Реестр пациентов с болевым синдромом
1. 2014 Клинические рекомендации «Болевой синдром» (Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»)
Общие принципы диагностики и оценки боли у взрослых в амбулаторных условиях
При первичном осмотре пациента с жалобами на острую боль, в первую очередь необходимо исключить состояния, требующие экстренной госпитализации. Независимо от того, острая она или хроническая, необходимо провести ее оценку, что необходимо для разработки плана лечения.
Обследование пациента, предъявляющего жалобы на боль, должно включать выяснение обстоятельств, сопровождающих появление боли, что в дальнейшем может помочь как в уточнении диагноза, так и в выборе болеутоляющей терапии. Вот несколько вопросов, ответы на которые следует получить при осмотре пациента. Для простоты запоминания они обозначены только одним словом, первая буква которого выделена жирным шрифтом (ПОХИВ).
- Провокация (факторы, способствующие появлению боли и ее уменьшению)
- Область, являющаяся источником боли («карта боли»).
- Характер боли
- Интенсивность (в баллах)
- Время (когда боль началась, продолжительность и частота приступов)
Визуально-аналоговые шкалы (ВАШ)
Позволяют оценить интенсивность боли. Пациенту предлагают отметить на горизонтальной линии, соединяющей слова «нет боли» и «нестерпимая боль» тот участок, который, по его мнению, характеризует выраженность его болевых ощущений. Визуально-аналоговая шкала может быть представлена на линейке, имеющей 100 или 10 делений. Шкала оценки интенсивности боли может быть представлена не цифрами, а словами: нет боли, небольшая боль, терпимая, нестерпимая.Вербальная оценка боли позволяет выяснить характер болезненных ошущений.
Входит в состав краткой версии опросника канадского университета McGill (R. Melzack). Пациенту предлагается отметить то слово, которое в наибольшей степени соответствует его ощущениям.
- Пульсирующая
- Стреляющая
- Колющая
- Пронизывающая
- Ощущение тяжести
- Раскалывающая
- Тошнотворная
- Мучительная
- Спастическая
- Гложущая
- Обжигающая
- Распространенная
- Напряжение
- Изнуряющая
- Ужасная
Наряду с вербальной характеристикой боли предлагается оценивать степень ее интенсивности: слабая, умеренная, сильная.
Для более цельного представления о болевом синдроме используют его комплексную оценку. В этом случае комбинируют балльную, вербальную и поведенческую оценку проявлений болевого синдрома.
Оценка изменения поведения под влиянием боли проводится с помощью опросника, приведенного ниже (против соответствующего утверждения делается отметка).
- Шкала оценки изменения поведения под влиянием боли
- Боли нет ___
- Боль есть, но ее можно игнорировать ___
- Боль нельзя игнорировать, но она не нарушает жизнедеятельность ___
- Боль нельзя игнорировать и она мешает сосредоточиться____
- Боль нельзя игнорировать и она нарушает ритм жизни, за исключением посещения туалета и приема пищи___
- Боль нельзя игнорировать, требуется постельный режим____.
Оценка выраженности и характера болевого синдрома необходима для правильного выбора лечения. Кроме того, балльная оценка боли будет способствовать преемственности в лечении пациента с хроническим болевым синдромом разными специалистами, что может предотвратить неэффективность использования анальгетических средств.
Кроме оценки выраженности боли необходимо уточнить:
- не нарушает ли боль выполнение обычных функций (умывание, приготовление пищи);
- отношение самого пациента к изменению его состояния, его собственные мысли по поводу природы боли.
Полученная информация важна для разработки плана лечебных мероприятий, которые не должны сводиться только к медикаментозной терапии, но и включать обучение пациентов, физические упражнения, технические приспособления, которые снижают риск обострения болевого синдрома и повышают качество жизни.
Оценка боли при некоторых разновидностях болевого синдрома
Нейропатия
Нейропатическая боль развивается на фоне сахарного диабета, герпетической инфекции (постгерпетическая невралгия), невралгии тройничного нерва, радикулопатии, у больных с онкологическими заболеваниями как следствие химиотерапии или вовлечения нервов при распространении опухоли, а также при ВИЧ инфекции.
При подозрении на появление нейропатической боли необходимо уточнить диагноз заболевания, которое явилось причиной ее возникновения.
Подход трех «С» может помочь получить больше информации от пациента:
- Первое «С» — внимательно слушать рассказ пациента с описанием характерных признаков нейропатической боли
- Второе «С» — смотреть и оценивать локальные нарушения чувствительности
- Третье «С» — соотносить характер предъявляемых жалоб с результатами объективного осмотра
Пациенты могут описывать свои болевые ощущения различными словами: неприятные, колющие, кинжальные, жгучие, ошпаривающие, ноющие, как от удара током. Неврологический осмотр, включающий определение чувствительности, поможет выявить ее изменения, в частности аллодинию (появление боли при легком прикосновении, например, кисточкой). Для выявления нейропатии используют специальный опросник.
Симптом | Вариант ответа |
Ощущение жжения | Да/Нет |
Болезненное ощущение холода | Да/Нет |
Ощущение как от ударов током | Да/Нет |
Сопровождается ли боль одним или несколькими из симптомов в области ее локализации? | |
Пощипывание | Да/Нет |
Ощущение ползания мурашек | Да/Нет |
Покалывание | Да/Нет |
Зуд | Да/Нет |
Локализована ли боль в той же области, в которой при осмотре был выявлен один или оба следующих симптома? | |
Пониженная чувствительность к прикосновению | Да/Нет |
Пониженная чувствительность к покалыванию | Да/Нет |
Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации проведением кисточкой? | Да/Нет |
Если количество ответов «Да» составляет 4 и более, боль, на которую жалуется пациент, является нейропатической или имеет нейропатический компонент.
- Диабетическая нейропатия-в стречается у 50% больных диабетом, предъявляющих жалобы на постоянную боль.
- Тригеминальная нейропатия-одной из причин развития этого вида нейропатии является деформация комплекса тройничного нерва и передней церебральной артерии, поэтому для уточнения диагноза таким больным показана МРТ. Тригеминальная нейропатия может быть симптомом таких серьезных заболеваний как опухоль задней черепной ямки и рассеянный склероз.
- Постгерпетическая невралгия-развивается спустя несколько месяцев после герпетических высыпаний. Однажды возникнув, постгерпетическая невралгия может рецидивировать в течение многих лет.
Нарушения функции мышечного аппарата
Выделяют два вида синдромов, связанных с болью в мышцах — фибромиалгию и мышечно-фасциальный синдром.
Этиология фибромиалгии окончательно не установлена. Факторами риска ее развития могут быть вирусные инфекции, перенесенные травмы, гипотиреоз, психическое напряжение.
Для фибромиалгии характерны диффузная боль в четырех квадрантах тела (выше и ниже пояса), гипералгезия, болезненность в определенных точках при надавливании и обширная их распространенность. Чаще всего болевые ощущения исходят из следующих анатомических зон:
- затылок в месте прикрепления субокципитальной мышцы;
- шейный отдел на уровне позвонков СV–CVII;
- середина верхней границы трапециевидной мышцы;
- над лопаткой около медиальной границы m. supraspinatus;
- у второго костно-хрящевого реберного сочленения;
- на 2 см дистальнее латерального надмыщелка локтя;
- верхний наружный квадрант ягодиц;
- билатерально кзади от большого вертела;
- область медиального надмыщелка бедра.
Кроме болевого синдрома пациенты жалуются на слабость, головную боль, плохой сон, скованность по утрам.
Для выявления фибромиалгии используется опросник FiRST.
Опросник FiRST для скрининга фибромиалгии
У меня боль по всему телу | Да/Нет |
Боль сочетается с постоянным чувством изнеможения | Да/Нет |
Боль похожа на жжение, удары током или судороги | Да/Нет |
Боль сопровождается другими необычными ощущениями по всему телу типа мурашек, покалывания или онемения | Да/Нет |
Боль сочетается с другими нарушениями (проблемы с пищеварением, мочеиспусканием, головные боли, непреодолимое желание двигать ногами при отходе ко сну) | Да/Нет |
Боль сильно влияет на мою жизнь, особенно на сон, и способность сконцентрироваться, я какой-то заторможенный | Да/Нет |
Пациенты, ответившие «Да» на 5 и более вопросов, должны быть направлены к специалисту (ревматологу/ неврологу) для проведения комплексного обследования и подтверждения диагноза.
Миофасциальный синдром имеет признаки, сходные с фибромиалгией. Обычно источником боли являются зоны шеи, плечевого пояса, груди и живота. В этой области образуются триггерные точки, представленные уплотнением в виде тяжа в области скелетной мышцы или ее фасции.
Механическая/компрессионная боль. Одной из причин может являться повышенная физическая активность. В этом случае боль исчезает самопроизвольно на фоне покоя. Особого внимания требуют пациенты с жалобами на боль в области спины, шейного отдела позвоночника, поскольку ХБС может быть обусловлен дегенеративными изменениями дисков; остеопорозом, сопровождающимся компрессионным переломом; метастазами опухоли (подробнее см. клинические рекомендации «Хроническая боль в спине»).
Боль при воспалении (ноцицептивная боль)
Этот тип боли наиболее характерен для заболеваний суставов, так как воспаление является причиной суставного синдрома различной этиологии, в том числе ревматической и инфекционной, обусловливает появление боли при травме и в послеоперационном периоде. Для воспаления характерны типичные признаки в виде местного повышения температуры и отека тканей.
Боль, вызванная онкологическими заболеваниями
Учитывая продолжительность болевого синдрома, сопровождающего онкологическое заболевание практически до летального исхода, ему присущи все характеристики ХБС, но на этом фоне может появиться и острая боль, связанная, например, с переломом костей при метастазировании.
Различают три типа болевого синдрома:
- в 75% боль связана с прорастанием опухоли;
- в 20% боль развивается в результате лечения заболевания (влияние лучевой терапии, химиотерапии);
- 5% — боль обусловлена другими заболеваниями.
Боль при онкологических заболеваниях может иметь черты ноцицептивной и нейропатической. Появление нейропатической боли свидетельствует о вовлеченности в патологический процесс периферической или центральной нервной системы. При развитии ХБС у пациентов нарастает ощущение безнадежности, что в еще большей степени способствует нарастанию интенсивности болевого синдрома.
Показания к консультации специалиста
Показания к консультации специалиста определяются основным заболеванием. При хронической боли разной этиологии при планировании программ немедикаментозной коррекции (физические упражнения, использование акупунктуры, физиотерапевтических процедур, проведение сеансов психотерапии), показаны консультации специалистов по лечебной физкультуре, физиотерапии, психотерапии, если региональные ресурсы здравоохранения позволяют их обеспечить в рамках реализации территориальных программ государственных гарантий на бесплатную для населения медицинскую помощь. При оказании помощи онкологическим больным врач общей практики работает в тесном контакте с онкологом, а также со специалистами в области паллиативной медицины.
Источник
Сильная боль характерна для третьей ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения.
Внутривенное введение — способ введения препаратов, который применяется для быстрой стабилизации боли при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным.
1. Сколько ступеней выделяется в ступенчатой схеме терапии неонкологической боли по данным ВОЗ?
1) одна ступень;
2) две ступени;
3) три ступени;+
4) четыре ступени.
2. Чему равно значение визуально-аналоговой шкалы на первой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) менее 10%;
2) 40-70%;
3) 10-40%;+
4) более 70%.
3. Какая боль характерна для третьей ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) умеренная боль;
2) сильная боль;+
3) слабая боль;
4) очень сильная боль.
4. Какое токсическое действие присуще селективным нестероидным противовоспалительным препаратам и следует учитывать при выборе препарата при фармакотерапии первой ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) ототоксичность;
2) нефротоксичность;
3) риски со стороны сердечно-сосудистой системы;+
4) гастротоксичность.
5. Для какой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения значение визуально-аналоговой шкалы равно 10-40%?
1) для первой ступени;+
2) для четвертой ступени;
3) для второй ступени;
4) для третьей ступени.
6. Для какой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения значение визуально-аналоговой шкалы равно 40-70%?
1) для первой ступени;
2) для четвертой ступени;
3) для третьей ступени;
4) для второй ступени.+
7. Для какой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения значение визуально-аналоговой шкалы более 70%?
1) для четвертой ступени;
2) для первой ступени;+
3) для второй ступени;
4) для третьей ступени.
8. Чему равно значение визуально-аналоговой шкалы на второй ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) 10-40%;
2) менее 10%;
3) 40-70%;+
4) более 70%.
9. Какой способ введения препаратов применяется для быстрой стабилизации боли при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
1) внутримышечное введение;
2) внутривенное введение;+
3) спинальное введение;
4) подкожное введение.
10. Что является основным методом купирования боли при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
1) терапия нестероидными противовоспалительными препаратами;
2) адъювантная терапия;
3) терапия опиоидными препаратами;+
4) паллиативные оперативные вмешательства.
11. Какой способ введения препаратов применяется при наличии интенсивных болей и плохом ответе на рутинную системную терапию опиоидами при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
1) внутривенное введение;
2) внутримышечное введение;
3) спинальное введение;+
4) подкожное введение.
12. Какое токсическое действие присуще всем неопиоидным анальгетикам и следует учитывать при выборе препарата при фармакотерапии первой ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) гастротоксичность;
2) ототоксичность;
3) нефротоксичность;+
4) риски со стороны сердечно-сосудистой системы.
13. Чему равно значение визуально-аналоговой шкалы на третьей ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) 40-70%;
2) более 70%;+
3) менее 10%;
4) 10-40%.
14. Какое токсическое действие присуще неселективным нестероидным противовоспалительным препаратам и следует учитывать при выборе препарата при фармакотерапии первой ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) гастротоксичность;+
2) риски со стороны сердечно-сосудистой системы;
3) нефротоксичность;
4) ототоксичность.
15. Какой препарат рекомендуется для терапии умеренной боли на второй ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) Кодеин;
2) Оксикодон;
3) Морфин;
4) Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин.+
16. В каких случаях трансдермальная терапевтическая система является средством выбора на третьей ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) при сердечной недостаточности;
2) при дисфагии;+
3) при мукозитах;+
4) при язвенном или опухолевом поражении слизистой полости рта.+
17. Какие существуют рекомендации по введению опиоидных препаратов при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
1) предпочтителен пероральный путь введения;+
2) неинвазивное введение;+
3) инвазивное введение;
4) исключение инъекций.+
18. Чем определяется переход с одной ступени обезболивания на следующую в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) побочными эффектами лекарственных препаратов у конкретного пациента;+
2) усилением боли;+
3) излишним ответом на применяемую обезболивающую терапию;
4) недостаточным ответом на применяемую обезболивающую терапию.+
19. Какие препараты относятся к сильным опиоидам, зарегистрированным в РФ для терапии хронического болевого синдрома?
1) Фентанил;+
2) Морфин;+
3) Бепренорфин;+
4) Кодеин.
20. Какие препараты назначаются на первой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) сильные опиоиды;
2) слабые опиоиды;
3) нестероидные противовоспалительные препараты;+
4) парацетамол.+
21. Какие препараты назначаются на третьей ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) Парацетамол;+
2) нестероидные противовоспалительные препараты;+
3) сильные опиоиды;+
4) слабые опиоиды.
22. Какие способы введения препаратов применяются для постоянного обезболивания при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
1) спинальное введение;+
2) внутримышечное введение;
3) подкожное введение;+
4) внутривенное введение.+
23. Какие опиоиды рекомендуется использовать на 2-й ступени фармакотерапии боли в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) Трамадол;+
2) Кодеин;+
3) Морфин;
4) Фентанил.
24. В каких случаях предпочтителен трансдермальный способ введения препаратов при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
1) при постоянном и длительном характере боли;+
2) при слабой и умеренной боли;
3) при уже подобранной эффективной суточной дозе;+
4) при умеренной и сильной боли.+
25. Какие препараты целесообразно назначить дополнительно к препаратам 2-й ступени с целью уменьшения побочных эффектов применяемых препаратов в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) блокаторы ионной помпы;+
2) бензодиазепины;+
3) кортикостероиды;
4) противорвотные.+
26. По каким схемам назначается терапия на второй ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) слабые опиоиды + Парацетамол/ нестероидные противовоспалительные препараты;+
2) сильные опиоиды в высоких дозах + Парацетамол/нестероидные противовоспалительные препараты + адъювантная терапия;
3) сильные опиоиды в низких дозах + Парацетамол/нестероидные противовоспалительные препараты + адъювантная терапия;+
4) сильные опиоиды + Парацетамол/ нестероидные противовоспалительные препараты.
27. Каких правил рекомендуется придерживаться при определении интервала введения обезболивающих препаратов при хронической боли?
1) назначать только при усилении боли;
2) назначать с учетом длительности действия препарата и индивидуальных особенностей пациента;+
3) назначать регулярно по схеме, не дожидаясь усиления боли;+
4) вводить регулярно через определенные интервалы времени с учетом периода полувыведения или «по часам».+
28. Что необходимо проводить с целью корректировки хронической боли в динамике?
1) обязательный контроль состояния кислотно-щелочного баланса;
2) обязательное введение опиоидных анальгетиков;
3) терапию возникающих побочных эффектов;+
4) оценку эффективности терапии.+
29. Какой адъювантной и симптоматической терапией целесообразно сопровождать терапию 1 ступени в динамике в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) антикоагулянтами;
2) кортикостероидами;+
3) блокаторами ионной помпы;+
4) бензодиазепинами.+
30. Какой адъювантной и симптоматической терапией целесообразно сопровождать терапию 2 ступени в динамике в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) препаратами 1-й ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения;+
2) спазмолитиками;+
3) антикоагулянтами;
4) кортикостероидами.+
31. По каким причинам эффективная доза и/или препарат(ы) у одного и того же больного в определенный момент могут стать неэффективны?
1) из-за нарушения всасывания;+
2) из-за присоединения соматической патологии;
3) из-за прогрессирования основного заболевания;+
4) из-за развития толерантности.+
32. Что следует учитывать при выборе препарата при фармакотерапии первой ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) ототоксичность;
2) нефротоксичность;+
3) гастротоксичность;+
4) риски со стороны сердечно-сосудистой системы.+
33. Благодаря каким свойствам нестероидные противовоспалительные препараты с коротким периодом полувыведения рекомендуются для корректировки терапии 1 ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) безопасности для желудочно-кишечного тракта;
2) высокой эффективности;+
3) отсутствию побочных эффектов;
4) наименьшим побочным эффектам.+
34. В каких случаях предпочтителен спинальный способ введения препаратов при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
1) при наличии интенсивных болей;+
2) при плохом ответе на рутинную системную терапию опиоидами;+
3) при хорошем ответе на рутинную системную терапию опиоидами;
4) при наличии слабой боли.
35. Каким препаратам следует отдавать предпочтение при выборе препарата при корректировке терапии 1 ступени в динамике в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) низкоселективным нестероидным противовоспалительным препаратам, особенно у пациентов с высоким риском развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы;
2) нестероидным противовоспалительным препаратам с длинным периодом полувыведения;
3) нестероидным противовоспалительным препаратам с коротким периодом полувыведения;+
4) высокоселективным нестероидным противовоспалительным препаратам, особенно у пациентов с высоким риском развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.+
36. Какой препарат имеет неактивные метаболиты, в связи с чем, является преимущественным препаратом выбора для пациента с средней и тяжелой степенью тяжести почечной и печеночной недостаточности?
1) Оксикодон;
2) Фентанил;+
3) Кодеин;
4) Морфин.
37. Какая схема терапии соответствует третьей ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) сильные опиоиды + Парацетамол/ нестероидные противовоспалительные препараты + адъювантная терапия;+
2) сильные опиоиды + Парацетамол/ нестероидные противовоспалительные препараты;
3) слабые опиоиды + Парацетамол/ нестероидные противовоспалительные препараты;
4) сильные опиоиды в низких дозах + адъювантная терапия.
38. Какая боль характерна для первой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) очень сильная боль;
2) слабая боль;+
3) умеренная боль;
4) сильная боль.
39. В каких случаях рекомендуется использование трансдермальной терапевтической системы как альтернативу пероральным препаратам на третьей ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) при нарушении функции глотания;+
2) при тошноте и рвоте;+
3) при отказе пациента от таблетированных форм;+
4) при сердечной недостаточности.
40. В каких случаях трансдермальная терапевтическая система ограничена в применении у пациентов, ранее не получавших опиоиды на третьей ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) при повышенном потоотделении;+
2) при выраженной кахексии;+
3) при нарушении целостности кожных покровов;+
4) при сердечной недостаточности.
41. Какими действиями обладает Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин?
1) умеренным противокашлевым;+
2) сосудорасширяющим;+
3) сосудосуживающим;
4) спазмолитическим.+
42. В каких случаях, связанных с особенностями элиминации препарата, рекомендуется снижать дозу Морфина на третьей ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
1) при выраженной кахексии;
2) при умеренной почечной и печеночной недостаточности;+
3) при нарушении кишечного пассажа;+
4) при язвенном или опухолевом поражении слизистой полости рта.
Источник