Протокол лечения нефротического синдрома у детей
Лечение стероидчувствительного нефротического синдрома
Рекомендовано назначение кортикостероидов (КС): Преднизолонж,вк (код АТХ: H02AB06) [5],[6],[7].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств D)
Комментарии: Стандартный курс преднизолонотерапии – пероральный прием преднизолона: 2 мг/кг/день (60 мг/м2), максимальная доза – 60 мг/сутки непрерывно в течение 4-6 недель. Далее проводится терапия КС в альтернирующем режиме, т.е. через день в дозе 2/3 от лечебной (1,5 мг/кг/сутки или 40 мг/м2, но не более 40 мг/сутки по преднизолону) Длительность альтернирующего режима приема КС составляет 4-6 недель. После завершения этого курса проводят постепенное снижение дозы по 10 мг/м2 в 7-10 дней до полной отмены. Общая длительность терапии КС должна составлять 4-5 месяцев.
Основные осложнения терапии: экзогенный гиперкортицизм (Синдром Кушинга), остеопения, остеопороз, катаракта, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, задержка роста, артериальная гипертензия, гипокалиемия, стероидный диабет, психотические реакции [5],[6],[7].
При рецидиве нефротического синдрома рекомендовано использовать следующие схемы лечения: стандартный курс КС (преднизолон) как при первом эпизоде. Используется в ситуациях, когда рецидив произошел после длительной ремиссии в отсутствии стероидной терапии (более 6-12 мес.): 2 мг/кг/день (60 мг/м2) до достижения ремиссии и сохранении ее в течение 3-х дней, т.е. до получения трех анализов мочи без протеинурии с последующим переходом на альтернирующий режим приема преднизолона в дозе 2/3 от лечебной (40 мг/м2) в течение 6 недель [2],[5],[8].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств C)
Лечение стероидзависимого (СЗНС) и часто рецидивирующего нефротического синдрома (ЧРНС)
Несмотря на хороший первоначальный ответ на стероидную терапию, в 50% случаев нефротический синдром приобретает часто рецидивирующий, а в 25% — стероидзависимый характер.
Для поддержания ремиссии при часто рецидивирующем и стероидзависимом НС рекомендован приём минимальной дозы преднизолона, удерживающей ремиссию, в альтернирующем режиме (при отсутствии побочных эффектов) [2],[6],[9],[10],[11],[12],[13].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств D)
Комментарий: при неэффективности данной схемы рекомендован приём минимальной дозы преднизолона ежедневно в течение 6-12 и более мес.
При развитии побочных эффектов на фоне проводимой стероидной терапии рекомендовано проводить альтернативную иммуносупрессивную терапию [13],[14],[15],[16].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств B).
Комментарии:
Наиболее эффективными считаются ингибиторы кальциневрина: Циклоспорин А (ЦСА) (код АТХ: L04AD01) или Такролимус (код АТХ: L04AD02).
— Циклоспорин Аж,7н рекомендовано назначать в дозе 4-6 мг/кг/день в 2 приема (Сила рекомендации 2; уровень доказательств C). Начало терапии после достижения ремиссии в условиях приема КС при переходе на альтернирующий режим их приема. Контроль токсичности и достаточности дозы осуществляется оценкой уровня концентрации Циклоспорина в сыворотке крови, т.е. до утреннего приема дозы, но обязательно через 12 часов после приема вечерней дозы (С0), а также через 2 часа после приема утренней дозы (С2). Длительность терапии не менее 2 лет. [2],[5],[14],[15]. Необходимая терапевтическая концентрация ЦСА:
С0- 80-120нг/мл;
С2- 700-1200 нг/мл.
Эффективность до 80-90%.
Основные осложнения терапии: нефротоксичность. При снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 30% дозу ЦСА уменьшают вдвое, при снижении СКФ на 50% — отменяют препарат. При длительности терапии более 2,5-3 лет рекомендуется проведение нефробиопсии для выявления возможных морфологических признаков циклоспориновой токсичности (повреждение эпителия канальцев, склероз интерстиция и стенок артериол). Также среди побочных действий ЦСА – гепатотоксичность, гиперурикемия, гипертрихоз, гиперкалиемия, гипомагнезиемия, гиперплазия десен [2],[15].
— Такролимусж,7н * (код АТХ: L04AD02), сходен по механизмам действия с Циклоспорином А, назначается в начальной дозе 0,1 мг/кг/сут в 2 приема при косметических побочных эффектах Циклоспорина А или его недостаточной эффективности (Сила рекомендации 2; уровень доказательств D)
Широкого применения у детей в настоящее время еще не получил. По данным немногочисленных исследований эффективность до 60-80 % [13],[16].
— Микофенолата мофетилж,7н * (ММФ) (код АТХ: L04AA06) используется при ЦСА — зависимости или ЦСА-токсичности [17],[18].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств C).
Препарат назначается в дозе 20-30 мг/кг (1200 мг/м2 , не более 2000 мг/сут) в 2 приёма. Длительность не менее 12 месяцев (2с). В основном, осложнения терапии минимальные, преимущественно дисфункция ЖКТ; однако, возможно развитие лейкопении – необходим контроль анализа крови, в случае снижение числа лейкоцитов ниже 5,0х109/л, дозу препарата рекомендуется уменьшить. Эффективность до 30-40%.
— Алкилирующие агенты: Циклофосфамидж,вк (код АТХ: L01AA01), Хлорамбуцилж,вк (код АТХ: L01AA02) назначаются:
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств B) — при ЧРНС,
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств C) — при СЗНС.
Доза циклофосфамида составляет 2 мг/кг/день, длительность терапии – 8-12 недель, максимальная кумулятивная доза – 168 мг/кг.
Терапия циклофосфамидом проводится только после достижения ремиссии на фоне перорального приёма преднизолона. Доза хлорамбуцила составляет от 0,1 до 0,2 мг/кг/сутки. Длительность курса – 8-12 недель Максимальная кумулятивная доза – 11,2 мг/кг Повторные курсы терапии алкилирующими агентами не рекомендуются.
Основные осложнения терапии: цитопения, инфекционные поражения, токсический гепатит, геморрагический цистит. Гонадотоксичность развивается при достижении кумулятивной дозы 250 мг/кг для циклофосфамида и 10 мг/кг для хлорамбуцила. Эффективность не более 30-50%[19].
— В отдельных случаях по индивидуальным показаниям (например, при ЦСА — зависимости или ЦСА-токсичности) назначается Левамизолж (код АТХ: P02CE01) в дозе 2,5 мг/кг в альтернирующем режиме в течение 12 месяцев (Сила рекомендации 2; уровень доказательств B) под контролем уровня нейтрофилов крови (контроль нейтропении) [20]. (Сила рекомендации 2; уровень доказательств C).
— Ритуксимабж,вк,7н * ((код АТХ: L01XC02) — моноклональные антитела к CD20 лимфоцитам) назначается только при неэффективности предшествующих методов лечения и тяжёлых побочных эффектах стероидной и других видов иммуносупрессивной терапии [21],[22]. (Сила рекомендации 2; уровень доказательств C)
Ритуксимаб вводится внутривенно в дозе 375 мг/м2 еженедельно в течение 2-4 недель. Данные об эффективности в настоящее время немногочисленны.
Не рекомендовано для лечения часторецидивирующего и стероидзависимого нефротического синдрома назначать Мизорибин (отсутствует в Госреестре лекарственных средств РФ)
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств C)
Не рекомендовано для лечения часторецидивирующего и стероидзависимого нефротического синдрома назначать Азатиоприн (код АТХ: L04AX01) [11],[23].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств B)
Источник
Документ показан в сокращенном демонстрационном режиме! |
Получить полный доступ к документу
Для покупки документа sms доступом необходимо ознакомиться с условиями обслуживания
Я принимаю Условия обслуживания
Продолжить
Клинический протокол диагностики и лечения
«Нефротический синдром у детей»
І. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола: Нефротический синдром у детей
2. Код протокола: Р-Р-022
3. Коды по МКБ-10:
N04 Нефротический синдром
N04.0 Нефротический синдром, незначительные гломерулярные нарушения
N04.1 Нефротический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
N04.2 Нефротический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит
N04.3 Нефротический синдром, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит
N04.4 Нефротический синдром, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит
N04.5 Нефротический синдром, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит
N04.6 Нефротический синдром, болезнь плотного осадка
N04.7 Нефротический синдром, диффузный серповидный гломерулонефрит
N04.8 Нефротический синдром, другие изменения
N04.9 Нефротический синдром, неуточненное изменение
4. Сокращения, используемые в протоколе:
МКБ — Международная классификация болезней
ХБП — Хроническая болезнь почек
ОПН — Острая почечная недостаточность
ХПН — Хроническая болезнь почек
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
АСЛО — антистрептолизин О
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЭКГ — электрокардиограмма
ОГН — острый гломерулонефрит
AHA — антинуклеарные антитела
НС — нефротический синдром
ГЗНС — гормонозависимый нефротический синдром
НСЧР — нефротический синдром с частыми рецидивами
ГРНС — гормонорезистентный нефротический синдром
5. Дата разработки протокола: 20 июня 2013 г.
6. Категория пациентов — стационарные пациенты с тяжелой протеинурией, гипоальбуминемией, некупируемым отечным синдромом, признаками почечной недостаточности, инфекционными и тромботическими осложнениями, артериальной гипертензией, пациенты со стероидзависимым/частыми рецидивами, стероидрезистентным нефротическим синдромом.
7. Пользователь протокола — педиатры, нефрологи, врачи общей практики.
8. Нет интереса конфликтов.
9. Определение: Нефротический синдром характеризуется тяжелой протеинурией, гипоальбуминемией (альбумин сыворотки <25 г/л), гиперлипидемией и отеками [1]. Нефротическая протеинурия характеризуется появлением белка в первой утренней моче 3+/4+ по тест-полоскам, отношение протеин/креатинин в моче >2 и экскреция альбумина >40 мг/м2/час.
Определения Нефротического синдрома
Виды | Определение |
Ремиссия | Следы или отсутствие белка в утренней моче в течение 3 дней |
Рецидив | Появление белка в утренней моче 3+/4+ по тест-полоскам, (или протеинурия >40 мг/м2/час) в течение 3-х дней при отсутствии протеинурии до этого |
Частые рецидивы | 2 и более рецидивов в 6 месяцев или 3 рецидива в год |
Стероидзависимость | 2 последовательных рецидива на альтернирующей дозе преднизолона или рецидив в течение 14 дней после отмены преднизолона |
Стероидрезистентность | Отсутствие ремиссии после терапевтического курса преднизолона в течение 4 недель и 3-х пульсовых введений Солу-Медрола (оценка эффективности терапии через 2 недели) |
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
10. Классификация:
1. Клиническая:
Источник
Стандарты лечения хронического нефротического синдрома у детей
Протоколы лечения хронического нефротического синдрома у детей
Хронический нефритический синдром у детей
Профиль: педиатрический.
Этап: стационар.
Цель этапа:
1. исчезновение отеков;
2. нормализация артериального давления;
3. уменьшение/исчезновение протеинурии, гематурии;
4. снижение СОЭ.
Длительность лечения (дней): 16.
Коды МКБ:
N03 Хронический нефритический синдром
N03.0 Хронический нефритический синдром, незначительные гломерулярные нарушения
V03.1 Хронический нефритический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
N03.2 Хронический нефритический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит
N03.3 Хронический нефритический синдром, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит
N03.4 Хронический нефритический синдром, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит
N03.5 Хронический нефритический синдром, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит
N03.6 Хронический нефритический синдром, болезнь плотного осадка
N03.7 Хронический нефритический синдром, диффузный серповидный гломерулонефрит
N03.8 Хронический нефритический синдром, другие изменения
N03.9 Хронический нефритический синдром, неуточненное изменение.
Определение: Хронический нефритический синдром включает протеинурию, гематурию,
умеренные отеки/или артериальную гипертензию, продолжающиеся в течение длительного времени. Это большая разнородная группа первичных и вторичных хронических гломерулонефритов.
Классификация:
1. хронический нефритический синдром;
2. хронический нефритический синдром, незначительные гломерулярные нарушения;
3. хронический нефритический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения;
4. хронический нефритический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит;
5. хронический нефритический синдром, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит;
6. хронический нефритический синдром, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит;
7. хронический нефритический синдром, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит;
8. хронический нефритический синдром, болезнь плотного осадка;
9. хронический нефритический синдром, диффузный серповидный гломерулонефрит;
10. хронический нефритический синдром, другие изменения;
11. хронический нефритический синдром, неуточненное изменение.
Факторы риска:
1. инфекции;
2. другие неспецифические факторы (лекарства, травма, аллергические реакции, охлаждение, и др.);
3. наследственная предрасположенность;
4. системные заболевания.
Поступление: плановое.
Показания для госпитализации:
1. верификация диагноза (комплексное морфологическое исследование биоптата почки);
2. определение тактики иммуносупрессивной и нефропротективной терапии;
3. тяжесть состояния, отсутствие эффекта от лечения.
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ мочи в динамике с суточной протеинурией;
2. Общий анализ крови;
3. Креатинин сыворотки крови;
4. УЗИ почек и органов брюшной полости.
Критерии диагностики:
1. необратимое длительное течение нефрита (протеинурия, гематурия, периодически – отеки и/или гипертония);
2. морфологический тип хронического ГН (для всех – основной критерий);
3. признаки люпус-нефрита или других системных заболеваний (LE-кл, АНА, пАНКА, ц-
АНКА, волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела);
4. гипокомплементемия (мембрано-пролиферативный ГН и др);
5. повышение IgA (при болезни Берже);
6. маркеры гепатита В и С (мембранозный ГН, мембрано-пролиферативный ГН);
7. расчетные показатели СКФ по креатинину – критерий для определения стадий болезни.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ мочи и суточная протеинурия – в г/сут и/или с определением протеин-креатининового коэффициента;
2. Общий анализ крови;
3. Иммуноглобулины в сыворотке крови;
4. Белок и белковые фракции;
5. Проба Зимницкого;
6. Мониторинг артериального давления;
7. Креатинин, мочевина в сыворотке крови;
8. Калий, натрий, кальций, фосфор, магний в сыворотке крови;
9. Холестерин и липидные фракции;
10. Коагулограмма;
11. УЗИ почек и органов брюшной полости;
12. Проба Реберга.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Бак. посев мочи с определением чувствительности флоры;
2. Фазово-контрастная микроскопия;
3. Фракции комплемента (С3, С4) в сыворотке крови;
4. Расчет СКФ по Шварцу;
5. LE-кл, АНА, пАНКА, ц-АНКА, волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела;
6. Определение концентрации циклоспорина А;
7. Маркеры гепатита В и С;
8. Кислотно-щелочное равновесие ;
9. Уровень паратгормона при почечной недостаточности ;
10. Электрокардиография;
11. Рентгенография грудной клетки;
12. Морфологическое исследование с использованием методов световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии.
Тактика лечения:
1. Диета с ограничением соли и белка.
2. Лечение отека диуретиками: фуросемид 40-80 мг/кг per os или с в/в с глюкозой или реополиглюкином, альбумином в зависимости от выраженности отеков. Сочетание с гидрохлортиазидом по 50-100 мг, спиронолактоном по 25-50 мг.
3. Лечение гипертензии ингибиторами АПФ (фозиноприл 10-20 мг/с, эналаприл – 2,5-5-10 мг/с) При необходимости – блокаторы кальциевых каналов (негидропиридиновые и пролонгированные – дилтиазем, верапамил 40 мг/сут., амлодипин 5-10 мг/сут.), b-блокаторы (атенолол).
4. Антибактериальная терапия при наличии очагов инфекций (амоксиклав, макролиды).
5. Специфические мероприятия (в зависимости от морфологического диагноза):
1) Иммуносупрессивная терапия, включая кортикостероиды (преднизолон, преднизон по 60 мг/м2 /сутки, per os, метилпреднизолон в/в по 20-30 мг/кг «пусльсами»), алкилирующие агенты (циклофосфамид 2-3 мг/кг/сут, хлорамбуцил 0,2-0,3 мг/кг/сут), другие цитотоксические препараты (азатиоприн 2-3 мг/кг, микофенолат мофетил — ММФ 1-2 г/сут), циклоспорин А 5-6 мг/кг/сут.
Выбор препарата, схемы лечения и длительность ее – индивидуально.
К настоящему времени чаще используют:
— При быстро прогрессирующем течении любого варианта заболевания «пульсы» сверхвысокими дозами метилпреднизолона 20-30 мг/кг в/в и циклофосфамидом 15-20 мг/кг в/в1 раз в неделю в течении 3-4 недель.
— При фокально-сегментарном гломерулосклерозе препарат выбора – циклоспорин А длительно в сочетании с преднизолоном.
— При люпус-нефрите – циклофосфамид 8-12 недель, с поддерживающим курсом лечения ММФ или азатиоприном.
— При мембранозной и мебрано-пролиферативной нефропатиях – лечение первичного заболевания (гепатиты В и С), a-интерфероны, ламивудин.
При мембранозной нефропатии можно применять метод Понтичелли (у старших детей) – чередующиеся циклы лечения преднизолоном и хлорамбуцилом. При мембрано-пролиферативном гломерлоунефрите 1 типа используют альтернативное лечение — преднизолоном (40-60 мг/м2/ 48 час).
2) Другие методы. По показаниям – плазмаферез в сочетании с иммуносупрессивной терапией. При IgA – нефропатии – рыбий жир (эффективность не доказана).
3) При отсутствии контролируемых исследований и четких показаний к иммуносупрессивной терапии при всех хронических болезнях почек:
• Ингибиторы АПФ (фозиноприл, эналаприл, лизиноприл);
• Антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ (лозартан, ирбезартан и др.);
• Статины (симвастатин, аторвастатин).
Дозы нефропротективных препаратов начинаются с минимальных, титруются под контролем протеинурии, АД, креатинину, калию.
• Низкобелковая диета.
Для профилактики осложнений от лечения:
1. карбонат кальция 0,5-2,0;
2. вит. Д3 – 2-5 тыс. МЕ;
3. хлористый калий1,0-4,0;
4. флуконазол;
5. левамизол;
6. ацикловир.
Перечень основных медикаментов:
1. Фуросемид 40 мг, табл.; 20 мг/2 мл амп;
2. Гидрохлортиазид 25 мг, табл.;
3. Спиронолактон 25-50 мг;
4. Эналаприл2,5 мг, 10 мг, табл.; 1,25 мг/1 мл амп.;
5. Преднизолон5 мг, табл.; 30 мг/мл амп.;
6. Циклофосфамид 50 мг, драже; 200 мг, 500 мг во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора;
7. Хлорамфеникол 250 мг, капс.; 500 мг табл.; 1000 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора;
8. Циклоспорин А 25 мг, 100 мг, капс.;
9. Метилпреднизолон 4 мг, 16 мг, табл.; 40 мг/мл, 80 мг/2мл, порошок для приготовления раствора для инъекций.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Фозиноприл80 мг, табл.;
2. Дилтиазем40 мг,табл.;
3. Верапамил 40 мг, 80 мг, табл.;
4. Амлодипин 5 мг, 10 мг, табл.;
5. Глюконат кальция 500 мг, табл.; 100 мг/10 мл, амп., раствор для инъекций;
6. Витамин Д3 10 мл раствор масляный; 10 мл раствор водный;
7. Хлористый калий порошок 0,5-1,0 г;
8. Преднизолон30 мг/мл, раствор для инъекций;
9. Альбумин 5%, 10%, 20% раствор для инфузий во флаконе;
10. Азатиоприн 50 мг табл.
Источник