Реферат на тему синдром гудпасчера
Ñèíäðîì Ãóäïàñ÷åðà: åãî ïîíÿòèå, ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ. Îñíîâíûå ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ñèíäðîìà Ãóäïàñ÷åðà, åãî ñèìïòîìû. Ìåòîäû äèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèÿ: ëàáîðàòîðíûå, èíñòðóìåíòàëüíûå, äèàãíîñòè÷åñêèå. Ïðîãðàììà îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèå ñèíäðîìà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ñèíäðîì Ãóäïàñ÷åðà: ïðè÷èíû, ñèìïòîìû, äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå
Ñèíäðîì Ãóäïàñ÷åðà — àóòîèììóííûé ñèíäðîì, âêëþ÷àþùèé àëüâåîëÿðíîå ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå è ãëîìåðóëîíåôðèò, âûçâàííûé öèðêóëèðóþùèìè àíòè-GBM-àíòèòåëàìè. Ñèíäðîì Ãóäïàñ÷åðà ÷àùå âñåãî ðàçâèâàåòñÿ ó ëþäåé ñ íàñëåäñòâåííîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòüþ, êîòîðûå êóðÿò ñèãàðåòû, íî âîçìîæíûìè äîïîëíèòåëüíûìè ôàêòîðàìè ÿâëÿþòñÿ âäûõàíèå óãëåâîäîðîäà è âèðóñíûå èíôåêöèè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ñèìïòîìû ñèíäðîìà Ãóäïàñ÷åðà âêëþ÷àþò îäûøêó, êàøåëü, óñòàëîñòü, êðîâîõàðêàíüå è/èëè ãåìàòóðèþ. Ñèíäðîì Ãóäïàñ÷åðà ïîäîçðåâàåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ êðîâîõàðêàíüåì èëè ãåìàòóðèåé è ïîäòâåðæäàåòñÿ íàëè÷èåì àíòè-GÂÌ-àíòèòåë â êðîâè. Ëå÷åíèå ñèíäðîìà Ãóäïàñ÷åðà âêëþ÷àåò ïëàçìàôåðåç, ãëþêîêîðòèêîèäû è èììóíîäåïðåññàíòû òèïà öèêëîôîñôàìèäà. Ïðîãíîç áëàãîïðèÿòåí, åñëè ëå÷åíèå íà÷àòî äî ðàçâèòèÿ äûõàòåëüíîé èëè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Ñèíäðîì Ãóäïàñ÷åðà âïåðâûå îïèñàíî Ãóäïàñ÷åðîì â 1919 ãîäó. Ñèíäðîì Ãóäïàñ÷åðà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé êîìáèíàöèþ ãëîìåðóëîíåôðèòà è àëüâåîëÿðíîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðèñóòñòâèè àíòè-GÂÌ-àíòèòåë. Ñèíäðîì Ãóäïàñ÷åðà ÷àùå âñåãî ïðîÿâëÿåòñÿ ñî÷åòàíèåì äèôôóçíîãî àëüâåîëÿðíîãî êðîâîòå÷åíèÿ è ãëîìåðóëîíåôðèòà, íî èíîãäà âûçûâàåò èçîëèðîâàííûé ãëîìåðóëîíåôðèò (10-20 %) èëè ïîðàæåíèå ëåãêèõ (10 %). Ìóæ÷èíû áîëåþò ÷àùå, ÷åì æåíùèíû.
×òî âûçûâàåò ñèíäðîì Ãóäïàñ÷åðà?
Ïðè÷èíà çàáîëåâàíèÿ òî÷íî íå óñòàíîâëåíà. Ïðåäïîëàãàåòñÿ ãåíåòè÷åñêàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ñèíäðîìó Ãóäïàñ÷åðà, åå ìàðêåðîì ñ÷èòàþò íàëè÷èå HLA-DRW2. Ñóùåñòâóåò òî÷êà çðåíèÿ î âîçìîæíîé ðîëè ïåðåíåñåííîé âèðóñíîé èíôåêöèè (âèðóñ ãåïàòèòà À è äð. âèðóñíûå çàáîëåâàíèÿ), ïðîèçâîäñòâåííûõ âðåäíîñòåé, ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ (ïðåæäå âñåãî D-ïåíèöèëëàìèíà).
Îñíîâîé ïàòîãåíåçà ñèíäðîìà Ãóäïàñ÷åðà ÿâëÿåòñÿ îáðàçîâàíèå àóòîàíòèòåë ê áàçàëüíûì ìåìáðàíàì êàïèëëÿðîâ êëóáî÷êîâ ïî÷åê è àëüâåîë. Ýòè àíòèòåëà îòíîñÿòñÿ ê êëàññó IgG, îíè ñâÿçûâàþòñÿ ñ àíòèòåëàìè áàçàëüíûõ ìåìáðàí â ïðèñóòñòâèè Ñ3-êîìïîíåíòà êîìïëåìåíòà ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì èììóííîãî âîñïàëåíèÿ ïî÷åê è àëüâåîë ëåãêèõ.
Àíòè-GÂÌ-àíòèòåëà íàïðàâëåíû ïðîòèâ íåêîëëàãåíîâîãî (NC-1) äîìåíà àÇ öåïè êîëëàãåíà IV òèïà, êîòîðûé â íàèáîëåå âûñîêîé êîíöåíòðàöèè íàõîäèòñÿ â áàçàëüíûõ ìåìáðàíàõ ïî÷å÷íûõ è ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðîâ. Âîçäåéñòâèå ýêîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ — êóðåíèÿ, âèðóñíûõ ÎÐÇ è âäûõàíèÿ ãèäðîêàðáîíàòíûõ âçâåñåé (áîëåå ÷àñòî) — è, ìåíåå ÷àñòî, ïíåâìîíèè àêòèâèçèðóåò ïðåçåíòàöèþ àíòèãåíîâ àëüâåîëÿðíûõ êàïèëëÿðîâ öèðêóëèðóþùèì àíòèòåëàì ó ëþäåé ñ íàñëåäñòâåííîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòüþ (íàèáîëåå ÷àñòî ýòî íîñèòåëè HLA-DRwl5, — DR4 è — DRB1 àëëåëåé). Öèðêóëèðóþùèå àíòè-GÂÌ-àíòèòåëà ñâÿçûâàþòñÿ ñ áàçàëüíûìè ìåìáðàíàìè, ôèêñèðóþò êîìïëåìåíò è âûçûâàþò êëåòî÷íûé âîñïàëèòåëüíûé îòâåò, ïðèâîäÿùèé ê ðàçâèòèþ ãëîìåðóëîíåôðèòà è/èëè ëåãî÷íîãî êàïèëëÿðèòà.
Âåðîÿòíî, ñóùåñòâóåò îïðåäåëåííàÿ îáùíîñòü àóòî-àíòèãåíîâ áàçàëüíîé ìåìáðàíû êàïèëëÿðîâ êëóáî÷êîâ ïî÷åê è àëüâåîë. Àóòîàíòèãåí ôîðìèðóåòñÿ ïîä âëèÿíèåì ïîâðåæäàþùåãî äåéñòâèÿ ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà. Íåèçâåñòíûé ýòèîëîãè÷åñêèé ôàêòîð ïîâðåæäàåò è ìîäèôèöèðóåò ñòðóêòóðó áàçàëüíûõ ìåìáðàí ïî÷åê è ëåãêèõ. Ýêñêðåöèÿ îáðàçîâàâøèõñÿ ïðîäóêòîâ äåãðàäàöèè áàçàëüíûõ ìåìáðàí êëóáî÷êîâ ïî÷åê ïðè èõ ïîðàæåíèè çàìåäëÿåòñÿ è óìåíüøàåòñÿ, ÷òî, åñòåñòâåííî, ñîçäàåò ïðåäïîñûëêè äëÿ ðàçâèòèÿ àóòîèììóííîãî ïîðàæåíèÿ ïî÷åê è ëåãêèõ Äî ñèõ ïîð îêîí÷àòåëüíî íåèçâåñòíî, êàêîé êîìïîíåíò áàçàëüíîé ìåìáðàíû ñòàíîâèòñÿ àóòî-àíòèãåíîì.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî ýòî âíóòðåííèé ñòðóêòóðíûé êîìïîíåíò áàçàëüíîé ìåìáðàíû êëóáî÷êà ïî÷êè à3-öåïü êîëëàãåíà 4 òèïà.
Ñôîðìèðîâàâøèåñÿ èììóííûå êîìïëåêñû îòêëàäûâàþòñÿ âäîëü áàçàëüíûõ ìåìáðàí êàïèëëÿðîâ êëóáî÷êîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ èììóíîâîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ïî÷å÷íîì êëóáî÷êå (ãëîìåðóëîíåôðèò) è àëüâåîëàõ (àëüâåîëèò). Îñíîâíûìè êëåòêàìè, ïðèíèìàþùèìè ó÷àñòèå â ðàçâèòèè ýòîãî èììóííîãî âîñïàëåíèÿ, ÿâëÿþòñÿ Ò-ëèìôîöèòû, ìîíîöèòû, ýíäîòåëèîöèòû, ïîëèìîðôíîÿäåðíûå ëåéêîöèòû, àëüâåîëÿðíûå ìàêðîôàãè. Âçàèìîäåéñòâèå ìåæäó íèìè îáåñïå÷èâàåòñÿ ìîëåêóëÿðíûìè ìåäèàòîðàìè, öèòîêèíàìè (ôàêòîðû ðîñòà — òðîìáîöèòàðíûé, èíñóëèíîïîäîáíûé, b-òðàíñôîðìèðóþùèé; èíòåðëåéêèí-1, ôàêòîð íåêðîçà îïóõîëè è äð ). Áîëüøóþ ðîëü â ðàçâèòèè èììóííîãî âîñïàëåíèÿ èãðàþò ìåòàáîëèòû àðàõèäîíîâîé êèñëîòû, ñâîáîäíûå ðàäèêàëû êèñëîðîäà, ïðîòåîëèòè÷åñêèå ôåðìåíòû, àäãåçèâíûå ìîëåêóëû.
 ðàçâèòèè àëüâåîëèòà ïðè ñèíäðîìå Ãóäïàñ÷åðà îãðîìíîå çíà÷åíèå èìååò àêòèâàöèÿ àëüâåîëÿðíûõ ìàêðîôàãîâ.  àêòèâèðîâàííîì ñîñòîÿíèè îíè âûäåëÿþò îêîëî 40 öèòîêèíîâ. Öèòîêèíû I ãðóïïû (õåìîòàêñèíû, ëåéêîòðèåíû, èíòåðëåéêèí-8) óñèëèâàþò ïîñòóïëåíèå ïîëèìîðôíîÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ â ëåãêèå. Öèòîêèíû II ãðóïïû (ôàêòîðû ðîñòà — òðîìáîöèòàðíûé, ìàêðîôàãàëüíûé) ñïîñîáñòâóþò ïåðåìåùåíèþ â ëåãêèå ôèáðîáëàñòîâ. Àëüâåîëÿðíûå ìàêðîôàãè ïðîäóöèðóþò òàêæå àêòèâíûå ôîðìû êèñëîðîäà, ïðîòåàçû, ïîâðåæäàþùèå ëåãî÷íóþ òêàíü.
Ïàòîìîðôîëîãèÿ ñèíäðîìà Ãóäïàñ÷åðà
Îñíîâíûìè ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ñèíäðîìà Ãóäïàñ÷åðà ÿâëÿþòñÿ:
· ïðåèìóùåñòâåííîå ïîðàæåíèå ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà ïî÷åê è ëåãêèõ.  ëåãêèõ íàáëþäàåòñÿ êàðòèíà âåíóëèòîâ, àðòåðèîëèòîâ, êàïèëëÿðèòîâ ñ âûðàæåííûìè ÿâëåíèÿìè äåñòðóêöèè è ïðîëèôåðàöèè; ïîðàæåíèå êàïèëëÿðîâ íàáëþäàåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â ìåæàëüâåîëÿðíûõ ïåðåãîðîäêàõ, ðàçâèâàåòñÿ àëüâåîëèò ñ ãåìîððàãè÷åñêèì ýêññóäàòîì â àëüâåîëàõ. Ïîðàæåíèå ïî÷åê õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàçâèòèåì ýêñòðàêàïèëëÿðíîãî ïðîëèôåðàòèâíîãî ãëîìåðóëîíåôðèòà ñ ïîñëåäóþùèì ôîðìèðîâàíèåì ãèàëèíîçà è ôèáðîçà, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè;
· âûðàæåííûå âíóòðèàëüâåîëÿðíûå êðîâîèçëèÿíèÿ;
· ðàçâèòèå ãåìîñèäåðîçà ëåãêèõ è ïíåâìîñêëåðîçà ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè, êàê èòîã ýâîëþöèè àëüâåîëèòà.
Ñèìïòîìû ñèíäðîìà Ãóäïàñ÷åðà
Çàáîëåâàíèå ÷àùå âñåãî íà÷èíàåòñÿ ñ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ëåãî÷íîé ïàòîëîãèè. Êðîâîõàðêàíüå — íàèáîëåå çàìåòíûé ñèìïòîì; îäíàêî êðîâîõàðêàíüå ìîæåò îòñóòñòâîâàòü ïðè íàëè÷èè ãåìîððàãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, è ó ïàöèåíòà ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ òîëüêî èíôèëüòðàòèâíûå èçìåíåíèÿ íà ðåíòãåíîãðàôèè ãðóäíîé êëåòêè èëè èíôèëüòðàò è ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåññ-ñèíäðîì è/èëè íåäîñòàòî÷íîñòü. ×àñòî ðàçâèâàþòñÿ îäûøêà (ïðåèìóùåñòâåííî ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå), êàøåëü, íåäîìîãàíèå, ñíèæåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè, áîëü â ãðóäíîé êëåòêå, ëèõîðàäêà è ïîòåðÿ ìàññû òåëà. Äî 40 % ïàöèåíòîâ èìåþò ìàêðîãåìàòóðèþ, õîòÿ ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå ìîæåò ïðåäøåñòâîâàòü ïî÷å÷íûì ïðîÿâëåíèÿì íà íåäåëè è ãîäû. ñèíäðîì ãóäïàñ÷åð äèàãíîñòèêà ëå÷åíèå
Âî âðåìÿ êðîâîõàðêàíüÿ îäûøêà ìîæåò óâåëè÷èâàòüñÿ. Áåñïîêîèò òàêæå ñëàáîñòü, ñíèæåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè.
Ñèìïòîìû ñèíäðîìà Ãóäïàñ÷åðà âàðüèðóþò â òå÷åíèå äîëãîãî âðåìåíè â äèàïàçîíå îò ÷èñòûõ ëåãêèõ ïðè àóñêóëüòàöèè äî òðåñêó÷èõ è ñóõèõ õðèïîâ. Ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ íàáëþäàþòñÿ ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè è áëåäíîñòü âñëåäñòâèå àíåìèè.
Ïðè îñìîòðå îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå áëåäíîñòü êîæè, öèàíîç ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, ïàñòîçíîñòü èëè âûðàæåííûå îòåêè ëèöà, ñíèæåíèå ìûøå÷íîé ñèëû, ïîòåðÿ ìàññû òåëà. Òåìïåðàòóðà òåëà îáû÷íî ïîâûøåíà äî ôåáðèëüíûõ öèôð.
Ïðè ïåðêóññèè ëåãêèõ ìîæåò îïðåäåëÿòüñÿ óêîðî÷åíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä îáøèðíûìè î÷àãàìè ëåãî÷íûõ êðîâîèçëèÿíèé, íî ýòî íàáëþäàåòñÿ ðåäêî, ÷àùå èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íåò.
Õàðàêòåðíûì àóñêóëüòàòèâíûì ïðèçíàêîì ñèíäðîìà Ãóäïàñ÷åðà ÿâëÿþòñÿ ñóõèå è âëàæíûå õðèïû, êîëè÷åñòâî èõ çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåòñÿ âî âðåìÿ èëè ïîñëå êðîâîõàðêàíüÿ.
Ïðè èññëåäîâàíèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû âûÿâëÿåòñÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, âîçìîæíî óâåëè÷åíèå ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà âëåâî, ïðèãëóøåííîñòü ñåðäå÷íûõ òîíîâ, íåãðîìêèé ñèñòîëè÷åñêèé øóì, ïðè ðàçâèòèè òÿæåëîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîÿâëÿåòñÿ øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà. Ïðè ïðîãðåññèðóþùåì ïîðàæåíèè ïî÷åê íà ôîíå çíà÷èòåëüíîé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè âîçìîæíî ðàçâèòèå îñòðîé ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñ êàðòèíîé ñåðäå÷íîé àñòìû è îòåêà ëåãêèõ. Îáû÷íî ýòà ñèòóàöèÿ ðàçâèâàåòñÿ â òåðìèíàëüíîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ.
Êàê ïðàâèëî, ïîðàæåíèå ïî÷åê ïðîÿâëÿåòñÿ ïîçæå, ñïóñòÿ îïðåäåëåííîå âðåìÿ ïîñëå ðàçâèòèÿ ëåãî÷íîé ñèìïòîìàòèêè. Õàðàêòåðíûìè êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ïî÷å÷íîé ïàòîëîãèè ÿâëÿþòñÿ ãåìàòóðèÿ (èíîãäà ìàêðîãåìàòóðèÿ), áûñòðî ïðîãðåññèðóþùàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, îëèãîàíóðèÿ, àðòåðèàëüíàÿ ãàïåðòåíçèÿ.
 10-15% ñëó÷àåâ ñèíäðîì Ãóäïàñ÷åðà íà÷èíàåòñÿ ñ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ïî÷å÷íîé ïàòîëîãèè — ïîÿâëÿåòñÿ êëèíèêà ãëîìåðóëîíåôðèòà (îëèãóðèÿ, îòåêè, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, âûðàæåííàÿ áëåäíîñòü), à çàòåì ïðèñîåäèíÿþòñÿ ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ ëåãêèõ. Ó ìíîãèõ áîëüíûõ ìîãóò èìåòü ìåñòî ìèàëãèè, àðòðàëãèè.
Íåçàâèñèìî îò âàðèàíòîâ íà÷àëà ñèíäðîì Ãóäïàñ÷åðà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðîòåêàåò òÿæåëî, çàáîëåâàíèå íåóêëîííî ïðîãðåññèðóåò, ðàçâèâàåòñÿ òÿæåëàÿ ëåãî÷íàÿ è ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Äëèòåëüíîñòü æèçíè áîëüíûõ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ êîëåáëåòñÿ îò íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ äî 1-3 ëåò. ×àùå âñåãî áîëüíûå ïîãèáàþò îò óðåìèè èëè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ.
Äèàãíîñòèêà ñèíäðîìà Ãóäïàñ÷åðà
Äèàãíîç ñèíäðîìà Ãóäïàñ÷åðà òðåáóåò âûÿâëåíèÿ ñûâîðîòî÷íûõ àíòè-GÂÌ-àíòèòåë ìåòîäîì íåïðÿìîé èììóíîôëþîðåñöåíöèè èëè, åñëè èìååòñÿ âîçìîæíîñòü, ïðÿìûì òâåðäîôàçíûì èììóíîôåðìåíòíûì àíàëèçîì (ÈÔÀ) ñ ðåêîìáèíàíòíûì ÷åëîâå÷åñêèì NC-1 àÇ. Äðóãèå ñåðîëîãè÷åñêèå òåñòû, íàïðèìåð òåñò íà àíòèÿäåðíûå àíòèòåëà (ANA), ïðèìåíÿþòñÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ ÑÊÂ, òèòð àíòèñòðåïòîëèçèíà-Î — äëÿ âûÿâëåíèÿ ïîñòñòðåïòîêîêêîâîãî ãëîìåðóëîíåôðèòà, êîòîðûé ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé ìíîãèõ ñëó÷àåâ ëåãî÷íî-ïî÷å÷íîãî ñèíäðîìà. ANCA ïîëîæèòåëüíû (â ïåðèôåðè÷åñêèõ îáðàçöàõ) â 25 % ñëó÷àåâ ñèíäðîìà Ãóäïàñ÷åðà. Ïðè íàëè÷èè ãëîìåðóëîíåôðèòà (ãåìàòóðèÿ, ïðîòåèíóðèÿ, ñëàäæè ýðèòðîöèòîâ â àíàëèçå ìî÷è è/èëè ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü) ìîæåò íàçíà÷àòüñÿ áèîïñèÿ ïî÷åê. Áûñòðî ïðîãðåññèðóþùèé ôîêàëüíûé ñåãìåíòàðíûé íåêðîòèçèðóþùèé ãëîìåðóëîíåôðèò ñ ïðîãðåññèðóþùèì òå÷åíèåì îáíàðóæèâàåòñÿ ïðè áèîïñèè ïðè ñèíäðîìå Ãóäïàñ÷åðà è âñåõ îñòàëüíûõ ïðè÷èíàõ ëåãî÷íî-ïî÷å÷íîãî ñèíäðîìà. Èììóíîôëþîðåñöåíòíîå îêðàøèâàíèå ïî÷å÷íîé èëè ëåãî÷íîé òêàíè êëàññè÷åñêè âûÿâëÿåò ëèíåéíîå îòëîæåíèå IgG âäîëü ãëîìåðóëÿðíûõ èëè àëüâåîëÿðíûõ êàïèëëÿðîâ. Ýòî òàêæå âñòðå÷àåòñÿ ïðè äèàáåòè÷åñêîé ïî÷êå è ôèáðèëëÿðíîì ãëîìåðóëîíåôðèòå — ðåäêîì çàáîëåâàíèè, âûçûâàþùåì ëåãî÷íî-ïî÷å÷íûé ñèíäðîì, íî ôèêñàöèÿ GBM-àíòèòåë ïðè ýòèõ çàáîëåâàíèÿõ íåñïåöèôè÷íà.
Èññëåäîâàíèÿ ôóíêöèè ëåãêèõ è áðîíõîàëüâåîëÿðíûé ëàâàæ íå ÿâëÿþòñÿ äèàãíîñòè÷åñêèìè ïðè ñèíäðîìå Ãóäïàñ÷åðà, íî ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ íàëè÷èÿ äèôôóçíîé àëüâåîëÿðíîé ãåìîððàãèè ó ïàöèåíòîâ ñ ãëîìåðóëîíåôðèòîì è ëåãî÷íûìè èíôèëüòðàòàìè, íî áåç êðîâîõàðêàíüÿ. Ëàâàæíàÿ æèäêîñòü, êîòîðàÿ îñòàåòñÿ ãåìîððàãè÷åñêîé ïîñëå ìíîãîêðàòíûõ ïðîìûâàíèé, ïîçâîëÿåò ïîäòâåðäèòü äèôôóçíûé ãåìîððàãè÷åñêèé ñèíäðîì, îñîáåííî ïðè ñîïóòñòâóþùåì ñíèæåíèè ãåìàòîêðèòà.
Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà ñèíäðîìà Ãóäïàñ÷åðà
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè. Õàðàêòåðíû æåëåçîäåôèöèòíàÿ ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, ãèïîõðîìèÿ, àíèçîöèòîç, ïîéêèëîöèòîç ýðèòðîöèòîâ. Íàáëþäàåòñÿ òàêæå ëåéêîöèòîç, ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.  ìî÷å îáíàðóæèâàþòñÿ áåëîê (ñòåïåíü ïðîòåèíóðèè ìîæåò áûòü çíà÷èòåëüíîé), öèëèíäðû (çåðíèñòûå, ãèàëèíîâûå, ýðèòðîöèòàðíûå), ýðèòðîöèòû (ìîæåò áûòü ìàêðîãåìàòóðèÿ). Ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñíèæàåòñÿ îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü ìî÷è, â ïðîáå ïî Çèìíèöêîìó ðàçâèâàåòñÿ èçîãèïîñòåíóðèÿ.
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. Íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ â êðîâèìî÷åâèíû, êðåàòèíèíà, ãàïòîãëîáèíà, ñåðîìóêîèäà, à2 è ãàììà-ãëîáóëèíîâ, ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ æåëåçà.
4. Èììóíîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ. Ìîæåò îáíàðóæèâàòüñÿ ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà Ò-ëèìôîöèòîâ-ñóïðåññîðîâ, âûÿâëÿþòñÿ öèðêóëèðóþùèå èììóííûå êîìïëåêñû. Àíòèòåëà ê áàçàëüíîé ìåìáðàíå êàïèëëÿðîâ êëóáî÷êîâ è àëüâåîë âûÿâëÿþòñÿ ìåòîäîì íåïðÿìîé èììóíîôëþîðåñöåíöèè èëè ðàäèîèììóíîëîãè÷åñêèì ìåòîäîì.
5. Àíàëèç ìîêðîòû. Â ìîêðîòå ìíîãî ýðèòðîöèòîâ, îáíàðóæèâàåòñÿ ãåìîñâäåðèí, ñèäåðîôàãè.
Èíñòðóìåíòàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ñèíäðîìà Ãóäïàñ÷åðà
1. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ëåãêèõ. Õàðàêòåðíûìè ðåíòãåíîëîãè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ ëåãî÷íûå èíôèëüòðàòû â ïðèêîðíåâîé îáëàñòè ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì íà íèæíèå è ñðåäíèå îòäåëû ëåãêèõ, à òàêæå ïðîãðåññèðóþùèå, ñèììåòðè÷íûå äâóñòîðîííèå îáëàêîâèäíûå èíôèëüòðàòû.
2. Èññëåäîâàíèå ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ. Ñïèðîãðàôèÿ âûÿâëÿåò ðåñòðèêòèâíûé òèï äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ñíèæåíèå ÆÅË), ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ ïðèñîåäèíÿåòñÿ îáñòðóêòèâíûé òèï äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ñíèæåíèå ÎÔÂ1, èíäåêñà Òèôôíî).
3. ÝÊÃ. Âûÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè âûðàæåííîé ìèîêàðäèîäèñòðîôèè àíåìè÷åñêîãî è ãèïîêñè÷åñêîãî ãåíåçà (ñíèæåíèå àìïëèòóäû çóáöîâ Ò è èíòåðâàëà ST âî ìíîãèõ îòâåäåíèÿõ, ÷àùå â ëåâûõ ãðóäíûõ). Ïðè âûðàæåííîé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà.
4. Èññëåäîâàíèå ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè. Âûÿâëÿåòñÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïîêñåìèÿ.
5. Èññëåäîâàíèå áèîïòàòîâ ëåãêèõ è ïî÷åê. Áèîïñèÿ ëåãî÷íîé òêàíè (îòêðûòàÿ áèîïñèÿ) è ïî÷åê ïðîèçâîäèòñÿ äëÿ îêîí÷àòåëüíîé âåðèôèêàöèè äèàãíîçà, åñëè íåâîçìîæíî òî÷íî äèàãíîñòèðîâàòü çàáîëåâàíèå íåèíâàçèâíûìè ìåòîäàìè. Âûïîëíÿåòñÿ ãèñòîëîãè÷åñêîå è èììóíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå áèîïòàòîâ. Õàðàêòåðíûìè äëÿ ñèíäðîìà Ãóäïàñ÷åðà ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå ïðèçíàêè:
o íàëè÷èå ìîðôîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ãëîìåðóëîíåôðèòà (÷àùå âñåãî ýêñòðàêàïèëëÿðíîãî), ãåìîððàãè÷åñêîãî àëüâåîëèòà, ãåìîñèäåðîçà è èíòåðñòèöèàëüíîãî ôèáðîçà;
o âûÿâëåíèå èììóíîôëþîðåñöåíòíûì ìåòîäîì ëèíåéíûõ îòëîæåíèé IgG è Ñ3-êîìïîíåíòà êîìïëåìåíòà íà áàçàëüíûõ ìåìáðàíàõ ëåãî÷íûõ àëüâåîë è ïî÷å÷íûõ êëóáî÷êîâ.
Äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè ñèíäðîìà Ãóäïàñ÷åðà
Ïðè ïîñòàíîâêå äèàãíîçà ñèíäðîìà Ãóäïàñ÷åðà öåëåñîîáðàçíî ïîëüçîâàòüñÿ ñëåäóþùèìè êðèòåðèÿìè.
1. Ñî÷åòàíèå ëåãî÷íîé ïàòîëîãèè è ïàòîëîãèè ïî÷åê, ò.å. êðîâîõàðêàíüÿ (íåðåäêî ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ), îäûøêè è ñèìïòîìàòèêè ãëîìåðóëîíåôðèòà.
2. Íåóêëîííî ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ñ ðàçâèòèåì äûõàòåëüíîé è ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
3. Ðàçâèòèå æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè.
4. Âûÿâëåíèå ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ëåãêèõ ìíîæåñòâåííûõ äâóñòîðîííèõ îáëàêîâèäíûõ èíôèëüòðàòîâ íà ôîíå ñåò÷àòîé äåôîðìàöèè ëåãî÷íîãî ðèñóíêà.
5. Îáíàðóæåíèå â êðîâè âûñîêèõ òèòðîâ öèðêóëèðóþùèõ àíòèòåë ê áàçàëüíîé ìåìáðàíå ïî÷å÷íûõ êëóáî÷êîâ è àëüâåîë.
6. Îáíàðóæåíèå ëèíåéíûõ äåïîçèòîâ IgG è Ñ3-êîìïîíåíòà êîìïëåìåíòà íà áàçàëüíûõ ìåìáðàíàõ êàïèëëÿðîâ êëóáî÷êîâ è àëüâåîë.
7. Îòñóòñòâèå äðóãèõ ñèñòåìíûõ (êðîìå ëåãî÷íûõ è ïî÷å÷íûõ) ïðîÿâëåíèé.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ñèíäðîìà Ãóäïàñ÷åðà
Ñèíäðîì Ãóäïàñ÷åðà ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü ñ ðÿäîì çàáîëåâàíèé, ïðîÿâëÿþùèõñÿ êðîâîõàðêàíüåì èëè ëåãî÷íûì êðîâîòå÷åíèåì. Íåîáõîäèìî èñêëþ÷àòü îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ áðîíõîâ è ëåãêèõ, òóáåðêóëåç, àáñöåññû ëåãêèõ, áðîíõîýêòàçû, áîëåçíè ñåðäöà è ñîñóäîâ (ïðèâîäÿùèå ê çàñòîþ è ãèïåðòåíçèè â ìàëîì êðóãå), ñèñòåìíûå âàñêóëèòû, ãåìîððàãè÷åñêèå äèàòåçû.
Ïðîãðàììà îáñëåäîâàíèÿ ïðè ñèíäðîìå Ãóäïàñ÷åðà
1. Îáùèå àíàëèçû êðîâè, ìî÷è.
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèÿ îáùåãî áåëêà è áåëêîâûõ ôðàêöèé, êðåàòèíèíà è ìî÷åâèíû, òðàíñàìèíàç, ñåðîìóêîèäà, ãàïòîãëîáèíà, ôèáðèíà, æåëåçà.
3. Àíàëèç ìîêðîòû: öèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, îïðåäåëåíèå ñèäåðîôàãîâ.
4. Èììóíîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ: îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèÿ Â- è Ò-ëèìôîöèòîâ, ñóáïîïóëÿöèé Ò-ëèìôîöèòîâ, èììóíîãëîáóëèíîâ, öèðêóëèðóþùèõ èììóííûõ êîìïëåêñîâ, àíòèòåë ê áàçàëüíûì ìåìáðàíàì êëóáî÷êîâ ïî÷åê è àëüâåîë.
5. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ëåãêèõ.
6. ÝÊÃ.
7. Ñïèðîãðàôèÿ.
8. Èññëåäîâàíèå áèîïòàòîâ ëåãêèõ è ïî÷åê.
Ëå÷åíèå ñèíäðîìà Ãóäïàñ÷åðà
Ëå÷åíèå ñèíäðîìà Ãóäïàñ÷åðà âêëþ÷àåò åæåäíåâíûé èëè ïðîâîäèìûé ÷åðåç äåíü ïëàçìàôåðåç â òå÷åíèå 2-3 íåä (ïëàçìîçàìåùåíèå 4 ë) äëÿ óäàëåíèÿ aHTH-GBM-àíòèòåë â ñî÷åòàíèè ñ âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì ãëþêîêîðòèêîèäîâ (îáû÷íî ìåòèëïðåäíèçîëîí 1 ã â òå÷åíèå íå ìåíåå 20 ìèí ÷åðåç äåíü 3 ðàçà ñ ïðåäíèçîëîíîì ïî 1 ìã/êã ìàññû òåëà åæåäíåâíî) è öèêëîôîñôàìèäà (2 ìã/êã 1 ðàç â ñóòêè) íà ïðîòÿæåíèè 6-12 ìåñ, ÷òîáû ïðåäîòâðàòèòü ôîðìèðîâàíèå íîâûõ àíòèòåë. Òåðàïèÿ ìîæåò áûòü óìåíüøåíà, êîãäà ïðåêðàùàåòñÿ óëó÷øåíèå ëåãî÷íîé è ïî÷å÷íîé ôóíêöèè. Îòäàëåííàÿ ñìåðòíîñòü ñâÿçàíà ñî ñòåïåíüþ íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïî÷åê â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ; ïàöèåíòû, òðåáóþùèå äèàëèçà â ñàìîì íà÷àëå, à òàêæå òå, êòî èìåë áîëåå 50 % íåôðîíîâ ñ ïîëóìåñÿöàìè íà áèîïñèè, èìåþò âûæèâàåìîñòü ìåíåå 2 ëåò è ÷àñòî òðåáóþò äèàëèçà, åñëè íå ïðîâîäèòñÿ òðàíñïëàíòàöèÿ ïî÷åê. Êðîâîõàðêàíüå ìîæåò áûòü õîðîøèì ïðîãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì, ïîñêîëüêó ïðèâîäèò ê áîëåå ðàííåìó îáíàðóæåíèþ çàáîëåâàíèÿ; ìåíüøèíñòâî ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ ANCA-ïîëîæèòåëüíûìè, ëó÷øå îòâå÷àþò íà ëå÷åíèå ñèíäðîìà Ãóäïàñ÷åðà. Ðåöèäèâ âñòðå÷àåòñÿ â ìàëîì ïðîöåíòå ñëó÷àåâ è ñâÿçàí ñ ïðîäîëæåíèåì êóðåíèÿ è èíôåêöèåé äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ó ïàöèåíòîâ ñ òåðìèíàëüíîé ñòàäèåé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, êîòîðûì áûëà ïðîâåäåíà òðàíñïëàíòàöèÿ ïî÷åê, çàáîëåâàíèå ìîæåò ðåöèäèâèðîâàòü â òðàíñïëàíòàòå.
Êàêîé ïðîãíîç èìååò ñèíäðîì Ãóäïàñ÷åðà?
Ñèíäðîì Ãóäïàñ÷åðà ÷àñòî áûñòðî ïðîãðåññèðóåò è ìîæåò áûòü ôàòàëüíûì, åñëè íå ïðîâîäÿòñÿ áûñòðàÿ äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ñèíäðîìà Ãóäïàñ÷åðà; ïðîãíîç áëàãîïðèÿòåí, êîãäà ëå÷åíèå íà÷èíàåòñÿ äî ðàçâèòèÿ äûõàòåëüíîé èëè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Íåïîñðåäñòâåííàÿ âûæèâàåìîñòü â ìîìåíò ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ è äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñâÿçàíà ñ îáåñïå÷åíèåì ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé; ýíäîòðàõåàëüíîå çîíäèðîâàíèå è èñêóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ ðåêîìåíäóþòñÿ ïàöèåíòàì ñ ïîãðàíè÷íûì óðîâíåì ãàçîâ àðòåðèàëüíîé êðîâè è óãðîæàþùåé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Синдром Гудпасчера.
Синдром Гудпасчера
клинически проявляется триадой : легочное кровотечение , гемосидерозом легких и гломерулонефритом . Вопрос об этиологии и патогенезе остается неясным . Заболевание считается неизлечимым, обычно больные погибают от легочного кровотечения , уремии, легочно-сердечной недостаточности. Легочные кровотечения и наличие в легких теней является причиной постановки ошибочного диагноза туберкулеза у многих больных. Синдром Гудпасчера наиболее часто встречается у мужчин преимущественно в возрасте от 17 до 40 лет и крайне редко – у пожилых людей. Сообщение о каждом случае болезни представляет интерес, тем более наблюдение приведенное в одном из журналов “Проблемы туберкулеза
” за 1988 год относится к пожилой женщине , которую я и описал в своем реферате.
Больная А., 56 лет, повар, поступила в клинику 19 февраля 1987 года с жалобами на общую слабость , небольшой кашель с макротой , ежедневное кровохарканье, одышку при физической нагрузке , с осени 1986 года потеряла в массе 14 киллограмм. В анамнезе частые простудные заболевания . С 1969 года- хроническийборонхит с приступами удушья , но в 1970 году – полное излечение от бронхита . В сентябре 1986 года – боли в голеностопных суставах , через несколько дней кашель, в мокроте прожилки крови. 23 октября 1986 года температура тела 38,5 градусов по Цельсию. С 29 октября по 17 ноября лечилась по поводу абсцедирующей пневмонии верхней доли левого легкого. В виду отсутствия эффекта заподозрен туберкулез , и больная переведена 18 ноября в противотуберкулезный диспансер , где продолжалась противовоспалительная терапия , проводилось лечение изониазидом , рифампицином , преднизолоном. Общий анализ крови от 19 ноября: гемоглобин-84г
/л
, эритроциты-4,7*1012
/л
, цветной показатель крови-00,9 , лимфоциты-11,8*109
/л
, палочкоядерные-3%, сегментоядерные-64%, эозинофиллы-3%, лимфоциты-26%, моноциты-9%, скорость оседания эритроцитов-50 мм.рт.ст. Общий анализ мочи: относительная плотность-1010, лейкоциты 2-4 в поле зрения. Общий анализ макроты :лейкоциты покрывают все поле зрения. В туберкулезном отделениилечение осложнилось непереносимостью к химическим препаратам в виде аллергического двустороннего эписклерита и перихондрита ушных раковин . Химические препараты были отменены, назначена десенсебилезирующая терапия . Состояние улучшилось, на рентгенограмме- рассасывание инфильтрации с развитием пневмофиброза. Диагноз – туберкулеза был исключен , и 18 декабря больная была выписана из стационара для продолжения лечения амбулаторно .
При поступлении в клинику состояние удовлетворительное , кожные покровы бледные , с желтушным оттенком . Над легкими с обеих сторон в нижних отделах среднепузырчатые влажные хрипы . Тоны сердца ритмичные, акцент второго тона над легочной артерией . Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. Общий анализ крови от февраля 1987 года : гемоглобин-81г
/л
, эритроциты – 2,6*1012
/л
, цветной показатель крови- 0,9 , лейкоциты – 8,4*109
/л
, палочкоядерные- 2% , сегментоядерные- 59% , эозинофиллы-4% , лимфоциты – 25% , моноциты – 10% , скорость оседания эритроцитов-48 мм
/ч
, С-реактивный белок +++. Общий анализ мочи: белок –0,20 г
/л
, лейкоциты- 10-15, эритроциты- 2-4 в поле зрения. Общий анализ макроты от 24 февраля: эритроциты покрывают все поле зрения . Рентгенограммалегких – в правой нижней доле участок инфильтрации, левая нижняя доля уменьшена в объеме за счет фиброза. Поставлен диагноз правосторонней нижнедолевой пневмонии. Назначены цифомезин , e-аминокапроновая кислота , викасол , переливание крови. Состояние не улучшалось: прогрессивно нарастали слабость и одышка , продолжалось кровохарканье , боли в суставах , нарастала анемия (эритроциты-1,9*1012
/л
, гемоглобин-38г
/л
): скорость оседания эритроцитов — 57-60-70мм
/ч
. С 6 марта появились симптомы гломерулонефрита , отеки на лице и конечностях, артериальное давление до 200/120 мм.рт.ст., олигоурия , протеинурия , гематурия. В крови: остаточный азот- 126 ммоль
/л
, креатинин-0,308ммоль
/ л
, мочевина-28,64ммоль
/л
, рентген от 16 марта: выраженная инфильтрация легочной ткани в нижней доле правого легкого , расширение корня легкого .
Патологические изменения в легких и почках , боли в суставах свидетельствовали о системном поражении , а прогрессивное кровохарканье , геморрагический гломерулонефрит , анемия позволили поставить диагноз синдрома Гудпасчера . Клечению присоединен преднизолон , но состояние прогрессивно ухудшалось и 18 марта при явлениях нарастания легочно-сердечной и почечной недостаточности больная умерла.
При патологическом исследованиив легких обнаружены тотально гемморагическая пневмония справа и дольковая слева , гемосидероз , в почках – интракапиллярный гломерулонефрит , склероз клубочков с лимфогистиоцитарной инфильтрацией в окружности .
Особенностью описанного случая являются , во-первых , развитие синдрома Гудпасчера у пожилой женщины , что встречается крайне редко , и , во-вторых , позднее проявление клиники гломерулонефрита – через 6 месяцев от появления легочной симптоматики .
Источник