Радикулопатия и рефлекторные мышечные синдромы
Радикулопатии – компрессия корешков (переднего и заднего) спинного мозга при переломах, а также при остеохондрозе позвоночника.
Остеохондроз позвоночника
В этиологии дегенеративно-дистрофических изменений позвоночного столба большое значение имеют эндогенные (дизэмбриогенез аномалии развития на различных уровнях позвоночника, наследственная предрасположенность, возрастные изменения) и экзогенные (травмы позвоночника, инфекции, физическая перегрузка, интоксикация).
В патогенезе неврологических проявлений основная роль принадлежит дистрофически измененным межпозвонковым дискам – в результате непосредственного сдавления спинного мозга или сосудистой системы, а также спинномозговых корешков. Выпадение межпозвонковых дисков чаще всего происходит в области поясничного отдела позвоночника, а в шейном отделе образуются задние остеофиты, что обусловливает хроническое нарушение спинального кровообращения (миелопатия) в виде тетраплегии, нижней параплегии, синдромов Броун-Секара, Персонейдж-Тернера, Преображенского, Уиллиамсона, Адамкевича, Станиловского-Танона, Вербиста, а также появление вертебробазилярной недостаточности.
Компрессионные синдромы обусловлены сдавлением спинальных корешков, корешкового нерва (Нажотта) или спинального ганглия измененным межпозвонковым диском, костными и суставными разрастаниями, утолщенной желтой связкой или вторичными спайками.
Клиническая картина радикулопатии
Корешок СIII (диск и межпозвонковое отверстие СII-СIII) поражается редко, отмечаются боль в соответствующей половине шеи, ощущение припухлости языка, гипалгезия в дерматоме Сз.
Корешок CIV (диск СIII-CIV) поражается редко, отмечаются боли в области надплечья, ключицы, атрофия задних мышц шеи (трапециевидной, ременной, поднимающей лопатку), в связи с чем увеличивается воздушная подушка в области верхушки легкого. При явлениях раздражения – повышение тонуса диафрагмы приводит к смещению печени вниз. Возможна боль, имитирующая стенокардию. При явлениях выпадения – расслабление диафрагмы.
Корешок СV (диск СIV-СV) поражается сравнительно нечасто. Боли иррадиируют от шеи в надплечье и к наружной поверхности плеча. Слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы.
Корешок CVI (диск СV- CVI) поражается часто. Боль распространяется от шеи и лопатки к надплечью, по наружной поверхности плеча, к лучевому краю предплечья и к I пальцу. Отмечаются парестезии в дистальных отделах этой зоны. Указанные явления усиливаются при произвольных движениях головы. Положительный феномен межпозвонкового отверстия (Шпурлинга и Сковилля). Гипалгезия в дерматоме CVI, слабость и гипотрофия в двуглавой мышце, снижение или отсутствие бицепс-рефлекса.
Корешок СVII (диск CVI-СVII) поражается часто. Боль распространяется от шеи и лопатки по наружнезадней поверхности плеча и по дорсальной поверхности предплечья к II-III пальцам, парестезии в дистальной части этой зоны, гипалгезии в зоне СVII, слабость и гипотрофия трехглавой мышцы, снижение или отсутствие трицепс-рефлекса.
Корешок СVIII (диск СVII-DI). Боль распространяется от шеи к локтевому краю предплечья и к V пальцу, парестезии в дистальных отделах этой зоны, гипалгезия в зоне СVIII, снижение или выпадение карпорадиального и супинаторного рефлекса. При всех компрессионно-радикулярных синдромах характерны симптом Нери (особенно в условиях узкого позвоночного канала), симптом межпозвонкового отверстия (усиление боли и парестезии в зоне соответствующего корешка при аксиальной нагрузке на наклоненную набок голову), острый простреливающий характер болей.
Компрессионный (ирритативный) нейрососудистый синдром
– синдром позвоночной артерии (задний шейный симпатический синдром, синдром Барре-Льеу, «шейная мигрень»). Возникает при воздействии на симпатическое сплетение позвоночной артерии, разрастании со стороны вертебральных суставов или переднего края суставного отростка позвонка.
Клиническая картина:
1) головная боль жгучего характера, часто пульсирующая, с широкой иррадиацией в висок, глаз, нижнюю челюсть, грудную клетку, руку. Головная боль чаще односторонняя, может проявляться приступообразно; 2) кохлеовестибулярные расстройства: отмечаются шум, заложенность в ухе, системные и несистемные головокружения; 3) зрительные нарушения: туман перед глазами, ощущение песка в глазах; 4) местные и общие вегетативно-сосудистые нарушения: колебания АД, чаще артериальная гипотензия, сердцебиение, ознобоподобный тремор, тошнота, рвота; 5) невротические расстройства: при компрессии позвоночной артерии развивается синдром недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе, чаще всего проявляющийся приступами системного головокружения, дизартрией, нарушениями слуха, синкопальными состояниями или приступами с генерализованной потерей тонуса по типу дроп-атак. При компрессии радикуломедуллярной артерии развивается картина цервикальной миелопатии (при острой компрессии возможно развитие спинального инсульта).
Грудной отдел
Проявления остеохондроза на грудном уровне чаще всего связаны с рефлекторными мышечно-тоническими, нейродистрофическими и вазомоторными синдромами. При этом характерно вовлечение симпатических спинальных и ганглионарных образований, что может симулировать острые заболевания грудной и брюшной полости (инфаркт миокарда, стенокардия, панкреатит, холецистит и др.).
Клиническая картина:
боли глубокие, ломящие, ноющие, жгучие (симпаталгии), локализуются в межлопаточной области, по ходу межреберий, за грудиной, усиливаются при форсированном вдохе, при вращении туловища, при пальпации и перкуссии остистых отростков. Отмечаются изменения чувствительности, чаще гипералгезии в зонах Захарьина-Геда. Рефлекторное напряжение паравертебральных мышц, сколиоз. Кожные вазомоторные нарушения, местная гипертермия, гипергидроз, иногда дистрофические изменения в позвоночнике.
Компрессионные синдромы встречаются относительно редко, проявляются радикулопатией (межреберная невропатия) или миелопатией.
Поясничный отдел
Клиническая картина характеризуется острой или хронической люмбалгией. Обычно при неловком движении возникает острая пронизывающая боль в пояснице, иррадиирующая сразу или через несколько дней в нижние конечности. Характерны защитные анталгические позы, выраженные тонические реакции поясничных мышц (болезненное напряжение), сколиоз, сглаженность поясничного лордоза, болезненность паравертебральных точек, точек Балле, выраженные симптомы натяжения (Нери, Ласега, Дежерина, Штрюмпеля, Вассермана, «посадки», Бехтерева). При хроническом течении возникают нейродистрофические изменения в мышцах и связках (фиброзные узелки Корнелиуса и Мюллера, а также миогелозы Шаде и Ланге).
Если боль сосредоточена преимущественно в крестцово-копчиковой области, то говорят о кокцигодинии, которая может быть обусловлена поражением костно-хрящевой части дистальных отделов позвоночника, а также мышечно-фиброзных тканей. Боль при этом иррадиирует в задний проход, крестец, половые органы, ягодицы, носит ноющий, мозжащий, пароксизмально-жгучий характер, усиливается в положениях сидя (особенно на жестком), лежа на спине, при акте дефекации, при наклоне туловища вперед. Боли бывают продолжительными и упорными.
Синдром грушевидной мышцы
Чаше всего возникает при локализации патологического процесса в сегментах LV- SI.
Клиническая картина:
боли в ягодице с иррадиацией в поясницу и по задней поверхности ноги, сопровождающиеся онемением в ноге и парестезиями по наружной поверхности голени и тыла стопы. Характер боли ноющий, постоянный. Отмечаются диффузная слабость больной ноги, понижение тонуса и гипотрофия ягодичных мышц, а также разгибателей и аддукторов бедра. Болезненны капсула крестцово-подвздошного сустава, внутренняя поверхность большого вертела бедра, точки Балле. Пальпируется напряженная и болезненная грушевидная мышца (ректальное или бимануальное исследование). Выявляются снижение коленного и ахилловых рефлексов, положительный симптом Гроссмана (крестцово-ягодичный рефлекс), положительный симптом вращения ноги и Бонне-Бобровниковой, иногда гипалгезия по наружной поверхности голени и стопы, нейронный дистальный отек ноги. Новокаиновая блокада грушевидной мышцы приводит к значительному уменьшению выраженности указанных симптомов, особенно на начальных стадиях заболевания.
К рефлекторным синдромам поясничного остеохондроза относятся также вертеброгенные сосудистые дистонии, имеющие два варианта: вазоспастический (кожная гипотермия; преимущественно дистальная, усиливающаяся после нагрузки, зябкость в ноге, снижение артериальной пульсации) и вазодилататорный (сочетание болей с чувством жара в ноге, кожная гипертермия, преимущественно дистальная).
Компрессионные корешковые синдромы
Чаще всего страдают корешки LV и SI. Сдавление обычно связано с воздействием грыжи диска.
Клиническая картина
При поражении корешка LV (диск LIV-LV) боли иррадиируют от поясницы в ягодицу, по наружному краю бедра, по передненаружной поверхности голени до внутреннего края стопы и I пальца, в этой же зоне парестезии; в дистальных отделах дерматома выявляется гипалгезия, боль усиливается при натуживании и кашле. Определяются снижение силы в разгибателе большого пальца, гипотония и гипотрофия передней болыпеберцовой мышцы. Затруднено стояние на пятке.
Поражение корешка SI (диск LV- SI) возникает в период люмбалгии: боль иррадиирует по наружно-заднему краю бедра, по наружному краю голени и стопы до V пальца, нередко – лишь до пятки, в этих же зонах отмечаются парестезии и гипалгезия (преимущественно дистально). Снижена сила в трехглавой мышце голени и в сгибателях пальцев стопы, особенно V пальца, гипотрофия и гипотония икроножной мышцы. Затруднено стояние на носках, отмечаются снижение или выпадение ахиллова рефлекса, сколиоз, чаще гетеролатеральный, с наклоном туловища в больную сторону.
При поражении корешка LIV (диск LIII-LIV) боль иррадиирует по внутреннепередним отделам бедра, иногда до колена и ниже, здесь же отмечаются парестезии. Характерны нерезкая слабость и гипотрофия четырехглавой мышцы бедра, коленный рефлекс часто повышен.
Нередко встречается одновременное поражение двух и более корешков.
При поражении конского хвоста боль и гипалгезия отмечаются в зоне «штанов наездника», асимметричны. Присоединяются тазовые нарушения.
Дифференциальный диагноз
Компрессионно-корешковые синдромы остеохондроза позвоночника следует дифференцировать от других вертеброгенных заболеваний – спондилита туберкулезной и иной этиологии, болезни Бехтерева, ревматоидного спондилоартрита, травматического поражения; от первичной и метастатической опухоли позвонка, миеломной болезни (солитарная миелома), экстрамедуллярной опухоли, менингорадикулита.
Рефлекторные нейрососудистые синдромы дифференцируют от плексопатий, флеботромбоза и тромбофлебита, периферической (атеросклеротической) артериальной недостаточности, болезни Рейно. При поражении грудного отдела (отраженные боли) необходимо исключать первичное заболевание внутренних органов.
Синдром позвоночной артерии дифференцируют от нарушений мозгового кровообращения, прозопалгий, диэнцефального синдрома, гипертензионного синдрома, опухоли или аневризмы задней черепной ямки, церебрального арахноидита, субарахноидального кровоизлияния.
Цервикальные миелопатии необходимо дифференцировать от бокового амиотрофического склероза, сирингомиелии, интрамедуллярной опухоли, спинальных амиотрофий, спинальной формы рассеянного склероза.
Лечение радикулопатии
Покой, адекватное обезболивание, назначение анальгетиков в сочетании с транквилизаторами (эглонил, феназепам, фенибут, реланиум), новокаино-гидрокортизоновые блокады; при симпаталгии показано назначение финлепсина в сочетании с антидепрессантами типа амитриптилина и седативными препаратами; обезболивающее действие оказывают инъекции стекловидного тела и больших доз витамина B12 (2000-1000 мкг). При неэффективности используют внутривенные капельные инфузии анальгетиков (баралгин) с кортикостероидами, новокаином и десенсибилизирующими препаратами.
Противовоспалительная терапия:
вольтарен (диклофенак) в/м; мовалис, метиндол, флугалин, напроксен, пирабутол в/м; эффективно внутривенное введение салицилата натрия, на курс 10 инъекций. В остром периоде при выраженном болевом синдроме используют кортикостероиды (дексаметазон внутрь или в/м по схеме или метипред). Нестероидные противовоспалительные препараты следует принимать не более 10-14 дней с последующей заменой препарата.
Противоотечная терапия
применяется в остром периоде в течение первых трех дней: фуросемид или лазикс в/м; урегит, глицерин внутрь; сорбитол в/в, возможна комбинация сильных (фуросемид) и калийсберегающих салуретиков.
Улучшение регионарного кровообращения и венозного оттока:
трентал, эуфиллин, но-шпа, компламин, эскузан, троксевазин.
Снижение патологического мышечного тонуса:
баклофен, мелликтин, фенибут, реланиум, мидокалм и другие миорелаксанты.
Метаболическая и общеукрепляющая терапия:
витамины группы В, токоферол или аевит, фосфаден, АТФ, кокарбоксилаза; при хронических радикулоневропатиях используют ноотропы (церебролизин в/в). Для улучшения процессов метаболизма в хрящевой ткани используют румалон в сочетании с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой.
Препараты «рассасывающего» действия:
биогенные стимуляторы (стекловидное тело, плазмол, ФиБС, гумизоль, алоэ), бийхинол, лидаза, пирогенал.
Препараты, улучшающие синоптическую нейрональную передачу:
прозерин и другие антихолинэстеразные препараты, амиридин, сангвиритрин.
Ганглиоблокаторы
(ганглерон, пахикарпин, бензогексоний) показаны при ганглионитах и при длительных, затянувшихся болевых синдромах с нейротрофическими нарушениями.
При выраженных мышечных атрофиях показано назначение ретаболила в сочетании с витамином Е и антихолинэстеразными препаратами.
При вегетативных нейрососудистых синдромах (синдром позвоночной артерии) показано назначение вегетотропных препаратов: эглонил, френолон, феназепам, пирроксан, обзидан, актовегин, беллатаминал, амизил, платифиллин, грандаксин.
Местно
используют отвлекающие и противовоспалительные препараты: финалгон, випраксин, апизартрон, эфкамон, меновазин, бишофит, димексил, долгит.
Практикуются также вытяжение в отсутствие спондилолистеза, мануальная терапия, имеющие строгие противопоказания к применению (остеопороз, аномалии развития позвоночника и спинного мозга). Используют физиотерапевтические процедуры (УФО, ультразвук, синусоидальные модулированные токи, фонофорез гидрокортизона или новокаина, пульсирующее магнитное поле), парафин, озокерит, грязелечение, радоновые и сульфидные ванны, назначают массаж, лечебную физкультуру.
Хирургическое лечение показано при выраженной компрессии корешков конского хвоста и спинного мозга грыжей диска, а также частых рецидивах заболевания.
Источник
Боли в шее — один из достаточно частых патологических симптомов. Практически каждый человек на протяжении своей жизни хотя бы однократно испытывал боли в шее. Периодически повторяющиеся боли в области шеи незначительной длительности (от 3 до 5 дней) наблюдаются, по данным разных авторов, у 10-20% взрослого населения. Хроническое течение болей в шее отмечается у значительно меньшего числа людей — около 2% популяции. Боль в шее — проблема междисциплинарная, так как в клинической картине целого ряда соматических и неврологических заболеваний может наблюдаться боль подобной локализации. Боль в шее может быть достаточно доброкачественным и быстропроходящим симптомом и наблюдается у подавляющего большинства больных. Однако боли в шее могут быть и первым клиническим проявлением серьезного органического заболевания. Основной задачей врача является исключение онкологической природы болевого синдрома (первичные и метастатические опухоли позвонков, экстраспинальные опухоли, миеломная болезнь, рак легкого), травматической природы (переломы позвонков, особенно после хлыстовой травмы), инфекционной природы (менингит, гнойный эпидурит, туберкулезный спондилит, острый и подострый тиреоидит, лимфаденит), метаболической природы (гиперпаратиреоз, остеопороз) и отраженной боли при заболеваниях внутренних органов — сердца, легких, пищевода. Боли в шее, возникающие в результате перечисленных заболеваний, встречаются весьма редко. В данной статье мы рассмотрим наиболее распространенные причины болей в шее.
Подавляющему большинству пациентов с болями в шее ставится диагноз остеохондроза позвоночника. В настоящее время существует гипердиагностика этой причины болей в шее и, напротив, игнорирование других более частых причин цервикалгии. Не обоснованно редко диагностируются функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата с формированием блоков в мелких суставах позвоночника с появлением рефлекторных болевых мышечно-скелетных синдромов, а также недооценивается роль миофасциальных болевых синдромов, при которых мышца страдает первично.
Боли в шее принято подразделять с учетом локализации основного болевого синдрома и характера иррадиации болей. Если боль локализуется только в шее, ее называют цервикалгией, при иррадиации боли в руку или голову применяют соответственно термины — цервико-брахиалгия и цервикокраниалгия.
Анамнез и клинический анализ
Успешность диагностики зависит прежде всего от грамотного клинического анализа болевых проявлений и тщательности сбора анамнеза.
Особое внимание следует уделять анализу условий, при которых впервые появилась боль — длительная антифизиологическая поза, особенно связанная с профессиональной деятельностью (работа стоматолога, длительное вождение автомобиля, работа за компьютером) или после сна, ношение тяжестей (сумка через плечо, рюкзак), неудачный поворот, после местного или общего охлаждения. Тщательный опрос должен быть проведен для выявления бывших травм, какими бы незначительными они ни были. Особое значение имеет хлыстовая травма. Необходим расспрос о хронических соматических заболеваниях. Важно выявление связи болевого синдрома с обострением болезней висцеральных органов, особенно сердца и легких. Существенны сведения о роли психических факторов — боли могут дебютировать или обостряться после перенесенного эмоционального стресса, на фоне тревоги, паники, страха, подавленного настроения. При анализе самого болевого синдрома следует уделить особое внимание локализации боли, ее иррадиации, возникновению во время сна или бодрствования, связи с определенным положением тела, при котором боль ослабляется или усиливается, характеру боли (острая, стреляющая, рвущая, т.е. так называемая радикулярная или глубокая, ноющая, тупая, разлитая, что наиболее характерно для мышечных болей), симметричности или асимметричности боли. При осмотре пациента надо обращать особое внимание выявлению аномалий развития, асимметриям тела, особенностям осанки, выраженности шейного физиологического лордоза, положению шеи, объему активных и пассивных движений в шее. Обязательно пальпаторно исследуются последовательно все мышцы шеи и плечевого пояса. Затем следует тщательный неврологический осмотр. Детально особенности осмотра больных с болями в шее описаны в монографиях Я.Ю.Попелянского, 1989; К.Левита, Й.Захсе, В.Янда, 1993; А.М.Вейна, Г.Г.Вознесенской, А.Б.Данилова и др., 1999; Д.Р.Штульмана, Я.Ю.Попелянского и др., 1995; Г.Я.Иваничева, 1997; Д.Г.Тревелл, Д.Г.Симонс, 1989. Данные дополнительных методов исследования помогают постановке диагноза и верификации характера поражения. Используются рентгенографические исследования шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции в состояниях крайней флексии и экстензии, компьютерная томография (более информативна для визуализации костных структур), магнитно-ядерный резонанс (более информативен для визуализации спинного мозга, межпозвонкового диска и связочного аппарата). Данные дополнительных методов обследования играют важную роль в постановке диагноза, однако первое место в диагностике принадлежит по праву клинической симптоматике. Недооценка клинических проявлений и переоценка рентгенографических методов исследования — частая причина гипердиагностики остеохондроза позвоночника. Наличие признаков остеохондроза на рентгенограммах после 25-летнего возраста почти облигатно, но это не означает, что имеющиеся у пациента боли во всех случаях связаны с этими находками. Дискогенные грыжи, выявляемые на МРТ, во многих случаях остаются клинически незначимыми и приобретают клиническое значение только при выявлении клинических признаков корешковой компрессии. Таким образом, только сопоставление клинических проявлений с результатами специальных методов диагностики и их логическое соответствие друг другу способствуют постановке правильного диагноза.
Наиболее частые причины болей в шее можно разделить на две большие группы: вертеброгенные и невертеброгенные. Вертеброгенные причины болей в шее: во-первых, остеохондроз позвоночника, который может осложняться компрессионными синдромами в виде радикулопатии и рефлекторными мышечно-тоническими синдромами и, во-вторых, вертеброгенные функциональные нарушения с образованием обратимого блокирования в межпозвонковых суставах. Наиболее распространенная причина невертеброгенных болей в шее — миофасциальные болевые синдромы.
Радикулопатия
Радикулопатия как осложнение остеохондроза позвоночника встречается только в 5-8% случаев. В подавляющем большинстве случаев осложнения остеохондроза проявляются мышечно-тоническими рефлекторными синдромами, которые составляют до 95% осложнений остеохондроза позвоночника. На шейном уровне наиболее клинически значимы такие морфологические проявления остеохондроза, как остеофиты и артрозы суставов и унковертебральных сочленений. Грыжи дисков как причина компрессии корешка встречаются на шейном уровне реже, чем на поясничном. Не следует забывать, что на шейном уровне наряду с корешками могут компримироваться и позвоночные артерии. Для постановки диагноза радикулопатии должна наблюдаться соответствующая клиническая картина. Для радикулопатий свойственны специфические стреляющие, достаточно интенсивные боли в шее с дистальным распространением болей по ходу пораженного корешка вплоть до пальцев кисти. Корешковая боль может усиливаться при кашле, чихании, при движениях в шее, во время сна, обычно сопровождается спонтанно возникающими ощущениями онемения, покалывания, жжения.
Парестезии обычно более выражены в дистальных отделах руки, а боли — в проксимальных. Подобные проявления сочетаются с симптомами выпадения двигательных и чувствительных функций, которые строго соответствуют зоне иннервации пораженного корешка. К симптомам выпадения относят: гипестезии, утрату рефлексов, слабость мышц и их гопо- или атрофию. Следует подчеркнуть, что наличие изолированных болей, даже строго в зоне отдельного корешка, недостаточно для постановки диагноза радикулопатии. Врач вправе ставить диагноз радикулопатии только при одновременном наличии симптомов выпадения. О симптомах натяжения при радикулопатиях на шейном уровне можно говорить лишь условно. Так, например, при радикулопатии на шейном уровне поворот и наклон головы в сторону пораженного корешка сопровождается выраженной болью, возникающей вследствие сужения межпозвонкового отверстия и усиления микротравматизации корешка. При этом боль носит стреляющий характер, распространяется от шеи по руке и локализуется в зоне иннервации пораженного корешка. Если же боль усиливается на пораженной стороне при наклоне головы в противоположную сторону, то это свидетельствует не о радикулярном поражении, а о страдании спазмированных мышц, которые на растяжение реагируют болью. Как правило, радикулопатии всегда сочетаются с рефлекторным спазмом мышц. На шейном уровне чаще других страдают седьмой шейный корешок — 70% случаев и шестой шейный корешок — 20 % случаев радикулопатий шейного уровня, оставшиеся 10% приходятся на поражение пятого и восьмого шейных корешков. Поражение третьего и четвертого шейных корешков крайне редки (R.Adams и соавт., 1997).
Рефлекторные мышечно-тонические синдромы
Роль изолированных рефлекторных мышечно-тонических синдромов наиболее существенна и явно доминирует среди клинических проявлений осложнений остеохондроза позвоночника. Мышечно-тонические синдромы могут формироваться в любых паравертебральных или экстравертебральных мышцах. Излюбленные места их локализации трапециевидные мышцы, лестничные мышцы, грудинно-ключично-мастоидальная мышца. Боли провоцируются движениями в шее и руке, значительно усиливаются при движениях, при которых пораженная мышца подвергается растяжению. Боли обычно ноющие, глубокие, тянущие. При пальпации мышцы напряжены и болезненны. На фоне спазмированных мышц определяются еще большие болезненные мышечные уплотнения или локальные мышечные гипертонусы. Симптомов выпадения не наблюдается.
Наиболее частая причина болей в шее вертеброгенного характера связана не с морфологическими изменениями в позвоночнике, как это наблюдается при остеохондрозе, а с функциональными нарушениями. Они проявляются ограничением подвижности в позвонково-двигательном сегменте, которое формируется в результате обратимого блокирования — нарушения локализованного в межпозвонковом суставе. Функциональное блокирование в межпозвонковом суставе приводит к раздражению ноцицепторов синовиальных суставных оболочек, что воспринимается пациентом как боль и заводит порочный круг: боль-мышечный спазм-боль. Основными причинами обратимого функционального блокирования являются длительно сохраняемое антифизиологическое позное перенапряжение (обычно связанное с профессиональной деятельностью или наблюдаемое в период глубокого сна), неудачные, резкие повороты шеи.
Миофасциальные болевые синдромы
Миофасциальные болевые синдромы как причина болей в шее весьма распространены. Для постановки диагноза миофасциального болевого синдрома необходимо выявить следующие признаки: спазмированную болезненную при пальпации мышцу, болезненные мышечные уплотнения в ней, активные триггерные точки и зону иррадиации болей. Триггерные точки обычно располагаются в болезненных мышечных уплотнениях. При нажатии на активную триггерную точку появляется резкая болезненность в самой точке и на отдалении — в зоне отраженных болей. Характерен «симптом прыжка» — вздрагивание больного в ответ на пальпацию активного триггера. В процесс могут вовлекаться все мышцы шеи и надплечий.
Лечение
Первым необходимым условием лечения болей в шее является создание покоя пораженным мышцам шеи с исключением длительных позных перенапряжений. При остеохондрозе позвоночника с радикулопатией рекомендуется иммобилизация шейного отдела позвоночника при помощи ношения шейного воротничка. В период острых спонтанных болей рекомендуется легкое, сухое тепло. Могут применяться новокаиновые блокады наиболее напряженных мышц и болезненных мышечных уплотнений. Используются коктейли новокаина с анальгином, гидрокортизоном. Эффективны аппликации с димексидом. Димексид следует употреблять в 40% растворе с добавлением новокаина, вольтарена, гидрокортизона. Аппликации накладывают не более чем на полтора часа в день. На курс рекомендуется 10 аппликаций.
Фармакологическое лечение болей в шее весьма многообразно. Применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): ибупрофен, индометацин, диклофенак, аспирин и др. Форму введения выбирают, исходя из интенсивности болевого синдрома. Курс лечения при радикулопатиях составляет 1 или 1,5 мес, при мышечно-скелетных синдромах достаточно бывает применения препаратов в течение 2 нед и менее. Возможно местное введение указанных средств в виде гелей. Не рекомендуется назначение сразу нескольких НПВП, так как в этом случае могут потенцироваться их побочные эффекты. Купирование болевого синдрома — одна из основных задач терапии. Только НПВП бывает недостаточно. Возможно применение анальгетических средств, от самых легких (парацетамол) до самых мощных — сильных наркотических анальгетиков. Противоболевой эффект возможно усилить, добавляя к анальгетику небольшие дозы карбамазепина. Эффективная борьба с болью невозможна без применения психотропных средств. В остром периоде следует назначать транквилизаторы с релаксирующим эффектом (диазепам) по 1-2 таблетки в сутки. При рецидивирующих, хронических болевых синдромах назначают антидепрессанты: амитриптилин в дозе 75 мг в сутки; миансерин 30 мг в сутки; флуоксетин 20 мг в сутки. Лечение антидепрессантами должно быть длительным и составлять не менее 6 нед.
Оправдано применение мышечных релаксантов, которые позволяют разорвать порочный круг боль-мышечный спазм-боль. Наиболее предпочтителен тизанидин, который обладает и мышечно-релаксирующим и анальгетическим эффектом. Его назначают в дозе от 4 до 8 мг в день в течение 2 нед. Рекомендуется назначение сосудистых препаратов, улучшающих микроциркуляцию и венозный отток. Препараты назначают на месячный срок.
Наиболее существенную роль в лечении болей в шее имеют нефармакологические средства: постизометрическая релаксация, лечебная физкультура, мануальная терапия, массаж, иглорефлексотерапия, физиотерапия (ЛФК). При назначении мануальной терапии рекомендуется использовать только щадящие мануальные техники. Следует знать противопоказания для мануальной терапии: наличие верифицированного радикулярного или радикуломиелоишемического поражения, возрастной спондилез, остеопороз, нестабильность позвонково-двигательного сегмента со спондилолистезом. Не следует назначать мануальную терапию на шейном уровне при очень длинной шее и слабом мышечном корсете. Постизометрическая релаксация — метод, не имеющий практически никаких противопоказаний, может быть широко использован. Эффективность этого метода при мышечно-скелетных синдромах в области шеи превосходит все другие виды терапии. Проведение постизометрической релаксации облегчается при предварительном согревании мышц и применении методики на фоне курса анальгетиков и мышечных релаксантов.
При наличии выявленных в спазмированных мышцах триггерных точек используют следующие методы: прокалывания сухой иглой, разминание, введение в активный триггер раствора новокаина или лидокаина, аппликации с димексидом, влажные теплые компрессы. Однако наилучшим методом является постизометрическая релаксация пораженной мышцы.
Одним из важнейших методов терапии является ЛФК. Ее желательно начинать как можно раньше, как только исчезнут боли в покое. Комплекс упражнений должен быть подобран индивидуально, нагрузки наращивают постепенно. ЛФК проводят постоянно, без перерывов. Раз в несколько месяцев следует проводить коррекцию комплекса ЛФК.
В дальнейшем, для избегания рецидивов, больному следует проводить дважды в год курсы массажа, физиотерапии, научить аутогенной тренировке с умением релаксировать шейные мышцы. Правильная осанка, правильное положение за рабочим столом при работе с компьютером, правильный режим работы с периодическим расслаблением мышц шеи каждые 30 мин — залог предотвращения рецидивов.
Литература:
1. Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях.-В книге. — Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. Вейна А.М. М.-МЕДпресс.-1999; глава 6, с. 217-84.
2. Иваничев Г.А. Мануальная терапия (Руководство, атлас).-Казань.-1997; 448.
3. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. 1993; 510.
4. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы.-М.-Мед. 1989; 462.
5. Тревелл Д.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли.-М.-Мед. 1989; т.1-2.
6. Штульман Д.Р., Попелянский Я.Ю. и др. Заболевания периферической нервной системы. — В книге — Болезни нервной системы. Под ред. Яхно Н.Н. и др.-М.-Мед. 1995; т.1, глава 6, с. 394-545.
7. Adams R.D., Victor M., Ropper A.N. Pain in the back, neck and extremities.-In Principies of Neurology.-Sixth Ed. 1997; P.2, S.2, Ch.11, P.194-225.
Журнал Consilium Medicum, том 2, №12, 2000 год.
Похожие статьи:
Статьи → Клинико-хирургические параллели компрессионных форм остеохондроза позвоночника
Статьи → «Остеохондроз» или «радикулит»? (опыт подхода к терминологической дилемме)
Новости → Христиан Георг Шморль (нем. Christian Georg Schmorl) — немецкий врач и патолог.
Глоссарий → Амосса симптом
Статьи → Задняя эпидуральная миграция фрагмента поясничного диска: описание серии из шести случаев
Источник