Психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью

Интеллектуальная недостаточность в данной клинической груп­пе связана главным образом с нарушениями интеллектуальной деятельности и предпосылок интеллекта, обусловленными оста­точными явлениями органического поражения головного мозга вследствие перенесенных мозговых инфекций, травм, интокси­каций. Описываемые состояния чаще имеют функционально-ди­намический, более или менее обратимый характер, что позволяет включить их в группу пограничных форм интеллектуальной недо­статочности.

Абсолютное большинство детей этой группы в грудном и раннем возрасте (до 4 лет) перенесли «цепочку» различных заболеваний, в том числе тяжелые формы токсических инфекций, черепно-мозговые трав­мы с последующим длительным периодом церебрастенических рас­стройств. В анамнезе часто отмечалась задержка физического раз­вития, во многих случаях — различная степень задержки речевого развития с выраженными явлениями дислалии, нарушениями темпа речи с эпизодами заикания.

Многие дети этой группы (не менее 50%) нуждались в посто­янном наблюдении педиатра в связи с часто обостряющимися хро­ническими заболеваниями, среди которых ведущее место принад­лежит заболеваниям дыхательной системы — хронической пнев­монии или бронхиту с астматическим компонентом, хрониче­скому тонзиллиту и частым респираторным заболе­ваниям.

При церебрастенических состояниях на первый план выступа­ют утомляемость и истощаемость при незначительных физических и психических нагрузках, особенно в младшем школьном возрас­те, когда ребенку предъявляют не только повышенные, но и но­вые требования. Интеллектуальная недостаточность при этом оп­ределяется неравномерной, колеблющейся работоспособностью, замедленным темпом психической деятельности, низкой продук­тивностью, нарушениями внимания и памяти. Вместе с тем клинико-психологическое обследование, проводимое после отдыха и лечения, обнаруживает у этих детей хотя и невысокую, но доста­точную способность к абстрактному мышлению.

При психоорганических синдромах наряду с явлениями церебрастении наблюдаются другие психопатологические синдромы и симптомы, характерные для резидуальной стадии органического поражения мозга (эмоционально-волевые, аффективные, неврозоподобные, апа­тические, двигательные, эпилептиформные).

Эмоционально-волевые расстройства проявляются в виде сни­жения (повышения) настроения, сочетающегося с агрессивно­стью, патологии влечений (сексуальной расторможенности, склон­ности к уходам из дома, бродяжничеству, прожорливости и пр.).

Аффективные нарушения выражаются в немотивированных колебаниях настроения церебрально-органического регистра и мо­гут сопровождаться бурными двигательными и вегетативными ре­акциями. В таком состоянии ребенка трудно успокоить, вывести из ситуации конфликта путем убеждений и разъяснений. Аффект имеет довольно стойкий характер, причем у ребенка могут долго оставаться воспоминания о конфликте и желание отомстить обид­чику.

Ухудшение самочувствия и работоспособности сопровождает­ся тенденцией к дисфорическим расстройствам настроения — злоб­ностью, замкнутостью, угрюмостью, недоверчивостью, нетерпи­мостью к замечаниям, недовольством собой либо, наоборот, за­вышенной самооценкой, проявляющейся в усилении защитно-агрессивных реакций (негативизме, уходах с уроков, отказах от пищи и т.п.). У некоторых детей на первый план выступает эйфорический фон настроения с элементами дурашливости, назойли­вости. Эти дети характеризуются повышенной внушаемостью, лег­кой эмоциональной заражаемостью, примитивно реализующейся в смешливости, паясничаний, болтливости, двигательной расторможенности. Отмечаются негрубые элементы «полевого» поведе­ния: импульсивность с повышенной откликаемостью на раздра­жители, находящиеся в поле зрения. У таких детей с трудом фор­мируются эмоциональные привязанности. Их легко спровоциро­вать на нелепые поступки и нарушения дисциплины. При этом наказание обычно не вызывает ни раскаяния, ни раздражения по отношению к обидчикам.

Неврозоподобные расстройства обнаруживаются уже в раннем и преддошкольном возрасте и проявляются повышенной возбу­димостью и неустойчивостью вегетативных реакций, нарушени­ями сна и аппетита, особой чувствительностью к внешним воз­действиям, эмоциональной возбудимостью, впечатлительностью, лабильностью настроений. Эти нарушения нередко сопровож­даются общей двигательной расторможенностью, суетливостью. С возрастом нарушения вегетативной регуляции редуцируются, а ведущими становятся моносимптомные неврозоподобные рас­стройства (тики, заикание, энурез, эпизодические страхи), вы­являющиеся чаще на фоне двигательного беспокойства, повы­шенной раздражительности и возбудимости, ранимости, сенситивности, плаксивости. При этом нередко сохраняется рассеян­ная неврологическая симптоматика.

Апатические расстройства характеризуются явлениями вяло­сти, замедленности, монотонности и слабости побуждений. Дети с апатическими расстройствами пассивны, безынициативны. Их интеллектуальная деятельность значительно нарушена. При вы­полнении трудных заданий, связанных с интеллектуальным на­пряжением и концентрацией внимания, симптомы вялости нарастают, усиливается замедленность и инертность, появляется склон­ность к персеверациям. Медлительность, инертность в интеллек­туальных видах деятельности может сочетаться с двигательной расторможенностью в играх и спонтанном поведении.

Двигательные расстройства. У части детей с психоорганическим синдромомна первый план выступают симптомы психомоторной расторможенности.Пове­дение таких детей характеризуется беспокойством, суетливостью, некритичностью, недостаточным чувством дистанции, наруше­нием целенаправленной деятельности. Эмоциональные реакции у них по сравнению с детьми, у которых имеется психический ин­фантилизм, менее дифференцированы и глубоки. Интеллектуаль­ная продуктивность отличается неравномерностью, но она в мень­шей степени обусловлена повышенной утомляемостью, истощаемостью, чем у детей с церебрастенией, а страдает вследствие сни­женной критичности, недостаточно развитых интеллектуальных интересов, чувства ответственности.

Эпилептиформные расстрой­ства (различные виды судорожных припадков и других психиче­ских пароксизмов) являются наиболее тяжелыми проявлениями психоорганического синд­рома, приводящими к интеллектуальной недостаточности с эле­ментами распада психики. В структуре интеллектуального дефекта этой группы детей преобладают психопатологические симптомы и син­дромы в виде вязкости аффекта, торпидности и обстоятельности мыслительных процессов.

Клиника интеллектуальных нарушений при церебрастенических и психоорганических синдромах характеризует­ся дефицитарностью высших корковых функций. В отличие от пар­циальных задержек возрастного развития отдельных компонентов познавательной деятельности, при энцефалопатических формах име­ет место повреждение структуры высших корковых функций, что приводит к формированию устойчивых форм интеллектуальной не­достаточности.

Виды нарушения высших корковых функций зависят от лока­лизации поражения мозга.

Динамика интеллектуальной недостаточности при церебрасте­нических и психоорганических синдромах различна, однако об­щим является их относительная обратимость в условиях специ­ального обучения и воспитания и проведения соответствующих лечебных мероприятий, хотя при церебрастенических вариантах возможность достижения полной или относительно хорошей ком­пенсации значительно выше.

При обучении в массовой школе, условия в которой не явля­ются для этих детей адекватными, интеллектуальная деятельность не становится более продуктивной, они остаются стойко неуспе­вающими. Возрастная динамика интеллектуальных расстройств оказывается неблагоприятной для половины детей с церебрастеническим синдромом и для преобладающего большинства детей с психоорганическими (особенно психопатоподобными) наруше­ниями. У некоторых из них наряду с сохранением интеллектуаль­ной недостаточности наблюдаются стойкость неврозоподобных проявлений, а также нарастание психопатоподобных расстройств, на основе которых происходит формирование девиантных форм поведения.

При дифференциальной диагнос­тике пограничной интеллектуальной недостаточности, обуслов­ленной незрелостью мозговых структур от таковой при их органическом повреждении, следует руководствоваться следующим. При всех формах недоразвития мозговых систем структура интеллектуально­го дефекта характеризуется признаками незрелости формирую­щейся личности и психопатологическими проявлениями сопут­ствующих психических расстройств. При повреждении мозговых структур (энцефалопатическая форма) ведущим является психо­органический (церебрастенический) синдром. Соответственно, и структура интеллектуального дефекта отражает симптомы орга­нического заболевания, а не нарушения созревания мозговых структур, т.е. познавательные процессы не задер­жаны, а повреждены.

Таким образом, в зависимости от преобладания в клинической картине симптомов либо незрелости мозговых структур, либо по­вреждения мозга следует выделять дизонтогенетическую и энцефалопатическую формы пограничной интеллектуальной недоста­точности. Только такое понимание механизмов пограничной ин­теллектуальной недостаточности позволит повысить эффективность коррекционных программ. Если при дизонтогенетических формах пограничной интеллектуальной недостаточности приоритетными становятся психолого-педагогические мероприятия формирующего обучения, то при энцефалопатических формах — реабилитацион­ные.

Эта форма описывается в литературе под различными названиями: «инфантильный и ювенальный органический синдром» (StutteH., 1960), «синдром раннего мозгового повреждения», «минимальная моз­говая дисфункция», «дефицит активного внимания» (англо-американ­ские авторы), «хронический церебрально-органический осевой пси­хосиндром», «синдром органического дефекта» (GollnitzG., 1970), «ранний детский экзогенный психосиндром» (Lempp R., 1980), «син­дром резидуальной церебрастении с запаздыванием школьных навы­ков» (Мнухин С. С., 1968), «функционально-динамические расстрой­ства интеллектуальной деятельности после перенесенных инфекций и травм ЦНС (Сухарева Г. Е., 1965). Интеллектуальная недостаточность в данной группе связана главным образом с нарушениями интеллек­туальной деятельности и предпосылок интеллекта, обусловленными остаточными явлениями органического поражения головного мозга вследствие перенесенных мозговых инфекций, травм, интоксикаций. В отличие от более грубых и менее обратимых расстройств при органических деменциях описываемые в данной группе состояния чаще имеют функционально-динамический, более или менее обратимый характер, что позволяет включить их в группу пограничных форм ин­теллектуальной недостаточности. При церебрастенических состояниях на первый план выступают повышенная утомляемость и истощаемость при незначительных фи­зических и психических нагрузках, особенно в младшем школьном возрасте, когда ребенку предъявляют не только повышенные, но и новые требования. Интеллектуальная недостаточность при этом определяется неравномерной, колеблющейся работоспособностью, замедленным темпом психической деятельности, низкой продуктив­ностью, нарушениями внимания и памяти. Картина церебрастении может усложняться расстройством формирования высших корковых функции. В этих случаях речь идет о тех вариантах церебрастении, которые С. С. Мнухин (1968) называет «резидуальной церебрастенией с нарушениями развития школьных навыков». В структуре цереб-растенического синдрома у этих людей отмечаются затруднения в анализе и синтезе пространственных отношений (ориентировка в сто­ронах тела, конструирование пространственных фигур, складывание разрезных картинок); нарушения праксиса, которые проявляются в затруднениях при выполнении проб на воспроизведение и дифференцировку ритмов, в недостаточной автоматизации речевых рядов, неспособности быстро изучить алфавит. В период школьного обуче­ния у детей долго не автоматизируются навыки чтения и письма. При письме под диктовку у таких детей наблюдаются дисграфические ошибки акустического и оптического характера (Демьянов Ю. Г., 1971; Иванов Е. С., 1971). Вместе с тем клинико-психологическое обследование, проводимое после отдыха и лечения, обнаруживает у этих детей хотя и невысокую, но достаточную способность к абст­рактному мышлению.

При психоорганических синдромах наряду с явлениями церебрас­тении могут наблюдаться другие психопатологические синдромы и симптомы, характерные для резидуальной стадии органического по­ражения мозга. Среди них наиболее часто встречаются эмоциональ­но-волевые (в частности, психопатоподобные), неврозоподобные (невропатоподобные), апатические (апатико-адинамические), эйфо-рические, двигательные, эпилептиформные нарушения (Лебединс­кая К. С., 1982; Ковалев В. В., 1985).

Эмоционально-волевые расстройства проявляются эмоционально-волевой неустойчивостью (отсутствие волевых задержек, повышенная внушаемость, ведущая роль в поведении мотива непосредственного получения удовольствия), аффективной возбудимостью с агрессивно­стью, патологией влечения (сексуальная расторможенность, уходы и бродяжничество, прожорливость и др.). У детей с неврозоподобными (невропатоподобными) расстрой­ствами отдельные из них отмечались уже в раннем и преддошкольном возрасте и проявлялись повышенной возбудимостью и неустой­чивостью вегетативных реакций, нарушениями сна и аппетита, повышенной чувствительностью к внешним воздействиям, эмоцио­нальной возбудимостью, впечатлительностью, лабильностью настро­ения. Эти нарушения могут сочетаться с общей двигательной расторможенностью, суетливостью, а также с рассеянной неврологической микросимптоматикой. Описанные расстройства встречаются в лите­ратуре под названиями: «органическая или резидуальная невропатия» (Мнухин С. С., 1968), «вегетативный неспецифический синдром» (Yollnitz Y, 1970). С возрастом нарушения вегетативной регуляции ре­дуцируются, а ведущими становятся моносимптомные неврозоподобные расстройства (тики; заикание, энурез, эпизодические страхи), вы­являющиеся чаще на фоне двигательного беспокойства, повышенной раздражительности и возбудимости, ранимости, сензитивности, плак­сивости.

Дети с апатическими расстройствами характеризуются явлениями вялости, замедленности, монотонности и слабости побуждений. Ин­теллектуальная деятельность в таких случаях значительно нарушена. При выполнении трудных заданий, связанных с интеллектуальным напряжением и концентрацией внимания, нарастают симптомы вя­лости, усиливается замедленность и инертность, появляется склон­ность к персеверативности. Поведение этих детей вне школы характе­ризуется пассивностью, безынициативностью, хотя у части из них мед­лительность, инертность в интеллектуальных видах деятельности сосуществуют с двигательной расторможенностью в играх и спонтан­ном поведении. Работы нейропсихологов (Лурия А. Р., 1970) говорят о связи апатической формы психоорганического синдрома с преимуще­ственным поражением конвекситальной коры лобной доли доминан­тного полушария большого мозга.

У части детей с психоорганическим синдромом на первый план выступают симптомы психомоторной расторможенности и наруше­ния целенаправленной деятельности. В период школьного обучения это проявляется недостаточной способностью к организованной дея­тельности. Интеллектуальная продуктивность при этом отличается неравномерностью, но она в меньшей степени обусловлена повышен­ной утомляемостью, истощаемостью, чем у детей с церебрастенией, а страдает вследствие сниженной критики, недостаточно развитых интеллектуальных интересов, чувства ответственности Поведение ха­рактеризуется беспокойством, суетливостью, некритичностью, недо­статочным чувством дистанции. Эмоциональные реакции этих детей менее дифференцированы и глубоки по сравнению как со здоровыми детьми, так и с детьми, у которых имеется психический инфантилизм. У некоторых детей на первый план выступают эйфорический фон на­строения, импульсивность поведения, расторможенность низших вле­чений. Нейроморфологические и нейропсихологические исследова­ния (Лурия А. Р., 1970; Heist К , 1934) указывают на преимущественное поражение базальной (орбитальной) коры лобных долей полушарий большого мозга при эйфорических нарушениях в рамках психоорга­нического синдрома. Так же как у больных с церебрастеническим син­дромом, клиническая картина психоорганических синдромов может осложняться расстройствами высших корковых функций, вызванными последствиями раннего органического поражения головного мозга. Динамика интеллектуальной недостаточности при церебрастенических и психоорганических синдромах различна, однако общим яв­ляется их относительная обратимость в условиях специального обуче­ния и воспитания и проведения соответствующих лечебных меропри­ятий, хотя при церебрастенических вариантах возможность достижения полной или относительно хорошей компенсации значительно выше.

При обучении этих детей в массовой школе, в которой условия обу­чения и воспитания не являются для них адекватными, результаты, полученные при катамнестическом обследовании, оказываются на­много хуже: интеллектуальная деятельность не становится более про­дуктивной, дети остаются стойко неуспевающими (Юркова И. А., 1959, 1971). В условиях массовой школы возрастная динамика интеллекту­альных расстройств оказывается неблагоприятной у 58% детей с це­ребрастеническим синдромом и у преобладающего большинства де­тей с психоорганическими (особенно психопатоподобными) наруше­ниями (Крыжановская И. Л., 1982; Гайдук Ф. М., 1984). У некоторых детей наряду с сохранением интеллектуальной недостаточности наблю­дается стойкость неврозоподобных проявлений, а также нарастание психопатоподобных расстройств, на основе которых происходит фор­мирование девиантных форм поведения.

Дифференциальный диагноз этих состоянии с умственной отста­лостью основывается на данных клинического и психологического исследований и динамического наблюдения. Основным диагностичес­ким критерием является диссоциация между сравнительно грубо вы­раженными нарушениями деятельности и предпосылок интеллекта и относительной сохранностью собственно интеллектуальных возмож­ностей. Уровень обобщения, абстрагирования, логических процессов, способность к использованию помощи и переносу усвоенных спосо­бов действия на новый материал у таких детей значительно выше, чем у детей-олигофренов. Кроме того, почти всегда обнаруживается тен­денция к положительной динамике показателей интеллектуальной деятельности, особенно в специальных условиях.