Протокол лікування гострого коронарного синдрому
ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ
АГЕН® 5/АГЕН® 10, Санофі-Авентис Украина
АГРЕЛЬ 75 МГ, Асіно
АДВОКАРД®, ФарКоС
АКАРД, Польфарма
АККОРДИН, Лекхім-Харків
АКТИЛІЗЕ®, Boehringer Ingelheim
АЛОПУРИНОЛ-КВ, Київський вітамінний завод
АЛОТЕНДИН, Egis
АМЛОДИПІН, Київмедпрепарат
АМЛОДИПІН САНДОЗ®, Sandoz
АМЛОЦИМ, Асіно
АМПРИЛ®, KRKA d.d. Novo Mesto
АНАЛЬГІН-ЗДОРОВ’Я, Здоров’я
АНАПРИЛІН-ЗДОРОВ’Я, Здоров’я
АНТАРЕС розчин для ін’єкцій, Корпорація Артеріум
АРИКСТРА®, Aspen Europe
АРИТМІЛ, Борщагівський ХФЗ
АРМАДІН, Мікрохім
АСАФЕН, Pharmascience
АСПАРКАМ розчин для ін’єкцій, Корпорація Артеріум
АСПАРКАМ-ФАРМАК®, Фармак
АСПІКАРД КАРДІО, Вертекс
АСПІРИН КАРДІО®, Bayer
АСПІРИН® C, Байєр
АТЕРОКАРД, Київський вітамінний завод
АТОРВАКОР®, Фармак
АТОРВАСТАТИН, Pfizer Inc.
АТОРВАСТАТИН АНАНТА, Ананта Медікеар
АТОРВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Україна
АТОРВАСТЕРОЛ, Польфарма
АТОРИС®, KRKA d.d. Novo Mesto
АТРОГРЕЛ, Борщагівський ХФЗ
АЦЕКОР КАРДІО, Мікрохім
БЕРЛІПРИЛ®, Menarini Group
БЕТАЛОК, AstraZeneca
Бі-ПРЕСТАРІУМ®, Servier
БІКАРД®, ТОВ «Універсальне агенство «Про-фарма»
БІПРОЛОЛ-ЗДОРОВ’Я, Здоров’я
БІСОПРОЛ®, Фармак
БІСОПРОЛОЛ КРКА, KRKA d.d. Novo Mesto
БІСОПРОЛОЛ САНДОЗ®, Sandoz
БІСОПРОЛОЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм
БІСОПРОЛОЛ-КВ, Київський вітамінний завод
БІСОПРОЛОЛ-ТЕВА, Тева Україна
БЛІЦЕФ, ААР Фарма
БРИЛІНТА, AstraZeneca
БРІТОМАР, Ferrer Internacional, S.A.
ВАЗАР H, Тева Україна
ВАЗИЛІП®, KRKA d.d. Novo Mesto
ВАЗОКЛІН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ
ВАЗОПРО®розчин, Фармак
ВАЗОСТАТ-ЗДОРОВ’Я, Здоров’я
ВАЛЬСАКОР®, KRKA d.d. Novo Mesto
ВАЛЬСАКОР®, KRKA d.d. Novo Mesto
ВАРФАРИН НІКОМЕД, Такеда Австрія
ВАРФАРИН-ФС, Асіно
ВЕНОКОР, Лекхім-Харків
ВЕРОШПІРОН, Gedeon Richter
ВОДА ДЛЯ ІН’ЄКЦІЙ, Юрія-Фарм
ВОДА ДЛЯ ІН’ЄКЦІЙ розчинник для парентерального застосування, Лекхім-Харків
ГЕПАРИН-БІОЛІК, Фармстандарт-Биолек
ГЕПАРИН-ІНДАР, Індар
ГЕПАРИН-НОВОФАРМ, Новофарм-Біосинтез
ГЕПАРИН-ФАРМЕКС, Фармекс Груп
ГІК®, Юрія-Фарм
ГЛЮКОЗА, Галичфарм
ГЛЮКОЗА, Фарматрейд
ДАПРИЛ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe
ДЕКРИЗ, ТОВ «Універсальне агенство «Про-фарма»
ДЕКСАЛГІН® ІН’ЄКТ, Menarini Group
ДЕКСАМЕТАЗОН, ДЗ ДНЦЛЗ
ДИГОКСИН-ЗДОРОВ’Я, Здоров’я
ДИКЛОБЕРЛ® N 75, Menarini Group
ДИКОР ЛОНГ, Мікрохім
ДІАКОРДИН, Санофі-Авентис Украина
ДІАЦЕФ, ДІА ФАРМА ЛІМІТЕД
ДІОКОР СОЛО, Асіно
ДОБУТАМІН АДМЕДА, Адмеда Арцнайміттель
ДОФАМІН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ
ЕВОЙД таблетки 20 мг, Фармак
ЕГІЛОК, Egis
ЕЗОНЕКСА®, Фармак
ЕНАЛАПРИЛ, Лекхім-Харків
ЕНАЛАПРИЛ, Червона зірка
ЕНАЛАПРИЛ, Київмедпрепарат
ЕНАЛАПРИЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм
ЕНАЛАПРИЛ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ
ЕНАЛАПРИЛ-ЗДОРОВ’Я, Здоров’я
ЕНАЛОЗИД® МОНО, Фармак
ЕНАМ, Dr. Reddy’s Laboratories Ltd
ЕНАП® таблетки, KRKA d.d. Novo Mesto
ЕНОКСАПАРИН-ФАРМЕКС, Фармекс Груп
ЕПЛЕПРЕС, Київський вітамінний завод
ЕПЛЕТОР, Борщагівський ХФЗ
ЕТСЕТ®, Кусум
ЕФМЕРИН, Ананта Медікеар
ЕФОКС® ЛОНГ, Лабормед Фарма
ЗАМЕКСЕН, Лекхім-Харків
ЗОКАРДІС, Menarini Group
ЗОЛОПЕНТ®, Кусум Фарм
ІЗО-МІК® 20 мг, Мікрохім
ІЗО-МІК® концентрат для р-ну для інфузій, Мікрохім
ІЗО-МІК® спрей сублінгвальний, Мікрохім
ІЗОКЕТ, Лабормед Фарма
ІЗОКЕТ® спрей, Лабормед Фарма
ІНСПРА® таблетки, Pfizer Inc.
ІРБЕТАН-Н, Київський вітамінний завод
КАПІКОР®, Олайнфарм
КАРВЕДИЛОЛ-КВ, Київський вітамінний завод
КАРВИДЕКС®, Dr. Reddy’s Laboratories Ltd
КАРДИКЕТ® РЕТАРД, Лабормед Фарма
КАРДИПРИЛ, Ананта Медікеар
КАРДІОМАГНІЛ, Takeda
КАРДІСЕЙВ®, Фармак
КАСАРК®, Корпорація Артеріум
КЛЕКСАН®, Sanofi
КЛЕКСАН® 300, Sanofi
КЛІВАС, Асіно
КЛОДІЯ, Алвоген ІПКО
КЛОПІДОГРЕЛ-ТЕВА, Тева Україна
КЛОПІДОГРЕЛЬ МАКЛЕОДС, ДЗ ДНЦЛЗ
КЛОПІДОГРЕЛЬ-САНОФІ, Sanofi
КО-АМЛЕССА, KRKA d.d. Novo Mesto
КОНКОР, Асіно
КОНКОР КОР, Мерк КГаА
КОПЛАВІКС®, Sanofi
КОРАКСАН®, Servier
КОРВАЗАН®, Київмедпрепарат
КОРВІТИН®, Борщагівський ХФЗ
КОРВІТОЛ®, Menarini Group
КОРДАРОН®, Санофі-Авентис Украина
КОРІОЛ®, KRKA d.d. Novo Mesto
КОРОНАЛ, Санофі-Авентис Украина
КОФАН БОСНАЛЕК®, Bosnalijek
КРЕСТОР, AstraZeneca
КСАРЕЛТО®, Байєр
ЛІВОСТОР, Київський вітамінний завод
ЛІЗИНОПРИЛ КРКА, КРКА Фарма
ЛІМІСТІН, Ананта Медікеар
ЛІПОДЕМІН, Профарма Інтернешнл Трейдінг Лімітед
ЛІПРИЛ, Борщагівський ХФЗ
ЛОЗАП®, Санофі-Авентис Украина
ЛОЗАРТАН-ТЕВА, Тева Україна
ЛОПІРЕЛ, Тева Україна
ЛОСПИРИН®, Кусум
МАГНІКОР, Київський вітамінний завод
МАГНІКОР форте, Київський вітамінний завод
МАГНІЮ СУЛЬФАТ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ
МЕДОГРЕЛЬ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe
МЕКСИКОР®, Компанія «ZDRAVO»
МЕКСИПРИМ®, Нижфарм
МЕРТЕНІЛ, Gedeon Richter
МЕТАМАКС, Дарниця ФФ
МЕТОКЛОПРАМІД-ЗДОРОВ’Я, Здоров’я
МЕТОПРОЛОЛ, Корпорація Артеріум
МЕТОПРОЛОЛУ ТАРТРАТ, Фармак
МЕТФОРМІН САНДОЗ®, Sandoz
МІЛДРОНАТ® розчин для ін’єкцій, Grindeks
МІОЛОКАРД, ФАРМАСЕЛ
Молсікор, Профарма Інтернешнл Трейдінг Лімітед
МОНОНІТРОСИД, Борщагівський ХФЗ
МОНОСАН, PRO.MED.CS Praha a.s.
МОРФІН КАЛЦЕКС, Kalceks
МОРФІНУ ГІДРОХЛОРИД, Здоров’я народу
НАТРІЮ ХЛОРИД, Галичфарм
НАТРІЮ ХЛОРИД р-н для інфузій, Юрія-Фарм
НАТРІЮ ХЛОРИД р-н для інфузій 0 9%, Фарматрейд
НАТРІЮ ХЛОРИД розчин для інфузій, Новофарм-Біосинтез
НАТРІЮ ХЛОРИД-СОЛЮВЕН, Юрія-Фарм
НАТРІЮ ХЛОРИДУ РОЗЧИН 0,9%, Інфузія
НЕБІАР®, Корпорація Артеріум
НЕБІАР® ПЛЮС, Корпорація Артеріум
НЕБІВАЛ, Київський вітамінний завод
НЕБІВОЛОЛ ОРІОН, Orion Corporation
НЕБІВОЛОЛ САНДОЗ®, Sandoz
НЕБІВОЛОЛ-ТЕВА, Тева Україна
НЕБІЛЕТ® ПЛЮС 5/12,5, Menarini Group
НЕБІЛЕТ®, Menarini Group
НЕБІТЕНЗ, Профарма Інтернешнл
НЕКСІУМ таблетки, ТОВ «Універсальне агенство «Про-фарма»
НІТРОГЛІЦЕРИН концентрат для розчину для інфузій, ДЗ ДНЦЛЗ
НІТРОГЛІЦЕРИН таблетки сублінгвальні, Технолог
НІТРОМІНТ®, Egis
НІТРОСОРБІД, Борщагівський ХФЗ
НІТРОСОРБІД, Мікрохім
НІТРОСОРБІД, Монфарм
НОЛІПРЕЛ® аргінін/НОЛІПРЕЛ® аргінін форте, Servier
НОЛІПРЕЛ® БІ-ФОРТЕ, Servier
НОЛЬПАЗА®, KRKA d.d. Novo Mesto
НОРВАСК®, Pfizer Inc.
НОРМОДИПІН, Gedeon Richter
ОЗАЛЕКС®, Кусум
ОМАКОР, Абботт Лабораторіз ГмбХ
ПАНАНГІН розчин, Gedeon Richter
ПАНГАСТРО®, Sandoz
ПАНТОКАР®, Micro Labs
Пантопразол, Беркана Плюс
ПЛАВІКС® 75 мг, Sanofi
ПЛАВІКС® таблетки 300 мг, Sanofi
ПЛАГРИЛ®, Dr. Reddy’s Laboratories Ltd
ПЛАЗЕП, МСН Лаб.
ПЛАТОГРІЛ®, Кусум
ПРЕДУКТАЛ® MR, Servier
ПРЕНЕСА®, KRKA d.d. Novo Mesto
ПРЕСАРТАН, IPCA
ПРЕСТАРІУМ®, Servier
ПРЕСТИЛОЛ®, Servier
ПРОКСІУМ® таблетки, ТОВ «Універсальне агенство «Про-фарма»
ПРОМЕДОЛ-ЗН, Здоров’я народу
РАБІМАК, Macleods Pharmaceuticals Ltd
РАМАГ, Профарма Інтернешнл Трейдінг Лімітед
РАМІ САНДОЗ®, Sandoz
РАМІЗЕС, Фармак
РАМІМЕД, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe
РАМІПРИЛ-ТЕВА, Тева Україна
РАНЕКСА®, Menarini Group
РЕДИСТАТИН, Dr. Reddy’s Laboratories Ltd
РЕНІАЛЬ®, Корпорація Артеріум
РИПРОНАТ розчин для ін’єкцій, World Medicine
РОВАМЕД, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe
РОЗАРТ, Тева Україна
РОЗВАТОР, SUN
РОЗУВАСТАТИН IC, ІнтерХім
РОЗУВАСТАТИН САНДОЗ®, Sandoz
РОЗУВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Україна
РОЗУКАРД®, Санофі-Авентис Украина
РОЗУЛІП®, Egis
РОЗУЛІП® ПЛЮС, Egis
РОКСЕРА®, KRKA d.d. Novo Mesto
РОМАЗИК, Польфарма
РОМЕСТІН, Ананта Медікеар
РУМІКСОН ФАРМЮНІОН, Антибіотик
САРГІН, Фармак
СИДНОФАРМ, Вітаміни
СКОПРИЛ®, Alkaloid
СПІРОНОЛАКТОН САНДОЗ®, Sandoz
СПІРОНОЛАКТОН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ
СТАМЛО, Dr. Reddy’s Laboratories Ltd
СТРЕПТОКІНАЗА-БІОФАРМА, ФЗ «Біофарма»
Т-ТРІОМАКС, Дарниця ФФ
ТАНІКОР®, Асіно
ТІВОРЕЛЬ, Юрія-Фарм
ТІВОРТІН®, Юрія-Фарм
ТІОТРИАЗОЛІН®, Корпорація Артеріум
ТОПРИЛ, Торрент
ТОРАРЕН, Київський вітамінний завод
ТОРАСЕМІД САНДОЗ®, Sandoz
ТОРСИД®таблетки, Фармак
ТРИГРИМ, Польфарма
ТРИДУКТАН МВ, Асіно Україна
ТРИЗИПИН® ЛОНГ, Мікрохім
ТРИЗИПІН, Мікрохім
ТРИНОМІЯ®, Takeda
ТРИПЛІКСАМ®, Servier
ТРИТАЦЕ ПЛЮС®, Санофі-Авентис Украина
ТРИТАЦЕ®, Sanofi
ТРИФАС®, Menarini Group
ТРОМБОНЕТ®, Фармак
УЛСЕПАН таблетки, World Medicine
ФЛАМОГРЕЛЬ 75, Ананта Медікеар
ФЛЕНОКС®, Фармак
ФРАКСИПАРИН®, Aspen Pharma Trading Ltd.
ФУРОСЕМІД, Борщагівський ХФЗ
ФУРОСЕМІД, ДЗ ДНЦЛЗ
ХАРТИЛ®, Egis
ХАРТИЛ®-AM, Egis
ХАРТМАНА РОЗЧИН, Інфузія
ЦЕФТРИАКСОН, Корпорація Артеріум
ЦЕФТРИАКСОН, Дарниця ФФ
ЦЕФТРИАКСОН АНАНТА, Ананта Медікеар
ЦИБОР, Menarini Group
ЦИТОФЛАВІН, Полісан
ЮПЕРІО, Новартіс Фарма
АТОРВАСТАТИН ПФАЙЗЕР, Pfizer Inc. [Архив]
БІСОПРОЛОЛ-РАТІОФАРМ, ратіофарм [Архив]
ЕНАП® Л КОМБІ, KRKA d.d. Novo Mesto [Архив]
КАРВЕДИЛОЛ-ЗЕНТІВА, Зентіва [Архив]
КОРДИНОРМ КОР, Teva [Архив]
КОРДІНОРМ, Teva [Архив]
НЕБІЛОНГ, Micro Labs [Архив]
НОЛІПРЕЛ® ФОРТЕ 4,0 мг/1,25 мг таблетки, Servier [Архив]
НУГРЕЛ, Micro Labs [Архив]
ПРЕСТАРІУМ® 4 мг/8 мг таблетки, Servier [Архив]
ТРИМЕТАЗИДИН MR СЕРВ’Є таблетки, Серв’є Україна [Архив]
Міжнародні назви
Рубрика за МКХ-10: I20–I22.
Ознаки та критерії діагностики захворювання
Гострий коронарний синдром — група симптомів і ознак, які дозволяють запідозрити гострий ІМ або нестабільну стенокардію.
Термін «гострий коронарний синдром» використовують при першому контакті з хворими як попередній діагноз. Виділяють гострий коронарний синдром зі стійкою елевацією сегмента ST на ЕКГ та без такої. Перший у більшості випадків трансформується в гострий ІМ із зубцем Q на ЕКГ, другий — у гострий ІМ без зубця Q або нестабільну стенокардію (заключні клінічні діагнози).
Гострий ІМ — це некроз будь-якої маси міокарда внаслідок гострої тривалої ішемії. Нестабільна стенокардія — гостра ішемія міокарда, вираженість і тривалість якої недостатня для розвитку некрозу міокарда.
Гострий ІМ без підйому сегмента ST/без зубця Q відрізняється від нестабільної стенокардії підвищенням рівня біохімічних маркерів некрозу міокарда в крові.
Клінічними діагностичними критеріями гострого коронарного синдрому слід вважати:
- затяжний (>20 хв) ангінозний біль у спокої;
- стенокардію не менше ніж III ФК (за класифікацією Канадської асоціації кардіологів, 1976), що виникла вперше (протягом попередніх 28 днів);
- прогресуючу стенокардію мінімум III ФК.
ЕКГ-критеріями гострого коронарного синдрому є горизонтальна депресія сегмента ST і/або «коронарний» негативний зубець Т. Можлива також відсутність цих змін на ЕКГ.
Біохімічним критерієм гострого коронарного синдрому є підвищення з наступним зниженням у динаміці рівня кардіоспецифічних ферментів (КФК, МВ-фракції КФК, тропонінів Т і I) у плазмі крові. У суперечливих випадках цей критерій є визначальним для діагностики.
Умови надання медичної допомоги
Хворих з гострим коронарним синдромом слід терміново госпіталізувати до спеціалізованого інфарктного (або за відсутності — до кардіологічного) відділення, бажано в блок інтенсивного спостереження, лікування і реанімації. Після стабілізації стану хворим призначають амбулаторне лікування під спостереженням кардіолога.
Програма діагностики
Обов’язкові дослідження
- Визначення скарг і анамнезу.
- Клінічний огляд.
- Вимірювання АТ (на обох руках).
- ЕКГ в 12 відведеннях у динаміці.
- Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові і сечі, КФК у динаміці 3 рази, бажане визначення МВ-фракції КФК, тропонінів Т або I при необхідності в динаміці 2 рази, АлАТ, АсАТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, ХС загальний, ТГ, глюкоза крові).
- ЕхоКГ.
- Навантажувальний тест (ВЕМ або бігова доріжка (тредміл)) при стабілізації стану і за відсутності протипоказань.
- Коронаровентрикулографія за відсутності стабілізації стану хворого на фоні адекватної медикаментозної терапії протягом 48 год або наявності протипоказань до проведення навантажувальних тестів.
Додаткові дослідження
- АЧТЧ (при лікуванні нефракціонованим гепарином).
- Рентгенографія органів грудної клітки.
Програма лікування
Перелік і обсяг обов’язкових медичних послуг
- Ацетилсаліцилова кислота.
- Тієнопіридинові похідні.
- Нефракціонований гепарин (внутрішньовенно крапельно протягом мінімум 1–2 діб з наступним підшкірним введенням), низькомолекулярні гепарини або фондапаринукс підшкірно усім хворим. Тривалість терапії — 2–5 діб, а при збереженні клінічних ознак ішемії і більше.
- Блокатори β-адренорецепторів без внутрішньої симпатоміметичної активності.
- Статини показані усім хворим. Пацієнтам із загальним ХС крові <4,5 ммоль/л і/або ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль/л — за рішенням лікаря.
- Інгібітори АПФ (усім хворим), при їх непереносимості — БРА (блокатори рецепторів ангіотензину I).
- Нітрати при наявності стенокардії і/або ознак ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сидноніміни.
- Блокатори кальцієвих каналів. Дилтіазем і верапаміл доцільні при лікуванні хворих, які мають протипоказання до застосування блокаторів β-адренорецепторів, і у хворих з варіантною стенокардією (за відсутності СН із систолічною дисфункцією ЛШ). Дигідропіридини тривалої дії можна застосовувати з метою антигіпертензивного й додаткового антиангінального ефектів тільки разом з блокаторами β-адренорецепторів. Дигідропіридинові похідні короткої дії протипоказані.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового вибору
- Для знеболювання, при недостатньому ефекті нітратів і блокаторів β-адренорецепторів — ненаркотичні та наркотичні анальгетики.
- При підвищенні АТ — антигіпертензивна терапія.
- При рецидивній ішемії міокарда — хірургічна реваскуляризація міокарда. Показання і вибір методу реваскуляризації визначаються характером ураження коронарних артерій за даними коронаровентрикулографії.
Характеристика очікуваного кінцевого
результату лікування
Зникнення стенокардії і стабілізація гемодинаміки.
Тривалість лікування
Обов’язкове стаціонарне лікування тривалістю 7–10 днів. Подовження строків лікування можливе за наявності ускладнень: рефрактерної нестабільної стенокардії, СН, тяжких аритмій і блокад.
Критерії якості лікування
Відсутність клінічних і ЕКГ-ознак ішемії міокарда. Відсутність ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST ≥0,2 мВ, толерантність до фізичного навантаження <5 METS (metabolic equivalents) — 75 Вт або при загальній роботі <22 кДж, зниження САТ під час навантаження).
Можливі побічні дії та ускладнення
Можливі побічні ефекти препаратів відповідно до їхніх фармакологічних властивостей. Наприклад, проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечу.
Рекомендації щодо амбулаторного спостереження
Хворі мають перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання протягом всього життя. Необхідне щорічне обов’язкове обстеження, за необхідності — обстеження і корекція терапії.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Хворі повинні дотримуватися дієти з обмеженням солі до 6 г/добу, тваринних жирів і продуктів, що містять ХС. Рекомендується дієта, збагачена омега-3-поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При надлишковій масі тіла обмежується калорійність їжі.
За наявності шкідливих звичок — відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації
Рекомендовано тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження і ЛФК під контролем фахівців. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження і перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (за відсутності протипоказань).
Відновлювальному лікуванню в реабілітаційних кардіологічних відділеннях місцевих санаторіїв підлягають хворі відповідно до встановленого порядку направлення (наказ МОЗ № 206 від 30.12.1992 р.). Переведення хворих у спеціалізоване відділення санаторіїв здійснюється після виконання наступного рівня фізичної активності — дозована ходьба на 1000 м в 1–2 прийоми та підйом на 17–22 сходинки.
При переведенні на санаторний етап реабілітації варто керуватися функціональною підготовкою хворого до виконання зазначеного рівня рухової активності, а не часом виникнення ІМ або нестабільної стенокардії. При неадекватному виконанні рухового режиму необхідний тест з фізичним навантаженням на велоергометрі або коронароангіографія, після чого вирішується питання про необхідність хірургічного втручання.
Показання до санаторного етапу
- Хворі з первинним або повторним ІМ, при задовільному виконанні необхідного рівня фізичного навантаження.
- Хворі, які перенесли нестабільну стенокардію за умови адекватного виконання необхідного рівня фізичної активності.
- Після операції АКШ, резекції аневризми, стентування коронарних судин або хірургічних втручань з приводу порушень серцевого ритму не раніше ніж через 15–18 днів після операції (без післяопераційних ускладнень).
- Допускається наявність у хворих таких ускладнень і супутніх захворювань на момент направлення їх у санаторій:
СН не вище IIА стадії;
- нормо- або брадіаритмічна форма постійної миготливої аритмії;
- одинична або часта (не політопна, не групова і не рання (R на Т)) екстрасистолія;
- AV-блокада не вище I ступеня;
- аневризма серця при недостатності кровообігу не вище I ступеня;
- АГ з контрольованим АТ і безкризовим перебігом;
- цукровий діабет II типу (компенсований або субкомпенсований).
Протипоказання до проведення санаторного етапу лікування
- Загальні протипоказання, які виключають направлення хворих у санаторій (гострі інфекційні, венеричні, психічні захворювання, захворювання крові в гострій стадії і фазі загострення, злоякісні новоутворення, що супроводжують захворювання в стадії декомпенсації або загострення та ін.).
- СН вище IIА стадії.
- Стенокардія IV ФК.
- Тяжкі порушення серцевого ритму і провідності (пароксизми фібриляції і тріпотіння передсердь або пароксизмальна тахікардія з частотою нападів >2 разів на місяць, політопна, рання і групова екстрасистолія, AV-блокада II–III ступеня, трипучкова блокада).
- АГ III стадії з некоригованим АТ, кризовим перебігом і значними порушеннями функції нирок.
- Рецидивуючі тромбоемболічні ускладнення.
- Цукровий діабет декомпенсований або з тяжким перебігом.
- Неможливість подальшого розширення рухового режиму внаслідок інших причин.
Дата добавления: 15.10.2019 г.
Источник
Резюме. Протокол надання спеціалізованої медичної допомоги при інфаркті.
Дані міжнародних реєстрів, в яких брали участь також центри з України, свідчать, що гострий коронарний синдром (ГКС) без елевації сегмента ST виникає частіше, ніж ГКС з елевацією сегмента ST, а щорічна кількість випадків захворювання становить близько 3 на 1000 населення. Госпітальна летальність пацієнтів з інфарктом міокарда (ІМ) з елевацією сегмента ST вища, ніж пацієнтів без елевації ST (7% проти 3–5% відповідно), однак через 6 міс вірогідність смерті від серцево-судинних причин зрівнюється в обох категоріях пацієнтів і становить відповідно 12 і 13%. При тривалому спостереженні виявилося, що через 4 роки смертність у пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST була удвічі вищою, ніж у пацієнтів із ГКС з елевацією сегмента ST. Таку різницю можна пояснити неприйнятно низьким рівнем уваги лікарів-кардіологів до цієї категорії пацієнтів, що робить підготовку сучасного клінічного протоколу вкрай актуальним і корисним для кардіологів різних закладів охорони здоров’я (ЗОЗ). Крім того, необхідно враховувати той факт, що пацієнти із ГКС без елевації сегмента ST, як правило, більш старшого віку, мають супутні захворювання, такі як діабет та ниркова недостатність, і потребують більш чіткого «протокольного» лікування та вторинної профілактики.
Перкутанне коронарне втручання (ПКВ) залишається основним способом реперфузійної терапії пацієнтів із ГКС і високим ризиком ішемічних ускладнень. Діагностична і лікувальна стратегії базуються на виявленні пацієнтів високого ішемічного ризику, вирішенні питання про необхідність і термін проведення ПКВ, наданні сучасної антитромботичної, протиішемічної терапії.
Діагностика
Діагностичне, клінічне обстеження пацієнта та лікувальні заходи фіксуються в історії хвороби (Форма 003/о). Заповнення Форми 003/о має обов’язково включати опис первинного огляду (скарги пацієнта, анамнез життя, анамнез хвороби, антропометричні дані, дані об’єктивного обстеження, показники артеріального тиску (АТ) та частоти серцевих скорочень), дані електрокардіографії (ЕКГ) із зазначенням в першу чергу патологічних змін, які стосуються ГКС (девіації сегмента ST, патологічні зубці Q, порушення внутрішньошлуночкової провідності, аритмії тощо), попередній діагноз та план подальшого обстеження й лікування пацієнта.
Мінімізація затримки із початком лікування, пов’язаної з організаційними та діагностичними заходами, у пацієнтів з ознаками ГКС у спеціалізованих ЗОЗ знижує смертність та інвалідність внаслідок цього захворювання.
Дії лікаря без можливості проведення ПКВ
1. Збір (уточнення) анамнезу.
1.1. Збір анамнезу захворювання.
1.1.1. Встановити точний час від початку нападу болю в грудях та його тривалість.
1.1.2. Встановити характер болю, його локалізацію та іррадіацію.
1.1.3. Оцінити медикаментозне лікування догоспітального періоду, включаючи самостійні спроби пацієнта усунути біль (прийом нітропрепаратів, ацетилсаліцилової кислоти, антигіпертензивних препаратів у разі підвищення АТ та ін.).
1.1.4. Встановити, за яких умов виник біль, пов’язаний він з фізичним чи психоемоційним навантаженням.
1.1.5. Оцінити фактор наявності болю у грудях до розвитку стану, пов’язаного з госпіталізацією (з’ясувати давність появи цих симптомів, визначити, чи виникали напади болю або задухи при ходьбі, чи примушували зупинятися, їх тривалість у хвилинах; оцінити, чи купірувалися ці напади нітрогліцерином).
1.1.6. Якщо встановлено факт наявності болю у грудях в анамнезі, оцінити, чи схожий напад болю або задухи, що призвів до госпіталізації, на ті відчуття, що виникали раніше при фізичному та/або емоційному навантаженні, за локалізацією та характером.
1.1.7. Оцінити фактор підвищення частоти та/або інтенсивності ангінозних симптомів, зменшення толерантності до фізичного навантаження (чи збільшення потреби у нітратах) за період безпосередньо перед станом, який призвів до госпіталізації.
1.1.8. Встановити наявність ІМ або нестабільної стенокардії в анамнезі, проведення аортокоронарного шунтування або коронарної ангіопластики в минулому.
1.2. Збір анамнезу життя.
1.2.1. З’ясувати, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.
1.2.2. З’ясувати, які лікарські засоби приймав пацієнт безпосередньо перед госпіталізацією.
1.2.3. З’ясувати наявність факторів ризику розвитку серцево-судинних подій: артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, тютюнопаління, вживання алкоголю та токсичних засобів, цукровий діабет, гіперхолестеринемія, сімейний анамнез серцево-судинних захворювань. З’ясувати наявність в анамнезі інших супутніх захворювань, таких як: порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічні захворювання, хронічні захворювання нирок, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, захворювання крові та наявність у минулому кровотеч, хронічна обструктивна хвороба легень тощо.
1.2.4. З огляду на можливість призначення в подальшому пацієнту антикоагулянтної терапії, слід окремо оцінити наявність у пацієнта таких факторів ризику кровотечі, як: 1) внутрішньочерепний крововилив або інсульт нез’ясованої етіології будь-коли в минулому; 2) ішемічний інсульт/транзиторна ішемічна атака за останні 6 міс; 3) ураження або новоутворення центральної нервової системи або артеріовенозна мальформація; 4) серйозна травма/оперативне втручання/травма голови (за останні 3 тиж); 5) шлунково-кишкова кровотеча за останній місяць; 6) активна кровотеча (окрім менструації); 7) розшарування аорти; 8) пункція протягом останньої доби з неможливістю компресії місця пункції (наприклад біопсія печінки, люмбальна пункція); 9) терапія пероральними антикоагулянтами; 10) вагітність або перший тиждень після пологів; 11) рефрактерна гіпертензія (систолічний АТ >180 мм рт. ст. та/або діастолічний АТ > 110 мм рт. ст.); 12) захворювання печінки у пізній стадії; 13) інфекційний ендокардит; 14) виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки в активній стадії; 15) тривалі або травматичні реанімаційні заходи; 16) рівень тромбоцитів <100•109/л, гемоглобіну <90 г/л, інші фактори ризику масивних кровотеч.
1.2.5. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.
2. Проведення огляду та фізикального обстеження.
2.1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій (свідомості, дихання, кровообігу) та огляд відповідно до вимог до заповнення історії хвороби (Форма 003/о).
2.2. Оцінка кольору шкіри та слизових оболонок, вологості, наявність набухання шийних вен, набрякового синдрому.
2.3. Антропометричні дані.
3. Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта.
3.1. Пульс, його характеристика, АТ.
3.2. Частота дихання, його характеристика.
3.3. Пальпація ділянки серця: оцінити верхівковий поштовх та його локалізацію.
3.4. Перкусія ділянки серця: оцінити його межі за приглушенням перкуторного тону.
3.5. Аускультація серця та судин.
3.6. Аускультація легень: у першу чергу необхідно звернути увагу на наявність вологих хрипів з подальшим визначенням ступеня серцевої недостатності за класифікацією Кілліпа — Кімбалла (T. Killip, J.T. Kimball): клас І відповідає відсутності хрипів або III тону серця; клас ІІ — застою в легенях з хрипами в <50% легеневого поля, синусній тахікардії або III тону серця; клас ІІІ — набряку легенів із хрипами в більше ніж 50% легеневого поля; клас IV — кардіогенному шоку.
3.7. Обстеження органів черевної порожнини.
Слід мати на увазі, що у багатьох пацієнтів із ГКС при фізичному обстеженні відхилень від нормальних показників може не бути.
4. Проведення інструментального обстеження.
4.1. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях для з’ясування термінових питань інтерпретації ЕКГ.
ЕКГ-критерії для встановлення діагнозу ГКС без елевації сегмента ST
1) Транзиторна (до 20 хв) елевація сегмента ST в точці J має визначатися мінімум у двох суміжних відведеннях і становити ≥0,25 мВ у чоловіків віком до 40 років, ≥0,2 мВ у чоловіків старше 40 років або ≥0,15 мВ у жінок у відведеннях VII–VIII та/або ≥0,1 мВ — в інших відведеннях (за відсутності гіпертрофії лівого шлуночка або блокади лівої ніжки пучка Гіса).
2) У пацієнтів з нижнім ураженням міокарда (згідно з ЕКГ у 12 відведеннях) має проводитися додаткова реєстрація ЕКГ у правих грудних відведеннях (VIIIR i VVIR): за наявності патологічних змін встановлюють діагноз одночасного інфаркту правого шлуночка.
3) За наявності депресії сегмента ST у відведеннях VI–VIII має проводитися додаткова реєстрація ЕКГ у грудних відведеннях VVII–VIX і за Слопаком — Партилло зі встановленням діагнозу ГКС з елевацією сегмента ST за наявності елевації сегмента ST на ≥0,1 мВ у цих відведеннях.
4) Слід приділяти особливу увагу в таких випадках: хронічна блокада ніжок пучка Гіса (наявність елевації сегмента ST у відведеннях з позитивним відхиленням комплексу QRS частіше свідчить про розвиток гострого ІМ з оклюзією коронарної артерії), наявність штучного водія ритму, елевація сегмента ST у відведенні aVR і нижньобічна депресія сегмента ST (як можлива ознака обструкції стовбура лівої коронарної артерії).
5) У разі, коли на тлі клінічних проявів ГКС (ангінозний синдром, синкопальний стан, зупинка кровообігу) відсутні ЕКГ-ознаки, реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з інтервалом 20–30 хв. При цьому слід оцінювати наявність гострих зубців Т, які можуть передувати елевації сегмента ST, або депресію сегмента ST. У сумнівних випадках треба реєструвати та інтерпретувати ЕКГ у відведеннях VVII, VVIII і VIX та за Слопаком — Портилло.
6) В окремих випадках, коли за даними ЕКГ немає змін та відсутня можливість зробити моніторування ЕКГ, діагноз ГКС без елевації сегмента ST може бути встановлений на підставі клінічної симптоматики.
4.2. Налагодження моніторингу ЕКГ, АТ та пульсоксиметрії (визначення сатурації крові киснем, норма — вище 95%) у пацієнта, який госпіталізується з діагнозом ГКС, у найкоротші строки від надходження в стаціонар.
4.3. Лабораторне обстеження (креатинфосфокіназа, бажано МВ-креатинфосфокіназа чи тропонін Т або І, за необхідності в динаміці 2 рази, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди, глюкоза крові, загальні аналізи крові та сечі).
4.4. Ехокардіографію необхідно проводити всім пацієнтам з ГКС. При цьому наявність порушень сегментарної скоротливості не може бути єдиною підставою для встановлення діагнозу (оскільки не є специфічною ознакою гострої ішемії), проте відсутність аномального руху стінок дозволяє виключити обширний ІМ. Результати ехокардіографії є вирішальними в суперечливих випадках, коли треба виключити діагноз ексудативного перикардиту, масивної легеневої емболії або роз?