Рефлюкс синдром после удаления желудка

Этот синдром развивается у больных после операций на желудке, сопровождающихся нарушением или разрушением функций привратника и нижнего пищеводного сфинктера и вследствие постоянного заброса дуоденального содержимого в культю желудка или в пищевод. Рефлюкс-гастрит (РГ) и РЭ обусловлены повреждающим действием желчных кислот, лизолецитина, содержащихся в дуоденальном соке, на СО желудка и пищевода. РГ и РЭ преимущественно развиваются после таких операций, как резекция желудка и гастрэктомия, ваготомия, ваготомия с дренирующей желудок операцией.

Причинами выраженного РГ являются хронические нарушения проходимости механической или функциональной природы, разрушение сфинктерного механизма привратника и создание новых функциональных и анатомических взаимоотношений органов после различных оперативных вмешательств на желудке и ДПК.

Патогенез. Рефлюкс дуоденального или еюнального содержимого в оставшуюся часть желудка после резекции вызывает тяжелое повреждение СО желудка и нижнего отдела пищевода. Хладным повреждающим защитный барьер СО агентом является желчь, особенно в сочетании с соляной кислотой и пепсином. Растворяя слой слизи и вызывая цитолиз поверхностного эпителия, желчные кислоты проникают в СО, способствуя выходу из клеток гистамина. Последняя, действуя на капилляры, повышает их проницаемость.

Появляется отек, кровоизлияния в СО и кровотечения per diapedesin. Под влиянием местной стимуляции холинергических структур интрамуральных нервных сплетений выделяется ацетилхолин. Гистамин и ацетилхолин стимулируют секрецию соляной кислоты и пепсина, и в результате изменения СО еще более усугубляются.

Повторные воздействия желчи на СО желудка, особенно в области анастомоза, могут вызывать эрозивный гастрит, а впоследствии привести к атрофическим изменениям СО с кишечной метаплазией.

При развитии атрофического гастрита уменьшается количество париетальных клеток, вырабатывающих внутренний фактор, и при снижении в крови уровня витамина В может развиваться мегамобластическая анемия. При продолжительном рефлюксе желчи в оперированный желудок может развиться опухоль в желудке.

Клиника и диагностика. Клиническая картина РЭ и РГ проявляется характерной триадой симптомов: боль в эпигастральной области, срыгивание и рвота желчью, похудание. Боль постоянная или персистирующая, носит ноющий, жгучий характер и локализуется в эпигастральной области и верхней половине живота, усиливается после приема пищи и не проходит после приема антацидов.

Срыгивание и рвота возникают неожиданно, в любое время суток, иногда даже ночью. Рвота носит нерегулярный характер и облегчения больному не приносит. В рвотных массах присутствует желчь.

Больные часто жалуются на ощущение горечи во рту. Развивается гипо- или ахлоргидрия, железодефицитная анемия, пациенты теряют массу тела.

Диагностика дуоденогастрального рефлюкса и РГ осуществляются методами качественного и количественного характера. К качественным методам относятся визуальный контроль рвотных масс и аспирируемого желудочного содержимого на наличие примеси желчи. Эндоскопическая диагностика основывается на обнаружении желчи в желудке и микроскопической характеристике его СО.

К количественным методам относят РИ, определяющее наличие и степень выраженности РГ, определение концентрации желчных кислот, билирубина в ЖС биохимическими методами, иономанометрические, радиоизотопные и другие методы диагностики рефлюкса. При ГИ СО желудка выявляют картину гастрита, атрофию желез, воспаление. ЭИ и биопсия СО являются основными методами в диагностике желчного РГ и РЭ. При эндоскопии видна желчь в пищеводе, желудке, отмечается гиперемия и отечность СО, эрозии.

Лечение. Проводят консервативное лечение, которое включает диетотерапию и медикаментозные средства: холестирамин (для связывания желчных кислот), антациды, препараты, содержащие гидроксиды магния и алюминия, нейтрализующие и связывающие желчные кислоты, а также препараты, нормализующие моторику желудка и ДПК (метоклопрамид), репаранты, витаминотерапию и др. Для усиления синтеза желудочной слизи назначают карбеноксалон.

Показания к хирургическому лечению щелочного РГ ставятся с осторожностью, учитывая, что у ряда больных может со временем наступить улучшение. При крайней выраженности симптомов, длительной продолжительности заболевания и развитии осложнений (повторяющееся кровотечение, анемия) может возникнуть необходимость в реконструктивной операции. Характер и объем повторного оперативного вмешательства зависят от произведенной ранее операции. Операция направлена на отведение дуоденального содержимого от оперированного желудка.

У больных, ранее перенесших резекцию желудка, это осуществляется с помощью интерпозиции изоперистальтически расположенного тонкокишечного трансплантата между культей ДПК, или, что считается более целесообразным, выполнения ГЭА по Ру (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидеренко, 1988). Рекомендуются реконструктивные операции дополнить СВ (М.И. Кузин, 1987). У больных, перенесших до этого ваготомию с дренирующей желудок операцией, производят с У-образным ГЭА.

Григорян Р.А.

Опубликовал Константин Моканов

Операция гастрэктомии — полное удаление желудка с обоими сальниками, регионарными лимфатическими узлами, заканчивающееся непосредственным соединением пищевода с тощей кишкой. Больной лишается органа механической и химической обработки пищи и внутренней секреции, стимулирующей кроветворные органы (фактор Касла).

Нередким осложнением этой операции является синдром рефлюкс-эзофагита — заброс содержимого тощей кишки в пищевод, раздражение последнего (до образования изъязвления) панкреатическим соком и желчью. Синдром рефлюкса наступает чаще после приема жирной пищи, молока, фруктов и выражается в чувстве острой боли и жжения за грудиной и в подложечной области. Прием раствора соляной кислоты нейтрализует щелочной панкреатический сок и успокаивает боль.

Если синдром рефлюкса держится длительное время, истощает больного, рекомендуется рентгенологическое или эндоскопическое исследование для исключения возможного рецидива болезни. Значительно чаще, чем после резекции желудка, гастрэктомия осложняется синдромом демпинга (смотри ниже).

Анемический синдром после гастрэктомии выражается в нарастающей анемизации (малокровии) с сопутствующими диспепсическими расстройствами. Он является следствием отсутствия фактора Касла, вырабатываемого слизистой оболочкой желудка.

После тотальной гастрэктомии встречаются расстройства и общего характера: плохое самочувствие, астения, прогрессирующее похудание.

Профилактика этих осложнений возможна. Она заключается в строгом соблюдении предписанного больному режима питания и диеты. Перенёсшим тотальную резекцию желудка (через 1,5-3 мес после операции): гипонатриевая, физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, ограничением жиров и сложных углеводов до нижней границы нормы и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, с умеренным ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ. Исключают стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы. Все блюда готовят в варёном виде или на пару, непротёртыми. Прием пищи 5-6 раз в день небольшими порциями, тщательное пережевывание пищи, принимаемой вместе со слабыми растворами соляной или лимонной кислот. Систематический контроль питания больного по росто-весовому показателю — (масса тела в кг * 100 / рост в см). Величина этого показателя в пределах чисел 33-38 свидетельствует об удовлетворительном характере питания, ниже 33 — о пониженном, выше 38 — о хорошем питании больного. Энергетическая ценность — 2500 — 2900 ккал/сут.

Полная физиологическая реабилитация больных наступает в более поздние сроки — к концу первого года после операции. Психосоциальной реабилитации у части больных мешает мнительность. До операции их тревожил вопрос, сколько вырежут? После операции — как жить без желудка? В результате мнительности они чрезмерно ограничивают питание. Недостаток белковой и растительной пищи ведет к истощению, авитаминозу.

Некоторые больные, наоборот, не выдерживают длительного соблюдения режима питания, нарушают его, переходят на 3-4-разовое питание, систематически не принимают желудочный сок или растворы соляной кислоты. В результате нарушается функция кишечника, проявляется анемизация (малокровие).

Окружающие близкие люди призваны помочь больному предупредить эти осложнения. Ужесточения режима питания, как и пренебрежения им, нельзя допускать. Метод воздействия — доброжелательная беседа с больным о необходимости точного выполнения рекомендаций врача.

В случае трудностей нужно обратиться к онкологам, которые беседу дополнят примерами об аналогичных больных, соблюдавших предписанный режим питания, диету в течение всего назначенного срока, в результате чего наступило восстановление нормального процесса питания и пищеварения, больные вернулись к прежней работе и прежним бытовым условиям питания. На учете в онкологических учреждениях состоит много больных, подвергшихся радикальной операции по поводу рака желудка. Из них более трети живут после операции свыше 5 лет, могут служить примером возможности восстановления нормального питания и здоровья после такой операции, как гастрэктомия. Этими убедительными примерами можно снять повышенную мнительность, боязнь осложнении и убедить в необходимости выполнения режима на весь назначенный срок.

При резекции желудка вместе с опухолью удаляется не весь, а большая часть желудка (3/4 или 4/5) с обоими сальниками и регионарными лимфатическими узлами. Культя желудка обычно соединяется с тощей кишкой. В результате операции организм лишается основных зон моторной и секреторной функций желудка и выходного отдела его, регулирующего поступление пищи из желудка в кишечник по мере ее обработки. Создаются новые анатомо-физиологические условия для пищеварения, ведущие к ряду патологических состояний, связанных с оперативным вмешательством, и являющиеся его следствием.

Появляются болезненные симптомы, называемые синдромом демпинга (синдром сброса). Недостаточно обработанная пища из желудка попадает непосредственно в тощую кишку большими порциями. Это вызывает раздражение начального отдела тощей кишки. Сразу же после еды или во время ее возникают чувство жара, приступ сердцебиения, потливость, головокружение до обморока, резкая общая слабость. Эти явления вскоре (через 15-20 мин) после принятия горизонтального положения постепенно проходят. В других случаях тошнота, рвота и боли спастического характера наступают через 10-30 мин после еды и длятся до 2 часов. Они — результат быстрого продвижения пищи по петле тощей кишки и выключения из пищеварения двенадцатиперстной кишки. Непосредственной опасности для жизни демпинг-синдром не представляет, но пугает больных и омрачает их существование, если не принимать необходимых профилактических мер. Диета должна содержать поменьше углеводов (картофель, сладости) и побольше белковых и жировых продуктов. Иногда назначают за 10-15 мин до еды 1-2 столовых ложки 2 % раствора новокаина.

Недостаточность моторной функции желудка можно восполнить тщательным пережевыванием пищи, медленной едой; секреторную функцию желудка можно урегулировать приемом во время еды желудочного сока или растворов соляной, лимонной кислот. При отсутствии привратникового отдела желудка необходимо назначить дробное питание с приемом пищи 5-6 раз в сутки.

Больной и родственники при выписке из стационара получают подробный инструктаж о диете и режиме питания. Их не надо забывать. Рекомендуется гипонатриевая (ограничение соли), физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, нормальным содержанием сложных и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием жиров. В ней должно быть ограничено содержание механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ (соления, маринады, копчения, консервы, горячие, холодные и газированные напитки, алкоголь, шоколад, пряности и т.д.), максимально уменьшено содержание азотистых экстрактивных веществ (особенно пуринов), тугоплавких жиров, альдегидов, акролеинов. Исключают сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Все блюда готовят в варёном виде или на пару, протёртыми. Энергетическая ценность — 2800 — 3000 ккал/сут. Особое внимание больной должен уделять значению медленного приема пищи с тщательным пережевыванием ее, систематичности и обязательности приема растворов соляной кислоты. Для предохранения зубной эмали от разрушающего действия на нее соляной кислоты обычно рекомендуют больным готовить для себя слабые растворы ее во фруктовом соке или морсе. На 1 л фруктового морса — 1 столовая ложка 3 % раствора хлористо-водородной (соляной) кислоты. Этот подкисленный морс принимать глотками во время еды. Это безвредно для зубов и приятно. При соблюдении режима питания, диеты, систематического приема раствора соляной кислоты полная реабилитация больного с восстановлением трудоспособности наступает в ближайшие 4-6 мес.

Если симптоматика патологии желудка наступает спустя длительное время после операции, надо думать о возможном рецидиве злокачественной опухоли. Светлый промежуток от момента радикальной операции до появления признаков рецидива рака в культе желудка обычно продолжается 2-3 г.; для рецидива после тотальной гастрэктомии (в области анастомоза с пищеводом) — один год.

Ноющая боль в подложечной области, связанная с приемом и характером пищи, отрыжка, рвота является показанием для направления больного на внеочередной осмотр онколога, исследования его рентгенологически и эндоскопически. Это обязательно и в случаях, когда светлый промежуток значительно меньше.