Рефлекторные и компрессионные болевые синдромы

Вертеброгенные синдромы, несмотря на свое разнообразие, разыгрываются как бы по общему сценарию. Появляется боль, с нарушением подвижности в соответствующем отделе позвоночника, возникает вертебральный синдром.

!!! запомните … появляется боль, с нарушением подвижности в соответствующем отделе позвоночника, возникает вертебральный синдром

Затем болевые, двигательные и другие нарушения развертываются в руке (при шейном поражении) или в ноге (при поясничном поражении). В связи с этим, при шейной патологии говорят о цервикомембральных синдромах, при пояснично-тазовой – о пельвиомембральных синдромах. Термин «вертебральный» и «мембральный» мало раскрывают клиническую или патогенетическую суть синдрома, они лишь указывают его локализацию. Недостаточно раскрывается эта суть и в терминах «прострел», «цервикалгия», «люмбалгия». Патогенетическая и клиническая суть синдромов становится значительнее конкретнее при рассмотрении рефлекторных и компрессионных вариантов.

РЕФЛЕКТОРНЫЕ СИНДРОМЫ

Патологические импульсы из рецепторов пораженных тканей позвоночного двигательного сегмента (ПДС) становятся источником моторных, вазомоторных и других рефлексов. Наиболее богато снабжена болевыми рецепторами задняя продольная связка. Эти рецепторы являются обратной менингеальной ветвью (синувертебральный нерв Люшка), которая от спинального ганглия возвращается через межпозвонковое отверстие в позвоночный канал. Выпячивающийся диск или «задние» остеофиты отжимают связку. создавая здесь очаг раздражения. Отсюда, а также из фиброзного кольца диска, надкостницы позвонков, других связок и суставных капсул патологические импульсы следуют через задний корешок в спинной мозг, где переключаются на передний и боковой рога. Далее они (импульсы) следуют к поперечнополосатым мышцам, вызывая их рефлекторное напряжение (дефанс), мышечно-тонический рефлекс, вазомоторные и другие висцеральные рефлексы, к гладким мышцам, включая сосудистые, к висцеральным органам (вазомоторные и другие висцеральные рефлексы). Под влиянием продолжительной импульсации ткани, особенно скудно кровоснабжаемые, претерпевают дистрофические изменения. Это касается в первую очередь связок, сухожилий и других фиброзных тканей, прикрепляющихся к костным выступам, особенно в зонах, близких к суставам. Эти ткани в условиях перегрузки и микротравматизации как бы притягивают к себе патологическую импульсацию из пораженного позвоночника. В указанных зонах коллагеновые волокна претерпевают истончение, разволокнение вплоть до фрагментации, разрывы, а также гиалиноз; содержание воды в них уменьшается, повышается количество коллагена с одновременным снижением гексозаминов и общих гексоз. Этот нейродистрофический процесс определяют как нейроостеофиброз.

!!! запомните – таким образом, вертеброгенные рефлекторные синдромы подразделяют на мышечно-тонические, нейрососудистые и нейродистрофические (нейроостеофиброз)

КОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ

Компрессионные синдромы обусловлены более простым процессом – механическим воздействием грыжевого выпячивания или другой патологической структуры на корешки, спинной мозг или какой-либо сосуд. Сдавливаются не только сами нервные волокна или клетки, но и кровоснобжающие их сосуды. Такой патологический процесс не является ни воспалительным, ни первично дегенеративным, и его обозначают как невро- или миелопатию. При воздействии на сосуды, кровоснабжающих спинной мозг, возможна миелопатия без какого-либо механического повреждения самого спинного мозга. При воздействии на позвоночную артерию на первых порах повреждается ее симпатическое сплетение, и говорят о функциональной (вазомоторной) стадии синдрома позвоночной артерии. При более грубой компрессии позвоночной артерии возможна ишемия кровоснабжаемых этой артерией мозговых тканей. Наряду с рефлекторными существуют и компрессионные синдромы.

!!! запомните – наряду с рефлекторными существуют и компрессионные синдромы: корешковые (радикулопатии), спинальные (миелопатии) и нейрососудистые синдромы (в том числе и позвоночной артерии)

«ВИКАРНЫЕ» И «ПОЗНЫЕ» МИОАДАПТИВНЫЕ СИНДРОМЫ

Под влиянием описанных мышечно-тонических, нейродистрофических и других изменений тканей самого позвоночника меняются его конфигурация и поза туловища. Такая деформация позвоночника, особенно его поясничного отдела, неизбежно сказывается на состоянии мышц конечностей: одни оказываются растянутыми, у других точки прикрепления сближаются. В растянутых мышцах и сухожилиях легко развиваются миофиброз и нейроостеофиброз под влиянием импульсов из пораженного позвоночного двигательного сегмента (сегментов). Синдромы, обусловленные изменением позы позвоночника, называют позными миоадаптивными синдромами. Возможна адаптация и по другому механизму – викарному: при компрессии корешка в условиях атрофии и слабости одних мышц в других мышцах развивается викарная (заместительная) гипертрофия. Таким образом, все вертеброгенные компрессионные синдромы могут вызывать викарный миоадаптивный синдром, а все вертеброгенные рефлекторные синдромы могут вызывать позные миоадаптивные синдромы.

!!! запомните – кроме рефлекторных и компрессионных, различают позные и викарные миоадаптивные синдромы

Патогенез:Выделяют три группы этиологических факторов — способствующие, вызывающие и реализующие. При этом важность этих трех групп представляется нам различной: если способствующие и вызывающие факторы формируют фон, на котором впоследствии может развиться заболевание, то без воздействия реализующих факторов формирование клиники синдрома в принципе невозможно.

Профессиональные вертеброневрологические заболевания практически представляют собой экстравертебральные синдромы остеохондроза шейного и поясничного отделов позвоночника, этиологически обусловленные профессиональными перегрузками (рис. 1). Иначе говоря, эти заболевания никогда не могут развиться на здоровом позвоночнике, профессиональные факторы играют здесь роль «последней капли» или так называемого «реализующего фактора».

В развитии вертебральных синдромов остеохондроза, как известно, могут принимать участие 4 группы факторов — компрессия, дисфиксация, дисгемия и асептическое воспаление. Воздействие всех этих факторов приводит к единому эффекту — ирритации рецепторов синувертебрального нерва (нерва Люшка), и возникает боль – основной симптом остеохондроза; затем рефлекторно повышается тонус мышц – формируется миофиксация для уменьшения этой боли; в результате изменяется двигательный стереотип. Таким образом, существует три компонента вертебрального синдрома остеохондроза – боль, миофиксация, изменение двигательного стереотипа.

Далее течение заболевания может быть совершенно разным в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний (центральной нервной системы, эндокринной системы, периферических сосудов, соединительной ткани и др.), так называемой «мышечной одаренности» больного, а также наличия перегрузок опорно-двигательного аппарата. У части больных со временем формируется новый двигательный стереотип, адаптированный к произошедшим изменениям в позвоночнике и заболевание клинически себя не проявляет, хотя выздоровления здесь нет и не может быть. У большинства же наблюдаются постоянные или эпизодические клинические проявления вертебрального синдрома, постоянные во времени или же нарастающие по силе (стабильное или хроническое прогредиентное течение остеохондроза). Течение заболевания у части больных не ограничивается формированием вертебрального синдрома — у них развиваются различные экстравертебральные проявления заболевания.

Клиника: ведущим симптомом вертеброневрологической патологии является боль. У большей части пациентов заболевание начинается остро в виде боли различной степени и выраженности. Реже патология развивается постепенно.

Миофасциальные синдромы

Различают два клинических синдрома, являющихся, по сути, стадиями одного патологического процесса — мышечную дистонию (так называемые миальгия и миозит) и мышечно-дистрофический синдром.

Мышечная дистонияразвивается при расстройстве адаптационно-тонической функции мышц. Клинические проявления складываются из нарушений мышечного тонуса и снижения силы мышц. При этом больных беспокоят стягивающие боли различной интенсивности (от слабых до невыносимых), которые исчезают после отдыха, растирания, разминания мышцы — в начале заболевания бесследно, позже — оставляя ощущение тяжести, «налитости» мышцы. Пальпация безболезненна в начале заболевания («миалгия»), при длительном течении болезни может отмечаться болезненность («миозит»), в т.ч. с иррадиацией в другие зоны.

Мышечно-дистрофический синдромвозникает при длительном течении заболевания. В мышце развиваются дистрофические изменения в виде фиброза соединительно-тканных перемычек, образования болезненных мышечных уплотнений (очагов нейроостеофиброза). При этом значительно усиливается интенсивность жалоб, боли становятся почти постоянными. Пассивные движения практически безболезненны и осуществляются в полном объеме, тогда как активные движения резко усиливают боль. При пальпации определяется болезненность мышц, тонус их может быть повышен (что является нормальной саногенетической реакцией) или снижен (неблагоприятный прогностический признак — участок дистрофии оказывается незащищенным от растяжений и других внешних воздействий). В толще мышц пальпируются резко болезненные уплотненные узлы, нередко с иррадиацией болезненности. Возможно развитие вегетативно-ирритативного синдрома, проявляющегося явлениями капиллярно-трофической недостаточности. В далеко зашедших, запущенных случаях развивается миофиброз — мышца малоэластичной консистенции с плотными фиброзными тяжами и узлами, болезненными при давлении и растяжении.

Во всех стадиях заболевания снижаются сила и выносливость мышц к статическому усилию, снижается биоэлектрическая активность мышц при произвольных сокращениях и повышается — в покое.

При длительном рецидивирующем течении миотонического синдрома у части больных возможно возникновение нейродистрофических нарушений. Для мышечно-нейродистрофических синдромов характерно наличие следующих признаков: тупые, ноющие, ломящие боли, возникающие при физических нагрузках, уменьшающиеся в покое, болезненность при пальпации очага дистрофии, изменение тонуса мышц вокруг очага дистрофии, квадрантный вегетативно-ирритативный синдром, снижение мышечной силы, уменьшение объема движений в суставе, в работе которого принимает участие пораженная мышца.

Нейродистрофическая форма брахиалгии (миофасциальный синдром шейного уровня).Боли локализуются в области руки, в различных пораженных мышцах наблюдается снижение силы, объем движений ограничен как в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника, так и в области плечевого, локтевого и лучезапястного суставов. Дистрофические изменения со стороны мышц локализуются в области плеча или предплечья. Часто развиваются распространенные осложнения нейродистрофий в виде различных невропатий.

Нейродистрофическая форма люмбальгии (миофасциальный синдром поясничного уровня).Является исходом мышечно-тонической или нейрососудистой форм люмбоишиальгии. Жалобы сводятся к ноющим, ломящим, мозжащим болям в пояснице и ноге. Отмечается болезненность пораженных мышц. В зонах дистрофии изменяется консистенция тканей — появляются плотные узелки, тяжи. В пораженных мышцах при определенных условиях (при физическом напряжении, ночью и т.д.) могут развиваться болезненные судорожные стягивания — крампи, особенно характерные для икроножной мускулатуры.

Корешковые синдромы

На долю корешковых синдромов приходится около 10 % всех вертеброневрологических поражений, они выявляются как минимум у одного из ста взрослых людей в РФ. К факторам, чаще всего вызывающим компрессионные корешковые синдромы, относятся:

1. протрузия и грыжа межпозвонкового диска

2. дисфиксация позвоночных структур

3. травмы позвоночника

4. объемные процессы

5. отек корешков

6. аномалии отхождения корешков.

Из названных факторов первые три могут быть следствием воздействия неблагоприятных условий труда. Так, профессиональные радикулопатии развиваются на работах, связанных с подъемом и переносом тяжестей, длительным пребыванием в вынужденной рабочей позе с наклоном туловища, головы (сгибание, переразгибание, повороты), микро- и макротравматизации. Подобная патология встречается у рабочих, занятых на вальцовочных, кузнечных, клепальных, обрубных, строительных работах, работах на большегрузных самоходных машинах, в т.ч. сельскохозяйственных, в горнодобывающей отрасли, погрузочно-разгрузочных работах, у артистов цирка и др.

Клинические проявления поражения корешка могут быть в виде чувствительных нарушений в зоне дерматома или склеротома или двигательных — в зоне миотома. При явлениях раздражения корешковых структур у больных определяются симптомы гиперестезии, мышечной гипертонии и гиперрефлексии. При явлениях выпадения выявляется гипестезия, мышечная гипотония и гипорефлексия или выпадение рефлексов.

Основные симптомы, характерные для компрессии спинномозговых корешков, следующие:

— боль чаще всего простреливающего характера,

— антальгические позы,

— деформации позвоночника (сколиоз, фиксированный кифоз и др.),

— резкое ограничение подвижности пораженного отдела позвоночника,

— онемение, парестезии, усиливающиеся при нагрузках на позвоночник,

— латерализация болезненности при поочередном боковом давлении на остистый отросток,

— болезненность при пальпации тканей в заинтересованных склеротомах.