Прозак при синдроме дауна 2016 год

При снижении интеллекта многие психические расстройства выявляются поздно или вовсе не диагностируются. Это связано с тем, что любые симптомы, даже внезапно возникшие в зрелом возрасте, трактуются как проявление исходного заболевания. Тем не менее, диагноз «синдром Дауна» не исключает других психических заболеваний, в том числе аффективных расстройств, среди которых чаще всего встречается депрессия.

Формальные клинические критерии депрессии по Международной классификации болезней и по американской классификации Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), несколько различаются, но в цели этой статьи не входит подробный анализ диагностики. Мы рассмотрим особенности депрессии у людей с синдромом Дауна и способы помощи при таких состояниях.

В популяционных исследованиях в разных странах используют разные критерии депрессии, поэтому цифры дают лишь ориентировочную картину. Однако повсеместно это заболевание встречается достаточно часто, хотя официальное количество пациентов всегда меньше реального из-за низкой обращаемости к психиатрам. Например, по данным американского Национального института психического здоровья (NIMH) за 2012 г. в течение года эпизод депрессии перенесли 6,9 % взрослого населения страны.

Cреди людей с синдромом Дауна в возрасте от 16 до 78 лет депрессия встречается чаще, чем в общей популяции (у 11,3 %) [6], но не чаще, чем у пациентов с другими формами интеллектуальной недостаточности [7]. При этом следует учитывать, что сплошных исследований пациентов с синдромом Дауна немного и в части работ изучали только пациентов, живущих в интернатах.

Особую предрасположенность людей с синдромом Дауна к депрессии, особенно в подростковом возрасте, объясняют несколькими причинами. При синдроме Дауна обнаружено снижение уровня серотонина и нарушение его обратного захвата [20, 29], тогда как серотонин – один из основных медиаторов, с нарушением обмена которого связывают депрессию.

Также считается, что люди с синдромом Дауна более подвержены депрессии из-за психологической уязвимости. Для этих пациентов характерна гиперсоциальность, то есть повышенная потребность соответствовать нормам, принятым в коллективе. При этом возможность иметь друзей, быть частью коллектива ограничена [5, 10], что является фактором риска для возникновения депрессии [13]. Помимо этого, среди подростков с синдромом Дауна чаще наблюдается ожирение, которое также предрасполагает к эмоциям депрессивного спектра [18].

Установлено, что при синдроме Дауна из-за особенностей строения и физиологии часто (у 30—60 % пациентов) наблюдается синдром остановки дыхания (апноэ) во сне [11, 19]. Это ухудшает снабжение головного мозга кислородом и может вызывать проявления депрессии [2].

Возрастные группы риска для развития депрессии – это подростки и пожилые люди [12]. Считается, что подростки склонны к депрессии из-за возрастного психологического и физиологического кризиса, а пожилые люди – из-за соматических и неврологических заболеваний, в том числе приводящих к старческой деменции, в рамках которой может развиваться депрессивный синдром.

Как все пациенты, которым трудно осознать и высказать свои мысли и чувства, люди с синдромом Дауна проявляют свое неблагополучие изменением поведения. Беспокойство, агрессия (вспышки ярости, аутоагрессия), нарушение сна, аппетита, замкнутость могут быть сигналами о том, что пациенту грустно и его ничего не радует. Трудно бывает установить, какое событие спровоцировало депрессию, потому что пациент не может достаточно ясно рассказать об этом [9], поэтому депрессия кажется беспричинной. События, которые обычно не столь травматичны для здорового человека, например переезд или смена учителя, могут стать сильным стрессом для человека с синдромом Дауна, поскольку его возможности адаптации снижены.

Как распознать депрессию при синдроме Дауна

Привычные критерии депрессии не вполне применимы при синдроме Дауна [7], и для этой группы пациентов необходимо создать отдельные диагностические руководства. Чтобы сделать диагностику более точной, разрабатывают и биохимические маркеры депрессии, например показатели иммунной системы (альфа2-макроглобулин и др.) [3].

Если у пациента резко ухудшились способности к самообслуживанию, он «разучился» говорить, перестал контролировать мочеиспускание и дефекацию, одной из причин может быть депрессия. Правильно поставить диагноз бывает трудно, потому что при синдроме Дауна у многих пациентов рано развивается болезнь Альцгеймера [15], симптомы которой могут совпадать с депрессивными.

При симптомах депрессии прежде всего необходимо исключить соматические заболевания. Пациент с синдромом Дауна может не распознать признаки телесных нарушений и не пожаловаться на них. При этом головной мозг реагирует на общее неблагополучие появлением новых симптомов. Во Франции описан случай, когда у пациента с синдромом Дауна наблюдался психоз с депрессивным аффектом и галлюцинациями на фоне нераспознанной целиакии (генетически обусловленной непереносимости белка глютена) и аглютеновая диета значительно улучшила психическое состояние [21].

Методы для скрининга и оценки тяжести депрессии

В общей популяции взрослых для скрининга депрессии используют ряд шкал, в частности шкалу самооценки депрессии Цунга [32] (переведена на русский и адаптирована Т. И. Балашовой), Depression Scale (DepS) [24, 1]. Есть шкалы для скрининга депрессии, которые адаптированы с учетом возраста, например гериатрическая шкала депрессии [8].

Для детей доступным и быстрым инструментом скрининга депрессии является, например, СES-DС (Center for Epidemiological Studies Depression Scale for Children) – шкала депрессии центра эпидемиологических исследований для детей [31]. Учитывая, что интеллектуальный возраст пациента с синдромом Дауна, как правило, меньше, чем паспортный, можно предположить, что даже для взрослых с синдромом Дауна применима детская шкала с соответствующей интерпретацией, однако исследований, которые могли бы проверить это предположение, не проводилось.

Следует помнить, что скрининг депрессии с использованием шкал – только начальный этап диагностики. При подозрении на депрессию нужно провести более тщательное обследование. Отрицательный результат скрининга не исключает депрессии, если есть другие признаки данного заболевания. И напротив, для многих скрининговых шкал, и в том числе СES-DC, характерна значительная частота ложноположительных результатов [23], поэтому не следует устанавливать диагноз только на основании суммы баллов.

Для диагностики депрессии могут быть использованы также проективные рисуночные методики. Так, описан случай диагностирования признаков депрессии у девочки 13 лет с синдромом Дауна и резким снижением когнитивных функций. Данные признаки выявлялись не только в беседах с ней и ее родителями и по изменению ее поведения, но и при помощи теста рисования своей семьи [9, 25].

Как лечат депрессию при синдроме Дауна

На данный момент нет специфических ограничений в возможностях лечения пациентов с синдромом Дауна по сравнению с общей популяцией. Используются антидепрессанты (возможно в сочетании с нейролептиками или снотворными) [17, 22, 29], которые более эффективны в сочетании с психотерапией.

При проблемах поведения у пациентов с интеллектуальными нарушениями, даже если врач не уверен в диагнозе депрессии, считаются обоснованными пробные курсы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [9, 28].

В случаях, не поддающихся лекарственной терапии либо при противопоказаниях к назначению антидепрессантов может применяться электросудорожная терапия (ЭСТ). Описано небольшое количество случаев, когда при синдроме Дауна и депрессии, резистентной к антидепрессантам, была эффективна ЭСТ [16, 30]. В трех из рассмотренных случаев наблюдались кататонические симптомы [14, 27].

Что запомнить врачу

• Диагноз «синдром Дауна» не исключает другие психические расстройства, как функциональной, так и органической природы. Нужно лишь учитывать, что клиническая картина в таких случаях может отличаться от таковой в общей популяции.
• Для синдрома Дауна нехарактерно резкое изменение психического состояния. Если это происходит, нужно проводить обследование и выяснять причину.
• При синдроме Дауна с симптомами депрессии следует выявлять и лечить сопутствующие соматические состояния: провести общее клиническое и лабораторное обследование и полисомнографию для исключения апноэ во сне.
• Методы лечения депрессии при синдроме Дауна принципиально не отличаются от таковых для общей популяции соответствующего возраста.

Литература

1.  Пакриев С. Г., Ковалев Ю. В. Экспресс-диагностика депрессий. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России : электрон. науч. журн. 2011. № 3. URL: https://medpsy.ru (дата обращения: 29.09.2014).
2. Adolescents and young adults with Down syndrome presenting to a medical clinic with depression: co-morbid obstructive sleep apnea / G. Т. Capone [et al.] // American Journal of Medical Genetics. Part A. 2013. Vol. 161, № 9. Р. 2188—2196.
3. Alpha2 macroglobulin elevation without an acute phase response in depressed adults with Down’s syndrome: implications / J. A Tsiouris [et al.] // Journal of Intellectual Disability Research. 2000. Vol. 44, № 6. Р. 644—653.
4. Capone G. T, Aidikoff J. M, Goyal P. Adolescents and Young Adults with Down Syndrome Presenting to a Medical Clinic with Depression: Phenomenology and Characterization Using the Reiss Scales and Aberrant Behavior Checklist // Journal of Mental Health Research in Intellectual Disabilities. 2011. № 4. Р. 244–264.
5. Carr J. The Everyday Life of Adults with Down syndrome // Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities. 2007. Vol. 21, № 5. Р. 389—397.
6. Collacott R. A. The effect of age and residential placement on adaptive behaviour of adults with Down’s syndrome // British Journal of Psychiatry. 1992. Vol. 161. P. 675—679.
7. Depression in Down syndrome : a review of the literature / J. C. Walker [et al.] // Research in Developmental Disabilities. 2011. Vol. 32, № 5. Р. 1432—1440.
8. Development and validation of a geriatric depression screening scale : a preliminary report / J. A. Yesavage [et al.] // Journal of Psychiatric Research. 1982—1983. Vol. 17, № 1. Р. 37—44.
9. Developmental regression, depression, and psychosocial stress in an adolescent with Down syndrome / D. S. Stein [et al.] // Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics. 2013. Vol. 34, № 3. Р. 216—218.
10. D’Haem J. Special at school but lonely at home: an alternative friendship group for adolescents with Down syndrome // Down Syndrome Research Practice. 2008. Vol. 12, № 2. Р. 107—111.
11. Durand V. M. Sleep Better: A Guide to Improving Sleep for Children with Special Needs. Brookes Publishing, 1998.
12. Dykens E. M. Psychiatric and behavioral disorders in persons with Down syndrome // Mental retardation and developmental disabilities research reviews. 2007. Vol. 13, № 3. Р. 272—278.
13. Evaluating an Interpersonal Model of Depression among Adults with Down Syndrome / S. H. Ailey [et al.] // Research and Theory for Nursing Practice. 2006. Vol. 20, № 3. P. 229—246.
14. Jap S.N., Ghaziuddin N. Catatonia among adolescents with Down syndrome : a review and 2 case reports // Journal of Electroconvulsive therapy. 2011. Vol. 27, № 4. Р. 334—337.
15. Jervis G.A. Early senile dementia in mongoloid idiocy // The American Journal of Psychiatry. 1948. Vol. 105. Р. 102—106.
16. Lazarus A., Jaffe R.L., Dubin W.R. Electroconvulsive therapy and major depression in Down’s syndrome // Journal of Clinical Psychiatry. 1990. Vol.51, № 10. Р. 422—425.
17. Mental health, behaviour and intellectual abilities of people with Down syndrome / Т. Määttä [et al.] // Down Syndrome Research and Practice. 2006. Vol. 11, № 1. Р. 37—43.
18. Obesity and obesity-related secondary conditions in adolescents with intellectual/developmental disabilities / J. H. Rimmer [et al.] // Journal of Intellectual Disability Research. 2010. Vol. 54, № 9. Р. 787—794.
19. Obstructive sleep apnea: should all children with Down syndrome be tested? / S. R. Shott [et al.] // Archives of Otolaryngology — Head and Neck Surgery. 2006. Vol. 132. Р. 432–436.
20. Omen G. S., Smith L. T. A Common Uptake System for Serotonin and Dopamine in Human Platelets // Journal of Clinical Investigation. 1978. Vol. 62, № 2. Р. 235—240.
21. Psychosis revealing a silent celiac disease in a young women with trisomy 21 / J. Serratrice [et al.] // La Presse Médicale. 2002. Vol. 12, № 31(33). Р. 1551—1553.
22. Ramstad K., Loge J. H., Sponheim E. [Depression and Down syndrome] // Tidsskr Nor Laegeforen. 1998. Vol. 118, № 14. Р. 2153—2154.
23. Roberts R. E, Lewinsohn P. M., Seeley J. R. Screening for adolescent depression: a comparison of depression scales // Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 1991. Vol. 30. Р. 58–66.
24. Screening for depression in the rural population in Udmurtia / S. Pakriev [et al.] // Nordic Journal of Psychiatry. 1997. Vol. 51. P. 325—330.
25. Stein M.T. The use of family drawings by children in pediatric practice // Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics. 1997. Vol. 18. Р. 334–339.
26. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Results from the 2012 National Survey on Drug Use and Health: Mental Health Findings, NSDUH Series H-47, HHS Publication No. (SMA) 13-4805. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2013.
27. Torr J., D’Abrera J. C. Maintenance Electroconvulsive Therapy for Depression with Catatonia in a Young Woman with Down Syndrome //  Journal of Electroconvulsive therapy. 2014. [Epub ahead of print].
28. Treatment of functional decline in adults with Down syndrome using selective serotonin-reuptake inhibitor drugs / D. S. Geldmacher [et al.] // Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology. 1997. Vol. 10, № 3. Р. 99—104.
29. Two cases of adult Down syndrome treated with selective serotonin re-uptake inhibitor for behavior disorders / T. Hirayama [et al.] // No To Hattatsu. 2004. Vol. 36, № 5. Р. 391—394.
30. Warren A. C., Holroyd S., Folstein M. F. Major depression in Down’s syndrome // British Journal of Psychiatry. 1989. Vol. 155. Р. 202—205.
31. Weissman M. M., Orvaschel H., Padian N. Children’s symptom and social functioning selfreport scales: Comparison of mothers’ and children’s reports // Journal of Nervous Mental Disorders. 1980. Vol. 168, № 12. Р. 736–740.
32. Zung W. W. A self-rating depression scale //Archives of General Psychiatry. 1965. Vol. 12. P. 63—70.