Психический статус больного с депрессивным синдромом



1. Состояние сознания.

Ориентировка на месте, во времени, собственной личности, окружающей обстановке. Возможные виды нарушения сознания: оглушение, сопор, кома, делирий, аменция, онейроид, сумеречное состояние. Дезориентировка больного в месте, времени, ситуации может свидетельствовать как о той или иной форме нарушения сознания (сомно-ленция, оглушение, делирий, онейроид и пр.), так и об остроте болезненного процесса. В тактичной форме нужно спросить у больного, какое сейчас число, день недели, где он находится, и т.п.

2. Контакт с реальностью.

Полностью доступен для беседы, избирательно контактен, недоступен для контакта. Причины недостаточной доступности: физические (снижение слуха, заикание, косноязычие), психопатологические (заторможенность, загруженность внутренними переживаниями, растерянность), установочные.

3. Внешний вид.

Характер одежды (опрятен, неряшлив, подчеркнуто яркий и др.) и манера поведения (адекватная ситуации, дружественная, недоброжелательная, не соответствующая половой принадлежности, пассивная, гневливая, аффективная, и др.). Поза, мимика, взгляд и выражение лица.

4. Познавательная сфера.

Ощущение и восприятие собственного тела, собственной личности, окружающего мира. Нарушения ощущений: гипестезия, гиперестезия, парестезия, анестезия. Нарушения восприятия: иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации, психосенсорные расстройства (нарушение схемы тела, метаморфопсия), деперсонализация, дереализация. О наличии различных видов патологии восприятия (аффективные иллюзии, истинные и ложные галлюцинации и др.) можно судить по мимике больного: выражение напряженности, зачарованности, недоумения и т.д. Также отмечается отношение больного к обманам восприятия.

Внимание. Устойчивость, рассеянность, повышенная отвлекае-мость, склонность к «застреванию». Оценить внимание и вместе с тем комбинаторную функцию мозга можно путем решения усложняющихся по смыслу арифметических задач (см. приложение 1).

Память. Особенности памяти пациента и возможные нарушения: гипо- и гипермнезия, парамнезии, амнезия.

Интеллект. Запас знаний, способность их пополнять и ими пользоваться; интересы больного. Состояние интеллекта — высокий, низкий. Наличие слабоумия, его степень и вид (врожденное, приобретенное). Возможность критической оценки больным своего состояния. Установки на будущее. Значительную информацию о памяти и в целом об интеллекте больного могут дать его знания и оценка исторических событий, произведений литературы и искусства.

Мышление. Логичность, темп течения ассоциаций (замедление, ускорение, «скачка идей»).

Нарушение мышления: обстоятельность, разорванность, персеверация, символическое мышление, обрывы мыслей, навязчивые, сверхценные и бредовые идеи. Содержание бреда. Острота и степень его систематизации.

Синдромы: Кандинского-Клерамбо, парафренный, Котара и др. Речь больного может отражать патологию мышления, особенности темпа и целенаправленности. При многих болезненных процессах нарушено тонкое понятийное мышление, которое выражается в неспособности понять иносказательный смысл метафор, пословиц и поговорок. При обследовании всегда целесообразно в деликатной форме провести психологический эксперимент, предложив больному для интерпретации несколько пословиц, таких, например, как «не плюй в колодец — пригодится воды напиться», «лес рубят — щепки летят», «не красна изба углами, а красна пирогами». Более точную характеристику состояния познавательной (когнитивной) деятельности позволяет получить психологическое исследование по шкале MMSE (Mini-Mental State Examination) Н. Jacqmin-Gadda и соавт., (1997). Это исследование особенно показано в случае очевидной интеллектуально-мнестической недостаточности (см. приложение 2).

5. Эмоциональная сфера

Настроение: адекватное ситуации, пониженное, повышенное. Патологические состояния: депрессия, ее проявления (тоска, ажитация, психическая бесчувственность, суицидальные мысли и тенденции), эйфория, апатия, эмоциональная тупость, эмоциональная лабильность. Эмоциональное состояние больного отражается прежде всего в мимике. Она свидетельствует как о настроении (благодушие, депрессия, дисфория, апатия), так и об особенностях реакций на окружающее. Адекватность эмоциональных реакций теме беседы, разнообразие или однотипность аффектов, эмоциональная насыщенность (экзальтация) или невыразительность. Сохранность эмоционального отношения к родственникам, персоналу, другим пациентам. Самооценка настроения: адекватная, некритичная, своеобразная.

Важно вместе с тем знать, что проявлением эмоциональных расстройств является не только измененное настроение, но и нарушенное соматическое состояние. Особенно это очевидно на примере депрессивного синдрома. Достаточно вспомнить депрессивную триаду Протопопова — мидриаз, тахикардия, спастические запоры. Иногда при так называемой скрытой депрессии именно соматические изменения позволяют правильно оценить эмоциональное состояние. Для того чтобы достаточно полно учесть все составляющие депрессивного синдрома, полезно воспользоваться шкалой депрессии М. Гамильтона (A Rating Scale for Depression, 1967) (см. приложение 2).

Следует отметить, что диагноз депрессивного расстройства основывается прежде всего на клинической оценке состояния обследуемого. Представленная в Приложении 2 шкала используется как дополнительный психометрический инструмент, позволяющий дать квантифицированную оценку степени тяжести депрессии. Она также может использоваться для оценки динамики депрессивных нарушений в процессе лечения. Статистически значимым ответом больного на ан-тидепрессивную терапию считается редукция суммарного исходного балла по шкале HDRS на 50% и более (такой пациент считается «полным респондером» — от англ, response — ответ). Редукция суммарного исходного балла от 49 до 25% рассматривается как парциальный ответ на терапию.

Наряду с симптомами депрессии в клинической картине ряда психических расстройств встречаются эпизоды мании и гипомании.

Депрессивное и маниакальное состояния могут сменять друг друга в рамках биполярного аффективного расстройства (F31 МКБ-10). Это рецидивирующее хроническое расстройство занимает третье место среди психических заболеваний, приводящих к инвалидизации или преждевременной смерти (после униполярной депрессии и шизофрении) (Mikkay C.J., Lopez A.D., 1997).

Диагностирование биполярного аффективного расстройства 1 типа (DSM-1V-TR, АРА, 2000) требует, по крайней мере, одного эпизода мании, определяемого как минимально недельный или более длительный период неадекватно повышенного настроения, сопровождаемого такими симптомами, как большая, чем обычно, разговорчивость, «скачка» мыслей, импульсивность, сниженная потребность во сне, а также необычным «рискованным» поведением, сопровождающимся злоупотреблением алкоголем, чрезмерной и неадекватной тратой денег, выраженной сексуальной неразборчивостью. Маниакальный эпизод приводит к существенному снижению уровня социального и профессионального функционирования и часто определяет необходимость госпитализации больного в психиатрический стационар.

Для оптимизации диагностирования маниакального состояния (эпизода) наряду с клинико-психопатологическим методом может применяться дополнительный психометрический метод — Шкала для оценки мании Р. Янга (Young Mania Rating Scale) (Young R.S. et al., 1978) (см. приложение 2). В ней отражены возможные расстройства основных компонентов психической деятельности (познавательной, эмоциональной, поведенческой) и связанная с ними вегетативная симптоматика.

Пациенту предлагается в каждом из одиннадцати пунктов отметить свое состояние на протяжении последней недели. В случае сомнения ставится более высокий балл. Опрос пациента продолжается 15-30 мин.

6. Двигательно-волевая сфера.

Состояние волевой активности больного: спокоен, расслаблен, напряжен, возбужден, двигательно заторможен. Возбуждение: кататоническое, гебефреническое, истерическое, маниакальное, психопатическое, эпилептиформное и др. Ступор, его разновидность. Астазия-абазия, патологические влечения и др. Общественно-опасные действия больного.

Состояние двигательно-волевой сферы проявляется в манере держаться, жестах, мимике, поведении в отделении (прогулки, соблюдение правил гигиены, чтение, просмотр телепередач, участие в трудовых процессах). По тому, как часто у больного возникают побуждения к той или иной деятельности, судят о его инициативности. О решительности (нерешительности) говорит продолжительность борьбы мотивов. Настойчивость в достижении поставленных задач свидетельствует о целеустремленности. Своеобразие психомоторной сферы: стереотипии, эхопраксия, манерность, угловатость движении, заторможенность и т.д.).

7. Суицидальные тенденции.

Антивитальные переживания, пассивные суицидальные мысли, суицидальные намерения.

8. Критика к своему состоянию.

Считает себя страдающим психическим расстройством или здоровым. Какие особенности своего состояния пациент считает болезненными. Если считает себя здоровым, то как объясняет имеющиеся нарушения (обманы восприятия, психические автоматизмы, измененное настроение и т.д.). Представления больного о причинах, тяжести и последствиях болезни. Отношение к стационированию (целесообразное, несправедливое). Степень критичности (критика полная, формальная, частичная, отсутствует). Планы на отдаленное и ближайшее будущее.

Для объективизации результатов исследования психического состояния и оценки динамики психопатологической симптоматики используется шкала оценки позитивных и негативных симптомов PANSS (Positive and Negative Sindrom Scale) (Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A., 1987).

Для дополнительной количественной оценки степени тяжести психического расстройства может использоваться шкала общего клинического впечатления — серьезность (тяжесть) заболевания [Clinical Global Impression — Severity of Illness (CGI — Severity)] (Guy W, 1976). Данная шкала используется врачом на момент осмотра (консультации) пациента.

Для дополнительной количественной оценки возможного улучшения состояния больного под влиянием проводимого лечения используется также шкала общего клинического впечатления — улучшение [Clinical Global Impression Improvement Scale (CGI — Imp.)] (Gui W., 1976). Шкала оценки варьирует от 7 баллов (состояние больного очень ухудшилось — Veri much worse) до 1 балла (состояние очень улучшилось -Veri much improved). Респондерами считаются те пациенты, состояние которых к определенному этапу терапии соответствует 1 или 2 баллам по шкале CGI — Imp. Оценка обычно проводится до начала лечения, к концу 1, 2, 4, 6, 8, 12-й недели терапии (см. приложение 2).

V. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Неврологическое обследование проводится не только при первичном осмотре, но и в процессе лечения, так как при назначении многих нейролептиков могут возникать неврологические осложнения в виде так называемого нейролептического синдрома (акатизия, паркинсонизм). Для оценки неврологических побочных эффектов применяют шкалу лекарственно-вызванной акатизии — (BARS) Barnes Akathisia Rating Scale (Barnes T., 1989) и шкалу оценки экстрапирамидных побочных эффектов Симпсона-Ангуса (SAS) (Rating scale for extrapyramidal side effects — Simpson G.M., Angus JWS., 1970) (см. приложение 2).

Неврологическое обследование, как правило, начинают с определения состояния черепно-мозговых нервов. Проверяют состояние зрачков и объем движений глазных яблок. Узкие зрачки (миоз) отмечаются при многих органических заболеваниях головного мозга, широкие (мидриаз) — при интоксикациях и депрессивных состояниях. Проверяют реакцию на аккомодацию и конвергенцию, оскал зубов, симметричность языка при высовывании. Обращают внимание на асимметрию носогубных складок, непроизвольные движения мышц и нарушения мимических движений (подергивание век, зажмуривание глаз, надувание щек). Нарушения произвольных движений и девиация языка.

Патологические знаки со стороны черепно-мозговых нервов могут свидетельствовать о текущем органическом процессе в центральной нервной системе (опухоль, энцефалит, нарушение мозгового кровообращения) или об остаточных явлениях ранее перенесенного органического поражения ЦНС.

Нарушения движений туловища и конечностей, гиперкинезы, тремор. Выполнение пальценосовой пробы, устойчивость в позе Ромберга. Походка: шаркающая, мелкими шажками, неуверенная. Повышение мышечного тонуса.

Сухожильные и периостальные рефлексы. При обследовании неврологического статуса обязательно нужно проверить, нет ли патологических рефлексов Бабинского, Бехтерева, Оппенгейма, Россолимо и др. Необходимо также проверить, нет ли ригидности затылочных мышц и менингеальных симптомов (Брудзинского, Кернига). Отклонения в состоянии вегетативной нервной системы: гипергидроз или сухость кожных покровов, дермографизм (белый, красный).

Важно обратить внимание на состояние речи больного (невнятность речи, дизартрия, афазия). При органических заболеваниях головного мозга, атрофических психозах нередко встречаются различные виды афазии (моторная, сенсорная, семантическая, амнестическая).

VII. СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Внешний вид, соответствие возрасту. Признаки преждевременного увядания. Масса тела, рост, объем грудной клетки.

Телосложение (астеническое, диспластическое и др.). Аномалии развития всего тела (несоответствия в росте, весе, размерах частей тела, физический инфантилизм, феминизм, гинекомастия и др.) и отдельных частей (особенности строения туловища, конечностей, черепа, кистей, ушных раковин, зубов, челюстей).

Кожа и слизистые оболочки: цвет (иктеричность, цианоз и др.), пигментация, влажность, сальность. Повреждения — раны, рубцы, следы ожогов, инъекций. Татуировки.

Костно-мышечная система: наличие дефектов развития (косолапость, плоскостопие, расщепление верхней губы, верхней челюсти, незаращение дужек позвонков и др.). Следы ранений, переломов костей, вывихи. Бандажи, протезы.

Полость рта: губы (сухие, наличие герпеса), зубы (наличие кариозных зубов, характер прикуса, гетчинсоновские зубы, протезы), десны («свинцовая кайма», разрыхление, гиперемия, кровотечение из десен), язык (внешний вид), зев, миндалины. Запах изо рта (гнилостный, «голодный», запах алкоголя, других веществ).

Полость носа: придаточные пазухи (выделения, искривление носовой перегородки, рубцы). Выделения из ушей. Следы оперативного вмешательства. Заболевания сосцевидного отростка.

Органы кровообращения. Осмотр и пальпация сосудов, пульс, исследование сердца (сердечный толчок, границы сердца, тоны, шумы. Отеки на ногах).

Органы дыхания. Кашель, наличие мокроты. Частота и глубина дыхания. Аускультация — характер дыхания, хрипы, шум трения плевры и др.

Органы пищеварения. Глотание, прохождение пищи по пищеводу. Осмотр и пальпация живота, органон брюшной полости. Поносы, запоры.

Мочеполовая система. Нарушения мочеиспускания, симптом Пас-тернацкого, отеки на лице, ногах. Импотенция, фригидность и др.

Состояние эндокринных желез. Карликовость, гигантизм, ожирение, кахексия, тип оволосения, тембр голоса, экзофтальм, увеличение щитовидной железы и др.

VIII. ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования в клинической психиатрической практике направлены на оценку соматического состояния пациента и его контроль в процессе терапии, а также на выявление соматических заболеваний, связанных с развитием психических расстройств.

• — Анализ крови (клинический, сахар крови, свертываемость, реакция Вассермана, ВИЧ и др.).
• — Анализ мочи (клинический, анализ на белок, сахар и др.)
• — Анализы ликвора.
• — Анализ кала (на дизентерийную группу, холеру, глистоноситель-ство и др.).
• — Рентгеновское исследование (грудной клетки, черепа).
• — Данные электрокардиографии, электроэнцефалографии, эхоэн-цефалографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии.
• — Температурная кривая.

Данные лабораторных исследований куратору сообщает преподаватель.

IX. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

В процессе выполнения психологических тестов раскрываются различные стороны психики и их расстройства: волевые, эмоциональные, личностные.

Наиболее часто в клинической практике врачом-психиатром ис-лользуются следующие тесты:

• 1. Счетные операции (проба Крепелина).
• 2. Таблицы Шульте.
• 3. Запоминание цифр.
• 4. Запоминание 10 слов (квадрат Лурия).
• 5. Тесты на обобщение, сравнение, исключение понятий.
• 6. Толкование пословиц и метафор.

Описание экспериментально-психологических методик представлено в приложении 1.

X. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОЦЕДУРА

Клиническая оценка случая включает:

• 1. Идентификацию и квалификацию симптомов, синдромов и их взаимоотношений (первичные-вторичные, специфические-неспецифические).
• 2. Определение типа личности.
• 3. Оценку роли генетических, экзогенных, ситуационных факторов в развитии заболевания.
• 4. Оценку динамики заболевания, типа течения (непрерывное, приступообразное) и степени прогредиентности.
• 5. Оценку результатов параклинических исследований.

Диагноз дается развернутый, в соответствии с МКБ-10.

В обосновании диагноза не должно быть никакого описания и повторения анамнеза и статуса. Требуется лишь назвать симптомы, синдромы, особенности их возникновения и течения. Например: «заболевание возникло у тревожно-мнительной личности на фоне обострения ревматического процесса. В течение месяца отмечался астено-ипохондрический синдром, который внезапно сменился делириозным помрачением сознания с бредом преследования…» и т.д.