Рана после кесарева сечения код мкб

Рубрика МКБ-10: O86.8

МКБ-10 / O00-O99 КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период / O85-O92 Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом / O86 Другие послеродовые инфекции

Определение и общие сведения[править]

Раневая инфекция — инфекционный процесс, возникший в ране вследствие инвазии условно-патогенной микрофлоры при недостаточности защитных реакций поврежденных тканей или организма в целом.

Эпидемиология

Травмы мягких тканей нижних отделов родовых путей встречаются в 35-40% родов, при этом инфекционные осложнения развиваются у 20% родильниц. Развитие раневой инфекции, в том числе расхождение швов на промежности, после самопроизвольных родов по данным различных авторов встречается от 0,3 до 1%, после кесарева сечения — в 3-5% случаев.

Классификация

Раневую инфекцию в акушерстве принято подразделять на раневую инфекцию в области промежности и нижних отделов родовых путей, а также инфекцию в области разреза на передней брюшной стенке.

С учетом возбудителя выделяют — стафилококковую, стрептококковую, грамотрицательную и анаэробную раневую инфекцию, по степени распространенности — ограниченный очаг инфекции и обширный гнойный очаг, осложнившийся сепсисом.

Этиология и патогенез[править]

Основными возбудителями раневой инфекции в акушерстве являются золотистый стафилококк, стрептококк группы В, энтеробактерии. Чаще всего раневая инфекция вызывается госпитальными штаммами микроорганизмов. При анаэробной инфекции развивается раневой целлюлит с подкожным образованием газа и зловонным раневым отделяемым. Особенно опасна клостридиальная инфекция: в связи с развитием некротических изменений в коже, подкожной клетчатке, фасциях и мышцах может возникнуть опасные для жизни осложнения (гемолиз, почечная недостаточность, сердечно-сосудистые поражения и др.).
Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, сведение до минимума пребывания беременных в стационаре до родоразрешения и родильниц после родов и кесарева сечения, использование бесконтактной техники на перевязках — важные мероприятия в снижении риска стафилококковых перекрестных инфекций.

Раневой процесс разделяется на 3 основные фазы:

— расплавления некротизированных тканей и очищения раны;

— регенерации (образования грануляционной ткани);

— рубцевания.

В каждой из этих фаз возможно развитие раневой инфекции. Патогенез раневого процесса, описываемый как взаимодействие локальных и системных реакций, на сегодняшний день окончательно не уточнен.

Воспалительному процессу в области послеоперационной раны могут подвергаться различные ткани. Чаще всего это кожа и подкожная клетчатка. Значительно реже инфекция распространяется на подлежащие ткани — апоневроз, мышцы. Расхождение апоневроза является серьезным осложнением, требует наложения вторичных швов. При нагноении раны передней брюшной стенки после кесарева сечения, если процесс своевременно не остановить, возможен переход гнойного воспаления в забрюшинное пространство и брюшную полость с генерализацией инфекции.

Клинические проявления[править]

Наиболее частым осложнением раневого процесса является нагноение, характеризующееся развитием гнойной инфекции в области раны, сопровождающееся выраженной реакцией всего организма. Воспалительный процесс в ране развивается в первые 3-5 сут после операции — в течение фазы воспаления. При развитии нагноения самочувствие больных ухудшается — усиливаются боли в области раны с 1-2-х суток после операции, нередко они носят дергающий характер. Температура тела повышается до 38,0-39,0 °С, нередко сопровождается ознобами или держится постоянно субфебрильная температура.
На фоне антибактериальной терапии процесс может протекать атипично: состояние больных без существенного ухудшения, температура тела нормальная или субфебрильная, в клиническом анализе крови — без существенных отклонений от нормативных показателей, в области раны — гиперемия и инфильтрация тканей.

При редкой клостридиальной раневой инфекции основной жалобой больных являются постоянно усиливающиеся непереносимые давящие боли в пораженной области. Состояние больных быстро ухудшается: прогрессирует общая слабость, бледность кожных покровов, усиленное потоотделение, нарастает тахикардия, снижается артериальное давление, может развиться септический шок. Рана при осмотре резко болезненна, нет гиперемии и гноетечения, характерных для других инфекционных процессов; покрыта серым налетом; отделяемое серозное желто-коричневое с неприятным запахом, отек тканей прогрессивно увеличивается, расширяется зона некроза, при пальпации краев раны определяется крепитация.

Другие уточненные послеродовые инфекции: Диагностика[править]

Анамнез

Факторы риска раневой инфекции передней брюшной стенки включают хориоамнионит, ожирение или истощение, сахарный диабет, лечение кортикостероидами, продолжительное или экстренное хирургическое вмешательство.

Кроме общих факторов риска для всех послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, можно выделить ряд специфических факторов, характерных для данного осложнения:

— специфические и неспецифические кольпиты и цервициты;

— несоблюдение правил личной гигиены;

— нарушение правил обработки раны промежности и на передней брюшной стенке в послеродовом периоде;

— технические погрешности при хирургическом восстановлении целостности ран промежности или передней брюшной стенки: дефекты гемостаза (гематома), продолжительная операция, большая кровопотеря, нарушение анатомических соотношений при сопоставлении краев раны.

Физикальные исследования

Диагностика раневой инфекции возможна уже на основании появления местных классических клинических симптомов:

— гиперемия (эритема) вокруг раны;

— местное повышение температуры;

— локализованный болевой синдром;

— отек;

— серозное, сукровичное или гнойное отделяемое из раны.

Диагноз раневой инфекции на передней брюшной стенке, в области промежности, влагалища, шейки матки обычно затруднений не вызывает. Инфильтрат в области шва может появиться в 1-е сутки после родов, но, как правило, это происходит на 3-4-е сутки. При осмотре раны отмечается гиперемия, отек и инфильтрация тканей, гнойные налеты. При наличии воспалительного инфильтрата в области раны промежности, швы необходимо снять, края раны развести для обеспечения оттока отделяемого. При осмотре с помощью зеркал можно диагностировать инфекционный процесс в области швов на стенке влагалища и шейке матки. Стенка влагалища инфильтрирована и гиперемирована, покрыта гнойным налетом. На шейке матки — обширная эрозия, покрытая серым гнойным налетом.

Инструментальные исследования

•   Клинический анализ крови: выявляется лейкоцитоз с увеличением числа сегментоядерных нейтрофилов, лимфопения, анемия.

•   Биохимический анализ крови: часто выявляется гипопротеинемия, повышение содержания билирубина и печеночных ферментов.

•   Микробиологическое исследование раневого отделяемого: забор производят стерильным ватным тампоном до обработки раны антисептическими растворами.

•   Ультразвуковое исследование (УЗИ) находит широкое применение для неинвазивной диагностики воспалительных процессов мягких тканей, выявления гематом различной локализации и полостей.

•   Рентгенологическое исследование зоны очага поражения при анаэробной инфекции позволяет подтвердить наличие газа в мягких тканях и его распространение по ходу магистральных сосудов

•   Пункции с последующим исследованием пунктата необходимы для диагностики флегмон и абсцессов мягких тканей. Диагноз инфекционного очага может быть идентифицирован только при получении во время пункции гнойного содержимого.

•   Лапароскопическое исследование используется при подозрении на перитонит.

•   Компьютерная и магнитно-резонансная томография дают возможность топически диагностировать тазовые абсцессы, флегмоны забрюшинного пространства, малого таза и т.д.

Дифференциальный диагноз[править]

Необходимо различать стафилококковую, стрептококковую, грамотрицательную и анаэробную раневую инфекцию для выбора оптимальной антибактериальной терапии.

Другие уточненные послеродовые инфекции: Лечение[править]

Для лечения раневой инфекции используют хирургические методы очищения раны и антибактериальную терапию. Кроме этого применяются иммуно- и реокорригирующие средства, а также эфферентные методы лечения. Лечебная тактика должна определяться фазой раневого процесса. Действие применяемого метода лечения должно соответствовать особенностям фазы раневого заживления. Если в I фазе необходимо обеспечить антимикробное, некролитическое, сорбирующее, обезболивающее и защитное действие, то во II и III фазах следует создать условия для оптимального течения репаративных процессов.

Цели лечения

Главные цели лечения сводятся к комплексному воздействию на основные факторы, способствующие развитию раневой инфекции, замедлению течения фаз раневого процесса и заживлению раны.

Показания к госпитализации

Все случаи раневой инфекции требуют лечения в условиях стационара.

Немедикаментозное лечение

Воздействие различных физических методов на область послеоперационных швов с целью профилактики развития раневой инфекции — магнитно-инфракрасное облучение, низкочастотная магнитотерапия, лазеротерапия. Физические методы улучшают кровоснабжение и трофику тканей, что способствует уменьшению отека и боли, быстрому заживлению раны.

Медикаментозное лечение

Важным компонентом лечения раневой инфекции является антибиотикотерапия, которая должна быть назначена до хирургического лечения с целью создания необходимой бактерицидной концентрации в зоне раны, чтобы препятствовать диссеминации инфекции во время оперативного вмешательства. До получения сведений об антибиотикочувствительности выделяемых микроорганизмов из раны используют эмпирическую антибактериальную терапию.

При ограниченном поражении с целью купирования острого гнойного процесса достаточно использование одного антимикробного препарата, назначаемого парентерально, с обязательным местным лечением гнойной раны под повязками с лекарственными средствами, обладающими широким спектром антимикробной активности (например, левосин, левомеколь, 5% диоксидиновая мазь и др.).

При обширных гнойных очагах, осложнившихся сепсисом, необходимо использовать максимальные дозы антибиотиков парентерально или их комбинации.

Продолжительность системной антибиотикотерапии в зависимости от тяжести раневой инфекции может составлять от 3-5 до 10-14 и более дней. Ранняя отмена антимикробной терапии до достижения стойкого клинического эффекта может привести к рецидиву или затяжному течению болезни.

Для терапии нозокомиальных инфекций кожи и мягких тканей, неосложненных сепсисом, целесообразно применять ингибиторозащищенные пенициллины — амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам.

Показано также применение цефалоспоринов, которые имеют однонаправленный с пенициллинами механизм бактерицидного действия, но превосходят последние по антибактериальной активности. Цефалоспорины I поколения (цефазолин) являются антибиотиками узкого спектра действия, их целесообразно рассматривать в качестве базовых антибиотиков для профилактики и лечения инфекций средней тяжести. В более тяжелых случаях применяют цефалоспорины II и III поколений (цефамандол, цефокситин, цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим). Цефалоспорины II поколения обладают широким спектром антимикробного действия, они значительно превосходят препараты первого поколения по активности в отношении грамотрицательных возбудителей. Цефалоспорины III поколения имеют менее широкий спектр действия, чем цефалоспорины II поколения, зато отличаются более выраженным эффектом в отношении определенных групп грамотрицательных аэробов и анаэробных микроорганизмов. Так как цефалоспорины не обладают достаточной эффективностью против энтерококков, при подозрении на данную инфекцию необходимо использовать ингибиторозащищенные пенициллины.

При тяжелой форме раневой инфекции целесообразно проводить комбинированную антибактериальную терапию:

— ингибиторозащищенные пенициллины или цефалоспорины III поколения + аминогликозиды;

— цефалоспорины поколения + нитроимидазолы (метронидазол) или линкозамиды (клиндамицин, линкомицин);

— фторхилоны (моксифлоксацин, левофлоксацин) + нитроимидазолы.

В качестве монотерапии тяжелой формы раневой инфекции следует использовать цефалоспорины III поколения — цефтазидим, цефтриаксон, цефоперазон, обладающие широким спектром антимикробного действия.

В современных условиях наиболее эффективными препаратами для монотерапии при тяжелых формах инфекции являются карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем). Активность карбапенемов против широкого спектра патогенных микроорганизмов делает их особенно эффективным при проведении монотерапии полимикробных и смешанных аэробно-анаэробных инфекций, первичной терапии до определения бактериальных возбудителей при раневой инфекции, осложненной сепсисом.

В особо тяжелых случаях раневых инфекций оправдано применение антибиотиков резерва, наиболее ярким представителем которых является ванкомицин — единственное антистафилококковое средство, эффективно действующее на различные штаммы S. aureus и S. epidermidis, в том числе метициллин-резистентные и коагулазонегативные. Он также высокоактивен против разных штаммов стрептококков и Cl. difficile. Ванкомицин имеет комбинированный механизм бактерицидного действия, заключающийся в угнетении биосинтеза клеточной стенки микроорганизмов, нарушении проницаемости цитоплазматической мембраны и ингибировании синтеза РНК.

Помимо антибактериальных препаратов в комплекс лечения раневой инфекции необходимо включать инфузионную терапию при интоксикации и гипертермии, противогрибковые препараты для системного применения, антигистаминные препараты, иммуномодуляторы. При тяжелых формах раневой инфекции рекомендуется плазмаферез, УФО крови, озонотерапия и другие эфферентные методы терапии.

Хирургическое лечение

Эффективное очищение гнойной раны достигается тщательным иссечением всех некротических и нежизнеспособных тканей — основного субстрата для жизнедеятельности микрофлоры, что предупреждает дальнейшее развитие нагноения и генерализации инфекции. Радикальная хирургическая обработка гнойной раны значительно уменьшает число микробов в тканях и ускоряет процесс созревания грануляций. Снижение числа возбудителей в ране уменьшает интоксикацию и нормализует реакции иммунного ответа организма. Хирургическая обработка раны под адекватным обезболиванием и в асептических условиях является основным методом лечения раневой инфекции. После снятия швов, удаления некротизированных тканей, проводится обработка раны с применением антисептиков (растворы фурацилина, диоксидина) и местное лечение комбинированными мазями, обладающими антимикробной активностью (левомеколь, левосин, диоксидин и др.). Целесообразно применение протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина). После уменьшения инфильтрации тканей, очищение раны от гнойных налетов и появления грануляций при необходимости могут быть наложены вторичные швы.

Профилактика[править]

Задачи неспецифической профилактики решаются в период предоперационной подготовки больных и выполнения оперативного вмешательства. К ним относятся:

— нормализация гомеостаза и обмена веществ;

— ликвидация сопутствующих очагов инфекции;

— обеспечение сокращения предоперационного периода пребывания больного в стационаре;

— ограничение числа присутствующих в операционной;

— качественная обработка кожи антисептиками;

— совершенствование техники операции;

— тщательный гемостаз, сокращение времени операции.

Прочее[править]

Прогноз

Раневая инфекция встречается достаточно редко, при адекватном проведении комплексного лечения опасности для здоровья женщины не представляет.

Источники (ссылки)[править]

Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. [Электронный ресурс] / под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. — 4 е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432419.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]