Регистр больных с острым коронарным синдромом

Регистр больных с острым коронарным синдромом на основе современных информационных технологий

Е.В. Ощепкова, В.А. Дмитриев, С.А. Бойцов

Ежегодно в Российской Федерации от болезней системы кровообращения (БСК) умирает более 1,0 млн. человек, что является одним из факторов депопуляции населения. Одной из ведущих причин смерти от БСК является ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая в структуре сердечнососудистой смертности составляет 48,1% (625,5 тыс., или 431 человек на 100 тыс. населения (2007 г.)), а в общей структуре смертности населения от всех причин — 27%. Для сравнения: смертность в США составляет 216 человек на 100 тыс. населения [1].

Особенно неблагоприятно то, что ИБС и инфаркт миокарда являются причинами сверхсмертности мужчин трудоспособного возраста. За последние годы отсутствует отчетливая положительная динамика в снижении смертности от ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.

По данным официальной статистики смертность от инфаркта миокарда в

ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ, Москва.

Елена Владимировна Ощепкова —

профессор, рук. лаборатории профилактики артериальной гипертонии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова. Виктор Александрович Дмитриев — канд. мед. наук, науч. сотр. лаборатории профилактики артериальной гипертонии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова. Сергей Анатольевич Бойцов -профессор, заместитель генерального директора по науке.

нашей стране крайне высокая и приближается к 40%, летальность в большинстве стационаров колеблется в диапазоне от 15 до 28%. Чрезвычайно высокая смертность от инфаркта миокарда (39%) регистрируется на догоспитальном этапе и в первые 24 ч после госпитализации в стационар (39,4%) (данные 2008 г). Для сравнения — в США смертность составляет 25,5%, госпитальная летальность менее 10%.

Причинами высокой смертности и летальности от инфаркта миокарда являются: позднее обращение больных, неадекватная медицинская помощь им; низкий уровень использования современных кардиологических препаратов, с доказанной эффективностью улучшать прогноз заболевания (тром-болитические средства и другие фармакологические препараты); малодоступность высокотехнологичной медицинской помощи (баллонная ангиопластика со стентированием, коронарное шунтирование), которые на современном этапе наряду с фармакологическими препаратами входят в стандарт

лечения больных с острым коронарным синдромом (ОКС) во всем мире.

Для преодоления сложившейся ситуации в рамках Приоритетного национального проекта «Здоровье» в соответствии с приказом Минздрасоц-развития России от 20 февраля 2008 г. № 83Н в субъектах РФ организуются региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения для оказания больным с ОКС эффективной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной.

Для оценки качества и эффективности создаваемой системы организации медицинской помощи больным с ОКС в региональных сосудистых центрах, первичных сосудистых отделениях и других медицинских учреждениях необходимо получение объективной информации, характеризующей все этапы оказания медицинской помощи этим больным.

Зарубежный и отечественный опыт, накопленный в учреждениях здравоохранения бывшего СССР, в том числе в РКНПК, показал, что объектив-

Нестабильная стенокардия

Рис. 1. Характеристика больных с ОКС (по данным Регистра GRACE).

оим

с подъемом ST

ОИМ без подъема ST

Другие заболевания

□ ОИМ с подъемом ST

□ ОИМ без подъема ST ■ Нестабильная

стенокардия

шш

1

П|

Леталь- Массивное Инсульт ность кровотечение

Рис. 2. Госпитальные исходы больных с ОКС (по данным Регистра GRACE).

80 70 60 50 40 30 § 20 g. Ю с п

□ ОИМ с подъемом ST

□ ОИМ без подъема ST

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

_■ Нестабильная стенокардия

Жп

п!

ФВЛЖ ЭхоКГ Стресс-тест

Рис. 3. Процент выполнения диагностических исследований для верификации ОКС (по данным Регистра GRACE).

ным инструментом оценки организации и качества медицинской помощи больным с инфарктом миокарда может быть Регистр. В настоящее время в мире функционирует более 30 национальных (Испания, Португалия, Мексика, Австралия, Польша) и мультина-циональных Регистров больных с острым коронарным синдромом, работающих с использованием современных информационных технологий [2-6] .

В литературе имеются данные о крупном мультинациональном Регистре ОКС (GRACE), созданном в 1999 г

и функционирующем до настоящего времени. Регистр GRACE дает объективную информацию относительно диагностики, ведения и исходов больных с ОКС при госпитализации и через 6 мес [7-10]. Полученные данные в ходе Регистра используются органами здравоохранения и клиницистами для улучшения всех компонентов медицинской помощи. Регистр ОКС даст возможность оценить структуру ОКС, что, в свою очередь, позволяет определять потребность в ресурсах (кадры, лекарственные препараты, высо-

Таблица 1. Статус больных с ОКС к моменту выписки из стационара (по данным Регистра GRACE)

Статус ОКС Нестабильная

с подъемом ST без подъема ST стенокардия

Летальность, % 8 4 3

Выписано домой, % 77 78 87

Переведено в другие 10 12 9

медучреждения

Другое, % 6 6 2

Таблица 2. Клиническая характеристика больных с ОКС (по данным Регистра GRACE)

Показатели ОКС Нестабильная стенокардия (n = 15266)

с подъемом ST (n = 13862) без подъема ST (n = 11 316)

Средний возраст, лет 65 68 66

Мужчины, % 70 66 64

Стенокардия напряжения, % 43 56 78

Инфаркт миокарда 20 32 41

в анамнезе, %

КВГ/ТБКА, % 8/5 15/14 25/19

Курение, % 62 57 55

Сахарный диабет, % 21 28 26

АГ, % 52 62 66

Гиперлипидемия, % 38 47 54

котехнологичная медицинская помощь) здравоохранения (рис. 1).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

По данным Регистра GRACE летальность у больных с ОКС с подъемом ST составляет всего 8% (табл. 1). Для сравнения, в РФ летальность от инфаркта миокарда составляет в среднем 15%, а в некоторых медицинских учреждения достигает 30%.

Следующей задачей Регистра GRACE явилось изучение госпитальных исходов у больных с ОКС (рис. 2). Максимальная летальность (8%) выявлена у наиболее тяжелой категории больных с ОКС с подъемом ST

В Регистре GRACE можно получить объективную характеристику о структуре, клинико-демографической характеристике больных с ОКС (табл. 2). Так, например, более половины больных с ОКС являются курильщиками и страдают АГ. Таким образом, данные Регистра ОКС могут быть использованы для планирования лечебно-профилактических мероприятий по борьбе с сердечно-сосудистыми осложнениями.

Одной из задач Регистра GRACE является оценка медикаментозной терапии на госпитальном этапе лечения больных с ОКС. Госпитальный тромбо-лизис проводится у 35% больных с ОКС. У преобладающего большинства больных тромболизис проводится на догоспитальном этапе. Подавляющее большинство больных с ОКС своевременно и в достаточной дозе получает антитромбоцитарную и антиангиналь-ную терапию. По-видимому, именно эти два фактора повлияли на небольшой процент использования блокато-ров IIB/IIIA-рецепторов к тромбоцитам (табл. 3).

Одной из отличительных особенностей Регистра GRACE является не только определение классов медикаментозных средств, назначаемых больным с ОКС на госпитальном этапе, но и динамический контроль медикаментозной терапии к моменту выписки больного из стационара (табл. 4). Следует подчеркнуть, что подавляющее большинство больных получает лекарственные средства в соответствии с современными международны-

ми Рекомендациями по лечению больных с ОКС.

Вместе с тем Регистр GRACE не ограничен только изучением клинических характеристик больных с ОКС, тактикой ведения и видом проводимой терапии. Еще одним аспектом наблюдения Регистра GRACE явился объем проведения диагностических процедур, которые выполнялись больным с ОКС (рис. 3).

Была продемонстрирована высокая частота применения современных информативных диагностических методов у больных с ОКС.

По данным Регистра GRACE постоянно растет доля высокотехнологичной медицинской помощи (ВТМП). Установлено, что 45% больным с ОКС выполнена ТБКА. Обращает на себя внимание выполнение большего количества процедур ТБКА, чем коронарного шунтирования (КШ) (табл. 4).

В развитых странах частота применения ВТМП у больных с ОКС и стабильной ИБС неуклонно растет. Так, в Великобритании начиная с 1980 г. неуклонно растет количество проведенных в год операций КШ и к 2003 г достигло 30000. Количество процедур ТБКА к 2005 г. выросло до 70000 в год (рис. 4).

В Российской Федерации развитие высокотехнологичных методов лечения больным ИБС, включая ОКС, продвигается гораздо медленнее (табл. 5). Если принять европейские показатели потребности в прямой ре-васкуляризации миокарда (не менее 1000 вмешательств на 1 млн. населения), то хирургическая помощь больным ИБС в Российской Федерации была оказана менее 20% нуждающихся в ней [11].

Вместе с тем наблюдается отчетливая положительная тенденция в увеличении количества операций и ТБКА за последние годы. По данным официальной статистики Росстата в 2008 г. в России было выполнено 17790 операций коронарного шунтирования и 33872 транслюминальных баллонных ангиопластик с имплантацией стентов в коронарное русло. Эти показатели значительно выше, чем в

Таблица 3. Применение лекарственных средств на госпитальном этапе лечения больных с ОКС (по данным Регистра GRACE)

Лекарственные средства Инфаркт миокарда (n = 16304) Нестабильная стенокардия (n = 15266) Инфаркт миокарда? (n = 3474) Болевой синдром за грудиной (n = 3266)

Ингибиторы АПФ, % 69 56 56 55

Аспирин, % 94 92 92 92

в-блокаторы, % 83 81 81 79

Антагонисты 15 34 30 29

кальциевых каналов, %

Блокаторы

ИВ/ША-рецепторов

к тромбоцитам

без сопутствующей 5 4 7 7

ТБКА, %

с наличием ТБКА, % 26 11 15 18

НМГ, % 62 64 40 40

ФГ, % 59 43 51 51

Тромболитические 35 2 3 3

препараты,%

Таблица 4. Инвазивные и оперативные вмешательства у больных с ОКС в соответствии с окончательным диагнозом (по данным Регистра GRACE)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Вмешательство ОКС Нестабильная стенокардия (n = 12509)

с подъемом ST (n = 13862) без подъема ST (n = 11 316)

КВГ, % 62 57 49

ТБКА, % 45 31 23

КШ, % 4 7 6

предыдущие годы, что свидетельствует о положительной тенденции в использовании высокотехнологичных методов лечения. В официальной статистике отсутствуют данные относительно ВТМП у больных с ОКС.

С 2008 г. специалистами РКНПК совместно с Саратовским НИИ кардиологии разрабатывается инноваци-

онная Интернет-технология системы оценки качества медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном и госпитальном этапах (Регистр ОКС). В основу Регистра ОКС положена динамическая модель с получением доказательной информации по диагностике и лечению, включая современную

| 80000 я 70000 2. 60000 | 50000 о 40000 = 30000

g 20000 ¥ юооо

о

о см ■ч- со со о см ■ч- со со о см ■ч- (О

со со со со со 01 (35 СТ) ел СТ) о о о о

о> О) О О) О) О) О о О) О) о о о о

т- 1- 1- 1- т- 1- 1- 1- I- см см см см

Год

Рис. 4. Динамика операций АКШ и ТБКА в год с 1980 по 2005 г в Великобритании.

Таблица 5. Число операций, проведенных на сердце по поводу ишемической болезни сердца в 2000-2006 годах [11]

Страна 2000 2006 2000-2006 — абсолютный прирост

число операций на сердце по поводу ИБС -всего из них число операций на сердце по поводу ИБС -всего из них число операций на сердце по поводу ИБС -всего из них

КШ ТБКА КШ ТБКА КШ ТБКА

РФ 8698 3935 4261 34318 12029 19436 25620 8094 15175

тромболитическую терапию, чрескож-ные коронарные вмешательства и хирургические методы лечения у больных с ОКС и др.

Целями Регистра ОКС являются:

• получение объективной информации о выполнении врачами диагностических и лечебных мероприятий больным с ОКС на догоспитальном и госпитальном этапах;

• оценка временных характеристик оказания медицинской помощи больным с ОКС (интервал времени от вызова до приезда бригады СМП к больному; интервал времени от момента приезда СМП к больному до момента доставки его в стационар; интервал времени от момента поступления больного в стационар до проведения больному чрескож-ного коронарного вмешательства);

• оценка маршрута больных с ОКС из медицинских учреждений в учреждения, оказывающие высокотехнологичные методы лечения;

• выявление недостатков в оказании медицинской помощи больным с ОКС на догоспитальном и госпитальном этапах;

• данные Регистра ОКС будут использованы для подготовки предложений по улучшению и устранению недостатков оказания медицинской помощи больным с ОКС.

В настоящее время разработана электронная карта Регистра ОКС на основе современных отечественных Национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению больных с ОКС с подъемом сегмента ЭТ

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ОКС и без подъема сегмента ЭТ (Всероссийское научное общество кардиологов, 2006-2007 годы); разработаны индикаторы (показатели) качества эффективности и диагностики медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом; обучены врачи по ведению Регистра ОКС.

С 1 октября 2008 г. Регистр ОКС начал функционировать. Информация о больных с ОКС начала поступать в режиме оп-Нпе на сервер Саратовского НИИ кардиологии, где аккумулируется до настоящего времени. Сформирована база данных более чем на 4000 больных с ОКС из 68 медицинских учреждений 14 субъектов РФ.

В настоящее время идет постоянный процесс подключения пользователей из медицинских учреждений. Источником информации в Регистре ОКС является завершенная история болезни (после выписки больного).

В Регистре больных с острым коронарным синдромом обеспечены защита информации и соблюдение ее конфиденциальности в соответствии с требованиями, установленными Федеральными законами от 27 июля 2006 г. № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и № 152-ФЗ «О персональных данных». Персональные и медицинские данные больных хранятся в базе данных в зашифрованном виде, недоступными для общего пользования (доступ предоставляется только врачам, принимающим участие в лечении больных с ОКС, и специалистам-кардиологам Федерального центра,

оценивающим качество этого лечения в медицинских учреждениях в целом по стране). Разработано информированное согласие пациента на разрешение внесения некоторых персональных данных в Регистр ОКС, которое необходимо подписывать у каждого больного перед занесением его данных в Регистр ОКС.

В настоящее время разрабатывается автоматизированная система анализа медицинских данных с тем, чтобы каждое учреждение могло оперативно в режиме on-line получать всю необходимую информацию относительно адекватности оказания медицинской помощи больным с ОКС.

Список литературы

1. British heart foundation statistics database. URL: www.heartstats.org

2. Ferreira J. et al. // Rev. Port. Cardiol. 2004. V. 23. № 10. P. 1251.

3. Garcia-Castillo A. et al. // Arch. Cardiol. Mex. 2005. V. 75. Suppl. 1. P. S6.

4. Bueno H. et al. // Rev. Esp. Cardiol. 2005. V. 58. № 3. P. 244.

5. Chew D.P. et al. // Intern. Med. J. 2007. V. 37. P. 741.

6. Polonski L. et al. // Polish Heart J. 2007. V. 65. P. 861.

7. [GRACE investigators] // Amer. Heart J. 2001. V. 141. P. 190.

8. Fox K.A.A. et al. // Eur. Heart J. 2002. V. 23. P. 1177.

9. Eagle K.A. et al. for the GRACE Investigators // Lancet. 2002. V. 359. P. 373.

10. Granger C.B. // Amer. J. Cardiol. 2000. V. 86. Suppl. P. 4M.

11. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечнососудистая хирургия — 2005. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М., 2006. С. 29. >