| Судорожный синдром у детей Судороги представляют собой внезапные
приступы клонических, тонических или
клонико-тонических непроизвольных и
кратковременных сокращений мышц с потерей
или без потери сознания. Различают общие
(генерализованные) и частичные (парциальные)
судороги.
Судорожный синдром – частая ургентная
патология детского возраста. Распространённость
судорог у детей составляет 17-20 случаев
на 1000 детского населения. Около половины
всех судорожных припадков приходится
на возраст до 15 лет, из них наибольшее
количество судорог отмечают в возрасте
от 1 до 9 лет. Судорогами обусловлено около
10% вызовов скорой педиатрической помощи.
Частое развитие судорог в детском возрасте
объясняют как особенностями нервной
системы ребёнка, так и многообразием
причин, их вызывающих.
Этиология и патогенез
Причинами возникновения судорог
могут быть интоксикация, инфекции, травмы,
заболевания центральной нервной системы.
Судорожный синдром — типичное проявление
эпилепсии, спазмофилии, токсоплазмоза,
энцефалита, менингита и др. Часто причинами
судорог также могут быть нарушения обмена
веществ (гипокальциемия, гипокалиемия,
ацидоз), эндокринопатология, гиповолемия
(рвота, понос), перегревание. У детей раннего
возраста судороги возникают в результате
гипертермии и отека мозга. У новорожденных
детей причинами судорог являются асфиксия,
родовая травма гемолитическая болезнь,
врожденные дефекты ЦНС.
Судороги также часто наблюдаются
при развитии нейротоксикоза, осложняющего
такие инфекции, как грипп, парагрипп,
аденовирусные и другие респираторно-вирусные
инфекции.
Незрелый мозг более предрасположен
к развитию общемозговых реакций, чем
зрелый. Повышенную «готовность» детского
мозга к судорожной активности можно объяснить
относительным преобладанием возбуждающих
глутаматергических систем над тормозными
ГАМК-ергическими. Повышенная предрасположенность
детей к судорожным реакциям связана с
незрелостью головного мозга, неполной
миелинизацей нервных волокон, большой
проницаемостью гематоэнцефалического
барьера, повышенной гидрофильностью
мозговой ткани, лабильностью обменных
процессов, слабостью тормозных механизмов,
выраженной склонностью к генерализации
возбуждения.
Судороги являются четко скоординированной
нервной системой реакцией, в организации
которой играют роль определенные группы
нейронов с врожденным или приобретенным
снижением порога пароксизмальной активности. Клиническая
картина тяжелого судорожного синдрома
Проявления судорожного синдрома
очень разнообразны и отличаются по длительности,
времени возникновения, состоянию сознания,
частоте, распространенности, форме проявления.
Характер и вид судорог зависят от типа
патологического процесса, который может
быть непосредственной причиной их возникновения
или играть провоцирующую роль.
В зависимости от характера
мышечных сокращений различают клонические и тонические судороги. Клонические судороги — это быстрые
мышечные сокращения, следующие друг за
другом через короткий промежуток времени.
Они бывают ритмическими и неритмическими
и характеризуются возбуждением коры
головного мозга.
Тонические судороги представляют
собой длительные мышечные сокращения,
возникают медленно и длятся продолжительное
время. Они могут быть первичными или возникать
сразу после клонических судорог, бывают
общими или локализованными.
При тяжелом судорожном синдроме
ребенок внезапно теряет контакт с окружающей
средой, его взгляд становится блуждающим,
затем глазные яблоки фиксируются вверх
или в сторону. Голова запрокинута, руки
согнуты в кистях и локтях, ноги вытянуты,
челюсти сжаты. Возможно прикусывание
языка. Дыхание и пульс замедляются, возможно
апноэ. Это тоническая фаза клонико-тонических
судорог, которая длится не более минуты.
Вторая фаза — клоническая — начинается
с подергивания мышц лица, затем судороги
переходят на конечности и становятся
генерализованными; дыхание шумное, хрипящее,
на губах появляется пена; кожа бледная,
отмечается тахикардия. Такие судороги
бывают более продолжительными и могут
привести к летальному исходу.
Неотложная помощь тяжелых судорожных
приступов
Первыми мероприятиями на догоспитальном
этапе (в домашних условиях) при судорожном
синдроме являются следующие: —
уложить ребенка на ровную мягкую поверхность;
-убрать
все повреждающие предметы;
-обеспечить
доступ свежего воздуха;
-расстегнуть
стесняющую одежду;
-заложить
в ротовую полость между коренными зубами
шпатель (ложку), обернутый ватой и бинтом,
или узел салфетки;
-ввести
противосудорожные препараты: Если
ранее противосудорожная терапия не проводилась,
следует ввести насыщающие дозы дифенина
(взрослым) и фенобарбитала (детям до 6
лет). Вводят в клизме 2 % раствор хлоралгидрата:
до 1 года – 10-20 мл, до 5 лет – 20-30 мл, старше
5 лет – 40-60 мл, повторяют по показаниям
2-3 раза в сутки; 25 % раствор сульфата магния
внутримышечно: 0,2 мл/кг – до 1 года, старше
1 года – 1 мл на- 1 год жизни, но не более
10 мл.
Госпитализация экстренная
в неврологический стационар или отделение
реанимации!
Классификация и лечение
судорожного синдрома в зависимости
от этиологии
Успешная терапия судорожного
синдрома может быть проведена только
после установления причины, вызвавшей
судороги. 1.
Реакция ребенка на температуру
может быть необычной и грозной. Причина – в анатомических и
физиологических особенностях детского
мозга. Его нежные ткани отличаются повышенной
гидрофильностью, то есть способностью
впитывать и удерживать жидкость; поэтому
у детей легче, чем у взрослых, возникает
отек мозга, сопровождаемый судорогами.
Наиболее часты в детской практике
кратковременные генерализованные тонико-клонические
фебрильные судороги. Как правило, они
возникают у нормально развивающихся
детей в возрасте от 6 мес до 3-5 лет (преимущественно
от 1 до 2 лет) на фоне подъёма температуры
тела без признаков токсического или инфекционного
поражения мозга. Продолжительность фебрильных
судорог невелика (обычно не более 5 мин).
В большинстве случаев они имеют благоприятный
прогноз и не сопровождаются неврологическими
нарушениями. Нервно-психическое развитие
детей, перенёсших простые фебрильные
судороги, как правило, соответствует
возрасту.
Судорожная форма реакции на
высокую температуру свойственна детям
преимущественно до трех лет. В более старшем
возрасте на пике температуры, а иногда
и уже в период выздоровления, развивается
так называемый делириозный синдром —
ребенок вскакивает, порывается куда-то
бежать, что-то несвязно кричит, бредит,
у него могут появляться зрительные галлюцинации.
Эти явления наступают обычно среди ночи,
длятся от нескольких минут до нескольких
часов, а утром ребенок уже ничего не помнит.
Еще более настораживают судороги,
возникающие при нормальной температуре
у детей первых недель и месяцев жизни.
Как правило, причина их – поражение мозга,
возникшее еще во внутриутробном периоде
или в момент неблагополучно протекавших
родов. Вероятность подобных судорог высока
у детей, родившихся с признаками кислородной
недостаточности, чрезмерной нервно рефлекторной
возбудимости с повышенным внутричерепным
давлением. О таком ребенке порою нельзя
сказать, что он болен, не и здоровым его
не назовешь: он часто и помногу срыгивает,
беспокойно спит, при плаче у него дрожат
ручки и подбородок. Это уже сигнал: необходимо
наблюдение невропатолога!
Лечение фебрильных судорог
Догоспитальный этап. При фебрильных
судорогах необходимо купирование лихорадки.
Для понижения температуры тела употребляют
физические и медикаментозные способы
остывания. Поверхность тела дитя освобождают
от одежды и этим делают лучше теплоотдачу;
на область проекции больших сосудов (на
шейку, в паховую область) накладывают
пузыри со льдом либо холодной водой с
уксусом. Обтирать кожу 40 -50° спиртовым
веществом ( для маленьких разбавленным
раствором с водой). При отсутствии судорог
промывают водой желудок (температура
воды 4—5°С), кишечник (температура воды
22-24°С) при помощи зонда либо груши. Употребляют
также прохладное обертывание пеленками,
смоченными прохладной водой (температура
воды 12—14 °С). Использовать физические
способы остывания, если у больного имеются
признаки спазма периферических сосудов
— бледность, озноб, похолодание конечностей,
следует осторожно!
Из лекарственных средств главным
жаропонижающим продуктам в детской практике
является парацетамол (панадол, ацетоминофен).
Парацетамол подавляет «центральный»
синтез простагландинов, регулирующих
процесс повышения температуры. Продукт
назначают в разовой дозе 10—15 мг/кг. Введение
продукта в той же дозе может быть повторено
по свидетельствам, но не ранее чем через
2 ч. Панадол выпускается в различных лекарственных
формах: в виде таблеток, капсул, микстуры,
сиропа, «шипучих» порошков.
При наличии судорог грудничкам
рекомендовано ввести раствор:1 мл нош-пы
и 2 мл аналгина вм.( при острой необходимости
после консультации с педиатром!!!) 2.
Гипокальциемические судороги
Гипокальциемия (спазмофилия,
гипопаратиреоидизм, рахит и др.) -патологическое
состояние возникающее при уровне кальция
в крови ниже 1,75 ммоль/л. Как причина судорог
она встречается у 17% детей в неонатальном
периоде. Она может быть ранней
(первые 2-3 сутки жизни) и поздней 5-14 сутки
жизни. Причинами судорог являются
эклампсия, сахарный диабет и/или дефицит
витамина Д у матери. Недоношенность или
внутриутробная гипотрофия. Тяжелая
соматическая патология ребенка. Клиническая картина ранней
гипокальциемии: чаще это генерализованные
судороги, эпизоды цианоза, одышки, иногда
апноэ, бледность кожи, тахикардия,
пронзительный крик, гиперестезия, мелкоразмашистый
тремор подбородка и пальцев, реже
– ларингоспазм.
Поздняя гипокальциемия-
может быть из-за: гиперфосфатемии
дефицита
магния
гипоальбуминемии,
гипопаратиреоидного
состояния,
при
острой и хронической надпочечниковой
недостаточности Клинически они проявляются
тетаническими судорогами, приступами
апноэ, вздутием живота. Характерен
внешний вид ребенка руки приведены к
туловищу и согнуты в локтевых суставах,
кисти опущены вниз, большой палец
приведен к ладоням, основные фаланги
образуют с пястными костями прямой угол,
вторые и третьи фаланги пальце
разогнуты-»рука акушера», симптомы
Хвостека (сокращения круговой мышцы глаза,
мышц угла рта при поколачивании в области
лицевого нерва ниже скуловой дуги), Труссо
(тоническая судорога мышц кисти при передавливании
сосудисто-нервного пучка предплечья
или плеча), Люста (непроизвольное тыльное
сгибание и отведение стопы при поколачивании
малоберцового нерва у головки малоберцовой
кости).
Вследствие затруднения вздоха,
вызванного сужением голосовой щели
при крике и плаче провоцируется ларингоспазм-
появляется шумное дыхание. При выраженной
форме ларингоспазма голосовая щель
закрывается полностью и может наступить
кратковременная остановка дыхания, но
через несколько секунд возникает шумный
вдох и дыхание восстанавливается.
Лечение гипокальциемии
Основные лекарственные средства
для поддерживающей терапии в межприступный
период – различные формы витамина D и
препараты кальция. Предпочтителен карбонат
кальция, а также комбинированные растворимые
его соли в суточной дозе 1-2 г (элемента).
Детям со скрытой и явной спазмофилией
назначают 10 % раствор хлорида кальция
по 1 чайной или десертной ложке или глюконат
кальция по 0,5-1 г 3 раза в сутки. При легких
приступах ларингоспазма обеспечивают
доступ свежего воздуха, опрыскивают лицо
холодной водой, производят раздражение
корня языка и задней стенки глотки. 3. Судороги у
новорожденных
Чаще встречаются среди недоношенных
и обусловлены повреждением ЦНС (гипоксия,
механические воздействия, внутричерепные
кровоизлияния и др.). Судорожный синдром
может также развиться у новорожденных
вследствие гипербилирубинемии на почве
АВ0- или резус-конфликта, при внутриутробных
токсических поражениях мозга, врожденных
заболеваниях (сифилис, токсоплазмоз,
цитомегалия), различных метаболических
нарушениях экзогенного или врожденнонаследственного
характера (гипокальциемия, гипомагнезиемия,
галактоземия и др.), нейротоксикозе, инфекциях
(менингоэнцефалит), при передозировке
медикаментов, дыхательном дистресс-синдроме,
поражении паращитовидных желез.
Клиническая картина имеет общие
черты: двигательное возбуждение, внезапное
начало, различная степень потери сознания
и цианоз. Судороги могут проявляться
короткими подергиваниями конечностей
или носить генерализованный характер.
Чаще возникают локальные клонические
судороги, которые переходят на соседнюю
группу мышц, сопровождаются нарушением
дыхания, гипертермией, напряжением большого
родничка и рвотой.
После приступа могут определяться
поражения черепных нервов, нистагм, анизокория,
гемиплегия. Относительно часто у новорожденных
могут быть малые судорожные припадки
(мелкий тремор, кратковременная остановка
дыхания, тоническое отклонение глазных
яблок, автоматические жевательные движения
и др.). Судорожный синдром может проявляться
подергиванием мускулатуры кистей по
типу атетозного гиперкинеза; он индуцируется
механическими, звуковыми или световыми
раздражителями. Судороги при гипогликемии
развиваются у детей с внутриутробной
гипотрофией, у переношенных или матери
которых страдали сахарным диабетом (преддиабетом)
либо тяжелым токсикозом; при этом судороги
сопровождаются криком высокого тембра,
приступами апноэ и цианоза, наблюдаются
у детей первых 4—5 дней жизни, носят клонический
характер. При резус или АВ0-конфликте
судороги развиваются на фоне общего тяжелого
состояния при выраженной желтухе, что
совпадает со 2—3-м днем от начала заболевания,
начинается спазмом взора с заведением
глазных яблок кверху, затем появляются
атетозные гиперкинезы.
4.
Нейроинфекционные судороги
Судорожные пароксизмы при нейроинфекциях
(менингиты, менингоэнцефалиты) отличаются
значительной вариабельностью, но чаще
всего доминируют тонико-клонические
судороги. Нередко развивается судорожный
статус. Как правило, судорожные пароксизмы
сочетаются с очаговыми неврологическими
проявлениями и менингеальными симптомами
на фоне интоксикации и высокой температуры
тела. Во всех случаях подозрения на нейроинфекцию
необходимо проводить диагностическую
поясничную пункцию. Лечение
Вводят жаропонижающие препараты
и противосудорожные (указаны выше).
5.
Судорожный синдром при гипомагниемии
Гипомагниемия – патологические
состояние, развивающееся при снижении
концентрации магния в крови ниже 0,62 ммоль/л.
Клинически проявляется гипервозбудимостью,
мышечным дрожанием и развитием судорожного
синдрома.
Лечение гипомагниемии
25% раствор магния сульфата
(0,4 мл/кг) внутримышечно.
6.
Судороги при гипогликемии
Гипогликемия может быть причиной
судорожного синдрома у детей, при этом
уровень сахара бывает ниже 2,5—3,5 ммоль/л,
она возникает при опухолях островковых
клеток поджелудочной железы, пониженной
функции гипофиза, гликогенозе, синдроме
вегет
и т.д…………….. |
