Различия между свинцовой коликой и синдромом острого живота

Отравление свинцом – это вызванная поступлением в организм человека свинца интоксикация, в острой форме проявляющаяся нарушением сознания, токсическими явлениями, неврологическими симптомами, гастроинтестинальным синдромом.

Свинцом называется химический элемент, который обозначается символом Pb (от латинского plumbum) и атомным номером 82 в таблице Менделеева. Он относится к тяжелым металлам и является очень плотным веществом. Свинец и его соединения токсичны для человека (токсическая доза составляет 0,5-1 г, летальная доза – 10-50 г).

Явления, вызываемые проникновением свинца в организм, наблюдались уже в древности. Некоторые виды эпидемической свинцовой колики, описанные древними врачами, несомненно, стояли в связи с более или менее быстрым проникновением в организм свинца (глета) через пищеварительные пути.

Свинец поглощается дыхательной системой или проникает в организм через пищеварительный тракт. Токсическое воздействие металла в основном касается крови, периферической и центральной нервной системы.

Симптомы и клиническая картина

Отравление свинцом имеет главным образом хроническое течение. Организм, «пропитанный» свинцом, медленно разрушается. Это разрушение происходит с большой постепенностью, и когда больные обращаются за советом к врачу по поводу каких-либо болезненных симптомов, проникновение в организм свинца началось у них обыкновенно уже давно.

Симптомы отравления свинцом в значительной мере зависят от индивидуальной восприимчивости, формы и количества поступившего яда, а также от способа его проникновения.

При медленном отравлении организма обычно можно отличать несколько переходных фаз. Они не только не свидетельствуют об остановке в развитии болезни, но, наоборот, проявляются грозными симптомами, связанными с болезненными ощущениями, или же симптомокомплексом, угрожающим жизни. У больного, находящегося в состоянии полного здоровья, внезапно, без всякой видимой причины, наступает острый приступ, например свинцовая колика.

• Свинцовая колика

Она может наступить внезапно: при полном здоровье у пациента появляются жестокие боли в животе. Обычно наблюдаются так называемые продромальные явления, которые заключаются только в усилении ранее существовавших симптомов. Эти продромальные явления состоят из диспепсических расстройств. У больного рано обнаруживается затруднение пищеварения; у него начинается усиленное образование газов, сопровождающееся рвотой, которая бывает то более, то менее обильной и частой. Развивается упорный запор. Затем под влиянием какого-либо относительно существенного фактора (погрешности в питании, инфекционные заболевания, переутомления и т. п.) он начинает чувствовать разбитость, общее недомогание, усталость и слабость в конечностях. Язык покрыт черным налетом, дыхание становится гнилостным и зловонным. В животе появляются глухие неопределенные боли; затем внезапно эти боли становятся чрезвычайно жестокими, и наступает приступ колики. С этого момента определяется три главных симптома: боль в животе, рвота и запор, которые составляют почти постоянную триаду клинических признаков.

Боль, имеющая постоянный характер, локализуется главным образом в животе. Она может иррадиировать по направлению к нижней части живота, мошонке, бокам (реже всего) и пояснице и вызвать рефлекторные боли в отдаленных местах, несмотря на свой разлитой характер; боль может иногда исходить из поясничной области.

Болевые ощущения, однако, главным образом сосредоточиваются в определенной области и большей частью под ложечкой или у пупка. Оставаясь все время беспрерывной, боль обнаруживает обострения, которые отделяются периодами менее интенсивных болей; последние никогда не прекращаются полностью.

Чтобы облегчить свои страдания, которые кажутся ужасными и которые больной только иногда сравнивает с настоящими коликами, пациент принимает самые различные позы. Он то ложится на живот, то привстает в своей постели и сильно упирается обеими руками в поверхность живота.

Живот сокращен и ладьеобразно втянут; его прямые мышцы, находящиеся в сокращении и как бы в столбняке, образуют значительные возвышения, идущие вдоль живота.

Самое легкое ощупывание живота вызывает острую боль, так как существует чрезвычайно сильная гиперестезии стенок. Простое прикосновение нередко не выносится больным. Наоборот, глубокое давление на широком пространстве доставляет будто бы немедленное облегчение, которое продолжается пока производят давление.

Рвота чаще всего представляет собой усиление обычной рвоты, свойственной хроническому отравлению свинцом; при этом извергается либо пища, либо желчные массы, как при остром перитоните.

Запор бывает полным и упорным. Он уступает только самому энергичному лечению; исчезновение или простое ослабление его указывает на то, что больной начинает поправляться, и что свинцовая колика заканчивается.

Кроме этой триады симптомов, существует ряд признаков, имеющих также определенное диагностическое значение.

Живот вдавливается не только потому, чтя мышцы его стенок сокращаются и находятся как бы в столбняке, но также потому, что сокращаются брюшные внутренности. Это сморщивание особенно резко замечается в печени. Она уменьшается в своем вертикальном и горизонтальном поперечнике. Это уменьшение, однако, непродолжительно и исчезает обычно вместе с коликой.

Количество мочи бывает скудным, а цвет ее насыщенным. У больного могут возникнуть тенезмы мочевого пузыря. Бывают случаи, когда задержка мочи переходит в полную анурию, во время которой больной может погибнуть (свинцовая уремия).

В сердце нередко слышен систолический или мезосистолический шум у основания или вблизи верхушки. Во время приступа пульс бывает твердым и медленным; он производит ощущение натянутой проволоки. Пульсационная волна очень продолжительна; восходящая линия коротка и слегка отлога; на верхушке два или три зубца; второй зубец обыкновенно бывает сильнее выражен, чем первый, причем они образуют род зубчатой линии, непосредственно предшествующей нормальному дикротическому подъему; нисходящая линия прямолинейна.

Все эти симптомы придают больным особенный вид. Лицо бывает матово-бледным, вытянутым и выражает страдание. Глаза блестят; нос заостряется; больной непрерывно ворочается в своей постели.

Подобная картина существует в течение 3-6 дней, причем улучшение сменяется ухудшением. Свинцовая колика не имеет определенной продолжительности: она может казаться уже совершенно исчезнувшей, как вдруг неожиданно вновь развивается, чаще всего под влиянием самого ничтожного повода.

При надлежащей терапии свинцовая колика излечивается, причем наступление периода выздоровления обнаруживается исчезновением запора.

Патогенез свинцовой колики сводится к судорожному сокращению гладких мышечных волокон кишечника и всей гладкой мускулатуры брюшных органов, в особенности маленьких артерий. Свинец вызывает сокращение капилляров.

Жировое перерождение желез всего пищеварительного канала представляет собой только патологоанатомические изменения, свойственные свинцовому отравлению вообще, и не играет никакой роли в происхождении свинцовой колики.

Диагностика обычно не представляет затруднений, в особенности, если известен анамнез; однако, так дело обстоит не всегда. При случайных отравлениях свинцовая колика может симулировать различного рода поражения органов, содержащихся в полости живота: перитонит, внутреннее ущемление или ущемление грыжи, почечные колики, печеночные колики, так называемые кишечные колики, сальпингит, аппендицит и пр. Однако характерные симптомы дают возможность поставить диагноз, в особенности, если у больного наблюдаются определенные и ясные признаки хронического отравления свинцом.

На первое место необходимо поставить здесь особенную пигментацию некоторых участков на слизистой оболочке рта. Это «пропитывание» свинцом наблюдается всегда в виде каймы, вокруг шейки зубов, на свободном крае десен, в особенности на нижней челюсти. Серо-голубоватая, аспидная кайма по своим размерам никогда не превышает 2-3-х миллиметров.

Свинцовая кайма, так сказать, бросается в глаза, если опустить нижнюю губу больного. Голубоватая линия, как бы начертанная чернилами, представляет полный контраст с бледностью соседних частей на обесцвеченной слизистой оболочке рта.

Свинец иногда проникает в слюнные железы, особенно в околоушную железу; больной жалуется в этом случае на болезненное ощущение в области одной из околоушных желез, а иногда – на обеих сторонах. Здесь появляется более или менее значительная припухлость, или развивается даже хроническая гипертрофия.

• Свинцовая анемия

В определенном периоде интоксикации больные получают особенный внешний вид. Они бледны или представляют желтоватую или сероватую окраску кожных покровов, напоминающую цвет лица у тех людей, которые подвергались влиянию зноя и стужи.

К этому характерному выражению лица присоединяются важные функциональные расстройства. У больного развивается одышка; при малейшем напряжении у него наступает сильное сердцебиение и необъяснимая общая усталость.

Причина этих явлений заключается в особенном состоянии крови, форменные элементы которой подверглись некоторым изменениям.

Анемия развивается медленно, но с каждым повторением свинцовых колик кровь быстро теряет форменные элементы, причем в развитии этой анемии некоторую роль играют также изменения печеночных клеток.

Как и при хлорозе, число кровяных телец быстро уменьшается. Эритроциты изменяют свою форму, и, как при всех анемиях, некоторые из них увеличиваются в объеме, причем это изменение наступает здесь даже в более резкой форме. Ввиду этого можно сказать, что свинцовая анемия, как и хлороз, представляет собой анемию от усиленного распада эритроцитов.

При свинцовой анемии процесс восстановления эритроцитов не изменен. То же самое можно сказать относительно числа белых кровяных телец, которое остается нормальным, и о свертывании крови, которое также не изменяется.

Аускультативные признаки здесь те же, как и при всякой анемии. Они исчезают только тогда, когда больной достигает крайнего истощения.

• Поражение головного мозга

Мозговые симптомы при отравлении свинцом наблюдаются не часто. Они редко появляются внезапно. Почти всегда поражению головного мозга предшествует ряд болезненных приступов, а именно, колик, артралгий или различных невралгий. Больной в определенный момент начинает ощущать болезненную тяжесть в голове, которую он не может отнести к определенной части черепа. Вследствие этого наступает упорная бессонница, которая сама по себе может составлять единственный симптом, предшествующий поражению головного мозга. Могут наблюдаться различные расстройства зрения, в особенности амавроз. Моча, которая нередко бывает очень насыщенной, содержит иногда белок.

Для удобства описания можно различать четыре формы поражения головного мозга при отравлении свинцом: бредовую, судорожную, коматозную и смешанную форму. С клинической точки зрения можно утверждать, что существует только одна форма, а именно, смешанная.

Бредовая форма. Бред представляет собой один из самых частых припадков при поражении головного мозга на почве отравления свинцом. Он не отличается здесь ничем особенным и бывает непостоянным и неодинаковым. Больные могут оставаться спокойными, или же приходят в бешенство под влиянием устрашающих галлюцинаций. Обычно каждый приступ продолжается несколько дней и чаще всего оканчивается глубоким сном, после которого больной просыпается в хорошем самочувствии.

Судорожная форма. Эта форма, известная также под названием судорожной эпилепсии, почти тождественна с настоящей самостоятельной формой эпилепсии. Разницы почти не удается подметить. Однако приступу свинцовой эпилепсии не предшествует аура. Все разновидности эпилепсии могут наблюдаться при судорожной форме свинцового поражения головного мозга. По окончании приступа больной впадает в стерторозное, коматозное состояние, которое может продолжаться несколько часов.

Последствием одного из приступов может явиться апоплексия головного мозга и даже смерть.

Коматозная форма. Эта форма никогда не появляется с самого начала, но обычно служит последствием одной из предшествующих форм. Она характеризуется развитием коматозного состояния.

Смешанная форма. Эта форма наблюдается при свинцовом поражении головного мозга (чаще всего). У больного сначала появляется тоска, затем бред, один или несколько судорожных приступов и, наконец, нередко наступает коматозное состояние, от которого он погибает.

• Невропатические расстройства

Отравление свинцом вызывает в нервной системе функциональные расстройства, которые могут касаться двигательной, чувствительной сферы или органов чувств.

Двигательные расстройства. При отравлении свинцом отмечаются типичные для него параличи с атрофией или без нее, а также дрожание, которое наблюдается иногда при застарелом свинцовом отравлении и не представляет ничего особенного. Чаще всего дрожание выступает в качестве истерического симптома. Оно бывает частичным и усиливается после дневных утомлений. Если оно становится общим, как это бывает лишь в исключительных случаях, то оно может симулировать собой болезнь Паркинсона.

Расстройства чувствительности и органов чувств. Сюда принадлежат явления анестезии или гиперестезии. Они не всегда наступают только на поверхности кожи, но нередко болезненные симптомы обнаруживаются в суставах, которые сохраняют свой нормальный вид. Сустав с патологоанатомической точки зрения не представляет никаких изменений; в нем нет ни красноты, ни припухлости; существуют только боли. В этом и заключается свинцовая артралгия, представляющая собой один из самых частых приступов хронического отравления свинцом.

Настоящая анестезия почти всегда бывает частичной. Она обычно появляется при невропатических свинцовых параличах, но может существовать также в самостоятельной форме. Она преимущественно наблюдается на коже конечностей, а именно на разгибательной стороне (тыл кисти, предплечья и задненаружная часть голени).

Потеря чувствительности бывает почти всегда полной и касается всех трех видов чувствительности, тактильного, температурного и болевого чувства. Иногда нарушаются только некоторые виды чувствительности, как при сирингомиелии; в других случаях теряется лишь чувство осязания, тогда как другие виды чувствительности остаются неизмененными.

Если анестезия распространяется на туловище, то ее почти всегда не бывает в надчревной области.

Гемианестезия в чувствительной сфере и в сфере органов чувств, часто наблюдающаяся при свинцовом отравлении, составляет, вне всякого сомнения, истерический симптом.

Расстройства со стороны органов чувств имеют вполне истерический характер. Расстройствам зрения (например, амблиопии, амавроз), которые могут наступать при хроническом отравлении свинцом, почти всегда предшествует сужение поля зрения.

• Проявления со стороны почек

Отравление свинцом, как профессиональное, так и случайное, вызывает в почках очень серьезные и непоправимые изменения. Раздражение почек различными токсическими веществами, повторяясь непрерывно или часто, в итоге приводит к хроническому атрофическому нефриту. Изменения главным образом локализуются в железистых элементах почек и в свою очередь обусловливают впоследствии изменения соединительнотканного остова.

Почти все изменения сосредоточиваются в клубочках, которые атрофируются и превращаются в фиброзную кань; однако, железистые клетки также бывают поражены.

Вследствие постоянного и неизбежного прохождения через почки свинца, эпителий теряет свою жизненную энергию и медленно распадается. Сосуды, канальцы и паренхима почек поражаются друг за другом или одновременно. В итоге наступает хронический нефрит с атрофией почек.

При вскрытии больного, у которого существовала при жизни легкая альбуминурия или явления уремии, находят, что почка мала, весит от 80 до 100 граммов и имеет более или менее ярко-красный цвет; эта окраска, впрочем, колеблется в зависимости от степени изменений.

Поверхность почки имеет неправильный, как бы дольчатый вид, а капсула сильно приращена. Кроме того, поверхность бывает усеяна зернами и маленькими кистами. Корковое вещество атрофировано, тогда как пирамиды поражены только в слабой степени.

Диагностика и лечение

Диагноз отравления свинцом ставится на основании типичной для него клинической картины и результатов исследования крови.

Для лечения отравления свинцом используется оральное или внутривенное хелатирование с ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной кислотой). Этилендиаминтетрауксусная кислота представляет собой соединение, которое «захватывает» и удаляет вредные металлы из организма.

Если возникла энцефалопатия и острая или хроническая почечная недостаточность, показан гемодиализ. Если возникает кишечная колика, используются опиоиды (например, кодеин).