Пульс терапии при нефротическом синдроме

Лечение НС прежде всего направлено на уменьшение ПУ. В связи с ведущей ролью иммунного воспаления в индукции и прогрессировании ГН основой в лечении являются иммуносупрессивные препараты. Препараты, влияющие на неиммунные механизмы прогрессирования (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов АПФ), также снижают протеинурию, однако при НС их антипротеинурический эффект невелик, и они применяются при сопутствующей артериальной гипертензии или в качестве нефропротекторов в случаях отсутствия эффекта от иммуносупрессоров. 

Современная иммуносупрессивная терапия включает в себя использование кок препаратов «общего» действия, так и селективно блокирующих отдельные звенья иммунного ответа (схемы 1, 2). 

Схема 1. Молекулярные механизмы действия иммунодепрессивных препаратов (на примере Т-клеток)

Схема 2. Точки приложения действия основных иммунодепрессантов 

Глюкокортикостероиды (ГКС) остаются основой патогенетической терапии, поскольку они обладают одновременно и противовоспалительным, и иммунодепрессивным действием, вмешиваясь, с одной стороны, в функцию всех воспалительных клеток и образование гуморальных факторов воспаления, с другой — в иммунный ответ (в клеточный в большей степени, чем в гуморальный). 

При внутривенном введении в высоких дозах ГКС оказывают дополнительные влияния на иммунный ответ: более выраженное действие на Т-клетки; подавление продукции ряда цитокинов, увеличивающих проницаемость БМК; снижение сосудистой проницаемости, вызванной ИК. 

В зависимости от тяжести НС преднизолон в высоких дозах (1 —2 мг/кг/день в течение 1—2 мес.) может даваться внутрь или разделенным на отдельные дозы 2~3 раза в день, или однократно утром. При достижении положительного эффекта проводится медленное снижение суточной дозы до минимально возможной поддерживающей. 

Прием высоких доз преднизолона через день используется у детей, больных пожилого возраста, а также для поддерживающей терапии после достижения ремиссии. 

Пульс-терапия метилпреднизолоном

Внутривенное введение ударных доз метилпреднизолона или преднизолона (пульс-терапия ГКС) привлекает более быстрым достижением эффекта у больных с высокой активностью болезни. Кроме этого, курсы в/в пульс-терапии ГКС позволяют изменить пероральную дозу КС, что позволяет уменьшить длительность их применения в высоких дозах и тем самым снизить риск развития побочных реакций. 

Процедура состоит во внутривенном капельном введении в течение 30-40 мин 0,5-1,5 г метилпреднизолона, которое повторяется еще два раза в последующие дни для достижения общей дозы 2-3 г препарата. 

Эти два режима комбинируются в зависимости от степени активности болезни. Вместе с тем следует отметить, что при тяжелом НС (уровне альбумина сыворотки менее 2 г%) проведение пульс-терапии опасно, поскольку может спровоцировать нефротический криз. Поэтому при тяжелом НС предварительно рекомендуется внутривенное введение альбумина или плазмозамещающих растворов. 

Поддерживающая терапия

После проведения курса лечения высокими дозами (не менее 2 месяцев) проводится снижение дозы до поддерживающей (10—20 мг). Сроки поддерживающей терапии определяются эмпирически, однако часто даже при полной ремиссии заболевания требуется длительная поддерживающая терапия, длительность которой зависит от морфологического субстрата и клинических особенностей болезни. 

По ответу на лечение различают стероидочувствительный и стероидорезистентный варианты НС. 

Чувствительность НС к кортикостероидам зависит от разных причин. Важную роль имеет морфологическая форма нефрита: у взрослых больных с МИ чувствительность к КС составляет около 90%, а у детей еще выше. При других формах КС эффективны в 25-50% случаев. Понятие резистентности к КС при разных морфологических формах ГН различно. Так, при МИ заключение о стероидорезистентности можно сделать через 8 недель лечения. У больных с ФСГС эти сроки увеличиваются до 4-6 месяцев непрерывного лечения КС в высоких дозах. Вместе с тем стероидочувствительные больные часто становятся зависимыми от КС, что приводит к необходимости длительного их применения и как следствие к развитию осложнений, приводящих к ухудшению качества жизни больных. К тому же экспериментальные данные свидетельствуют о стимуляции выработки КС компонентов внеклеточного матрикса, потенцирующего склеротические изменения.

Опубликовал Константин Моканов

Лечение нефротического синдрома состоит, прежде всего, в лечении основного заболевания (например, гломерулонефрит, системная красная волчанка и др.) и назначении симптоматических средств лечения. Режим и диета больных с нефротическим синдромом не должны быть крайне ограниченными.

Лечение нефротического синдрома

Как проводится лечение нефротического синдрома?

В последнее время в лечении больных с нефротическим синдромом широко используют такие средства как плазмаферез (удаление части плазмы и замена ее свежей донорской плазмой), гемосорбцию (поглощение активированным углем или другими средами различных веществ из плазмы больных). При плазмаферезе для лечения симптомов нефротического синдрома значительно снижается содержание в крови иммуноглобулинов, иммунных комплексов, факторов свертывания крови, что может способствовать стиханию остроты процесса. Сеансы лечения нефротического синдрома проводятся 1 – 2 раза в неделю, как правило, 5 – 7 сеансов, лечение нефротического синдрома сочетается с ЦААК-терапией и иногда, при необходимости, с проведением сеансов гемодиализа.

К средствам симптоматического лечения нефротического синдрома относятся диуретики, препараты кальция и антигистаминные, аскорбиновая кислота, рутин, при необходимости антибиотики, гипотензивные и сердечные средства. При нефротическом синдроме применяют следующие группы диуретических средств для лечения: 1) тиазиды; 2) фуросемид и этакриновую кислоту; 3) калийсберегающие диуретики. Тиазидные диуретики – гипотиазид (дихлотиазид) назначают в дозе 25 – 100 мг (1 – 4 табл.) в день. Фуросемид (лазикс) для лечения симптомов нефротического синдрома назначают внутрь или внутривенно в дозе 80 – 200 мг/сут (внутрь препарат дается в один прием натощак 2 – 5 табл., внутривенно вся доза вводится одномоментно). Этакриновая кислота (урегит) действует как фуросемид при симптомам нефротического синдрома. Ее назначают внутрь после еды, начиная с 50 мг (1 табл.), повышая при необходимости суточную дозу до 200 мг. К группе калийсберегающих диуретиков относят спиронолактоны (альдактон, верошпирон) – конкурентные антагонисты альдостерона. Эти препараты можно назначать для лечения нефротического синдрома при отсутствии гиперкалиемии. Верошпирон применяют для лечения в дозе 150 – 200 мг/сут по 2 табл. 3 – 4 раза в день перед едой.

При артериальной гипертензии назначают для лечения нефротического синдрома клофелин 0,15 – 0,75 мг/сут, анаприлин при отсутствии брадикардии – по 60 – 160 мг/сут. В случае сердечной недостаточности при нефротическом синдроме – сердечные гликозиды (0,3 – 0,5 мл 0,05%-ного раствора строфантина на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, либо 1 мл 0,06%-ного раствора коргликона в том же разведении). Перед назначением гликозидов для лечения нефротического синдрома необходимо определить уровень калия плазмы, так как при наличии гипокалиемии (калий плазмы менее 3,5 ммоль/л) препараты назначать нельзя. В период относительной ремиссии нефротического синдрома рекомендуется санаторное лечение на курортах с сухим климатом (Байрам-Али, «Мохи-Хоса», в период ремиссии – лечение симптомов на Южном берегу Крыма).

Лечение симптомов нефротического синдрома

1.

Как проводится лечение симптомов при нефротическом синдроме? Перед началом лечения нефротического синдрома необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию, анализ кала на скрытую кровь, так как наличие язв или кровоточащих эрозий служит противопоказанием к назначению гепарина. На фоне лечения необходимо проверять кал на скрытую кровь не реже 1 раза в 10 дней. После 3 – 8-недельного курса лечения нефротического синдрома гепарин заменяют непрямыми антикоагулянтами, чаще всего фенилином (0,03 – 0,06 г/сут – 1 – 2 табл.).

В качестве антиагреганта тромбоцитов используют для лечения курантил в дозе 400 – 600 мг/сут (по 4 – 5 табл. 4 раза в день). В связи с тем, что в первые дни лечения нефротического синдрома у части пациентов возникают головные боли, дозу курантила следует увеличивать постепенно, начиная с 1 табл. 4 раза в день и постепенно прибавляя по 1 – 2 табл. в день. Препарат может применяться в течение многих месяцев при симптомах нефротического синдрома. Не стероидные противовоспалительные препараты используются для лечения нефротического синдрома как антипротеинурические средства при большой нефротической протеинурии, какого-либо влияния на активность нефротического процесса они не оказывают. Индометацин и метиндол назначают в дозе 2 – 3 мг/кг, бруфен – 800 – 1000 мг/сут.

2.

Что делать при отсутствии эффекта лечения нефротического синдрома? При отсутствии эффекта лечения назначается комбинированная цитостатическо-антикоагулянтно-антиагрегантно-кортикостероидная терапия (ЦААК): цитостатик – циклофосфамид или азатиоприн, 2 – 3 мг/(кг/сут); антикоагулянт – гепарин, 10 000 – 40 000 ЕД/сут, антиагрегант – курантил, 400 – 600 мг/сут, кортикостероид – преднизалон, 20 – 40 мг/сут.

3.

Как проводится лечение нефротического синдрома с помощью стероидной терапии? Глюкокортикостероиды действуют как иммунодепрессанты и стабилизаторы клеточных мембран при симптомах нефротического синдрома. Чаще всего используют для лечения нефротического синдрома преднизолон в дозе 1 – 2 мг на 1 кг массы тела больного в сутки. Вся доза, т.е. 12 – 24 табл. преднизолона, принимается утром (в 6 – 8 ч), в один прием после еды. Такой способ введения препарата для лечения нефротического синдрома связан с суточным ритмом выработки собственных кортикостероидов.

При небольших сроках с момента начала нефротического синдрома и при ярко выраженной его остроте (анасарка, значительная диспротеинемия) рекомендуется назначение глюкокортикостероидов в сверхвысоких дозах («пульс-терапия») – 500 – 1000 мг метилпреднизолона или преднизолона в день внутривенно 3 дня подряд или 3 процедуры через день. Препарат для лечения симптомов нефротического синдрома вводится внутривенно медленно, иногда капельно на 100 – 150 мл 5%-ного раствора глюкозы. После 3 – 5 «пульсаций» по 500 – 1000 мг метилпреднизолона (или преднизалона) начинают описанное выше лечение преднизолоном внутрь.

По достижении клинико-лабораторной ремиссии (через 3 – 8 недель) при лечении доза преднизалона уменьшается, и далее проводится поддерживающая противорецидивная терапия. Повышение артериального давления и увеличение отеков в первые дни лечения нефротического синдрома не являются основанием для отмены глюкокортикостероидов или уменьшения их дозы. Необходимо только назначение строгой бессолевой диеты, применение диуретиков и гипотензивных средств.

Длительное лечение нефротического синдрома преднизолоном может привести к развитию гипокалиемии. Поэтому необходимо каждые 10 дней контролировать уровень калия плазмы и при необходимости назначать диету с высоким содержанием калия (сухофрукты до 200 г/сут), препараты калия (калия оротат в дозе не менее 5 г/сут – 10 табл., а при хорошей переносимости калия хлорид внутрь по 3 г/сут после еды).

4.

Какие могут возникнуть осложнения от стероидного лечения нефротического синдрома? Среди осложнений стероидноого лечения нефротического синдрома следует назвать язвы желудочно-кишечного тракта, инфекцию мочевых путей, обострение туберкулеза различной локализации, распространенный остеопороз (особенно асептические некрозы головок бедренных костей) и другие признаки медикаментозного гиперкортицизма (артериальная гипертензия, сахарный диабет).

При тяжелом течении симптомов нефротического синдрома, а также при неэффективности глюкокортикостероидов назначают цитостатики. Обычно применяют азатиоприн (имуран) по 1,5 – 3 мг/кг, циклофосфамид (циклофосфан) 2 – 3 мг/кг, хлорамбуцил (лейкеран, хлорбутин) 6 – 8 мг/сут в течение 8 – 12 мес и более. Поскольку цитостатики при лечении нефротического синдрома воздействуют не только на пролиферацию клеток в клубочках почек, но и на клетки крови, то во избежание развития анемии, лейкопении, тромбоцитопении и связанных с ними кровотечений и инфекций, в том числе и сепсиса, следует еженедельно исследовать периферическую кровь. При снижении количества лейкоцитов до 5,5 х 109/л и ниже эти препараты отменяются до нормализации уровня лейкоцитов.

Симптомы нефротического синдрома

Основные симптомы нефротического синдрома

Основным и нередко единственным симптомом больных с нефротическим синдромом являются упорные отеки, которые возникают исподволь и особенно заметны на лице. Постепенно они нарастают и нередко достигают степени анасарки с водянкой полостей – асцитом, гидротораксом, гидроперикардом. Прибавка массы тела вследствие задержки жидкости может составлять несколько десятков килограммов.

Гипопротеинемический генез отеков при симптомах нефротического синдрома подтверждается резко ускоренной «волдырной» пробой Олдрича – при выраженной склонности к нефротическим отекам вводимый внутрикожно изотонический раствор натрия хлорида (0,2 мл) рассасывается через 1 – 2 мин (вместо 40 – 50 мин в норме). Массивные отеки при нефротическом синдроме способствуют растяжению кожи с образованием бледных атрофических участков – симптомы стрий, особенно на животе, бедрах, реже – грудной стенке, верхних конечностях.

В период нарастания симптоматических отеков уменьшается диурез, нередко за сутки выделяется 250 – 400 мл мочи. Моча имеет высокую относительную плотность (1,030 – 1,040) и содержит большое количество белка от 3,5 г и более за сутки. В ее осадке определяется большое количество гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров, клеток почечного эпителия. Наличие лейкоцитов и эритроцитов в мочевом осадке для нефротического синдрома не характерный симптом. Обычно обнаруживаются кристаллы холестерина, капли нейтрального жира, которые при других заболеваниях почек в моче не встречаются.

Клинические симптомы нефротического синдрома

Характерными симптомами нефротического синдрома являются гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия, в частности гиперхолестеринемия. Уровень общего белка в сыворотке крови снижается до 60 г/л, а в тяжелых случаях – до 50 – 40 г/л при симптомах нефротического синдрома. Диспротеинемия проявляется выраженной гипоальбуминемией, достигающей 30 – 20%, а также уменьшением содержания гамма-глобулинов, за исключением нефротического синдрома при заболеваниях, для которых свойственна гипергаммаглобулинемия, например, амилоидоз или системная красная волчанка, α- и β-глобулиновыс фракции повышены.

Важный симптом нефротического синдрома – гиперлипидемия с повышенным содержавшем в крови холестерина, β-липопротеидов, триглицеридов и нередко нарушенным соотношением этих фракций. Гиперхолестеринемия чаще незначительная (6,8 – 7,8 ммоль/л), либо умеренная (9,4 – 10,4 ммоль/л), однако может быть и весьма повышенной (20 – 26 ммоль/л). Водно-электролитные сдвиги нередко сочетаются с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена в виде гипофосфатемии и особенно гипокальциемии с возможностью распространенного симптомов остеопороза при лечении нефротического синдрома. В периферической крови наиболее постоянным симптомом является увеличение СОЭ, достигающее в ряде случаев 60 – 85 мм в час.

Причины нефротического синдрома

Основные причины нефротического синдрома

Причинами появления симптомов нефротического синдрома могут быть также поражения и заболевания почек метаболической и генетической природы. Нефротический синдром наблюдается при лечении различными медикаментами (например, препараты золота, некоторые антибиотики, вакцины и т.д.); при сахарном диабете, тромбозе почечных вен и др; при редких генетически обусловленных заболеваниях (нефротический синдром финского типа, парциальная липодистрофия и др.).

При избыточной фильтрации белков при нефротическом синдроме через мембраны капилляров клубочков проксимальные канальцы не в состоянии реабсорбировать и деградировать белок. Это ведет к развитию симптомов тяжелой гиалиново-капельной, вакуольной и жировой дистрофии эпителия, структурной перестройке гломерулярного фильтра и канальцевого аппарата.

Просветы канальцев обтурируются гиалиновыми, эпителиальными и другими цилиндрами, что вызывает их кистозное расширение и атрофию; отек интерстиция почек быстро сменяется склерозом (разрастанием соединительной ткани); в сосудах почек отмечаются плазматическое пропитывание, гиалиноз и склероз стенок.

Таким образом, вторичные симптомы изменения канальцев нефронов и стромы почек при нефротическом синдроме рассматриваются, главным образом, как протеинурические повреждения. В свою очередь, протеинурия обусловливает общие изменения в организме: гипопротеинемию и диспротеинемию (гипоальбуминемия, гипер-α2-глобулинемия), возникновение отеков.

Гипопротеинемия объясняется превышением скорости потерь альбумина над интенсивностью синтеза. Уменьшение концентрации белков в плазме снижает онкотическое давление и способствует перемещению («утечке») жидкости и электролитов в интерстициальные ткани, т.е. возникают отеки. Образовавшаяся в итоге гиповолемия при нефротическом синдроме стимулирует повышенную секрецию ренина, альдостерона и антидиуретического гормона. Усиление секреции альдостерона задерживает натрий, а увеличение поступления в кровь антидиуретического гормона – воду. Натрий и вода поступают в ткани, увеличивая отеки.

Гипоальбуминемия при лечении нефротического синдрома увеличивает образование липопротеинов. Общий уровень в плазме липидов, холестерина и фосфолипидов повышен постоянно, при этом их уровень пропорционален гипоальбуминемии. Гиперлипидемия патогенетически связана с нарушениями белкового обмена и угнетением липолитической активности плазмы крови.