Ребенок с синдромом развивается нормально

В абсолютном большинстве случаев генетическая мутация возникает «de novo», то есть как спонтанная генная мутация, которая не зависит от родителей. Никто из них обычно не является носителем гена с мутацией. Мальчики, рожденные с генетической мутацией гена MECP2 умирают вскоре после рождения, а девочки живут и до 6–18 месяцев развиваются вполне нормально. Они в повседневной деятельности используют руки, умеют ползать и иногда ходить. Но приобретенные навыки со временем начинают пропадать, а на первый план выходят характерные для этого заболевания симптомы.

Синдром Ретта: история открытия

Впервые это заболевание описал австрийский педиатр Андреас Ретт в 1966 году. В 1954 году в приемной доктора Ретта оказалось две матери. На их руках сидели девочки, которые совершали одинаковые стереотипные движения – как будто моют руки. Врачу показалось это слишком похожим, чтоб счиаться банальным совпадением. После анализа историй болезни других пациентов, выяснилось, что было еще 6 девочек с подобными симптомами. До 1966 года Андреас Ретт проанализировал истории болезни 22 девочек с таким заболеванием и опубликовал материал в нескольких немецких медицинских журналах. К сожалению, в то время информация распространялась крайне медленно, да и опубликовал свои исследования Ретт только на немецком языке. И только материал шведского педиатра Бенгтома Хэгберга от 1983 года стала поводом выделить данное заболевание в отдельную нозологию и назвать его в честь первооткрывателя «Синдром Ретта». 

Синдром Ретта: кто виноват в болезни?

О причине возникновения данного синдрома не знали вплоть до 1999 года, когда научный сотрудник в Бейлоре по имени Рути Амир обнаружил MECP2, ген, который при мутации вызывает синдром Ретта. Открытие гена, расположенного в локусе Xq28 на Х-хромосоме, стало триумфом для команды ученых, возглавляемой профессором кафедры педиатрии, неврологии, нейронауки и молекулярной генетики человека в Медицинском институте Говарда Хьюза Худа Зогби. Находка показала, что ген MECP2 содержит «инструкции» по производству определенного белка (MeCP2), который необходим для развития мозга. Генная аномалия препятствует нормальной работе нервных клеток мозга.

Это факт
Некоторые пациенты с синдромом Ретта могут сохранять некоторую степень контроля рук, способность ходить и коммуникативные навыки. Но абсолютное большинство из них будет нуждаться в постоянном уходе в течение всей жизни.

Симптомы синдрома Ретта

Симптомы болезни могут варьироваться в довольно широких пределах. У ребенка наблюдаются не все из них. Как правило, описывают 4 стадии развития синдрома. 

Стадия 1. Снижается мышечный тонус, появляются трудности с кормлением, необычные повторяющиеся движения кистей рук, задержка развития речи и физического общего (навыков ползания, сидения, ходьбы), уменьшается интерес к игрушкам. Этот этап может быть не замечен родителями или врачом, поскольку его течение может быть достаточно медленным и постепенным. 

Стадия 2. На ней пропадает часть способностей, приобретенных ранее. Начинается в возрасте от 1– 4 лет и длится от 2х месяцев до 2–3 лет. 

Симптомы включают потерю способности целенаправленного использования рук, навязчивое «мытье» рук, периоды раздражительности. Дети начинают кричать без видимой причины. Эти приступы могут продолжаться до нескольких часов.

Кроха теряет интерес к людям, избегает зрительного контакта, неустойчиво или неловко ходит. Малышка плохо спит: в основном днем, бодрствует – ночью с частыми криками. Голова девочки перестает расти. Появляются трудности с питанием: нарушение жевания и глотания, иногда запоры, которые могут вызвать боли в животе, учащаются срыгивания – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Именно на этом этапе часто у ребенка ошибочно диагностируется аутизм и выявляется отставание в умственном развитии ребенка. Позже не исключены приступы частого, медленного дыхания, а также его задержки Заглатывание воздуха может приводить к вздутию живота и рефлюксу. Это наблюдается только в состоянии бодрствования и исчезает во время сна.

Стадия 3. Это самая длительная: начинается в возрасте от 2 до 10 лет жизни. Большинство девочек находится в этой стадии всю свою жизнь. На этом этапе те проблемы, которые возникли ранее могут уменьшиться. Так, раздражительность, которая возникла ранее, спадет, ребенок становится менее плаксивым. Может улучшиться способность концентрировать внимание и даже появятся навыки общения. Ребенок может начать интересоваться людьми. Но появятся судороги, которые могут становиться генерализованными, более частые эпизоды нарушения дыхания, скрип зубами (бруксизм). У некоторых детей могут развиваться нарушения ритма сердца (аритмия). В третьем периоде так же сложно поддержать и сохранить вес ребенка.

Стадия 4. Этап начинается в возрасте после 10 лет и может длиться десятилетиями. Основными симптомами являются развитие искривления позвоночника (сколиоза), мышечная слабость и спастичность (ненормальная жесткость) особенно в ногах, утрата способности ходить. Но языковые навыки, коммуникативные и умственные способности обычно не ухудшаются.

Это факт
Большинство людей с синдромом Ретта доживают до совершеннолетия, многие, особенно если поражения не сильные, доживают до старости. Но некоторые погибают в достаточно молодом возрасте от эпилепсии, пневмонии или нарушения сердечного ритма. 

Синдром Ретта: постановка диагноза

Обычно диагностика основывается на симптомах этого заболевания и исключения других более часто встречаемых расстройств. Диагноз выставляется только через несколько лет от начала появления симптомов просто потому, что до 6–18 месяцев, как правило нет никаких клинических проявлений. И заболевание настолько редкое, что большинство врачей никогда с ним не столкнутся за всю практику. 

Генетический анализ крови можно использовать для выявления генетической мутации, ответственной за синдром Ретта. Если обнаружено изменение в гене MECP2 подтверждает диагноз, но отрицательный результат не обязательно исключает синдром.

Самых верных признака четыре: частичная или полная потеря целенаправленных движений руками, а также способности говорить, нарушения при ходьбе, повторяющиеся бесцельные движения рук, такие как выкручивание, сжимание, хлопание в ладоши или постукивание по ладоням, засовывание рук в рот или моющие и растирающие движения.

Лечение синдрома Ретта

От этого заболевания нет лекарств. Основная помощь направлена на устранение симптомов и поддержку семьи. Возможно использовать противоэпилептические препараты – для предотвращения развития судорог; бандаж для поддержки позвоночника. Следует внимательно следить за позой ребенка, когда он сидит, чтоб свести к минимуму вероятность возникновения сколиоза. Малышке требуется высококалорийная диета для поддержания нормального питательного статуса. При невозможности нормального питания – использование питания через зонд. Лечебная физкультура обязательна для разрабатывания контрактур (неподвижности) суставов. Практикуется обучение навыкам самообслуживания: одевания, еды, других повседневных дел. Иногда назначают протезирование суставов, использование бета-блокаторов и кардио-стимуляторов для контроля сердечного ритма. С девочкой должен заниматься логопед и психолог. Поведенческая терапия тоже необходима: развитие правильных привычек может уменьшить проблемы. Очень важна и психологическая поддержка семьи. Уход за ребенком/подростком/взрослым с синдромом Ретта – сложная задача. Нарушенный сон ребенка, проблемы с коммуникацией, периоды раздражительности и многочасового плача крайне утомляют и выматывают всю семью. Тут важно научиться снимать стресс и находить время для любимого занятия. По возможности организовывать помощь извне. Группы поддержки и общения родителей пациентов с таким же диагнозом – хорошая психологическая поддержка. 

Синдром Ретта – это генетическое заболевание, сопровождающееся тяжелыми психоневрологическими симптомами. Диагностика его затруднительна: оно практически никогда не обнаруживается внутриутробно, а после рождения проявляется не ранее, чем через 6 месяцев. Своему носителю оно грозит глубоким слабоумием, двигательными ограничениями, дезадаптацией в социуме.

Истоки заболевания

В масштабном формате о расстройстве заговорили в 1983 году благодаря шведскому ученому Бенгту Хагбергу. В это время он со своей группой изучал 35 подобных между собой случаев в 3 разных странах: в Португалии, Франции и Швеции.

Однако Хагберт не является первооткрывателем синдрома. Впервые его обнаружил педиатр Андреас Ретт, имя которого носит заболевание. Он наблюдал за двумя девочками, имеющими одинаковые симптомы. Их он заметил в очереди на прием. Они сидели на коленях у матерей, а те держали их за руки. Девочки раскачивались как маятники, а затем внезапно обе начали совершать стереотипные движения руками. Дети застыли в одном положении, отстраненные от окружающего мира. Взгляд был направлен в одну точку. Поражала их синхронность в движениях и поведении.

В своих письменных архивах врач отыскал подобные истории болезни, а затем отправился в Европу, чтобы разыскать и там таких же пациентов. В 1966 он сделал первые публикации своих исследований, которые, однако, не вызвали особого интереса.

Зафиксированную им болезнь Ретт назвал синдромом атрофии мозга. Сначала ее считали проявлением аутизма или шизофрении, и только лишь в 1983 году вывели в отдельную нозологическую единицу.

В настоящее время синдром относят к категории довольно редких генетических заболеваний. Он встречается с частотой случаев 1 на 15000. Причиной его называют мутацию гена МЕСР2. Этот ген отвечает за синтез определенного белка, влияющего на развитие мозга. В норме этот белок, спустя некоторое время после рождения, должен подавляться другими генами, чтобы обеспечить нормальное развитие мозга.

Если же ген МЕСР2 мутирован, то белок инактивируется не полностью, что вызывает аномальное мозговое созревание, и провоцирует развитие синдрома Ретта.

Обычно мутирующий ген располагается в Х хромосоме, потому заболеванием страдают преимущественно девочки.

 Почему мальчики не болеют

Учитывая, что мутирующий ген несет в себе Х-хромосома, то девочки в плане заболевания находятся в более «выигрышной» позиции. У них присутствует две Х-хромосомы. Поэтому если одна из них «бракованная», то вторая функционирует нормально. Это дает девочке хоть малый шанс на нормальное существование.

У мальчика Х-хромосома одна. Если она имеет мутационный ген, значит, выпадает из работы полностью, и ее нечем заменить. Такие малыши мужского пола, как правило, погибают еще внутриутробно, так и не родившись. Поэтому синдром Ретта у мальчиков встречается крайне редко.

Но, несмотря на такую особенность заболевания, очень редко, но все-таки мальчики с подобным синдромом выживают. Это может быть связано с тем, что не все гены в Х-хромосоме подвергаются мутации. Из-за этого заболевание развивается не столь остро.

Другая причина – наличие у мальчика синдрома Клайнфельтера. При этом наблюдается полисомия половых хромосом, то есть их набор составляет ХХУ. И, если одна Х-хромосома имеет патологический ген, то вторая может регулировать синтез белка и дарить мальчику возможность жизни. Получается такая же картина, как и у девочки.

Как развивается заболевание

Синдром Ретта у детей – довольно коварное заболевание. При рождении оно практически не проявляет себя. Первые его симптомы появляются в период от 6 мес. до полутора лет. Однако некоторые, еле заметные признаки, в первом полугодии все-таки имеются. Но они настолько ничтожны, что не привлекают внимания.

Вот что говорит мама одной из девочек с синдромом по поводу первого полугодия ее жизни. Она придала значение этим мелочам только по прошествии 1 года и 7 месяцев с рождения ее дочери, когда проявления стали уже явными. Из предвестников болезни она отметила, что ее малышка начала держать голову в 3 месяца, а не в 2, как это положено. В 6 месяцев она еще не могла сидеть, а ходить начала только в 1 год и 4 месяца. Психологически развивалась нормально, и говорить начала рано, но это были не стандартные слова «мама», «папа», а «зайчик», «мишка» и др.

В 1 год и 7 мес. она перестала узнавать родителей и, казалось, не нуждалась в них. Весь день проводила за одним однообразным занятием: кидала мяч или катала коляску. Часами ходила по кругу, пока ее не останавливали или она запиналась. Такое стереотипное поведение носит название полевого, когда действие затягивает больного, и он не может ничего сделать.

В четыре года к симптомам присоединились эпилептоидные припадки. Однако по достижении школьного возраста девочка находилась на домашнем обучении, и делала некоторые успехи.

12–6 лет – это был период ремиссии, когда болезнь практически не беспокоила. Но с 16 лет появились новые, более глубокие проблемы, связанные с костными деформациями и болезнями внутренних органов. Одна нога девочки была короче другой почти на 10 см, что не могло не препятствовать ходьбе. В 20 лет она весила всего 24 кг с ростом 158 см.

Обычно СР протекает в 4 стадии.

Первая стадия, которая, как правило, стартует с 6 месяцев до полутора лет, проявляется нарастанием раздражительности и лабильностью настроения у ребенка. Эпизоды плача и психомоторного возбуждения сменяются все большей пассивностью. Малыш бесцельно передвигается по комнате, пропадает интерес к игрушкам. Но контакт с матерью сохраняется.

Вот как описывает женщина поведение своей дочери на заре заболевания: она кричала целый день без остановки, билась головой о стены, не могла уснуть. Что бы мы ни делали, она не успокаивалась. Это был настоящий ад. Но больше угнетало то, что ни один врач не мог поставить вразумительный диагноз.

Развивается диспропорция головы и конечностей по отношению к телу. Они становятся несоизмеримо маленькими. Замедляется рост, и снижается тонус мышц.

Вторая стадия, длящаяся несколько лет, отличается пестротой симптомов. Сразу обращает на себя внимание снижение интеллектуальных способностей, развивается умственное слабоумие. Происходит регресс практически всех полученных навыков. Речь полностью исчезает или переходит в степень эхолалии – механического повторения услышанного.

Приобретенные двигательные навыки, предметно-ролевое поведение теряются и замещаются двигательными стереотипами. Характерный симптом: многочисленно повторяющиеся движения, напоминающие мытье рук. Кроме этого, ребенок постоянно заламывает или потирает их, размахивает ими, хлопает в ладоши. Сжатие пальцев рук вполне нормально в 4 месяца, но в более позднем возрасте говорит об остановке развития. Малыш утрачивает хватательный рефлекс, не способен производить вращательные движения руками.

Постепенно двигательная активность сходит на нет. Нарушается походка, ребенок ходит, не сгибая коленей.

Третья стадия длится 10 лет и более, характеризуется она развитием стойкого, глубокого слабоумия, вплоть до идиотии. Наблюдается полная потеря способности говорить и понимать обращенную к ребенку речь. Появляется тремор всего тела, отягчающий движения. Усиливаются судорожные припадки.

Четвертая, конечная стадия – это период усугубления ранее проявляемых симптомов. Стойкая утрата умственных способностей, двигательных навыков, развитие мышечных дистрофий, приводящих к полному обездвиживанию.

Продолжительность жизни таких больных в среднем колеблется до 30 лет, хотя известны случаи, когда они доживали и до 50-летнего возраста.

Самые частые симптомы расстройства

Типичные симптомы для синдрома Ретта – мышечные и двигательные нарушения. Мышцы находятся в гипертонусе или же, наоборот, теряют его. В этом случае у ребенка развивается неправильное положение тела, прогрессирует частичные параличи и нарушение координации. Например, девочки скрещивают ноги во время ходьбы.

Синкинезии – патологические сокращения мышц, возникают вслед за произвольным движением: простая улыбка способна вызвать резкий взмах ногой. Такое явление постепенно приводит к повреждению суставов, сухожилий и связок, провоцирует ортопедические нарушения. Последние проявляются во всевозможных деформациях и также очень часто сопровождают таких детей. Среди них выделяют вывих тазобедренного сустава, провоцируемый малой подвижностью.

Статическая деформация стопы чаще развивается из-за нарушенного мышечного тонуса. Распространенной считается патология под названием «конская стопа», связанная со снижением подвижности голеностопного сустава. Ее можно узнать по пятке, которая не достигает земли, стопа при этом смещается кнаружи или вовнутрь. Причина патологии – гипертонус икроножной мышцы.

Сколиоз – боковое искривление позвоночника, который провоцирует массу проблем у таких пациентов: деформации суставов и костей, боли во время ходьбы, в стоячем или сидячем положении, утрата способности передвигаться. Сколиоз грудного отдела вызывает легочную недостаточность. Появляются также проблемы с пищеварением.

У детей с синдромом Ретта наблюдается повышенное слюнотечение. Но это происходит не из-за избытка количества слюны, а потери способности сглатывать ее.

Нарушение питания может развиваться из-за частых приступов тошноты. Она появляется на любые аспекты питания: на определенный продукт, его температуру, на способ приготовления. Так, ребенок способен отрицательно реагировать на пищу, поданную кусочками, или на комочки в блюде.

Постоянная тошнота провоцирует отказ от питания, а значит, потерю в весе.

Плохое сглатывание слюны, которая регулирует кислотность в желудке, и повышенное внутрибрюшное давление вызывают желудочно-пищеводный рефлюкс, то есть забрасывание содержимого желудка в пищевод. Это чревато такими последствиями, как воспаление стенки пищевода, респираторные инфекции.

Малоподвижный образ жизни, неврологические расстройства, неправильное питание провоцируют возникновение запоров у детей с синдромом Ретта. Они носят тяжелый характер, поскольку способны вызывать закупорку кишечника и сильные боли.

Повышенное слюнотечение, тошнота, рефлюкс снижают потребление ребенком пищи и даже развивают на нее негативную реакцию. В результате этого ребенок теряет в весе. Этот процесс стоит строго контролировать, поскольку он чреват истощением.

Другое тяжелое расстройство связано с работой дыхательной системы, развивающееся вплоть до приступов апноэ. Это явление настолько часто среди детей с синдромом, что нередко стает причиной их гибели.

Важными патогномоничными признаками синдрома считаются проявления аутизма. Именно из-за них заболевание изначально считали одной из форм этого расстройства, а в настоящее время относят к болезням аутистического спектра.

Аутистические признаки проявляются в отстранении от окружающего мира, в том числе и от родственников. Ребенок замыкается в себе, может не откликаться, когда его зовут. Предпочитает одиночество. Дети боятся чужих людей и непривычных ситуаций.

Лицо такого ребенка становится похожим на каменное. Взгляд блуждающий или устремлен в одну точку. Поведение часто непредсказуемо: случаются приступы неутомимого смеха или плача. Склонны к самоповреждениям: царапают кожу, кусают пальцы, вырывают волосы.

Нетипичная картина

Наряду с типичной формой заболевания, описанной выше, встречаются и атипичные формы. Они имеют свои особенности, от которых зависит тяжесть заболевания.

1. Zapella – форма синдрома с неярко выраженными признаками. Речь частично сохранена, умеренно выражен сколиоз, умственная отсталость средней степени тяжести. Физически развиваются нормально.
2. Hanefeld – в клинической картине преобладает раннее развитие судорожных приступов. Часто они случаются даже до появления умственной деградации.
3. Rolando – на первый план выходят признаки задержки психомоторного развития. Ребенок теряет возможность передвигаться, нарастает стереотипия движений, его беспокоят дыхательные нарушения.

Синдром Ретта – сложное генетическое заболевание. Прежде всего, его сопровождает полная умственная деградация и психоневрологические нарушения, влекущие за собой многочисленные патологии других систем организма.

К сожалению, в мире еще не существует способа кардинального искоренения болезни, хотя ученые ведут постоянные разработки в этом направлении.

Лечение синдрома сводится к трем основным направлениям. Медикаментозная терапия назначается для купирования судорожных припадков и стимуляции работы головного мозга.

Диетотерапия включает в себя контроль массы тела, употребление в пищу высококалорийных, витаминизированных продуктов.

Однако наибольшее внимание уделяется реабилитационным мероприятиям, направленным на укрепление опорно-двигательного аппарата и поддержание умственного, психомоторного развития.

Важно сохранить комплексный, всесторонний подход к проблеме. Такие дети нуждаются в постоянной поддержке со стороны взрослых и веры в них. Сотрудничество с ними, как с полноценной ячейкой общества, способствует их лучшей адаптации в социуме и более благоприятному развитию.