Рачин андрей петрович миофасциальный болевой синдром

Для цитирования. Рачин А.П., Азимова Ю.Э., Выговская С.Н., Нувахова М.Б., Воропаев А.А., Курбанбагамаева Р.Р. Миофасциальный болевой синдром в практике клинициста // РМЖ. 2015. No 28. С. 1665–1668. 

     Боль — это психологическое состояние, возникающее в результате сверхсильных или разрушительных воздействий на организм при угрозе его целостности или существованию [1]. Исключительно велико клиническое значение боли как симптома, нарушающего нормальное течение физиологических процессов, поскольку ряд патологических процессов организма дает знать о себе в болевых ощущениях еще до появления внешних признаков заболевания. Боль нужно рассматривать как интегративную функцию организма, которая включает в себя такие компоненты, как сознание, ощущения, эмоции, память, мотивации и поведенческие реакции. Исходя из этого боль не является чертой исключительно физического функционирования организма, она также демонстрирует и его деятельность как индивидуума с соответствующей многовариантностью жизнедеятельности, возрастом, особенностями культуры и т. п. Именно поэтому существует много определений боли [2]. 
1. Боль — это сигнал опасности, в связи с которым вступают в действие защитные реакции (Л.А. Орбели, 1938). 
2. Боль — ощущение страдания (С.И. Ожегов, 1970). 
3. Боль — это интегративная функция организма, которая мобилизует функциональные системы для защиты организма и включает такие компоненты, как память, мотивации, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции (А.К. Анохин, 1976). 
4. Боль — болезнь, болесть, хворь, хвороба, хворость, недужина, недуг, немочь, немощь, немогута, скорбь (телесная), хиль, хилина, боля, нездоровье — самое чувство, телесное страдание (В.И. Даль. Толковый словарь живого великорусского языка). 
     В то же время общепринятым является определение боли, предложенное Международным обществом по изучению данного феномена еще в 1994 г.: боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или описываемое терминами такого повреждения [3]. В данной статье будут представлены некоторые клинические, диагностические и фармакологические аспекты одного из наиболее запутанных с точки зрения интерпретации патогенеза возникновения боли — миофасциального болевого синдрома (МФБС).
 

Несколько слов о терминологии МФБС
     По мнению Г.А. Иваничева и Н.Г. Старосельцевой (2002), в отечественной литературе существует более 25 определений болевых синдромов с локализацией в мышцах, фасциях и связочном аппарате, что создает определенную путаницу в терминологии данного состояния [4]. В этой связи предпочтительным кажется определение, представленное в терминологическом словаре Дж. Тревелл и Д. Симонс одноименной монографии (1989) «Миофасциальный синдром» (МФС): «Боль и/или вегетативные симптомы, отраженные из активных миофасциальных триггерных точек, с проявлением дисфункции» [5]. 
     В то же время миофасциальный болевой синдром (МФБС), по мнению авторов, представляет синоним МФС. В соответствии с определением МФБС, основную роль в возникновении боли играют миофасциальные триггерные точки (ТТ) — участки повышенной раздражимости (обычно в пределах напряженных пучков скелетных мышц или мышечной фасции), они болезненны при надавливании и могут отражать в характерные для нее зоны боль, повышенную чувствительность и вегетативные проявления [по Дж. Тревелл и Д. Симонс, 1989]. 

Стадии МФБС
(По Г.А. Иваничеву и Н.Г. Старосельцевой, 2002)

I степень (латентный миогенный триггерный пункт) — местная боль в покое отсутствует, провоцируется давлением или растяжением мышцы, отраженная боль не вызывается. Поперечная пальпация не сопровождается локальным судорожным ответом. Мышца, в составе которой имеется гипертонус, при пальпации обычной консистенции, не укорочена. Местные вегетативные реакции в покое не выражены, могут быть спровоцированы энергичной пальпацией. 
II степень (активный триггерный пункт с регионарными мышечно-тоническими реакциями) — спонтанная тянущая боль испытывается во всей мышце, в составе которой имеется локальный мышечный гипертонус. Пальпация вызывает типичную отраженную боль в соседних участках, часто по ходу мышцы. Определяется повышение тонуса всей мышцы или группы мышц-агонистов, вызывается локальный судорожный ответ. 
III степень (активный триггерный пункт с генерализованными мышечно-тоническими реакциями) — диффузная выраженная боль в группе мышц в покое, усиливающаяся при любом движении. Пальпация мышцы сопровождается генерализацией болезненности и резким повышением тонуса не только мышц-агонистов, но и антагонистов. Определение локального мышечного тонуса затруднено из-за повышенного тонуса исследуемой мышцы. Поперечная пальпация мышцы невозможна. 

Клиническая картина и диагностика МФБС 
     Для правильной диагностики МФБС необходимо учитывать: 
1) историю появления первых болевых ощущений: внезапно, после интенсивной физической нагрузки или постепенно, в результате повседневной работы, вызвавшей переутомление; 
2) описание болевого рисунка — характер распределения боли, отраженной от активной миофасциальной ТТ. 
• Особые характеристики миофасциальной боли (отраженный характер, специфичность и воспроизводимость для каждой мышцы): 
–  боль имеет собственный паттерн распределения (специфический рисунок) и не соответствует дерматомному, миотомному или склеротомному распределениям иннервации; боль, отраженная от миофасциальных ТТ, носит несегментарный характер; 
–  боль локализуется в глубине мышечных тканей; 
–  боль может носить различный характер интенсивности; 
–  боль может возникать в покое или только при движениях; 
–  боль усиливается при выполнении теста на ишемическую компрессию или при пункции ТТ инъекционной иглой; 
–  боль может появиться внезапно, в результате явного мышечного напряжения или постепенно — при хронической перегрузке мышцы. 
• Наличие плотного пальпируемого мышечного тяжа — это области в мышечной ткани, которые ощущаются на ощупь, как уплотнения и связаны с миофасциальной ТТ. 
• Наличие локального судорожного ответа — это преходящее сокращение тех мышечных волокон тугого тяжа, которые непосредственно связаны с миофасциальной ТТ. Обычно вызывается поперечной щипковой пальпацией или прикосновением к миофасциальной ТТ кончиком иглы. Иногда проявляется в виде судорожной волны или ряби на кожной поверхности вблизи прикрепления мышечных волокон. 
• Наличие «симптома прыжка» — при надавливании на миофасциальную ТТ у пациента возникает непроизвольное движение (вздрагивание) тела и «алгическая» гримаса. Симптом прыжка воспроизводится при повторных надавливаниях. 
• Кожные проявления МФБС — панникулез (характеризуется наличием обширного участка плоского утолщения подкожной ткани, которое ощущается при пальпации как грубое гранулярное уплотнение). 
• Эмоциональные проявления — коморбидные депрессивно-тревожные расстройства, особенно при хроническом течении МФБС. 

Критерии диагностики МФБС

Большие критерии (не менее пяти):
1) жалобы на региональную боль; 
2) пальпируемый «тугой» тяж в мышце; 
3)  участок повышенной чувствительности в области «тугого» тяжа; 
4)  характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств; 
5) ограничение объема движений. 

Малые критерии (не менее одного из трех):
1)  воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при пальпации миофасциальной ТТ; 
2)  локальное сокращение заинтересованной мышцы при пальпации миофасциальной ТТ или ее инъекции; 
3)  уменьшение боли при растяжении мышцы или лечебной блокаде. 

Опрос пациента с МФБС 
• При опросе у пациента должна быть удобная поза. 
• Ноги больного должны опираться на пол или специальную подставку. 
• Руки должны покоиться на подлокотниках, а сиденье необходимо подобрать без бокового наклона тела. 
• Для сохранения поясничного лордоза подкладывают небольшой валик. 
• В процессе опроса можно использовать специальное «коленное кресло». 

Осмотр пациента с МФБС 
Оценка подвижности и позы больного:
– использует ли больной подвижность рук в полном объеме;
– поворачивает ли больной голову или весь торс при осматривании окружающей обстановки;
– как больной сидит (прямо или согнувшись, при этом опустив одно плечо);
– симметрично ли лицо пациента;
– выполняет ли больной спонтанные растягивающие движения для уменьшения боли, и какие мышцы при этом он растягивает. 

Обследование пациента с МФБС 
1. При наличии активных миофасциальных ТТ активное или пассивное растяжение пораженной мышцы вызывает усиление боли. 
2. Движение, связанное с растяжением пораженной мышцы, ограничено. При попытке увеличить амплитуду этого движения появляется сильная боль. 
3. Максимальная сократительная сила пораженной мышцы ослаблена. 
4. В зоне отраженной от миофасциальных ТТ боли наблюдаются глубокая болезненность и нарушение чувствительности. 
5. При пальпации выявляется напряженность мышечных волокон, находящихся в непосредственной близости от миофасциальной ТТ (пальпируемые мышечные тяжи). 
6. Миофасциальная ТТ при пальпации ощущается как четкая область с острой болезненностью, которая значительно менее выражена в нескольких миллиметрах от границы этой точки. 
7. Нажатие пальцем на активную миофасциальную ТТ обычно вызывает «симптом прыжка». 
8. Щипковая пальпация вызывает локальный судорожный ответ. 
9. Умеренное непрерывное давление на активную миофасциальную ТТ вызывает или усиливает боль в отраженной области. 
10. У некоторых больных с МФБС выявляются кожные изменения — выраженный дермографизм или признаки панникулита. 
11. У больных, особенно страдающих хроническим МФБС, отмечаются коморбидные депрессивно-тревожные расстройства. 

Дифференцированное обследование подвижности мышц головы и шеи 
    Больному в положении сидя предлагают последовательно выполнить следующие движения: 
– опустить подбородок на грудь; 
– посмотреть прямо на потолок; 
– повернуть голову на 90°, чтобы подбородок был против акромиона; 
– приложить ухо к плечу без поднимания плеча; 
– достать рот перекинутой за голову рукой (при локализации миофасциальной ТТ в подлопаточной мышце); 
– достать лопатку из-за спины кончиками пальцев (при локализации миофасциальной ТТ в подостной и дельтовидной мышцах). 

Диагностические пробы при МФБС 
     Проба на «катание кожи». Кожу и подкожную ткань захватывают пальцами (щипком), оттягивают перпендикулярно поверхности и затем прокатывают ее между пальцами как цилиндр. 
     Компрессионная проба — сильное продолжительное сдавление миофасциальной ТТ. 
Расслабленную мышцу растягивают до первого появления чувства дискомфорта. 
1. ТТ сдавливают пальцем (дистальной фалангой или суставом) или локтем до появления переносимой боли. 
2. По мере уменьшения боли давление на ТТ постепенно усиливают. 
3. Процесс сдавления ТТ продолжается до 1 мин силой 9–13 кг. 
4. Если болезненность ТТ сохраняется, то процедуру можно повторить после согревания мышцы горячим компрессом и активных растяжений мышцы. 
     Пункционная проба — при введении инъекционной иглы в область миофасциальной ТТ обнаруживается уплотнение, напоминающее резину или плотную материю. Проба выполняется в положении пациента лежа с целью избежания возникновения синкопального состояния. После прокалывания миофасциальной ТТ боль сохраняется в течение нескольких минут. 
     Проба «обнаружение миофасциальной ТТ»
Кожу над пораженной мышцей смазывают мазью или кремом. Большие (или указательные) пальцы обеих рук глубоко погружают с двух сторон тугого мышечного тяжа на одном конце мышцы и проводят вдоль нее скользящим движением по направлению к миофасциальной ТТ, т. е. совершают так называемое «доящее» движение. «Доящее» движение проводят в направлении венозного кровотока. При пальпации миофасциальная ТТ ощущается как узелок или комок.

Лечение миофасциального болевого синдрома
     Лечение МФБС требует комплексного подхода. Однако единого мнения относительно алгоритма терапии МФБС не существует [6]. 
     В то же время в большинстве небольших по «выборке» пилотных проектах показана эффективность применения следующих групп и методов терапии:
1) Противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – короткими курсами (до 3–5 дней) в среднетерапевтических суточных дозах [7, 8]. 
     В последние годы становится актуальным применение NO-ассоциированных НПВП [9,10]. Данные анальгетики представляют собой инновационный класс соединений, являющихся производными от обычных НПВП, которые были изменены путем добавления к ним молекулы оксида азота. К препаратам данной группы относится амтолметин гуацил (Найзилат), эффективность и безопасность которого доказана в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях [11,12]. 
     Амтолметин гуацил является предшественником толметина. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее, десенсибилизирующее действие, обладает гастропротективным эффектом [13,14]. Подавляет провоспалительные факторы, снижает агрегацию тромбоцитов; угнетает циклооксигенезу (ЦОГ)-1 и ЦОГ-2, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшает образование простагландинов (ПГ) (в т. ч. в очаге воспаления), подавляет экссудативную и пролиферативную фазы воспаления. Уменьшает проницаемость капилляров; стабилизирует лизосомальные мембраны; тормозит синтез или инактивирует медиаторы воспаления (ПГ, гистамин, брадикинины, цитокины, факторы комплемента) [15,16]. Блокирует взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, восстанавливает нарушенную микроциркуляцию и снижает болевую чувствительность в очаге воспаления. Влияет на таламические центры болевой чувствительности; снижает концентрацию биогенных аминов, обладающих альгогенными свойствами; повышает порог болевой чувствительности рецепторного аппарата. Устраняет или уменьшает интенсивность болевого синдрома, увеличивает объем движений через 4 дня лечения [17,18]. 
     Рекомендуемая доза амтолметин гуацила (Найзилата) составляет 600 мг 2 р./сут. В зависимости от степени контроля симптомов заболевания поддерживающая доза может быть снижена до 600 мг 1 р./сут. Максимальная суточная доза – 1800 мг. Для сохранения гастропротекторного действия препарата амтолметин гуацил следует принимать натощак.
2) Мышечные релаксанты (например, флупиртин форте 400 мг однократно утром, 14 дней). 
3) Блокады миофасциальных ТТ (2% лидокаин и/или бетаметазон, 1–2 мл раствора или альтернативно – ботулинический токсин 10–20 Ед в каждую миофасциальную ТТ).
4) Трансдермальная терапевтическая система, содержащая лидокаин, – 1/2 пластыря на область миофасциальных ТТ на 10–12 ч [19].
5) Нефармакологические методы, такие как: постизометрическая релаксация, мануальная терапия, кинезотерапия, аромамассаж, фармакопунктура, методика Hivamat (электростатический массаж), криоамплипульс- и криоинтерференц-терапия, методика HILT (высокоинтенсивная лазер-терапия) и другие методы.
     Таким образом, подводя итог в изложении проблемы МФБС, следует отметить прогресс в применении эффективных схем терапии, однако до настоящего времени вопросы патогенеза МФБС изучены недостаточно и требуют дальнейшего обсуждения.