоритму окружной программы по оказанию неотложной помощи при ОКС (инновационный проект «Югра-Кор») весь поток пациентов с курируемой территории, которая составляет 75% территории всего автономного округа, направлен в ОКД «ЦД и ССХ», где есть возможность проведения хирургической реваскуляризации миокарда.

Среди больных с ОКС, поступивших в ОКД «ЦД и ССХ» в 2008—2010 гг., преобладали мужчины, как среди пациентов с ОКСпST (87,5%), так и в группе ОКСбпST (75%). В Российском регистре ОКС доля мужчин среди больных с ОКСпST и ОКСбпST к концу 2009 г. также преобладала — 64 и 58% соответственно, в регистре GRACE — 71 и 66% [6]. В испанском регистре ОКС указывается общая доля мужчин — 66% [3], в регистре EHS-ACS-Snapshot (2009 г.) — 70% [4]. Доля мужчин в группах больных с ОКСпST и ОКСбпST в регистре ОКД «ЦД и ССХ» (87,5 и 75% соответственно) максимально близка по своим значениям к регистру GRACE (71 и 66% соответственно), но все же их превышает (p<0,05). Скорее всего, это определяется демографическими особенностями ХМАО-Югры, где доля мужского населения является существенной и составляет 48,3% (в России — 46,3%) [7]. Тем не менее при такой небольшой разнице доля мужчин среди больных с ОКСпST и ОКСбпST в регистре ОКД «ЦД и ССХ» существенно выше показателей общероссийского регистра (на 23,5 и 17% соответственно; р<0,05).

Доля ЧКВ, выполненных больным с ОКСпST, по данным регистра ОКД «ЦД и ССХ» составила 93%, что значительно превышает данный показатель в европейских регистрах EHS ACS I (56,3%), EHS ACS II (70,2%) [6, 8], в регистре EHS-ACS-Snapshot (55%), в российском регистре «РЕКОРД» (27%) [4] и даже в австралийском регистре ОКС (88,8%) [9]. Это свидетельствует о широком внедрении интервенционных методов реперфузии миокарда в схему лечения больных с ОКСпST в ХМАО-Югре.

По данным регистра ОКД «ЦД и ССХ», среди всех ЧКВ, выполненных больным с ОКСпST, 81,1% приходится на первичную ЧТБКА, дополнительная ЧТБКА составила лишь 8,2%, а спасительная — 1,4%. В Российском регистре ОКС среди всех ЧКВ, выполненных в группе больных с ОКСпST, доля первичной ЧТБКА достигала 89%, дополнительной — 2%, спасительной — 0,7% [3], что существенно не отличается от показателя регистра ОКД «ЦД и ССХ».

Очень важным показателем является временно’й интервал «боль—ЧКВ», так как он отражает и степень организации всех этапов лечебно-диагностического процесса, и своевременность обращения пациентов за медицинской помощью. Интервал «боль—ЧКВ» при оказании медицинской помощи больным с ОКСпST по данным ОКД «ЦД и ССХ» составляет 300,0 (195,0; 500,0) мин (n=283) и отличается от российского показателя 300,0 (180,0; 750,0) мин (n=1262) [3] лишь максимальным и минимальным значениями.

Летальность среди больных с ОКС, получавших лечение в ОКД «ЦД и ССХ», составила 3,5% в группе с ОКСпST и 5,5% в группе с ОКСбпST, в Российском регистре ОКС — 8,2 и 2,4% соответственно, в GRACE — 8 и 4% [6], в регистре EHS ACS II — 5,3 и 2,5% соответственно [8]. Летальность в группе больных с ОКСпST в регистре ОКС ОКД «ЦД и ССХ» (3,5%), несомненно, ниже показателей всех трех регистров, представленных для сравнения, в то время как летальность среди больных с ОКСбпST (5,5%) уступает показателям рассматриваемых выше регистров. Это обусловливает необходимость дальнейшего накопления данных в регионе и анализа всех составляющих оказания неотложной помощи при ОКС.

Заключение

В регистре острых коронарных синдромов на территории ХМАО-Югры за 2008—2010 гг. собраны данные о 395 пациентах с острым коронарным синдромом, средний возраст которых сравнительно молодой (с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST — 56,0 (51,0;

61,0) года, с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST — 55,0 (48,0; 63,0) года, среди которых преобладают мужчины (с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST — 87,5%, с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST — 75%) и больные с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (79,2%). В силу ряда причин региональные показатели регистра острых коронарных синдромов уступают российскому и зарубежным в отношении временны’х интервалов «вызов — приезд бригады скорой медицинской помощи» и «приезд бригады скорой медицинской помощи — доставка больного в стационар». Однако такие показатели регистра, как доля чрескожных коронарных вмешательств (93%) и летальность (3,5%) у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, свидетельствуют о хорошей организации медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в ХМАО-Югре.