Разрыв акромиально ключичного сочленения код мкб

Рубрика МКБ-10: S43.1

МКБ-10 / S00-T98 КЛАСС XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин / S40-S49 Травмы плечевого пояса и плеча / S43 Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата плечевого пояса

Определение и общие сведения[править]

Вывих акромиально-ключичного сустава

В зависимости от того, разрыв какой связки произошел, различают полные и неполные вывихи.

При разрыве одной акромиально-ключичной связки вывих считают неполным, при разрыве обеих — полным.

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

Жалобы на боли в зоне акромиального сочленения, умеренно ограничивающие движения в плечевом суставе.

Вывих акромиально-ключичного сустава: Диагностика[править]

Анамнез

Характерный механизм травмы в анамнезе.

Осмотр и физикальное обследование

В месте повреждения отмечают отек и деформацию. Ее выраженность зависит от того, имеем ли мы дело с полным или неполным вывихом. При полных вывихах акромиальный конец выстоит значительно, наружная его поверхность прощупывается под кожей, а при движении лопаткой ключица остается неподвижной. При неполных вывихах ключица сохраняет связь с лопаткой через клювовидноключичную связку и движется вместе с лопаткой, наружный конец ключицы прощупать не удается. Пальпация во всех случаях болезненна. При надавливании на ключицу вывих довольно легко устраняется, но стоит прекратить давление — возникает вновь. Это так называемый симптом клавиши — достоверный признак разрыва акромиально-ключичного сочленения.

Лабораторные и инструментальные исследования

Рентгенография облегчает постановку диагноза. При чтении рентгенограмм следует обращать внимание не столько на ширину суставной щели (величина ее вариабельна, особенно при неправильных укладках), сколько на положение нижнего края ключицы и акромиального отростка. Если они стоят на одном уровне, значит, связочный аппарат цел и вывиха нет, а смещение ключицы кверху — признак патологии

Дифференциальный диагноз[править]

Вывих акромиально-ключичного сустава: Лечение[править]

Различают консервативные и оперативные способы лечения.

Консервативное лечение

Вправление вывихнутого акромиального конца ключицы не представляет трудностей, однако удержать его в нужном положении консервативными методами довольно сложно. Для фиксации используют разнообразные повязки, шины и аппараты, дополненные пелотом, давящим на акромиальное сочленение. Рассмотрим некоторые из них.

1. Повязка Волковича. После анестезии места повреждения 20-30 мл 1% раствора прокаина вправляют ключицу. На область акромиально-ключичного сочленения накладывают ватно-марлевый пелот, фиксируют его полоской липкого пластыря от акромиального отростка через надплечье кзади и книзу, затем по задней поверхности плеча, вокруг локтевого сустава и возвращаются по передней поверхности плеча к исходной точке. Повязку накладывают при отведенном кнаружи и кзади плече. В подмышечную область вкладывают небольшой валик, руку опускают, фиксируют косынкой.

2. Другим способом фиксации пелота служит наложение пластырной повязки при отведенном плече от надплечья до нижней трети плеча по наружной поверхности. Фиксацию подкрепляют второй полоской, идущей перпендикулярно первой (кресто образно). Руку опускают, что усиливает натяжение пластыря и удержание ключицы. И ту, и другую пластырные повязки целесообразно подкрепить наложением повязки Дезо.

3. Гипсовая повязка служит наиболее частым способом фиксации. Применяют различные модификации торакобрахиальных повязок, гипсовую повязку Дезо и другие, но с обязательным использованием пелотов.

Срок иммобилизации при всех консервативных способах составляет 4-6 нед. В последующем показано реабилитационное лечение.

Хирургическое лечение

При безуспешности консервативного лечения и застарелых вывихах больных следует направить в стационар для оперативного лечения.

Суть его заключается в создании акромиально-ключичной и клювовидноключичной связок из аутотканей, аллотканей или синтетических материалов (шелк, капрон, лавсан). Наиболее часто применяют операции по способу Бома , Беннеля , Уоткинса-Каплана.

После хирургического вмешательства накладывают гипсовую торако брахи альную повязку сроком на 6 нед.

Подкупающие по простоте операции восстановления акромиально-ключичного сочленения спицами, шурупами, путем сшивания и другими подобными способами без пластики клювовидно-ключичной связки выполнять не следует из-за большого количества рецидивов. Клювовидно-ключичная связка — основная связка, отвечающая за удержание ключицы.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Травматология [Электронный ресурс] : национальное руководство / Под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — https://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970420508.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

 Вывихи ключицы встречаются достаточно часто и составляют около 5% от общего числа вывихов. Ключица – единственная кость, скрепляющая кости верхней конечности с костями туловища. Своим грудинным концом ключица прикрепляется к грудине. Акромиальный конец ключицы соединяется с акромиальным отростком лопатки.

Вывих акромиального конца ключицы.

 Пациент с вывихом ключицы предъявляет жалобы на боль в области повреждения. Наблюдается локальный отек мягких тканей. Акромиальный конец ключицы выпячивается вверх и немного кзади. Появляется симптом «клавиши»: при надавливании на выступающий конец ключицы он встает на место, а когда давление прекращают – снова поднимается. Пальпация места повреждения болезненна, движения ограничены.
 Степень выпячивания акромиального конца ключицы зависит от тяжести повреждения. Выделяют неполные (частичные) и полные вывихи ключицы. При полных вывихах повреждается клювовидно-ключичная связка, капсула и связки акромиально-ключичного сустава. При неполных вывихах клювовидно-ключичная связка остается неповрежденной.
 При неполном вывихе ключицы выпячивание выражено незначительно или умеренно. Если руку больного потянуть вниз, ключица вместе с плечом переместится книзу и степень выстояния ключицы не изменится. При полных вывихах ключицы потягивание руки больного вниз сопровождается увеличением выпячивания.
 Диагноз, как правило, сомнений не вызывает. Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию. При неполных вывихах ключицы в некоторых случаях требуется сравнительная рентгенограмма обеих акромиально-ключичных сочленений, иногда – с функциональной нагрузкой (пациент берет в руки небольшой груз).
 В травматологии неполный вывих ключицы в большинстве случаев лечат консервативно. Выполняется иммобилизация акромиально-ключичного сочленения на срок 2-3 недели. В последующем назначают лечебную физкультуру и физиолечение: электрофорез, магнитотерапия, озокеритолечение.
 При полных вывихах показана операция, поскольку ничем не удерживаемый акромиальный конец ключицы очень просто поставить на место, но, из-за особенностей анатомического строения этой области, практически невозможно удержать в правильном положении. В ходе операции ключица вправляется и фиксируется лавсановой лентой или шелковой нитью. В некоторых операционных методиках применяется дополнительная фиксация спицей.

Вывих грудинного конца ключицы.

 Грудинный конец ключицы может вывихиваться в трех направлениях: вверх (надгрудинный вывих), назад (загрудинный вывих) и вперед (переднегрудинный вывих). Чаще наблюдается переднегрудинный вывих ключицы.
 Пациент предъявляет жалобы на боли в области грудино-ключичного сочленения. Визуально определяется отек и деформация. При переднегрудинном вывихе ключицы в области повреждения определяется выпячивание, при загрудинном – западение. Пальпация болезненна, движения ограничены. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование.
 При вывихе грудинного конца ключицы вправление осуществляется без особых затруднений, однако, удержать ключицу на месте удается далеко не всегда. Существует специальная консервативная методика лечения, при которой после вправления накладывается восьмиобразная гипсовая повязка. В большинстве случаев используются оперативные методы лечения. Для восстановления связок применяется лавсанопластика.

Застарелые вывихи ключицы.

 Если с момента вывиха грудинного или акромиального конца ключицы прошло более 3-4 недель, такой вывих считается застарелым. Неполный застарелый вывих акромиального конца ключицы может протекать практически бессимптомно. Единственной жалобой пациентов иногда является деформация акромиально-ключичного сочленения.
 При полных застарелых вывихах ключицы пациентов беспокоят боли в области повреждения и снижение силы руки. Застарелые вывихи акромиального и грудинного конца ключицы можно устранить только с помощью операции.

Разрыв акромиально ключичного сочленения — достаточно распространенная травма. Данная часть опорно-двигательного аппарата состоит из 2 костей, соединенных друг с другом суставной сумкой и связками. Сустав обладает некоторой подвижностью, что позволяет совершать подъемы рук. Костные поверхности защищены хрящом. Он имеет скользкую поверхность, что снижает силу трения при движении. Эластичная консистенция придает ему функции амортизатора, смягчающего нагрузки на плечевой сустав. Акромиально-ключичное сочленение считается малоподвижным.

Причины возникновения травм

Полный разрыв связок случается при падениях с мотоцикла или велосипеда. Лопатка вместе с предплечьем отделяется от ключицы, которая теряет связь с акромионом. Если травма ограничивается растяжением акромиально-ключичных связок, происходит подвывих сустава. При повреждении ключично-клювовидных тканей диагностируется полный вывих. Напряжение трапециевидной мышцы способствует смещению ключицы вверх, лопатка и остальные части сустава сдвигаются вниз.

Классификация повреждений АКС

Травмы акромиально-плечевого сочленения классифицируются на основании степени тяжести:

1. Легкие повреждения подразумевают надрыв связок, сопровождающийся болью в области плеча. Рентген не выявляет нарушения целостности тканей, однако наблюдается незначительное увеличение расстояния между костными поверхностями.
2. При травмах второй степени обнаруживается частичный разрыв акромиально-ключичной связки, повреждение волокон клювовидного сухожилия. Возникает боль в области указанных выше отделов опорно-двигательного аппарата. Симптом клавиши оказывается положительным. На снимках отчетливо видно расширение суставной щели, выпирание края ключицы над акромионом.
3. При травмах 3 степени повреждаются ключично-клювовидная и ключично-акромиальная связки. Патологическое состояние сопровождается болью в области плеча, снижением подвижности руки. На снимках обнаруживается значительное увеличение межсуставного расстояния и смещение ключицы по отношению к акромиону.
4. Повреждения 4 степени диагностируются крайне редко. При этом случается задний вывих, выпадение акромиальной части ключицы. По времени, прошедшему с момента разрыва связок, травмы делятся на свежие, несвежие и застарелые.

Для точного установления степени и давности травмы анализируются диагностические признаки: расстояние между ключицей и лопаткой на рентгеновском снимке, наличие расширения суставной щели.

При травмах 1 степени происходит незначительное смещение частей акромиально-ключичного сочленения. Такие виды травм не способствуют изменению состояния клювовидно-ключичной связки. Рентгенография должна выполняться в положении стоя, нередко используется отягощение: пациент берет в каждую руку предметы весом около 5 кг. Исследование делается в нескольких проекциях. Подтверждают диагноз с помощью УЗИ.

При травмах 2 степени обнаруживается расширение клювовидно-ключичного пространства на 25%. При более тяжелых повреждениях этот показатель может приближаться к 100%.

Для выявления травм 4 степени используется аксиальная рентгенография. Под воздействием провоцирующего фактора ключица смещается назад, где захватывается трапециевидной мышцей. Наиболее тяжелые повреждения сопровождаются разрывом дельтовидной фасции, клювовидно-ключичное расстояние увеличивается более, чем на 200%.

Клиническая картина

Разрыв АКС плечевого сустава сопровождается укорочением надплечья и удлинением верхней конечности. При свежих травмах до развития отечности наблюдается ступенеобразное изменение акромиально-ключичного сочленения. Обнаруживается синдром клавиши. Пациент находится в положении стоя, врач нажимает на акромиальный отросток ключицы, одновременно сдвигая плечо в сторону. Конец кости вдавливается, однако после прекращения воздействия легко возвращается на прежнее место.

Через 1–3 дня возникает подкожная гематома в области поврежденного сочленения. Появление сильной боли в большой грудной мышце сопровождает разрыв ключично-клювовидных связок. Окончательный диагноз ставится после проведения рентгенологического исследования. Расхождение суставных поверхностей с расширением клювовидно-ключичного расстояния наблюдается при полном вывихе. Для сравнения исследуется здоровый сустав. МРТ позволяет обнаружить разрывы окружающих сочленение мягких тканей.

Терапевтические мероприятия

Частичный разрыв связок допускает применение консервативных методик. Лечение направлено на устранение отечности и болевых ощущений. Сустав иммобилизируют, пациенту назначают обезболивающие и противовоспалительные средства.

Любые нагрузки на поврежденную область запрещены в течение нескольких недель.

После того как симптомы травмы станут менее выраженными, применяется физиотерапия и лечебная физкультура. Выполнение специальных упражнений способствует восстановлению подвижности АКС, повышению тонуса мышц плечевого пояса. При занятии спортом в дальнейшем рекомендуется использовать защитные накладки.

Полный разрыв АКС является показанием к хирургическому вмешательству. Операция может выполняться несколькими способами, наиболее распространенным среди которых считается фиксация специальными приспособлениями. Металлические пластины закрепляют акромиально-ключичный сустав, что может способствовать снижению амплитуды движения. Подобное оперативное лечение при правильном подборе фиксирующих устройств оказывается эффективным при полном вывихе ключицы.

Система minar подразумевает выполнение реконструкции сустава через небольшие разрезы. Целостность мягких тканей в таком случае не нарушается, что снижает риск возникновения артроза. Операция МИНАР позволяет добиться надежной фиксации и быстрого восстановления функций АКС. Она направлена на устранение вывиха и сближение оторванных частей связок.

При разрыве связок ключицы в течение 2 месяцев после операции происходит заживление поврежденных связок, кость принимает правильное по отношению к акромиону положение. Во время операции в костях делаются каналы, через которые протягивается прочная нить. С помощью специальных пуговиц лопатку скрепляют с ключицей. Нити временно выполняют функции связок, препятствуя вывиху до тех пор, пока собственные ткани не восстановятся.

Операция проводится под рентгенологическим контролем, что позволяет правильно установить имплант. Для фиксации могут использоваться как 2, так и 3 пуговицы, что делает конструкцию более надежной. Это особенно важно при устранении последствий травмы у спортсменов и пациентов, имеющих лишний вес. После операции накладывается косыночная повязка, обездвиживающая поврежденные связки. Косметические швы снимают через 2 недели. Пуговицы и нити удалять необязательно.

Для восстановления связок АКС при застарелых травмах используется аутотрансплантат. Реконструктивная операция отличается повышенной сложностью. Однако в некоторых случаях она является единственным способом восстановления функций сочленения. Ткани для трансплантации получают из бедра или предплечья. В некоторых случаях устанавливаются искусственные импланты из лавсановой ленты. Свободные концы трансплантата протягивают через ключицу и клювовидный отросток, возвращая частям сустава нормальное положение. Ленту натягивают и закрепляют на костях винтами или пуговицами.

Таким способом можно лечить полные разрывы акромиально-ключичного сочленения и предотвращать повторное возникновение травм. Со временем имплант врастает в кости и начинает выполнять функции разорванных связок. Риск развития осложнений после таких операций оценивается как минимальный.

Восстановительный период

После операции любые нагрузки на сустав следует исключать. Повязку носят до снятия швов. Программа реабилитации включает прохождение физиотерапевтических процедур, способствующих снятию боли и отечности. Наиболее эффективными считаются:

• лазерное  воздействие;
• магнитное воздействие.
• легкий массаж устраняет мышечное напряжение.

Движения поврежденной конечностью начинают совершать не ранее чем через месяц после хирургического вмешательства.

Упражнения должны выполняться под контролем опытного инструктора. В первые дни осуществляют пассивные действия, постепенно нагрузки на пораженную область повышают. Через 2 месяца реабилитационная гимнастика, направленная на укрепление мышечного каркаса, начинает выполняться регулярно. Травмы плеча при правильном лечении имеют благоприятный прогноз. Большинство пациентов отмечают возвращение подвижности АКС и быстрое заживление мягких тканей.

Екатерина Юрьевна Ермакова

• Карта сайта

• Диагностика
• Кости и суставы
• Невралгия
• Позвоночник
• Препараты
• Связки и мышцы
• Травмы

Очень часто приходится слышать, что человеку установлен диагноз «артроз», диагностика и лечение которого требуют определенного времени. Есть много видов этого заболевания, всех их можно найти в МКБ 10 (международная классификация болезней десятого пересмотра). А вот диагностика всей этой патологии, даже если есть артроз внчс (височно-нижне-челюстного сустава), несмотря на его малую величину, одинакова.

То же самое касается и лечения, хотя диагнозов, предлагаемых МКБ 10, достаточное количество. Невозможно подобрать лечение на какой-либо один сустав, оно действует сразу на все. Особенно положительный эффект наблюдается на ранней стадии, когда удается полностью вылечить заболевание и свести к минимуму процент выхода на инвалидность. Значение имеет и диета, на разных этапах она своя и направлена на снижение нагрузки.

Знать, что лечить

Перед тем как назначается лечение, диета, необходимо установить верный диагноз. Сделать это бывает очень сложно, не всегда диагноз, который есть в МКБ 10 и одновременно предполагаемый врачом, совпадают с действительностью. Так, к примеру, можно думать на одну природу артрита, а на самом деле он псориатический, соответственно меняется и тактика лечения, а также специалист. Ведь псориатический артрит должен вести дерматолог, а вот реактивный, терапевт, но может и травматолог.

Самым распространенным и зарекомендовавшим себя с положительной стороны методом является рентгенография. Она позволяет установить артроз, каким бы он ни был, будь то псориатический или крестцово-копчиковый. На снимке щель, сужена, могут наблюдаться костные разрастания.

Дополнительно может быть назначена магнито-резонансная томография. Методика позволяет установить истину в недоступных местах, куда рентгеновские лучи проникают с трудом. Показана она, если есть вертебральный артроз. Позволит подтвердить псориатический, крестцово-подвздошный, крестцово-копчиковый и другие виды артроза.

Однако методики дают результат, если есть явные клинические проявления, а рентген зачастую — на поздних стадиях, когда необходимо только оперативное лечение, а у человека нет иного выбора как инвалидность.

Есть дополнительные анализы, которые позволяют установить псориатический или другой артроз на раннем этапе. Для этого исследуется кровь и синовиальная жидкость. Радионуклидный метод позволяет установить артроз по МКБ 10 на раннем этапе, после чего может быть начато специальное лечение. Также метод снижает шансы человека на инвалидность, давая возможность вовремя принять меры.

Суть методики состоит в том, что измененная синовиальная жидкость даже такого сустава, как крестцово-подвздошный или реберно-позвонковый, не может нормально усваивать радионуклиды, а после выделять их. Особенно эффективен метод, если есть артроз 1 ст.

Дополнительно применяется пункция сустава и его исследование под микроскопом. Однако это сложно технически сделать в узком крестцово-подвздошном, маленьком крестцово-копчиковом или реберно-позвоночном суставах.

Из этой ситуации есть выход, который заключается в лабораторном исследовании крови. Особенно, если имеет место реактивный процесс. Производится общий анализ, определяется уровень сахара, ревматологические реакции, состав белка, ионов. Дополнительно так нередко выявляется и иная патология по МКБ 10, которая часто становится причиной болезни.

Когда истина установлена и понятен диагноз по МКБ 10, человеку можно назначать лечение.

Оно будет длительным, главное, не быстрым, порой вылечить так и не удастся. Но вот облегчить состояние, предотвратить инвалидность вполне по силам.

Лечение

Вариантов есть масса, помогают они, даже когда развился артроз у детей. При невыраженной симптоматике, когда артроз по МКБ 10 не сопровождается осложнениями, нет риска выхода на инвалидность, используется домашнее лечение. Основными методами является консервативное и оперативное лечение, о них и поговорим более подробно.

Консервативно

С использованием препаратов есть смысл побороться, если есть неосложненный вариант болезни, к примеру, артроз акромиально ключичного сочленения или любого другого сустава. Задача состоит в том, чтобы снять боль, улучшить кровоток и восстановить ткань хряща. Дополнительное значение приобретает и диета, особенно с целью снижения веса.

Использование НПВС

Нестероидные противовоспалительные препараты помогают вылечить заболевание, особенно на ранних стадиях. Зарекомендовали они себя с положительной стороны, когда установлен реактивный или другой артроз, нарушения со стороны крестцово-копчикового, крестцово-подвздошного, крупных суставов.

Средства имеют возможность цепь биохимических превращений, которая способствует воспалительному процессу? Арсенал препаратов огромен, чтобы вылечить артроз у детей, применяются одни препараты и дозы, а у взрослых они другие. Формы выпуска самые разнообразные и позволяют оказывать местное и общее действие.

К примеру, артроз грудного отдела позвоночника лучше лечить с использованием таблеток и порошков, то при патологии крестцово-копчикового сочленения предпочтение отдается ректальным свечам. Лечение может назначить только врач с учетом всех показаний и противопоказаний. Значение имеет тяжесть заболевания, сопутствующая патология и динамика лечения.

Наркотические

Препараты этой группы также могут применяться при артрозе из МКБ 10, но только на поздних этапах, когда есть инвалидность и невыносимая боль. Обычно назначаются опиоиды, повышающие порог болевой чувствительности. Снижается боль, к примеру, в поврежденных в результате травмы суставах спины.

Лечение назначает только врач, поскольку есть вероятность привыкания. Приобрести препараты этой группы нельзя, для этого необходим специальный рецепт, который выдается строго по показаниям и если есть инвалидность.

Восстановление хряща

Поможет в этом специальная диета, богатая коллагеном, а также препараты, называемые хондропротекторами. По своей сути это составляющие хряща, поэтому происходит и его восстановление. Принимать их стоит длительно и систематически, а вот эффект будет наблюдаться даже после их отмены.

Основными компонентами можно назвать хондроитин сульфат и глюкозамин. Это строительный материал, в большом количестве он содержатся в реберно-грудинном сочленении животных. Действие препаратов остается непонятным, но положительный эффект есть.

Препараты, а также диета способствуют активации специальных веществ, которые восстанавливают поврежденный участок. Подавляется биохимическая реакция, отвечающая за воспаление, снижается боль. Лечение комбинируется из нескольких препаратов, курс длится долго, от 6 месяцев до года. Хотя препараты снижают инвалидность, есть один недостаток – это их цена, а также длительность приема.

Дополнением к вышеперечисленному является гиалуроновая кислота, входящая в состав хряща и особенно реберно-грудинного, крестцово-подвздошного сочленения. За счет цепи углеводов синовиальная жидкость вязкая и эластичная, сустав нормально скользит. Вводить этот препарат можно в полость сустава, что также оказывает эффективное и быстрое лечение. Пополнить запас этого вещества в организме способна и диета.

Операция

Когда диагноз по МКБ 10 достиг тяжелой стадии, выбора в лечении больше нет, остается только оперироваться. Крупные суставы можно заменить искусственными, что снижает инвалидность. Когда же возможности пересадить сустав нет, к примеру, вертебральный артроз, его просто замыкают, навсегда исключая любое движение.

Произвести операцию могут и через 10 лет после начала болезни, а могут и раньше, все зависит от индивидуальной особенности человека. Реактивный или другой артроз можно лечить консервативно, но нередко применяется минимальная операция – артроскопия. Значение имеет не только состояние сустава, но и технические возможности, степень подготовленности врача.

Сразу на операционный стол никто не возьмет, необходимо предварительное обследование. Дополнительную роль играет и диета, позволяющая скорее восстановиться. Можно попытаться вылечить, к примеру, вертебральный артроз медикаментами. Если попытка не удается, при согласии самого пациента выполняется операция.

И если артроз акромиально ключичного сустава остается только замкнуть, а реберно- позвонковый лечить только консервативно, то коленный можно прооперировать артроскопически. При помощи камеры и специального манипулятора удаляется деформированный хрящ, поверхность сустава шлифуется, пока не станет гладкой. Удаляются элементы хряща, наросты костей и поврежденные участки связок. Доступы при такой операции минимальны, так что переживать по поводу рубцов смысла нет, в отличие от операции в области спины, однако, потом она и реберно-позвонковые суставы перестанут приносить неудобства.

Замена сустава

Если реберно-позвонковые, крестцово-подвздошные или другие мелкие суставы заменить просто нет возможности, то крупные меняют.При этом можно заменить часть сустава, но если есть показания к тотальному протезированию, его меняют весь. Потом назначается диета, богатая белками, необходимая для скорейшего выздоровления. А если есть проблемы с лишним весом, то диета направлена и на его снижение. Суставы полностью повторяют нормальные и предназначены для пожизненного использования.

Однако, если не беречь свои суставы с молодого возраста, то никакая диета или лечение не помогут никогда.

2016-01-26