Реферат по синдромам скачать бесплатно

Синдром Марфана

Синдром Марфана — наследственное заболевание соединительной ткани с
вовлечением скелетно-мышечной и сердечно-сосудистой систем и патологией
глаз. Впервые описано Вильямсом в 1876 г.

Синдром Марфана (CM) — один из наиболее частых (5:100000)
наследственных синдромов дизгистогенеза соединительной ткани. Тип
наследования — аутосомно-доминантный, с высокой пенетрантностью гена.
Частота = 1 : 25 000.
Все доказанные случаи синдрома Марфана — следствие мутации гена фибриллина-
1. Локализация гена — в длинном плече 15 хромосомы, поле 21 (15ql5-q21.3).
Суть мутации ( замена в белке фибриллина пролина на аргинин. В результате
происходит повышение синтеза коллагена типа 3 и уменьшение содержания
коллагена типа 1, в норме соотношение коллаген-1:коллаген-3=6:4; а при
СМ=3:7.
Выявлено множество различных мутаций, что объясняет значительную
клиническую полиморфность заболевания. Свыше 15% случаев ( следствие новых
мутаций.
Атипичные формы синдрома Марфана могут быть вызваны мутациями в других
генах, например в гене белка, трансформирующего фактор роста р (14q24).
Частота — 1 случай на 10 000-20 000.

Клиническая картина
Скелетно-мышечная система:

• Высокий рост

• Астеническое телосложение (длина конечностей не пропорциональна длине туловища)

• Арахнодактилия (длинные тонкие пальцы)

• Деформация грудной клетки

• Высокое арковидное нёбо

• Кифосколиоз

• Слабость связочного аппарата.

Сердечно-сосудистая система:

• Дилатация корня аорты

• Аортальная регургитация

• Расслаивающая аневризма аорты

• Пролапс митрального клапана

• Регургитация крови при недостаточности митрального клапана.
Глаза:

• Иридоденез (дрожание хрусталика вследствие слабости цинновой связки)

• Подвывих хрусталика

• Отслойка сетчатки

• Близорукость высокой степени

• Геморрагический синдром

• Спонтанный пневмоторакс

Дифференциальный диагноз
Существует много заболеваний, имеющих клиническую картину аналогичную
синдрому Марфана, но некоторые из них могут быть дифференцированы по
клиническим или биохимическим признакам.
• Гомоцистинурия — клиника болезни Марфана, умственная отсталость, в моче —
гиперэкскреция гомоцистина и метионина.
• Контрактурная арахнодактилия
• Синдром Билса (ген фибриллина-2 FBN2, 5q23-q31) -разновидность болезни
Марфана с нарушением синтеза белка фибриллина-2. При синдроме Билса (Beals
syndrome или врожденной контрактурной арахнодактилии, ассоциированной с
мутациями в гене фибриллина 2) имеют место контрактуры суставов и аномалии
ушной раковины.
• Синдром Элерса-Данло-Русакова (разные типы)
• Расслоение стенки артерий с лентигинозом
• Синдром врождённой гиперрастяжимой кожи с марфаноподобным фенотипом
(7q31.1-q31.3)
• Трисомия 8 имеет костные проявления, как при синдроме Марфана, но без
глазных и сердечно-сосудистых признаков
• Марфаноидное телосложение с микроцефалией и гломерулонефритом
.Клинически: умственная отсталость, микроцефалия, высокое нёбо, проптня,
марфаноидный внешний вид, гломерулонефрит, почечная недостаточность,
расширение IV желудочка. Лабораторные исследования неспецифичны. Отмечают
непостоянную гиперэкскрецию гликозаминогликанов и оксипролина с мочой
• Марфаноидный фенотип встречается при синдроме Lujan-Fryns (Х-сцепленное
заболевание), синдроме Shprintzen-Goldberg (аутосомно-доминантное
заболевание) и краниосиностозе. У некоторых больных с синдромом Shprintzen-
Goldberg обнаружены мутации в гене фибриллина 1, что может быть расценено
как необычный вариант синдрома Марфана.
• Другие болезни отличить от синдрома Марфана бывает сложно. Например,
синдром MASS (миопия, пролапс митрального клапана, дилатация аорты,
изменение кожи и скелета) можно расценить, как умерено выраженный синдром
Марфана. При этом заболевании иногда находят мутации в гене фибриллина 1,
однако дилятация аорты у больных менее выражена и риск развития аневризмы
низкий. Кроме того, встречается сочетание пролапса митрального клапана с
деформацией грудной клетки (чаще воронкообразной), но без других признаков
синдрома Марфана. В одном из таких случаев была обнаружена мутация в гене
фибриллина 1, однако широких молекулярно-генетических исследований этого
заболевания не проводилось. Изменения скелета, характерные для синдрома
Марфана и мутации в гене фибриллина 1 описаны при аутосомно-доминантной
эктопии хрусталиков. Описана также изолированная наследственная аневризма
аорты, ассоциированная с еще некартированными генами на 5 и 11 хромосоме.

Если не один из перечисленных диагнозов не поставлен, у больного — не
классифицированный комплекс дефектов развития и марфаноподобный фенотип
(арахнодактилия плюс долихостеномелия).

Диагностика синдрома Марфана. Для установления диагноза синдрома Марфана
используют критерии нозологии Ghent, принятые в 1996 году, которые являются
результатом пересмотра ранее существовавших критериев (Berlin) от 1988 года
(Таблица).

Вальсальвы; быстро прогрессирующая дилятация (> 5% или 2 мм в год, у взрослых); семейные случаи расслоения аорты.

. Все пациенты с синдромом Марфана ежегодно должны проходить клинический осмотр и трансторакальную ЭХО-КГ. У детей ЭХО-КГ рекомендуется проводить с интервалом 6-12 месяцев, в зависимости от диаметра и скорости дилятации аорты.

. Профилактическое хирургическое вмешательство на аорте должно быть предпринято, если диаметр синуса Вальсальвы превышает 5,5 см у взрослых и 5,0 см у детей.

. Беременные с синдромом Марфана имеют риск расслоения аорты, если ее диаметр превышает 4 см. В таких случаях показан мониторинг функции сердечно-сосудистой системы в течение беременности и родов.
Наряду с этим следует учитывать что, бета-блокаторы показаны не всем
пациентам. Их не рекомендуется применять при бронхиальной астме, сердечной
недостаточности и брадиаритмии. В таких случаях можно использовать
антагонисты кальция или ингибиторы ангиотензин конвертирующего фермента,
хотя пока это лишь теоретические предположения. На культуре клеток аорты
больных с синдромом Марфана показано, что ингибиторы ангиотензин
конвертирующего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II
препятствуют апоптозу гладкомышечных клеток сосудов.

Хирургическое лечение. Обычно дилятация аорты, ведущая к расслоению и/или
дисфункции клапанов, в первую очередь, затрагивает синус Вальсальвы. По
мнению, основанному на многочисленных наблюдениях, раннее хирургическое
вмешательство на аорте предпочтительнее позднего или проведенного
неотложно. По сравнению со своими не лечеными родственниками, пациенты,
получившие профилактическую хирургическую помощь, имеют большую
продолжительность жизни. До недавнего времени процедурой выбора для
большинства сердечно-сосудистых хирургов являлась комбинированная пересадка
по Bentall, при которой пересаживают и корень аорты, и ее клапаны. Эта
процедура имеет низкую послеоперационную летальность, а продолжительность
выживания составляет около пяти лет у 80% и до десяти лет у 60% больных. В
1979 году Yacoub с коллегами предложили операционную технику
ремоделирования клапанов, которая позволяет избегать длительного введения
антикоагулянтов, а в 1992 году David и Feindell описали альтернативную
процедуру реимплантации клапанов аорты. Использование этих операционных
методов при синдроме Марфана является предметом дискуссии, так как
продолжающееся ухудшение состояния аортальных клапанов ведет к
необходимости повторного хирургического лечения в более позднем периоде.
Длительный период наблюдения за результатами случаев применения этой
техники оперативного вмешательства при структурно нормальных клапанах,
недостаточность которых, в основном, была обусловлена эктазией кольца, дал
такие же хорошие результаты, как операция по Bentall. Это следует учитывать
при выборе тактики лечения у детей, женщин и пациентов, имеющих
противопоказания к применению антикоагулянтов. С возрастом, у больных с
синдромом Марфана могут появляться аневризмы какой-либо части аортального
русла, которые также требуют хирургического лечения. Анализ выборки больных
показал, что такие аневризмы развиваются у 70%. Исходя из этого,
большинство центров по лечению синдрома Марфана рекомендует применять ?-
блокаторы в течение длительного времени после операции. При синдроме
Марфана могут поражаться и другие клапаны сердца, приводя к нарушениям,
требующим оперативного вмешательства. Так, у 10% больных, нуждающихся в
хирургической коррекции корня аорты, возникает необходимость замены
митрального клапана.

Синдром Марфана и беременность. Беременность у женщин с синдромом Марфана
ставит перед врачами две проблемы – риск развития сердечно-сосудистых
осложнений у матери и 50%-й риск передачи болезни плоду. Риск расслоения
аорты при беременности может повышаться из-за задержки доставки коллагена и
эластина в аорту, обусловленной гиперсекрецией эстрогенов, а также
гипердинамической циркуляторной гиперволемии. Гипертензия беременных и
преэклампсия ведет к повышенному риску разрыва аорты. Большинство
осложнений встречается среди женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в
анамнезе. В трех недавно проведенных исследованиях, двух ретроспективных и
одном проспективном, тяжелые осложнения, в основном, разрыв аорты,
наблюдали у девяти женщин из 83-х (11%), наряду с этим также отмечен случай
эндокардита. Сердечно-сосудистые осложнения, в основном, развивались, если
диаметр корня аорты превышал 4 см в начале беременности или быстро нарастал
в течение беременности. Исходя из наблюдений сделан вывод о необходимости
введения бета-блокаторов во время всей беременности. Так как синдром
Марфана является наследственным заболеванием с 50%-й вероятностью передачи
потомству, всем пораженным женщинам детородного возраста следует предложить
медико-генетическое консультирование. В некоторых семьях, по желанию
родителей, может быть использована пренатальная диагностика путем поиска
мутаций или сцепления. УЗИ плода не является надежным диагностическим
методом.

Синдром Марфана и спорт. Занятия спортом при синдроме Марфана зависят от
объема и выраженности клинических проявлений. Приемлемым для пациентов
является низкий или средний уровень физической активности. Из-за риска
сердечно-сосудистых осложнений и возможной дислокации хрусталиков, не
рекомендуется заниматься контактными видами спорта, при которых существует
вероятность телесного повреждения (например, регби, прыжки, конный спорт).
Пациенты, получившие хирургическую помощь, имеют еще большие ограничения,
особенно, если принимают антикоагулянты. Следует также избегать подводного
плавания, из-за риска развития пневмоторакса.

Литература

1. Gray JR, Bridges AB, West RR, et al. Life expectancy in British Marfan syndrome populations. Clin Genet 1998;54:124-8.

2. De Poepe A, Devereux RB, Dietz HC, el al. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genet 1996,62:417-26

3. Dietz HC, Pyeritz RE Mutations in the human gene for fibrillin-1

(FBN1) in the Marfan syndrome and related disorders. Hum Mol Genet

1995;4:1799-809

4. Loeys B, Nuytinck L, Delvaux I, et al. Genotype and phenotype analysis at 171 patients referred for molecular study of the fibrillin-1 gene

2447-54

5. Roman MJ, Rosen SE, Kramer-Fox R, et al. Prognostic significance of the pattern of aortic root dilation in the Marfan syndrome. J Am Coll

Cardiol 1993;22:1470-6

6. Legget ME, Unger TA, O’Sullivan CK, et al. Aortic root complications in Marfan’s syndrome: identification of a lower risk group. Heart

1996;75:389-95

7. Shores J, Berger KR, Murphy EA, et al. Progression or aortic dilatation and the benefit of long-term beta-ad renergic blockade in

Marfan’s syndrome. N Engl J Med 1994:330:1335-41

8. Lipscomb KJ, Clayton-Smith J, Harris R Evolving phenotype at Marfan’s syndrome Arch Dis Child 1997;76:41-6

9. Groenink M, Lohuis TAJ, Tijssen, et al- Survival and complication free survival in Marfan’s syndrome: implications of current guidelines.

Heart 1999,82:499-50.
10. RiosAS, Silber EN, Bavishi N. et al. Effect of long-term beta-blockade on aortic root compliance in patients with Marfan syndrome. Am Heart J

1999;137:1057-61.
11. Salim MA, Alpert BS, Ward JC, et al. Effect of beta-adrenergic blockade on aorlic root rate of dilation in the Marfan syndrome- Am J

Cardiol 1994;74:629-33.
12. Haouzi A, Berglund H, Pelikan PCD, et al. Heterogeneous aortic response to acute beta-adrenergic blockade in Marfan syndrome. Am

Heart J 1997;133:60-3
13. Groenink M, de Roos A, Mulder BJM, el al. Changes in aortic distensibilily and pulse wave velocity assessed with magnetic resonance imaging following beta-blocker therapy in the Marfan syndrome. Am J Cardiol 1998;82:203-8.
14. Nagashima H, Sokomura Y, Aoka Y, et al. Angiotensin II type 2 receptor mediates muscle cell apoptosis in cystic medical degeneration associated with Marfan’s syndrome Circulation 2001;104 (suppl 1):1-282-

Источник

* Данная работа не является научным трудом, не является выпускной квалификационной работой и представляет собой результат обработки, структурирования и форматирования собранной информации, предназначенной для использования в качестве источника материала при самостоятельной подготовки учебных работ.

ОСТРЫЙ
КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Дефиниции.
Говоря о какой-то проблеме, необходимо
определиться, что она из себя представляет.
В проблеме острого коронарного синдрома
нам дает возможность определиться
общедоступная литература, к примеру в
руководстве Американской коллегии
кардиологов и Американской ассоциации
сердца от 2000 года понятие «острый
коронарный синдром» включает в себя
любые симптомы, позволяющие подозревать
ОИМ или нестабильную стенокардию. Там
же определены основные клинические
варианты этого синдрома. К ним относятся:

ИМ
с подъемом сегмента ST;
ИМ
без подъема сегмента ST;
ИМ,
диагностированный по изменениям
ферментов или биомаркерам;
ИМ,
диагностированный по поздним
ЭКГ–признакам;
НС.

Принципиальным
моментом является то, что диагноз ОКС
является рабочим, временным и используется
для
выделения категории больных с высокой
вероятностью ИМ или НС при первом
контакте с ними. Лечение больных с ОКС
начинают до получения информации,
необходимой и достаточной для уверенной
постановки нозологического диагноза.
После идентификации какого–либо из
перечисленных выше клинических состояний
на основе результатов диагностических
тестов производится коррекция терапии.

Кратко
о патогенезе. ОКС
является следствием тромбоза, возникающего
в следствие разрыва по каким-то причинам
атеросклеротической бляшки в пораженной
атеросклерозом коронарной артерии.
Содержимое атеросклеротической бляшки,
обладая высокой тромбогенностью, само
по себе обеспечивает окклюзию участка
коронарной артерии, на фоне присоединяющегося
спазма артерий в месте расположения
атеросклеротической бляшки данный
процесс усугубляется. В зависимости от
характера нарушения проходимости по
коронарной артерии развивается различная
клиническая картина:

Спазм
коронарной артерии и/или формирование
тромбоцитарного агрегата (обратимые
процессы) – картина нестабильной
стенокардии

Образование
красного тромба, не полностью перекрывающего
просвет сосуда – ИМ без зубца Q.

Полная
тромботическая окклюзия коронарной
артерии – ИМ с зубцом Q.

Диагностика.
Распознавание
ОКС основывается на 3 группах критериев:

1
– расспрос и физикальное исследование;

2
– данные инструментальных исследований;

3
– результаты лабораторных тестов.

1
– Клинические проявления ОКС

Типичные	Атипичные
Ангинозная боль в покое более 20 мин	Разнохарактерные болевые ощущения в грудной клетке, возникающие в покое
Впервые возникшая стенокардия III ФК	Боль в эпигастрии
Прогрессирующая стенокардия	Острые расстройства пищеварения
Боль, характерную для поражения плевры
Нарастающую одышку

Физикальное
исследование больных с ОКС нередко не
выявляет каких–либо отклонений от
нормы. Его результаты важны не столько
для диагностики ОКС, сколько для
обнаружения признаков возможных
осложнений ишемии миокарда, выявления
заболеваний сердца неишемической
природы и определения экстракардиальных
причин жалоб больного.

2
– Инструментальная диагностика

Основным
методом диагностики является
ЭКГ-исследование.

При
наличии соответствующей симптоматики
характерным является:

для
НС
— депрессия сегмента ST не менее чем на
1 мм в двух и более смежных отведениях,
а также инверсия зубца T глубиной более
1 мм в отведениях с преобладающим зубцом
R;

для
развивающегося ИМ c зубцом Q
— стойкая элевация сегмента ST,

для
стенокардии Принцметала и развивающегося
ИМ без зубца
Q
– преходящий подъем сегмента ST. (см.
рис. 1).

Рисунок
1. Варианты ОКС в зависимости от изменений
ЭКГ

Помимо
обычной ЭКГ в покое, для диагностики
ОКС и контроля эффективности лечения
применяется холтеровское мониторирование
электрокардиосигнала.

3
– Лабораторная диагностика

Из
биохимических тестов предпочтительны
(в порядке убывания релевантности):

Определение
тропонина T
и I;
Увеличение
содержания МВ-КФК в крови более, чем
вдвое по сравнению с верхней границей
нормы (через 4-6 часов от начала формирования
очага некроза миокарда).
Миоглобин
(наиболее ранний маркер) – через 3-4 часа
после развития ИМ.

Вышеперечисленные
маркеры фактически единственные среди
биохимических тестов, которые рекомендуются
для лабораторной диагностики ОКС,
учитывая их специфичность.

Перечисленные
тесты приобретают особенно важное
значение при дифференциальной диагностике
ИМ без зубца Q и НС.

Оценка
риска.

В
течение первых 8–12 часов после появления
клинической симптоматики ОКС необходимо
обеспечить сбор диагностической
информации в объеме, достаточном для
стратификации риска. Определение степени
непосредственного риска смерти или
развития ИМ принципиально важно для
выбора лечебной тактики в отношении
больного с ОКС без стойкого подъема
сегмента ST.

Критерии
высокого непосредственного риска смерти
и развития ИМ:

Повторные
эпизоды ишемии миокарда (повторяющиеся
ангинозные приступы в сочетании и без
сочетания с преходящей депрессией или
подъемом сегмента ST).
Повышение
содержания сердечных тропонинов (при
невозможности определения их – МВ-КФК)
в крови.
Гемодинамическая
нестабильность (артериальная гипертензия,
застойная сердечная недостаточность).
Пароксизмальные
желудочковые нарушения ритма сердца
(желудочковая тахикардия, фибрилляция
желудочков).
Ранняя
постинфарктная стенокардия.

Отсутствие
вышеперечисленных признаков
стратифицируется как низкий непосредственный
риск смерти и развития ИМ. Пациентам с
низким непосредственным риском смерти
и развития ИМ рекомендуется выполнение
стресс-теста
спустя
3-5 дней спустя эпизода с симптоматикой
ОКС, для больных с высоким риском –
выполнение стресс теста не ранее 5-7 дней
после стойкой стабилизации состояния.

Стресс-тест
– тест с физической нагрузкой. Для
пациентов, использование физической
нагрузки на тредмиле или велоэргометре
для которых не представляется возможным,
— стрессэхокардиография.

Критерии
высокого риска неблагоприятного исхода
по результатам стресс–тестов:

Развитие
ишемии миокарда при низкой толерантности
к физической нагрузке;
Обширный
стресс–индуцированный дефект перфузии;
Множественные
стресс–индуцированные дефекты перфузии
небольшого размера;
Выраженная
дисфункция левого желудочка (фракция
выброса менее 35%) в покое или при нагрузке;
Стабильный
или стресс–индуцированный дефект
перфузии в сочетании с дилатацией
левого желудочка.

Пациентам,
отнесенным к категории высокого риска
по клиническим признакам, данным
инструментальных и лабораторных тестов,
а также больным с НС, перенесшим ранее
коронарную баллонную ангиопластику
(КБА) или коронарное шунтирование (КШ),
показана коронарография.
На результатах последней основывается
выбор дальнейшей тактики лечения
больного – в частности, оценка
целесообразности выполнения и определение
вида операции реваскуляризации миокарда.
Больным с упорно рецидивирующим болевым
синдромом и выраженной гемодинамической
нестабильностью коронарографическое
исследование рекомендуется проводить
в максимально сжатые сроки после
появления клинической симптоматики
ОКС без предварительного проведения
стресс–тестов.

Медикаментозное
лечение. Учитывая
механизм развития, главным направлением
патогенетической терапии следует
считать воздействие на свертывающую
систему крови.

Тромболитическая
терапия

Показания:

Боль
длительностью более 30 мин, сохраняющаяся
несмотря на прием нитроглицерина, в
сочетании с элевацией на 1 мм и более
сегмента ST не менее чем в 2–х смежных
отведениях ЭКГ или появлением полной
блокады левой ножки пучка Гиса.

Нецелесообразно:

Позже
12 часов от начала развития ИМ
Отсутствие
стойкой элевации ST

Противопоказания:

Геморрагический
инсульт в анамнезе
Ишемический
инсульт, динамическое нарушение
мозгового кровообращения в течение
последнего года
Внутричерепная
опухоль
Активное
внутреннее кровотечение
Расслаивающая
аневризма аорты

Наилучшая
стратегия ТЛТ в настоящий момент –
схема ускоренного введения альтеплазы
(100 мг) (по данным исследования GUSTO)
– при массе тела более 65 кг 15 мг альтеплазы
болюсно в течение 1-2 мин., затем инфузионно
внутривенно 50 мг в течение 30 мин и затем
35 мг в течение 60 мин. До начала внутривенное
введение гепарина 5000 МЕ + внутривенная
инфузия гепарина 1000 МЕ/ч в последующие
двое суток.

Антикоагулянты

Из
соединений данной группы применяется
в основном нефракционированный гепарин.
В отличие от тромболитических средств
НФГ вводится не только больным со стойкой
элевацией сегмента ST, но и пациентам с
другими вариантами ОКС.

Противопоказания:

Активное
кровотечение и заболевания, сопровождающиеся
высоким риском его возникновения.

Схема
введения НФГ больным с ОКС без стойкого
подъема сегмента ST:

внутривенно
– болюс 60–80 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД),
затем инфузия 12–18 ЕД/кг/ч (но не более
1250 ЕД/кг/ч) в течение 48 часов.

Условием
результативности гепаринотерапии
считается увеличение АЧТВ в 1,5–2,5 раза
по сравнению с нормальным значением
этого показателя для лаборатории данного
лечебного учреждения. АЧТВ рекомендуется
определять через 6 часов после начала
инфузии и затем – через 6 часов после
каждого изменения скорости введения
гепарина. Определение АЧТВ перед началом
гепаринотерапии необязательно.

Схема
введения НФГ больным без стойкого
подъема сегмента ST:

подкожно
по 7500–12500 ЕД 2 раза в день или внутривенно.
Рекомендуемая продолжительность терапии
гепарином при его подкожном введении
составляет 3–7 дней.

Целесообразность
применения НФГ в сочетании с ТЛТ
оспаривается. Согласно современным
представлениям, если тромболизис
проводится неспецифичными фибринолитическими
препаратами (стрептокиназа, анистреплаза,
урокиназа) на фоне применения
ацетилсалициловой кислоты в полной
дозе, введение гепарина необязательно.
При применении альтеплазы внутривенное
введение гепарина считается оправданным.
Гепарин вводится внутривенно болюсом
60 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД), затем – со
скоростью 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000
ЕД/кг/ч) в течение 48 часов под контролем
АЧТВ, которое должно превышать контрольный
уровень в 1,5–2 раза. Начинать гепаринотерапию
рекомендуется одновременно с введением
альтеплазы.

Низкомолекулярные
гепарины (эноксапарин, фраксипарин)
обладают рядом преимуществ по сравнению
с НФГ:

большая
продолжительность действия,

более
предсказуемый антикоагулянтный эффект,

вводятся
подкожно в фиксированной дозе,

не
нужен лабораторный контроль.

Результаты
исследований FRIC,
FRAXIS,
TIMI
11B
показали, что низкомолекулярные гепарины
обладают не меньшей, но и не большей,
чем НФГ, способностью снижать риск
развития ИМ и смерти у больных с НС и ИМ
без зубца Q.

Длительность
лечения больных ОКС низкомолекулярными
гепаринами в среднем составляет 5–7
суток.

Антиагреганты

Наиболее
широко используемым в клинической
практике антиагрегантом является
ацетилсалициловая кислота. Препарат
показан при всех вариантах ОКС. Его
применение отчетливо снижает риск
смерти и развития ИМ. Минимальная доза
ацетилсалициловой кислоты, обеспечивающая
уменьшение риска развития смерти и ИМ
у больных с НС, составляет 75 мг/сут.

Противопоказания:

Обострение
язвенной болезни

Геморрагические
диатезы

Повышенная
чувствительность к салицилатам (при
непереносимости рекомендуется
использование тиенопиридинов –
тиклопидин (доза – 500 мг), клопидогрель
(300 мг однократно, далее 75 мг в сутки).

В
настоящий момент весьма перспективной
является схема комбинированного
ипользования ацетилсалициловой кислоты
и клопидогреля, которая по данным
исследования CUREдостоверно
более выражено снижает риск развития
сердечно-сосудистых событий.

Наиболее
сильным антиагрегационным эффектом
обладают блокаторы
IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов
(абциксимаб, эптифибатид, тирофибан,
ламифибан), которые способны блокировать
агрегацию тромбоцитов, вызываемую любым
физиологическим индуктором.

Рекомендуемые
дозы антагонистов гликопротеиновых
рецепторов IIb/IIIa: абциксимаб – внутривенно
болюс 0,25 мг/кг с последующей инфузией
0,125 мкг/кг/мин в течение 12–24 часов;
эптифибатид – внутривенно болюс 180
мг/кг c последующей инфузией 2,0 мкг/кг/мин
в течение 72–96 часов; тирофибан –
внутривенная инфузия 0,4 мкг/кг/мин в
течение получаса, затем 0,1 мкг/кг/мин в
течение 48–96 часов.

Нитраты

На
начальном этапе лечения больных с ОКС
препараты нитроглицерина и
изосорбида–динитрата применяются
внутривенно. Начальная скорость инфузии
составляет 10 мкг/мин. Каждые 3–5 мин
скорость введения увеличивают на 10
мкг/мин. Выбор скорости инфузии и темпа
ее увеличения определяется изменениями
выраженности болевого синдрома и уровня
артериального давления (АД). Не
рекомендуется снижать систолическое
АД более чем на 15% от исходного при
нормотензии и на 25% при гипертензии.

Побочные
эффекты:

Снижение
АД

Выраженная
головная боль

b–адреноблокаторы

Препараты
этой группы рекомендуется применять у
всех больных с ОКС при отсутствии
противопоказаний:

бронхиальная
астма,

тяжелая
обструктивная дыхательная недостаточность,

брадикардия
в покое менее 50 ударов в минуту,

синдром
слабости синусового узла,

атриовентрикулярная
блокада II–III степени,

хроническая
сердечная недостаточность IV функционального
класса,

выраженная
артериальная гипотензия.

Начинать
лечение предпочтительно с внутривенного
введения b–адреноблокаторов
при постоянном мониторировании ЭКГ.
После внутривенной инфузии рекомендуется
продолжить лечение b–адреноблокаторами
путем приема внутрь. По данным мета–анализа
выполненных к настоящему времени
исследований, продолжительное лечение
b–адреноблокаторами
больных, перенесших ИМ с зубцом Q,
позволяет уменьшить смертность на 20%,
риск внезапной смерти на 34% и частоту
нефатального ИМ на 27%. Наиболее эффективными
и безопасными считаются b1–селективные
соединения без собственной
симпатомиметической активности.

Схемы
применения:

пропранолол
– внутривенно медленно 0,5–1,0 мг, затем
внутрь по 40–80 мг каждые 6 часов;

метопролол
– внутривенно 5 мг за 1–2 мин трижды с
интервалами между инъекциями по 5 мин,
затем (через 15 минут после последней
инъекции) внутрь по 25–50 мг каждые 6
часов;

атенолол
– внутривенно 5 мг за 1–2 мин дважды с
интервалом между инъекциями 5 мин, затем
(через 1–3 часа после последней инъекции)
внутрь по 50–100 мг 1–2 раза в день.

Индивидуальная
доза b–адреноблокаторов
подбирается с учетом частоты сердечных
сокращений, целевое значение которой
составляет 50–60 ударов в мин.

Антагонисты
кальция

Мета–анализы
результатов рандомизированных
исследований выявили дозозависимое
негативное влияние нифедипина короткого
действия на риск смерти больных с НС и
ИМ. В связи с этим короткодействующие
производные дигидропиридина не
рекомендуются для лечения больных с
ОКС. В то же время, по данным некоторых
исследований, продолжительное применение
дилтиазема (MDPIT, DRS) и верапамила (DAVIT II)
препятствует развитию повторного ИМ и
смерти у больных, перенесших ИМ без
зубца Q. У больных с ОКС дилтиазем и
верапамил применяются в случаях, когда
имеются противопоказания к применению
b–адреноблокаторов
(например, обструктивный бронхит), но
при отсутствии дисфункции левого
желудочка и нарушений атриовентрикулярной
проводимости.

Рекомендуемые
дозы препаратов составляют 180–360 мг/сут.

Ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента

Положительное
влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего
фермента (АПФ) на выживаемость больных,
перенесших ИМ (в особенности осложненный
застойной сердечной недостаточностью),
доказана в ряде контролируемых
исследований – GISSI–3,
ISIS–4,
AIRE,
SAVE,
TRACE
и др. Обширный ИМ с патологическим зубцом
Q является показанием к применению
ингибиторов АПФ даже при отсутствии
клинических и эхокардиографических
признаков дисфункции левого желудочка.
Чем раньше начинается лечение ингибиторами
АПФ, тем сильнее выражено их тормозящее
влияние на процесс постинфарктного
ремоделирования сердца. С другой стороны,
как показали результаты исследования
CONSENSUS II, которое было прервано досрочно
в связи с тем, что смертность в группе
больных, получавших эналаприл, превысила
смертность больных контрольной группы,
ингибиторы АПФ должны применяться в
терапии больных ИМ с большой осторожностью.
По возможности, терапию следует начинать
после стабилизации гемодинамики в
первые 48 часов от момента развития ИМ.
Рекомендуются следующие начальные дозы
препаратов: каптоприл – 25 мг/сут,
эналаприл и лизиноприл – 2,5 мг/сут,
периндоприл – 2 мг/сут. Увеличение дозы
должно проводиться постепенно под
контролем АД и функции почек. При
достижении оптимальной дозы терапия
должна продолжаться в течение многих
лет.

Алгоритм
медицинской помощи больным с ОКС

Источник