Радиологический изолированный синдром что это
Определение. В настоящее время в клиническую практику введены следующие два [2] понятия: радиологически изолированный синдром [РИС] и клинически изолированный синдром [КИС] (о КИС вы можете прочитать [здесь]). РИС — это очаги в белом веществе головного мозга на МРТ, которые [учитывая их внешний вид и локализацию] могут быть интерпретированы как демиелинизирующий процесс и заставляют предполагать рассеянный склероз (РС) у пациентов, которые не имеют клинико-анамнестических проявлений и неврологических симптомов, типичных для РС (то есть, эти очаги никак не связаны с определенной клинической симптоматикой).
Историческая справка. Первое упоминание о случайно обнаруженных при аутопсии демиелинизирующих очагах у пациента, не имевшего клинических признаков РС, относится к 1959 году. Аналогичные публикации появлялись и в дальнейшем, и частота подобных «находок» составила порядка 0,1% аутопсий. С 1993 года, в связи с широким внедрением МРТ в клиническую практику, появились первые упоминания об очагах демиелинизации, случайно выявленных при выполнении МР-томограмм у пациентов, обследуемых в связи с другими заболеваниями ЦНС. Затем в 2008 году в публикациях «онлайн», а в 2009 — в печатной литературе D. Ocuda с соавт. введено приведенное выше определение РИС. Тогда же ими были предложены критерии РИС, а в 2011 году уточнены требования к очагам в спинном мозге.
Обратите внимание! Как вытекает из определения, РИС, или «бессимптомный рассеянный склероз» выявляется случайно с помощью МРТ (доступность метода МРТ головного мозга в последние годы позволила широко применять его в неврологии). С появлением МРТ в клинической практике случайные томографические находки очагов демиелинизации также стали выявляться у лиц, направленных на МРТ в связи с головной болью, черепно-мозговой травмой, эндокринной и психиатрической патологией, а также у лиц, которые имеют родственные связи с пациентами, страдающими достоверным РС. Частота РИС колеблется по разным данным от 1 до 10% и зависит от контингента обследуемых пациентов, а также технических характеристик используемых МР-томографов.
К диагностическим критериям РИС по D. Ocuda, 2009, относят:
[1] наличие на МРТ случайно обнаруженных аномалий белого вещества головного мозга, характеризующихся как гомогенные овоидные очаги, соответствующим критериям F. Barkhof (1997) и не соответствующие сосудистому паттерну;
[2] отсутствие в анамнезе указаний на ремитирующие клинические симптомы, заставляющие предполагать неврологическую дисфункцию;
[3] МР-находки не ассоциированы с клинически очевидным нарушением функционирования в профессиональном, бытовом и социальном плане;
[4] исключение лейкоареоза или патологии белого вещества;
[5] патологические МР-находки нельзя объяснить другим заболеванием.
К критериям поражения спинного мозга при РИС по D. Ocuda, 2011, относят:
[1] очаговое или мультиочаговое поражение спинного мозга с очагами овоидной формы, с четкими границами;
[2] протяженностью очага по длиннику не более двух сегментов спинного мозга;
[3] наличие очагов более чем на одном срезе МРТ;
[4] МРТ-находки нельзя объяснить другим заболеванием.
Примечание. Диагностические MPT критерии РС по F. Barkhof (1997). С целью еще более точной нейровизуализационной диагностики рассеянного склероза F. Barkhof с соавт. предложили критерии, согласно которым очаги должны соответствовать 3 из 4 условий: [1] один очаг, накапливающий контраст, или 9 гиперинтенсивных очагов в Т2-режиме; [2] должен быть по крайней мере 1 субтенториальный очаг; [3] по крайней мере 1 очаг должен располагаться вблизи коры головного мозга; [4] должны быть по крайней мере 3 перивентрикулярных очага При этом 1 очаг в спинном мозге приравнивается к 1 очагу в головном мозге. Очаги должны быть более 3 мм в диаметре.
Запомните! Ключевыми и общими особенностями для очагов в головном и спинном мозга при РИС являются их характеристика как демиелинизирующих, бессимптомность и невозможность объяснить наличие этих очагов каким-либо другим заболеванием.
читайте также статью: Нейровизуализация при рассеянном склерозе (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
читайте также пост: МРТ-критерии рассеянного склероза (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Прогноз РИС. Поскольку известно, что у многих больных развитию демиелинизирующих заболеваний ЦНС предшествует бессимптомный период, вопрос трансформации РИС приобрел широкий интерес, так как в этой области нет устоявшихся протоколов о ведении таких пациентов и необходимо ли им получать ПИТРС (препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза). Учитывая, что согласно современным представлениям, с одной стороны наибольшая эффективность болезнь-модифицирующих препаратов достигается при их наиболее раннем назначении, с другой — РИС в настоящее время рассматривается как «предболезнь» и не имеет клинических проявлений и, соответственно, не требует лечения, вопрос о назначении ПИТРС у лиц с РИС остается дискутабельным. Клинические исследования, подтверждающие эффективность ПИТРС на этапе РИС, отсутствуют. В сложившейся ситуации огромный интерес представляет прогнозирование течения РИС с целью выделения группы лиц с наиболее высоким риском клинической конверсии болезни.
Частота развития достоверного РС у пациентов с РИС составляет около трети случаев в течение пяти лет, хотя возможно существуют факторы риска, предполагающие более ранний переход в клиническую стадию болезни, однако, в настоящее время они не определены. Было выявлено, что у мужчин в младшей возрастной группе выявленный РИС связан с повышенным риском развития клинической симптоматики, также этот риск выше при наличии очагов демиелинизации в шейном и грудном отделах спинного мозга. Профиль спинномозговой жидкости, этническая принадлежность, накопление контраста в очагах демиелинизации не были значимы при прогнозировании клинических проявлений в будущем. По данным Тотолян Н.А. (2009) при выявлении РИС у большинства пациентов в процессе наблюдения выявляются новые очаги, а в 25 — 30% случаев имеет место развитие достоверного РС, согласно критериям McDonald et al. (2005). Пациенты с РИС нуждаются в динамическом наблюдении.
Запомните! К настоящему времени клиническая и прогностическая значимость субклинических очагов у пациентов с РИС остается спорной. Однако неопровержимым является тот факт, что пациенты с РИС относятся к группе с повышенным риском развития достоверного РС: около 2/3 пациентов имеют прогрессирование по данным МРТ и около 1/3 пациентов — появление клинических симптомов в течение 5 лет наблюдения. К предикторам более быстрой трансформации РИС в КИС или клинически достоверный РС относятся: [1] большое количество гиперинтенсивных очагов в режиме Т2, [2] наличие очагов инфратенториальной или спинальной локализации и [3] выявление олигоклональных IgG в ликворе. Таким образом, наличие очагов в шейном отделе спинного мозга, соответствующие изменения в ликворе и большое количество Т2-очагов на МРТ головного мозга при первичном сканировании могут служить показанием для формирования группы пациентов с РИС для пристального динамическогонаблюдения с целью своевременной постановки диагноза достоверного РС и начала патогенетической терапии.
Использованы материалы:
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Первая атака демиелинизирующего процесса (клинически изолированный синдром) в популяции Ростовской области» Сычева Татьяна Васильевна; Москва, 2014 [читать];
статьи «Радиологически изолированный синдром (МРТ-критерии и тактика ведения больного)» В.В. Брюхов, Е.В. Попова, М.В. Кротенкова, А.Н. Бойко; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия; Межокружное отделение рассеянного склероза на базе ГБУЗ «ГКБ №24», Москва, Россия; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия (Журнал неврологии и психиатрии, №10, 2016) [читать];
статья «Радиологически изолированный синдром — возможная доклиническая стадия первично-прогрессирующего рассеянного склероза» Е.В. Попова, В.В. Брюхов, А.Н. Бойко, М.В. Кротенкова; Межокружное отделение рассеянного склероза ГБУЗ «Городская клиническая больница №24» ДЗМ, Москва; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №8, 2018; Вып. 2) [читать]
Читайте также о РИС в следующих источниках:
лекция «Дифференциальная диагностика рассеянного склероза и других воспалительных демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы» Макаров Н. С. ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского Минздрава РФ», Саратов, РФ (Неврологический журнал, №6, 2015) [читать];
статья «Взаимосвязь между радиологически изолированным синдромом и рассеянным склерозом у детей» Савельева-Кулик Н.А. (www.umj.com.ua, редакция «Украинского медицинского журнала», 19.10.2017) [читать];
статья «Феномен клинико-томографической диссоциации при рассеянном склерозе (обзор)» К.А. Дибривная, М.В. Мельников; Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Росс ийского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва (Журнал Неврологии и психитарии, №2, 2014; Вып. 2) [читать];
клинические рекомендации (проект) «Рассеянный склероз» МЗ РФ, Всероссийское общество неврологов; год утверждения 2018, частота пересмотра каждые 3 года [читать]
Источник
Одним из актуальных вопросов в лечении и диагностике аутоиммунных заболеваний нервной системы, по мнению неврологов, остаётся РИС. В рамках конференции «Аутоиммунные заболевания нервной системы – от диагноза к терапии» в Новосибирске этой теме было посвящено отдельное выступление.
Денис Коробко, врач-невролог Областного центра рассеянного склероза и других аутоиммунных заболеваний нервной системы ГНОКБ (Новосибирск) выступил перед коллегами с докладом «РИС – субклинический рассеянный склероз? За и против», а также поделился существующими проблемами с журналистами.
Как рассказал доктор, термин «радиологический изолированный синдром» был предложен ещё в 2009 году. Его использовали для обозначения таких случаев, когда у пациента отсутствуют какие-либо симптомы рассеянного склероза, однако на МРТ видны изменения, характерные для этого заболевания. Более того, при дальнейшем наблюдении можно выявлять динамику, характерную для рассеянного склероза, без каких-то симптомов.
«Конечно, такие случаи стали интересовать специалистов», – поделился Денис Сергеевич.
К настоящему времени есть научные наработки и данные исследований с пятилетним наблюдением, которые показывают, что за срок чуть меньше пяти лет у трети пациентов происходит клиническая конверсия, то есть развиваются симптомы, и у части из них подтверждается диагноз «рассеянный склероз» и, соответственно, начинается лечение.
«Весь научный мир сейчас занимается поиском биомаркеров – тех факторов, которые могли бы предсказать, уже после томограммы, подозрительной на заболевание, но при отсутствии симптомов, относится ли человек с этими находками на МРТ к высокому риску развития рассеянного склероза или это может быть какая-то другая причина, где не нужен длительный мониторинг», – такое направление работы современной неврологии выделил Денис Коробко.
Также он отметил, что последние рекомендации 2018 года обязывают врачей в подобной ситуации спросить у пациента, хочет ли он дальнейшее наблюдение. «Поскольку есть такое понятие как психоиммунология, в том числе, психоневрология и, собственно, если человек будет ходить под таким гнётом неопределённости – мы должны с него взять согласие, что он будет приходить каждые полгода или год и делать МРТ при отсутствии клинических показаний как таковых», – пояснил доктор.
Сейчас в новосибирском центре идентифицировано 37 человек с РИС. Из них 26 находятся под наблюдением, а одиннадцати пациентам, у которых сначала были обнаружены очаги на МРТ без симптомов, в дальнейшем был поставлен диагноз «рассеянный склероз», и они получают лечение.
«Мы сейчас, даже понимая, что человек относится к высокому риску, можем в этой ситуации официально рекомендовать только более частое наблюдение для того, чтобы не пропустить, когда разовьётся клиническая атака… Пока симптомов нет – это не клинический диагноз «рассеянный склероз» и терапия не разрешена», – прокомментировал Денис Сергеевич действующие рекомендации.
Может ли у пациента с РИС не развиться рассеянный склероз? По словам доктора Коробко, такие случаи регистрировались. По данным аутопсии – посмертных исследований отмечали порядка чуть меньше процента случаев, когда изменения, характерные для рассеянного склероза, находили только на вскрытии. При анализе же медицинской документации и опросе родственников выяснялось, что человек к врачам не обращался и никаких симптомов данного заболевания у него не было.
«Такое тоже нельзя исключать, и это как раз говорит о том, что мы без детальной проработки вопроса не должны преждевременно вмешиваться. Хотя, в определённой степени это, казалось бы, просто начальная доклиническая стадия самого заболевания», – выразил своё мнение специалист.
В настоящее время продолжаются исследования по поиску более надёжных факторов, которые бы помогали «предсказывать» риск развития заболевания, а также параллельно идёт два крупных клинических исследования, по результатам которых, возможно, произойдут какие-либо изменения в этом вопросе.
Читайте также:
Эксперты рассказали о новых тенденциях в диагностике и лечении аутоиммунных заболеваний нервной системы
Дефицит витамина D способствует повышению риска развития рассеянного склероза
Источник