Протеинурия при нефротическом синдроме у детей
У 7-летнего мальчика без клинических симптомов заболевания в анализе мочи с помощью диагностических полосок определена протеинурия, как надо обследовать ребенка?
Если нет явных клинических симптомов и в анализах мочи отсутствуют изменения, характерные для нефрита, прежде всего следует установить, является протеинурия транзиторной или постоянной. Родители ребенка должны сдать в лабораторию его мочу по крайней мере дважды в течение 2-4 недель. Если протеинурия стойкая, необходимо установить наличие или отсутствие ортостатической протеинурии и определить количество белка в моче.
Транзиторная (и интермиттирующая) протеинурия возникает при подъеме температуры, интенсивных физических нагрузках, переохлаждении, дегидратации, стрессе и во время судорожных припадков.
Ортостатическая протеинурия представляет собой патологическую экскрецию белка, которая имеет место только тогда, когда больной находится в вертикальном положении. Для подтверждения диагноза собирают мочу в течение определенного времени, когда больной лежит, и сравнивают полученные данные с результатами анализа, собранного тогда, когда больной находился в вертикальном положении. Оба результата экстраполируются на 24 ч и сравниваются с нормальными показателями. Экскреция белка в горизонтальном положении должна быть в пределах нормы, установленной для данного возраста, тогда как экскреция белка в вертикальном положении может и обычно превышает норму. Обнаружение отсутствия белка в порции мочи, собранной в положении лежа, или следов белка (определенных с помощью индикаторных полосок) достаточно для постановки (или исключения) диагноза, особенно если плотность мочи превышает 1018. Отростатическая протеинурия чаще всего встречается у подростков. Суточная потеря белка не должна превышать 1 г.
Стойкая протеинурия — более тревожный симптом. Должно быть определено количество теряемого белка. Потеря белка более 4 мг/м2/24 ч является значительной; при обнаружении такой потери требуется провести обследование с целью выявления возможного заболевания почек. Это обследование может включать в себя определение содержания электролитов сыворотки, азота мочевины, креатинина, холестерина, антинуклеарных антител, фракций комплемента, а также ультразвуковое исследование и биопсию почки.
Каковы последствия ортостатической протеинурии?
На сегодняшний день отдаленные последствия ортостатической протеинурии у детей и подростков изучены недостаточно полно, однако длительное наблюдение за взрослыми после установления диагноза, с молодости и до 50 лет, показало, что исход данного заболевания, как правило, благоприятный. Большинство исследователей считает, что прогноз весьма благоприятный, хотя этиология остается неясной. Так как серьезные заболевания почек также могут проявляться ортостатической протеинурией, рекомендуется определять потерю белка, проверять анализы мочи и функцию почек один раз или два раза в год. При выявлении гипертензии, гематурии, снижения функции почек, нарастания протеинурии показано дополнительное обследование и консультация нефролога.
Какую протеинурию можно считать «выраженной»?
Экскреция белка более 4 мг/м2/ч в анализе мочи, собранном за определенное время, считается «выраженной». Дети с нефротическим синдромом теряют более 40 мг/м2/ч. Верхняя граница нормальной экскреции белка у взрослых — 150 мг/сут. Соотношение белок мочи/креатинин мочи более 0,5 у детей до 2 лет и более 0,2 у детей более старшего возраста считается повышенным.
Какое сочетание клинических симптомов характерно для нефротического синдрома?
Для нефротического синдрома характерны выраженная протеинурия (более 40 мг/м2/ч), гипоальбуминемия, отеки и гиперлипидемия. Наиболее часто встречающаяся причина нефротического синдрома, особенно у детей младенческого и дошкольного возраста, — гломерулонефрит с минимальными изменениями.
Каким образом разовый анализ мочи может помочь при диагностике нефротического синдрома?
Стандартный 24-часовой сбор мочи для определения содержания белка может быть затруднительным, в большинстве случаев достаточно бывает разового анализа мочи. Концентрация белка (мг/дл) и креатинина (мг/дл) определяются в разовой порции мочи, затем вычисляется соотношение белок/креатинин. Соотношение более 0,2 указывает на выраженную протеинурию; соотношение более 1,0 свидетельствует о возможном наличии нефротического синдрома, а соотношение более 2,5 является диагностическим критерием нефротической протеинурии. Если диагноз остается неясным, следует собрать суточную мочу.
При какой концентрации альбумина у детей обычно начинают развиваться отеки?
Отеки обычно начинают развиваться тогда, когда уровень альбумина сыворотки падает ниже 27 г/л. Если содержание альбумина ниже 18 г/л, отеки имеются почти всегда.
Полезен ли электрофорез белков мочи при обследовании детей с персистирующей протеинурией?
Электрофорез белков мочи редко бывает полезным, однако преобладание альбуминовой фракции указывает на селективную экскрецию белка и позволяет предположить незначительное повреждение гломерул, например такое, как минимальные изменения. Широкий спектр белков указывает на неселективную экскрецию и позволяет предположить выраженное повреждение гломерул (если обнаруживаются высокомолекулярные глобулины, например иммуноглобулины) или поражение канальцев (если обнаруживаются низкомолекулярные глобулины).
Какой отдел почки продуцирует белок Тамма-Хорсфалля?
Белок Тамма-Хорсфалля — это крупный мукопротеин, который секретируется в мочу клетками эпителия толстого восходящего колена петли Генле. Этот белок является матриксом цилиндров.
Каковы клинические признаки нефротического синдрома с минимальными изменениями?
Нефротический синдром с минимальными изменениями называется так потому, что при световой микроскопии клубочки выглядят нормальными, а при электронной микроскопии выявляется обратимая деструкция ножек подоцитов. Эта патология наиболее часто встречается у детей 1-7-летнего возраста, у которых она является причиной 80% всех случаев нефротического синдрома.
Отеки имеют место, но артериальное давление обычно нормальное, макрогематурия отсутствует, в анализах мочи, кроме повышенного содержания белка, изменений обычно нет (у 20% больных выявляется микрогематурия, но без эритроцитарных цилиндров). Результаты скрининговых лабораторных тестов (определение содержания креатинина, комплемента сыворотки, антинуклеарных антител) обычно нормальны, нет признаков системного заболевания. Обычно рекомендуется эмпирическая терапия кортикостероидами. В биопсии почки нет необходимости.
Какая терапия рекомендуется при нефротическом синдроме?
На начальном этапе лечения идиопатического нефротического синдрома назначают кортикостероиды, обычно преднизолон. Рекомендуются различные дозы, от 2 до 60 мг (максимальная доза — 60 мг в сутки). Назначение стероидных препаратов через день не очень эффективно при индукции ремиссии. Прием стероидов несколько раз в день более эффективен, чем однократный прием суточной дозы. Больным следует принимать стероиды ежедневно, до тех пор пока белок не исчезнет из мочи, либо в течение месяца вне зависимости от экскреции белка. Затем в течение 1-3 месяцев больные должны принимать стероидные препараты через день. Частая ошибка — слишком быстрая отмена стероидов. Один из подходов — лечить первый эпизод нефротического синдрома преднизолоном в дозе 2 мг/кг/сут в течение месяца, затем ту же дозу назначают через день утром в один прием, и спустя еще 2 месяца стероиды постепенно отменяют. Лечебная тактика при обострениях аналогичная, за исключением того, что на прерывистый курс переходят тогда, когда индикаторные полоски покажут отсутствие белка или его следы в моче в течение нескольких дней.
На втором этапе лечения идиопатического нефротического синдрома применяют цитостатики (циклофосфамид и хлорамбуцил), ингибиторы простагландинов и диуретики. Цитостатики назначают ребенку, которому стероиды приносят больше вреда, чем пользы. Цитостатики показаны при выраженной задержке роста, асептическом некрозе костей, тяжелой форме гипертензии, выраженном ожирении и катаракте. У некоторых детей, изначально чувствительных к стероидам, но затем ставших к ним резистентными, после курса цитостатиков восстанавливается чувствительность к стероидным препаратам.
В каких случаях при нефротическом синдроме показаны фуросемид и альбумин?
Внутривенное введение альбумина с последующим введением такого мощного диуретика, как фуросемид, используется с целью вызвать у ребенка с нефротическим синдромом диурез. Это только временная мера, которую целесообразно применять до тех пор, пока повышение концентрации альбумина в сыворотке не вызовет усиление экскреции белка и таким образом, содержание белка в сыворотке не станет нормальным. Иногда, однако, применение фуросемида и альбумина в сочетании с другими мерами, такими как ограничение введения натрия и назначение стероидов, показано детям с выраженной анасаркой. Фуросемид и альбумин назначают также детям, у которых отеки привели к появлению целлюлита и абсцессов кожи, и детям с гидротораксом, приводящим к нарушению дыхания. В острых ситуациях плевральная полость должна быть дренирована иглой. Альбумин изолированно показан детям с азотемией, развившейся вследствие снижения перфузии почек (такая ситуация чаще всего возникает после массивной терапии диуретиками). Альбумин также показан ребенку с нефротическим синдромом при появлении признаков гиповолемического шока, так как этот препарат вызывает перемещение воды из интерстиция в сосудистое русло.
Обычная последовательность действий такова — внутривенно вводят 25% раствор альбумина в дозе 0,5-1 г/кг и через 1-2часа вводят фуросемид в дозе 1-4мг/кг (в медицинском жаргоне существует выражение «бутерброд из альбумина с лазиксом»). Во время введения альбумина надо контролировать частоту дыхания и артериальное давление, при значительном повышении артериального давления или при затруднении дыхания следует начать вводить диуретики раньше.
Как быстро больные с нефротическим синдромом, обусловленным гломерулонефритом с минимальными изменениями, реагируют на стероидную терапию?
95% больных, которые получают преднизолон в связи с первым эпизодом заболевания, положительно реагируют на лечение в первый месяц (в среднем на 10-13-е сутки). Реакция выражается в исчезновении белка из мочи и в восстановлении диуреза.
Каков механизм развития гиперкоагуляции на фоне нефротического синдрома?
В развитие гиперкоагуляции вносят свой вклад многие факторы. Повышена вязкость крови (отчасти из-за гиперлипидемии). Повышена адгезия тромбоцитов. Содержание почти всех факторов коагуляции и ингибиторов свертывания изменено; так, концентрации антитромбина III, протеина С и протеина S снижены. В общем отмечается тенденция к развитию гиперкоагуляции и угнетению фибринолиза.
Какие инфекции могут вызвать развитие нефротического синдрома у детей?
Бактериальные: стрептококковые, лепра, сифилис; инфекционный эндокардит, шунт-нефрит.
Вирусные: вирус гепатита В, ВИЧ-инфекция, вирус гепатита С, реже — другие вирусы.
Протозойные: малярия, токсоплазмоз.
Паразитарные: шистосомоз.
Какие микроорганизмы вызывают развитие перитонита у детей с нефротическим синдромом?
Основным возбудителем остается пневмококк. Грамотрицательные микроорганизмы, прежде всего Escherichia coli, являются этиологическим фактором в 25-50% случаев.
Какие прогностические факторы имеют значение при нефротическом синдроме у детей?
Возраст — один из важнейших прогностических факторов. У детей, впервые заболевших до 6-летнего возраста, вероятность возникновения минимальных изменений составляет 85-90%. У детей 6-12 лет эта вероятность — 50%. У подростков вероятность возникновения минимальных изменений падает до 25%. Полное исчезновение компонентов нефротического синдрома после стероидной терапии также свидетельствует о 90-95% вероятности возникновения минимальных изменений. Снижение концентрации комплемента и повышение содержания мочевины или креатинина (не зависящее от объема циркулирующей крови) в сыворотке — плохие прогностические признаки; при таких лабораторных данных минимальные изменения маловероятны. И наконец, при развитии нефротического синдрома у ребенка с гломерулонефритом прогноз, как правило, неблагоприятный.
В каких случаях детям с нефротическим синдромом показана биопсия почки?
Для большинства детей с нефротическим синдромом биопсия почки не является обязательной. Биопсия оправдана при идиопатическом нефротическом синдроме у детей младше 1 года или старше 10-12 лет, так как минимальные изменения у таких детей встречаются достаточно редко. Биопсия также показана детям с гипокомплементемией; с азотемией, выраженность которой не изменяется после восстановления объема циркулирующей крови и введения альбумина; с макрогематурией и эритроцитарными цилиндрами в моче. Кроме того, биопсия почки помогает врачу решить, следует ли назначать больным стероиды. Было проведено несколько исследований, которые показали, что наличие (или отсутствие) реакции на преднизолон почти с той же надежностью, что и биопсия, показывает, лежат ли в основе нефротического синдрома минимальные изменения. Полное исчезновение протеинурии говорит о высокой (80-90%) вероятности наличия минимальных изменений, а отсутствие положительной динамики — о 95% вероятности наличия другой патологии. Детям, которые после месяца лечения не отреагировали на него или отреагировали лишь незначительным снижением протеинурии, показана биопсия. Наиболее трудная проблема — произведение биопсии в тех случаях, когда у детей часто возникают рецидивы, обычно этот вопрос решается в зависимости от принадлежности врача к той или иной нефрологической школе. Большинство специалистов считают, что в подобных сложных случаях биопсию следует производить тогда, когда ставится вопрос о включении в лечение цитостатиков или когда появляются признаки гормонорезистентности.
Читать подробнее о нефротическом синдроме
Источник
Ю.С. МИЛОВАНОВ, доктор медицинских наук, доцент
Л.Ю. МИЛОВАНОВА, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела нефрологии Научно-исследовательского центра ММА им. И.М. Сеченова
Л.В.ЛЫСЕНКО, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и профболезней ММА им. И.М. Сеченова
Экскреция белка с мочой, превышающая нормальные значения (30—50 мг/сут), называется протеинурией и, как правило, является признаком поражения почек. Различают несколько видов протеинурии. Клубочковая протеинурия развивается из-за повышения проницаемости клубочкового фильтра для белков. Канальцевая протеинурия — результат поражения проксимальных канальцев, в которых в норме реабсорбируются низкомолекулярные белки, прошедшие через клубочковый фильтр. Характерным признаком тубулярной протеинурии служит преобладание ?2-микроглобулинемии над альбумином и отсутствие высокомолекулярных белков. Гиперпротеинемическая протеинурия есть протеинурия «переполнения», возникает из-за избытка какого-либо белка в крови, свободно проходящего через малоизмененный клубочковый фильтр – легкие цепи иммуноглобулинов, лизоцим, ?2-микроглобулин, ретинолсвязывающий белок, гемоглобин, миоглобин в количестве, превышающем способность канальцев к его реабсорбции.
Канальцевая протеинурия почти никогда не превышает 2 г/сут и не приводит к нефротическому синдрому, также как и гиперпротеинемическая протеинурия.
К функциональным протеинуриям, точные механизмы развития которых недостаточно установлены, относят ортостатическую протеинурию, протеинурию напряжения, лихорадочную протеинурию.
Микроальбуминурия — экскреция с мочой альбумина, не превышающая 300 мг/сут. Микроальбуминурию рассматривают в качестве маркера генерализованной дисфункции эндотелия, что свидетельствует о значительном ухудшении не только почечного прогноза, но и повышении риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и у лиц, не страдающих нарушениями углеводного обмена. В клинической практике для определения белка в моче применяют пробы с добавлением сульфасалициловой или трихлоруксусной кислоты с последующей нифелометрией или рефрактометрией, а также с помощью более точного биуретового метода. В последние годы широко используется метод исследования белка в моче с помощью тест-полосок. Более тонкими методами белковой химии (иммуноэлектрофорез, лазерная нефелометрия, иммуноблотинг, иммунофиксация и др.) в моче могут быть выявлены различные белковые фракции — низкомолекулярные (?2-микроглобулины, легкие цепи иммуноглобулинов и т. д.) и высокомолекулярные (?2-макроглобулин, ?-глобулин).
Нефротический синдром — одно из наиболее характерных и серьезных проявлений острых и особенно хронических заболеваний почек. Шесть главных причин, на долю которых приходится более 90% всех случаев нефротического синдрома, — это гломерулонефриты (болезнь минимальных изменений, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия, мезангиокапиллярный гломерулонефрит), диабетический гломерулосклероз и амилоидоз. В основе большой протеинурии, ведущей к нефротическому синдрому, может быть только клубочковая протеинурия, когда при любом поражении клубочкового фильтра базальная мембрана или фильтрационные щели между ножками подоцитов структурно повреждаются и/или теряют отрицательный заряд.
Компоненты нефротического синдрома:
1. Обязательные
» «большая» протеинурия (более 3 г/сут у взрослых, более 50 мг/кг/сут у детей)гипоальбуминемия (менее 30 г/л)отеки
2. Факультативные
» гиперхолестеринемия, дислипопротеинемияактивация факторов коагуляции (гиперфибриногенемия)нарушение фосфорно-кальциевого обмена, гипокальциурия, остеопороз)иммунодепрессия (в том числе снижение иммуноглобулина IgG, фагоцитарной функции моноцитов и нейтрофилов).
Атериальную гипертензию, гематурию не относят к проявлениям нефротического синдрома.
Гипоальбуминемия — прямое следствие протеинурии; уровень альбумина тем ниже, чем больше его экскреция с мочой. Другие причины гипоальбуминемии — распад реабсорбированного альбумина в проксимальных канальцах и недостаточное повышение синтеза альбумина в печени.
Причины образования отеков при нефротическом синдроме не совсем ясны. Наиболее распространенная гиповолемическая гипотеза. При гипоальбуминемии снижается онкотическое давление плазмы, что приводит к выходу воды из сосудов в интерстиций. В ответ на уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) активируется ренин-ангиотензиновая система, повышается симпатический тонус, увеличивается секреция антидиуретического гормона гипофиза, в то же время секреция предсердного натрийуретического гормона снижается. Все это приводит к задержке натрия и воды, которая продолжает перемещаться в интерстициальное тканевое пространство. Однако не совсем понятно, почему развиваются отеки и у тех больных, у которых ОЦК не снижен, а даже повышен и ренин-ангиотензиновая система подавлена? По-видимому, в таких случаях образование отеков обусловлено первичнопочечной ретенцией соли и воды.
Гиперлипидемия, как полагают, развивается из-за того, что печень усиливает выработку липопротеидов в ответ на снижение онкотического давления плазмы, а также из-за потери с мочой белков, регулирующих обмен липопротеидов. При этом уровень общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) повышен у большинства больных, а липопротеидов очень низкой плотности и триглицеридов — в наиболее тяжелых случаях. Гиперлипопротеинемия у больных с нефротическим синдромом способствует развитию атеросклероза и прогрессированию хронической почечной недостаточности.
Повышение свертываемости крови при нефротическом синдроме имеет несколько причин: потеря с мочой антитромбина III, протеинов C и S, усиленный синтез фибриногена в печени, ослабление фибринолиза и повышение агрегации тромбоцитов. Клинически эти нарушения проявляются тромбозами периферических сосудов и почечных вен, тромбоэмболией легочной артерии. Симптомы острого тромбоза почечных вен: внезапная боль в пояснице и животе, микрогематурия, у мужчин левостроннее варикоцеле (вена левого яичка впадает в полую вену), резкое нарастание протеинурии и падение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Хронический тромбоз почечных вен обычно протекает бессимптомно. Тромбоз почечных вен особенно часто (до 40% случаев) развивается у больных с нефротическим синдромом при мембранозной нефропатии, мезангиокапиллярном гломерулонефрите и амилоидозе.
Микроцитарная гипохромная анемия развиваются из-за потери трансферрина. Наблюдается белковая недостаточность — потеря сывороточных белков, переносящих витамин D, ведет к авитаминозу D с гипокальциемией и вторичным гиперпаратиреозом, потеря транстиретина — к снижению уровня Т4, Ig — к снижению сопротивляемости инфекциям. Может непредсказуемо меняться и фармакокинетика препаратов, которые связываются с белками плазмы.
Классификация
I. Первичный нефротический синдром
1. Первичный (брайтов) гломерулонефрит (в скобках указана частота среди причин первичного нефротического синдрома у взрослых)
» нефропатия минимальных изменений (до 15%)фокально-сегментарный гломерулосклероз (20—25%)мембранозная нефропатия (25—30%)мезангиокапиллярный гломерулонефрит (5%)другие формы гломерулонефрита (в том числе фибриллярная, коллабирующая и иммунотактоидная гломерулопатии) (15—30%).
II. Вторичный нефротический синдром
1. При системных заболеваниях:
» сахарный диабетамилоидозсистемная красная волчанкагеморрагический васкулитпарапротеинемии (множественная миелома, болезнь легких цепей)смешанная криоглобулинемияподострый инфекционный эндокардит.
2. При инфекционных заболеваниях:
» бактериальные (стрептококковая инфекция, сифилис, туберкулез, сепсис)вирусные (гепатиты B и C, ВИЧ)паразитарные инвазии (малярия, токсоплазмоз, шистосомоз).
3. В результате действия лекарственных средств:
» препараты золота, висмута, ртутипеницилламинпрепараты литиянестероидные противовоспалительные препаратыпротивосудорожные препаратыантибиотики и противотуберкулезные препаратыпротивоподагрические препаратывакцины и сыворотки.
4. При опухолях:
» лимфогранулематоз и неходжкинские лимфомы (ассоциированные с нефропатией минимальных изменений и вторичным амилоидозом)солидные опухоли (ассоциированы с мембранозной нефропатией и вторичным амилоидозом).
III. Наследственные заболевания
» врожденный нефротический синдром финского типасемейный нефротический синдромнаследственный онихоартрозсерповидно-клеточная анемияболезнь Фабрипарциальная липодистрофия.
IV. Другие причины
» тромбоз почечных венморбидное ожирениебеременностьхроническая сердечная недостаточностьхроническая трансплантационная нефропатия.
Клиническая картина
Важно отметить, что первичное нарушение при нефротическом синдроме — это высокая протеинурия, которая возникает из-за повышенной проницаемости клубочкового фильтра, все остальные проявления нефротического синдрома — следствие протеинурии, хотя они могут быть и при умеренной протеинурии и отсутствовать, когда протеинурия очень высока.
Отеки у больных нефротическим синдромом нередко достигают степени анасарки. Наблюдают не только периферические, но и полостные отеки (гидроторакс, асцит, гидроперикард).
Вследствие длительно существующей дислипопротеинемии у больных с нефротическим синдромом возможно ускорение прогрессирования атеросклероза с формированием сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, нарушения липидного обмена непосредственно способствуют прогрессированию поражения почек. Нарушения липидного обмена часто особенно выражены при нефротическом синдроме персистирующего течения и у больных, получающих кортикостероиды. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей с нефротическим синдромом нередко приводят к тетании, у взрослых возможна остеомаляция.
Иногда нефротический синдром, особенно при мезангиопролиферативном гломерулонефрите, сопровождается гематурией. При наличии клеточных или зернистых цилиндров в мочевом осадке необходимо исключить волчаночный нефрит и гломерулонефрит, например, при эссенциальной смешанной криоглобулинемии, инфекционном эндокардите и геморрагическом васкулите.
У взрослых для диагностики и выбора лечения необходима биопсия почки. Детям биопсию обычно не делают, т.к. в подавляющем большинстве случаев нефротический синдром у них обусловлен болезнью минимальных изменений.
Осложнения нефротического синдрома
1. Инфекционные осложнения (пневмонии, эмпиема плевры, перитонит, инфекции кожных покровов, инфекции мочевыводящих путей, сепсис) в добактериальную эру являлись одной из основных причин смерти больных с нефротическим синдромом. Входными воротами инфекции нередко служат кожные трещины и язвы в области локализации отеков. К инфекционным осложнениям у больных с нефротическим синдромом предрасполагает также лечение иммунодепрессантами.
2. Тромботические и тромбоэмболические осложнения включают периферические флеботромбозы, тромбоэмболию легочной артерии, тромбозы артерии почки с развитием инфарктов ее паренхимы.
3. Обусловленные прогрессированием атеросклероза осложнения: развитие ишемической болезни сердца, в том числе острого инфаркта миокарда.
4. Отек мозга при нефротическом синдроме наблюдается редко, обычно при наличии анасарки. Характерны вялость, заторможенность пациента, в последующих стадиях — кома. Кроме того, при выраженном отечном синдроме нередко возникает отек сетчатки глаз, обратимый при повышении альбумина в сыворотке крови.
5. Нефротический криз — особый вариант гиповолемического шока, для которого характерна выраженная гиперпродукция кининов, обусловливающая появление анорексии, рвоты, болей в животе, болезненную мигрирующую («рожеподобную») эритему (чаще в области живота и нижних конечностей). Развивается артериальная гипотензия, коллапс. Одна из причин нефротического криза — неадекватное назначение диуретиков. Лечение предусматривает восполнение объема крови. Ориентировочное определение состояния объема циркулирующей крови у больных с нефротическим синдромом возможно на основании анализа клинических данных (табл.)
6. Острая почечная недостаточность — относительно редкое осложнение нефротического синдрома. Обусловлена тромбозом почечных вен, гиповолемией, использованием нестероидных противовоспалительных препаратов и рентгеноконтрастных средств, а также сепсисом.
Лабораторные исследования
Помимо гипоальбуминемии и гипопротеинемии при нефротическом синдроме обнаруживают существенную диспротеинемию: почти всегда увеличено содержание ?2-глобулинов, уменьшено содержание ?-глобулинов (при системной красной волчанке – гипер-?-глобулинемия).
Важный признак нефротического синдрома — дислипопротеинемия, характеризующаяся гипертриглицеридемией, повышением содержания общего холестерина за счет холестерина ЛПНП.
Нефротический синдром рассматривают в ряду приобретенных иммунодефицитов. Нарушения регистрируют главным образом в системе гуморального звена иммунитета: значительно снижена продукция антител, нередко наблюдают значительное уменьшение содержания IgG в сыворотке крови.
Лечение
Безусловно, наиболее прогрессивным является этиологический принцип лечения нефротического синдрома, поэтому уточнение его этиологии имеет важное практическое значение. Устранение причинного фактора (элиминация антигена) — борьба с инфекцией, радикальное удаление опухоли — может уже само по себе вызвать обратное развитие нефротического синдрома. В тех случаях, когда этиологический принцип лечения нефротического синдрома невозможен, используют меры общего характера, позволяющие в ряде случаев купировать большинство его симптомов (рис.)
Выраженность нефропротективного действия большинства препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II, статины, блокаторы кальциевых каналов) обусловлена именно их антипротеинурическим действием. Воздействие на протеинурическое ремоделирование интерстиция — один из наиболее эффективных способов, тормозящих прогрессирование хронической болезни почек.
Выделение гиповолемического варианта нефротического синдрома важно с точки зрения показаний и противопоказаний к назначению диуретиков. При гиповолемическом варианте нефротического синдрома эти препараты значительно усугубляют гиповолемию и провоцируют нефротический криз. Гипоальбуминемия обусловливает уменьшение интенсивности транспорта многих веществ, в том числе лекарственных препаратов, например фуросемида.
Продолжаются поиски салуретиков, не транспортируемых белками плазмы, более эффективных при гипопротеинемических состояниях, в том числе при нефротическом синдроме. С целью усиления действия диуретиков при рефрактерных к мочегонным препаратам отеках может использоваться парентеральное введение различных белковых растворов (альбумин, свежезамороженная плазма и др.).
Прогноз
Прогноз больных с нефротическим синдромом обусловлен риском развития разнообразных осложнений. Некоторые из них, в частности нефротический криз, могут быть ятрогенными. При оценке прогноза нефротического синдрома следует учитывать также другие клинические критерии — маркеры неблагоприятного прогноза при нефротическом синдроме:
» Персистирующее течение, особенно при массивной протеинурииСочетание с артериальной гипертензиейБыстрое присоединение признаков почечной недостаточности.
Важна динамика экскреции белка с мочой при назначении патогенетической терапии. Относительно быстрое уменьшение протеинурии рассматривают как благоприятный прогностический признак.
Своевременная диагностика и воздействие на протеинурию позволяют в большинстве случаев предупредить или, по крайней мере, уменьшить темп прогрессирования большинства хронических нефропатий.
Источник