Протокол лікування синдрому подразненого кишечника

ПРОТОКОЛ  ЛІКУВАННЯ

СИНДРОМА
ПОДРАЗНЕНОГО КИШЕЧНИКАУ ДІТЕЙ

Склад робочої групи з розробки протоколів

1.
Денисова М.Ф.                    — д.м.н., проф., зав.відділенням хронічних
хвороб печінки  

                                                  
і органів травлення Державної установи «Інституту ПАГ

                                                  
АМН України».

2.
Ципкун А.Г.                         — д.м.н., професор, зав.лабораторії
патологічної фізіології

                                                 
та експериментальної терапії Державної установи

                                                  
«Інституту ПАГ АМН України».

3.
Лапшин В.Ф.                        – д.м.н., зав.відділенням реабілітації дітей
та вагітних

                                                  
жінок Державної установи «Інституту ПАГ АМН

                                                  
України».

4.
Мороз О.Д.                            – д.м.н., головний науковий співробітник
відділення

                                                  
проблем здорової дитини Державної установи

                                                  
«Інституту ПАГ АМН України».

5.
Бережний В.В.                     – д.м.н., професор, зав. кафедрою педіатрії
№2 КМАПО,

                                                 
головний педіатр МОЗ України

6. Шадрін О.Г.                        – д.м.н., завідуючий відділенням
проблем харчування та

                                                    соматичних
захворювань дітей раннього віку

                                                   Державної
установи «Інституту ПАГ АМН України», головний 

                                                   позаштатний 
спеціаліст МОЗ України із спеціальності

                                                  «Дитяча
гастроентерологія».

 7. Белоусов Ю.В.                       – д.м.н., професор,
зав.кафедрою дитячої

                                                    гастроентерології
Харківської медичної академії

                                                   
післядипломної освіти.

8. Бабій І.Л.                              – д.м.н., професор,
зав.кафедрою пропедевтики дитячих

                      
                            хвороб Одеського державного медичного університету.

9. Чернега Н.В.                         – к.м.н., ведучій
науковий співробітник відділення

                                                  
хронічних хвороб печінки і органів травлення

                                                  
Державної установи «Інституту ПАГ АМН України».

10. Березенко В.С.                     – к.м.н., науковий
співробітник відділення

                                                  
хронічних хвороб печінки і органів травлення

                                                  
Державної установи «Інституту ПАГ АМН України».

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ

СИНДРОМА ПОДРАЗНЕНОГО
КИШЕЧНИКА

У ДІТЕЙ

Шифр МКБ — К58

1.Визначення : Синдром подразненого кишечника
(СПК) – функціональний кишечний розлад, що проявляється
абдомінальним больовим синдромом та/або порушеннями дефекації та/або
метеоризмом.

2.Критерії
діагностики.

К л і н і ч н і

Хронічні та/або рецидивуючі функціональні розлади дистальних відділів
кишечника тривалістю не менш 12 тижнів протягом останніх 12 місяців, що
проявляється болем та/або дискомфортом у животі, що проходять після дефекації,
і супроводжуються змінами частоти і консистенції стільця, що поєднуються
протягом 25 % часу захворювання не менш ніж із двома симптомами порушення
функції кишечника:

-зміною частоти стільця,

-консистенції калу,

-акту дефекації (імперативні позови, тенезми, потреба у додаткових
зусиллях при дефекації, почуття неповного випорожнення кишечника після неї),

-виділенням слизу з калом,

-метеоризмом.

На користь захворювання СПК говорять мінливість скарг, посилення
клінічних проявів під дією стресу, наявність зв’язку з функціональними
розладами шлунку, жовчовивідних шляхів, дізурією, вегетосудинною дистонією. СПК
також може розвиватися вторинно, при інших захворюваннях шлунково-кишкового
тракту: хворобах шлунку, жовчовидільної системи, підшлункової залози.

Початок
захворювання поступовий, зазвичай після стресової ситуації; перебіг хронічний
або рецидивуючий. Біль у черевній порожнині різну по локалізації й
інтенсивності відмічають всі діти з СПК, але в кожного пацієнта вона має
звичний перебіг. При всіх формах захворювання з однаковою частотою зустрічаются
болі приступообразні і ноючі. Біль частіше локалізується навкруги пупа, а також
в правій чи лівій подвздошній області. Найбільш інтенсивний біль
спостерігається  через 1-1,5 години після прийому їжі. Практично всі діти
відмічають зв’язок болі із актом дефекації.

У дітей з
перевагою закрепу стілець переважно  твердий, “козячий”, 3 рази та меньше на
тиждень, потребує додаткових зусиль при дефекації. При перевазі діареї, він, як
правило, частий, 3 раза та частіше на день, погано сформований, невеликими
порціями, можливе виділення слизу у вигляді смужок, плівок і т.і. У всіх хворих
з перевагою діареї ранком, після прийому їжі чи при стресовому стані звичайно
спостерігаються термінові позиви до дефекації, що супроводжуються відчуттям
неповного випорожнення кишечнику і потребують подальших спроб до евакуації
вмісту товстої кишки.Серед дітей з переважно больовим абдомінальним синдромом
та метеоризмом можуть бути хворі як з нестійким характером стулу, так і з
нормальним по консистенції, з домішками слизу, практично у всіх дітей
відмічається метеоризм. Звичайно, відчуття здуття живота підсилюється до кінця
дня і слабшає після сну. У  всіх дітей із діарейною формою захворювання та у
більшості з перевагою болей та метеоризмом спостерігається гастроколітичний
синдром (імперативний позив на дефекацію відразу ж після їжі). Можуть відмічатися
депресивні, неврозоподібні стани, в зв’язку з чим доцільна консультація
психіатра.

Об’єктивно:

-болючість по ходу товстої кишки, або її
участків,

-при
пальцевому дослідженні прямої кишки хворобливість, особливо в області
морганієвих складок.

Лабораторно-інструментальна
діагностика.

— Загальний та біохімічний аналіз крові
– відсутність змін, копрограма, —
кашицеподібний або рідкий стілець з першою щільною порцією, слиз +, ++, +++,
кров – відсутня,

— Ректороманоскопія
(колоноскопія): — болючість при інсуфляції повітрям,  слизова оболонка звичайного
вигляду, часто гіперемована з підсиленим судинним рисунком, накладення слизу,
високі ригідні складки, фізіологічні сфінктери з підвищеним тонусом.

— Іригографія:
нерівномірність заповнення кишки, спастичні явища у нисходящому та сигмовидному
відділах товстої кишки, ділянки сегментації, глибока, частіша гаустрація,
швидкий викид контрасту та появлення симптому «шнура».

— Додатковий метод
дослідження —  манометрія: при болонному розтяженні прямої кишки змінені
показники тиску.

Диференційний діагноз:
закрепи та енкопрези органічного генезу, коліти хронічні, алергічні,
медикоментозні.

3. Основні принципи
лікування
(В)

Мета
лікування:

-купіювати
больовий та диспептичний синдроми,

-усунути
порушення моторно-евакуаторної функції кишечника,

-корекція
психовегетативних розладів.

Дієта: у дітей слід
обмежити прийом жирної та газоутворюючої їжі, інколи – надлишкової кількості
клітковини, при закрепах – навпаки, збільшити кількість баластних речовин
(злаки, хліб, свекла, морква, гарбуз, фрукти, сухофрукти, чорнослив). При
вираженому больовому синдромі та метеоризмі їжа повинна поступати тільки в
вареному або тушкованому вигляді, в подальшому, сполучення сирих та варених
овочів і фруктів підбирається індивідуально. При проносах, виключається молоко,
сирі овочі та фрукти, при вираженій діареї їжу перетирають. З їжі виключають
продукти, що індивідуально погано переносяться дітьми.

Фармакотерапія.

При СПК переважно
з закрепом:

—
препарати,
що збільшують об’єм  калових мас і полегшують дефекацію (лактулоза, препарати
із насіння подорожника) (А)

—
прокінетики
(А)

—
ферментативні
препарати, що вміщують жовч та геміцелюлозу (Д)

—
пре- та
пробіотики (Д)

—
психотерапевтичні
засоби (антидепресанти) після консультації психіатра (Д).

СПК переважно  з діареєю:

—
засоби, що мають
в’яжучі, обволікуючі та сорбентні властивості, а при їх неефективності —
препарати, які знижують тонус і моторику кишечника (В)

—
пре- та
пробіотики  (Д)

—
ферментативні
засоби (Д)

—
психотерапевтичні
засоби (антидепресанти) після консультації психіатра (Д).

СПК переважно з
болями в животі та
метеоризмом:

—
селективні
спазмолітики (А)

—
засоби, що
зменшують метеоризм (В)

—
пре- та
пробіотики (Д)

—
психотропні засоби (антидепресанти) після консультації
психіатра (Д).

4. Критерії лікування:

-відсутність клінічних
проявів хвороби (повна ремісія),

-покращення
самовідчуття без суттєвої позитивної динаміки моторних порушень кишечника
(часткова ремісія). Лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах
(тривалість і обсяг зважуються індивідуально).

5. Диспансерний огляд.

Хворі з
обліку не знімаються. Щорічний диспансерний огляд гастроентеролога і педіатра,
обстеження в амбулаторно-поліклінічних умовах:

-аналіз крові загальний

-аналіз сечі загальний

-копрограмма

-дослідження калу на дизбактеріоз

-ректороманоскопія (за
показаннями).

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ:

1. Міжнародна
   статистична классифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я, 10-й
   перегляд. – Всесвітня організація охорони здоров’я.,
   1998. – 685с.
2. Визе-Хрипунова М.А., Пащенко И.Г.
   Синдром раздраженного кишечника: Методические рекомендации для
   преподавателей, врачей, студентов.- г.Ульяновск, 2003.-27 c.
3. Парфенов А.И.
   Синдром раздраженного кишечника: стандарты диагностики и лечения //
   Consilium medicum. Приложение. — 2002. — Выпуск №3. — С.25-26.
4. Хавкин А.И., Бельмер С.В.,
   Волынец Г.В., Жихарева Н.С. Функциональные заболевания пищеварительного
   тракта у детей // Принципы рациональной терапии: Практ.руковод., М. —
   .2003. — 24c.
5. Хавкин А.И., Жихарева Н.С.
   Функциональные заболевания кишечника у детей // РМЖ.-2002.-№2,т.10.-С.1-7.
6. Шептулин А.А. Современные
   принципы лечения больных с синдромом раздраженного кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии,
   гепатологии, колопроктологии.-2003.-№ 3.- С.15-21.
7. Akehurst R,
   Kaltenhaler E. Treatment of irritable bowel syndrome: a review of
   randomized controlled trials. Gut 2001;48:272-82.
8. Atkinson W, Sheldon
   TA, Shaath N et al. Food elimination based on IgG antibodies in irritable
   bowel syndrome: a randomised controlled trial. Gut. 2004 Oct;53(10):1459-64.
9. American
   Gastroenterological Association. AGA technical review on irritable bowel
   syndrome. Gastroenterology 2002;123:2108-31.
10. Camilleri M.
    Management of the irritable bowel syndrome. Gastroenterology
    2001;120:652-68. 
11. Cremonini F, Talley NJ. Diagnostic and therapeutic strategies in the irritable bowel syndrome. Minerva
    Med. 2004 Oct;95(5):427-41.
12. Kalantar
    JS, Locke GR 3rd, Zinsmeister AR, Beighley CM, Talley NJ. Familial
    aggregation of irritable bowel syndrome: a prospective study. Gut. 2003
    Dec;52(12):1703-7.
13. Drossman DA,
    Corazziari E, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE. Rome II. The
    functional gastrointestinal disorders. Diagnosis, pathophysiology and
    treatment: A multinational consensus, 2nd ed. McLean: Degnon Associates.
    2000
14. Dapoigny M, Bellanger
    J, Bonaz B et al. Irritable bowel syndrome in France: a common,
    debilitating and costly disorder. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004
    Oct;16(10):995-1001.
15. El-Serag HB, Olden K,
    Bjorkman D. Health-related quality of life among persons with irritable
    bowel syndrome: A systematic review. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1171
16. Hyams JS. Irritable
    bowel syndrome, functional dyspepsia, and functional abdominal pain
    syndrome. Adolesc Med Clin. 2004 Feb;15(1):1-15.
17. Poynard T., Regimbeau
    C., Benhamou Y. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment
    of irritable bowel syndrome. Aliment. Pharmacol. Ther. 2001,15: 355-361 .
18. Saggioro A.
    Probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome. J Clin
    Gastroenterol. 2004 Jul;38(6 Suppl):S104-6
19. Spanier JA, Howden
    WH, Jones MP. A systematic review of alternative therapies in the
    irritable bowel syndrome. Arch Intern Med 2003;163:265-74.