Пропедевтика внутренних болезней синдром поражения эндокарда при

Поражение внутренней оболочки сердца токсико-воспалительного (специфического или неспецифического характера) склеротического характера, ведущее к возникновению клапанного порока вследствие сморщивания, изъязвления или склерозирования клапанов.

Основные причины:

• 1. Ревматическая болезнь сердца.
• 2. Инфекционный эндокардит.
• 3. Сифилис.
• 4. Атеросклероз.

Клинические проявления включают две группы симптомов:

Первая группа — клапанные («прямые») обусловленные нарушением функции патологически измененного клапана и изменением вследствие этого кровотока.

К числу этих признаков относятся:

• · аускультативные симптомы: патогномоничные для данного порока сердца изменения тонов, появление шумов и добавочных тонов;
• · пальпаторные данные, являющиеся эквивалентами аускультативных (например, систолическое и диастолическое дрожание).

Наличие этих признаков делает диагноз порока сердца достоверным.

Основной метод выявления «прямых» симптомов — аускультация, которая может быть дополнена эхокардиоскопией (ЭХО-КС).

Вторая группа — «непрямые», «косвенные» симптомы, обусловленные:

• · синдромом кардиомегалии вследствие развивающейся компенсаторной гипертрофии и дилатации различных отделов сердца; (см. выше)
• · синдромом сердечной недостаточности.

Основной метод выявления «косвенных» симптомов: перкуссия, рентгенография, ЭКГ и ЭХО-КС.

СТЕНОЗ МИТРАНОГО КЛАПАНА.

Сущность: сужение левого атриовентрикулярного отверстия с развитием компенсаторных механизмов, направленных на поддержание нормальной сердечной деятельности.

Причины: ревматизм, дегенеративные поражения клапанов (атеросклеротические) в старческом возрасте, инфекционный эндокардит.

Патогенез:

• · При сращении и утолщении створок митрального клапана происходит сужение отверстия менее 4 см ( в N 4-6см2)
• · Увеличивается давление в левом предсердия (с 5 до 20мм рт. ст.), что ведет к ГЛП
• · Пассивно (ретроградно) увеличивается давление в легочных венах — развивается легочная гипертензия
• · Параллельно развивается активная гипертензия вследствие спазма легочных артерий (рефлекс Китаева), давление в легочных артериях достигает 200мм.рт. ст.
• · При выраженной легочной гипертензии может развиться недостаточность клапанов легочных артерий
• · При увеличении давления в легочной артерии более 50 мм рт увеличивается конечное диастолическое давление в правом желудочке, что приводит к его гипертрофии и последующей дилатации, относительной недостаточности 3-х створчатого клапана и развивается застой крови в большом круге кровообращения.

Классификация:

Незначительный стеноз митрального отверстия — 3-4 см

• · Умеренный стеноз — 2,9-2 см
• · Выраженный стеноз 1,9-1,1 см
• · Критический стеноз менее 1см
• · Хирургическое лечение показано при критическом стенозе менее 1,2 см

Клинические проявления

Основные симптомы

• 1. Аускультативные данные на верхушке сердца:
  • а) хлопающий усиленный I тон;
  • б) появление добавочного после II тона (щелчок открытия митрального клапана);
  • в) диастолический шум, при синусовом ритме с пресистолическим усилением и диастолическим дрожанием (выявляется пальпаторно)
• 2. Диастолическое дрожание на верхушке сердца
• 3. Данные ЭХО-КС: уменьшение площади митрального отверстия менее 3,5см; увеличение полости левого предсердия более 40мм, при декомпенсации и полости ПЖ > 25мм. СрДЛА > 18мм рт. ст.

Второстепенные симптомы

• 1. Моложавый внешний вид и румянец щек.
• 2. Жалобы на одышку приступы удушья, кашель с примесью крови в мокроте.
• 3. На ЭКГ: правограмма, гипертрофия правого желудочка, Р-mitrale.
• 4. Данные рентгенографии: увеличение левого предсердия, в легких — признаки легочной гипертензии.
• 5. Сердечный толчок
• 6. Акцент второго тона на легочной артерии

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА.

Сущность: во время систолы происходит неполное смыкание измененных створок митрального клапана и обратный заброс крови из левого желудочка в левое предсердие (регургитация крови). Кроме того выделяют относительную недостаточность митрального клапана, вызванную растяжением А/В кольца при отхождении папиллярных мышц и хорд.

Причины:ревматическая болезнь сердца в 75%; атеросклероз; инфекционный эндокардит; травма.

Гемодинамика

• · Несмыкание створок митрального клапана во время систолы левого желудочка вызывает обратный ток крови в левое предсердие, что приводит к перегрузке его объемом во время систолы и перегрузке объемом левого желудочка в диастолу.
• · Избыточный объем крови в левом желудочке приводит к его дилатации и расширению митрального фиброзного кольца
• · Постоянная перегрузка ведет к ГЛЖ и ЛП

Основные симптомы

• 1. Аускультативные данные на верхушке сердца:
  • а) ослабление первого тона
  • б) систолический шум дующий, распространяющийся в подмышечную ямку.
• 2. Данные ЭХО-КС:регургитация на митральном клапане; дилатация ЛП > 40мм и ЛЖ > 55мм; легочная гипертензия.

Второстепенные симптомы.

• 1. Жалобы на боли в области сердца, одышку, сердцебиение, перебои, при развитии застоя в легких — кашель, кровохарканье.
• 2. При пальпации и перкуссии можно обнаружить признаки гипертрофии левого желудочка со смешением верхушечного толчка латерально и вниз и его усилением.
• 3. На ЭКГ: перегрузка левого предсердия и левого желудочка.
• 4. На рентгеноскопии грудной клетки признаки легочной гипертензии.

СТЕНОЗ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА.

Сущность: Стеноз аортального клапана создает значительные препятствия на пути тока крови из левого желудочка в большой круг кровообращения.

Причины: ревматическое, атеросклеротическое, бактериальное (при инфекционном эндокардите) поражение аортального клапана.

Патогенез. Стеноз устья аорты создает значительное препятствие на пути тока крови из левого желудочка в большой круг лишь в случае, если площадь аортального отверстия уменьшается более чем на 50%; при уменьшении ее на 75% наступает уменьшение минутного объема. Включаются компенсаторные механизмы: удлиняется систола левого желудочка, кровь в течение большего времени переходит из ЛЖ в аорту; увеличивается давление в полости ЛЖ. Степень подъема давления в полости ЛЖ пропорционально степени сужения аортального отверстия. Все это приводит к выраженной гипертрофии ЛЖ, при этом существенного увеличения объема его полости не наступает. При дальнейшем сужении аортального отверстия происходит ослабление сократительной способности ЛЖ и наблюдается увеличении его полости (дилатация). Это приводит к росту конечного диастолического давления в ЛЖ и обуславливает, затем подъем давления в левом предсердии и ретроградно в легочных венах. Возникает пассивная (венозная) легочная гипертензия. При этом типе легочной гипертензии значительного подъема давления в легочных артериях не наступает и выраженная гипертрофия ПЖ не развивается.

Основные симптомы:

• 1. Аускультативные данные на аорте:
  • а) грубый систолический ромбовидный шум, который проводится на сонные артерии
  • б) ослабление второго тона
• 2. ситолическое дрожание во втором межреберье справа
• 3. Данные ЭХО-КС: регургитация на митральном клапане; дилатация ЛП > 40мм и ЛЖ > 55мм; легочная гипертензия.

Второстепенные симптомы:

• 1. При декомпенсации головокружение, слабость, обмороки, сжимающие боли за грудиной, особенно при нагрузке (синдром коронарной недостаточности). При снижении сократительной способности миокарда левого желудочка — приступы сердечной астмы. При развитии правожелудочковой недостаточности — боли в правом подреберье, отеки.
• 2. Бледность кожных покровов.
• 3. Увеличение левой границы относительной сердечной тупости, расширение правой границы сосудистого пучка во втором межреберье (постстенотическое расширение восходящей части аорты).
• 4. Пульс малый, медленный, иногда резкий, систолическое АД снижено.
• 5. ЭКГ: левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка.
• 6. Рентгеноскопия: увеличение левого желудочка, расширение аорты.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

Сущность: в результате неполного смыкания створок аортального клапана происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек.

Причины: — инфекционный эндокардит;

• · Ревматическая болезнь сердца 80%;
• · сифилис;
• · травма;
• · атеросклероз.

Патогенез Основные гемодинамические сдвиги при данном пороке объясняются значительным обратным током крови из аорты в ЛЖ. Установлено, что в ЛЖ может возвращаться от 5 до 50% и более систолического объема крови. Обратный ток крови в ЛЖ вызывает его расширение. Для сохранения нормальной гемодинамики необходимо, чтобы систолический объем увеличивался на такое же количество крови, которое возвращается в ЛЖ во время диастолы. Развивается компенсаторная тоногенная дилатация ЛЖ Вследствие усиленной работы по изгнанию увеличенного количества крови ЛЖ гипертрофируется. Степень этой гипертрофии умеренна, так как входное сопротивление в сосудистую систему не повышено и даже снижено, чтобы облегчить изгнание увеличенного количества крови из ЛЖ. В условиях компенсации ЛП функционирует в нормальных условиях, однако с развитием декомпенсации развивается гипертрофия ЛП.

Основные симптомы:

• 1. Аускультативные данные на аорте:
  • а) мягкий убывающий диастолический шум, который лучше выслушивается при наклоне больного вперед и глубоком выдохе; максимум этого шума выслушивается в точке Боткина-Эрба;
  • б) ослабление второго тона;
  • в) на верхушке может выслушиваться диастолический шум Флинта (при развитии относительного митрального стеноза).
• 2. При аускультации бедренной артерии прослушивается двойной тон Траубе (за счет быстрого систолического растяжения артерии, и ее спадения), при сдавливании артерии — двойной шум Виноградова-Дюрозье
• 3. Данные ЭХО-КС: фиброзные или склеротические изменения аортального клапана, при инфекционном эндокардите — наличие вегетаций, регургитация на аортальном клапане, выраженная дилатация ЛЖ.
• 4. Пульсация сосудов шеи, покачивание головы (симптом Мюссе), «пляска каротид», сужение зрачков во время систолы и расширение во время диастолы (симптом Ландольфи).
• 5. АД: систолическое и пульсовое повышено, диастолическое снижено.

Второстепенные симптомы:

• 1. Жалобы на сердцебиение, одышку, коронарные боли, головокружение, головные боли, обмороки.
• 2. Бледность кожных покровов.
• 3. Увеличение границ относительной тупости сердца влево, (аортальная конфигурация сердца), увеличение правой границы сосудистого пучка за счет расширения восходящей части аорты.
• 4. На ЭКГ: левограмма: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
• 5. Рентгеноскопия:расширение левого желудочка;

аортальная конфигурация сердца;

расширение восходящего отдела аорты.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА.

Сущность: различают органическую (морфологические изменения клапана, папиллярных мышц, хорд) и относительную (морфологические изменения клапанного аппарата отсутствуют) формы трикуспидальной недостаточности.

Основные причины:

• 1. Органической формы:ревматическая болезнь сердца; инфекционный эндокардит; травма.
• 2. Относительной недостаточности: значительное расширение правого желудочка у больных с митральными и аортальными пороками, легочным сердцем при развитии правожелудочковой недостаточности.

Основные симптомы:

• 1. Аускультация: Ослабление I тона и систолический шум у основания мечевидного отростка, усиливающийся на высоте вдоха (симптом Риверо-Корвальо).
• 2. ЭХО-КС: гипертрофия и дилатация правых отделов; фиброзное изменение трехстворчатого клапана (при ревматизме), патологическая регургитация как при органическом поражении клапана, так и при относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Легочная гипертензия.

Второстепенные симптомы:

• 1. Одышка, сердцебиение, боли в области печени, отеки, асцит.
• 2. Акроцианоз, набухание и систолическая пульсация шейных вен, асцит, отеки, пульсация в эпигастрии, пульсация печени, несовпадающая по времени с пульсацией правого желудочка (симптом качелей).
• 3. Расширение правой границы относительной тупости сердца.
• 4. Увеличенная вследствие венозного застоя печень.
• 5. ЭКГ — признаки гипертрофии миокарда правого желудочка, правого предсердия (Р — pulmonale).
• 6. Рентгеноскопия грудной клетки:увеличение правых отделов сердца, состояние левых отделов определяется основным заболеванием и характером основного порока.
• 7. Высокое центральное венозное давление.

СТЕНОЗ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА.

Встречается крайне редко в 6-8%,как правило, комбинируется с митральным стенозом и почти всегда сочетается с недостаточностью трехстворчатого клапана.

Причины возникновения: ревматическая болезнь сердца; инфекционный эндокардит с полипозными и тромботическими наложениями.

Клинические проявления:

Основные симптомы

• 1. Хлопающий второй тон во втором межреберье слева над легочным стволом.
• 2. Аускультация:

Над нижней частью грудины выслушивается диастолический шум с пресистолическим усилением. Шум лучше выслушивается при задержке дыхания на вдохе.

Выслушивается также тон открытия трехстворчатого клапана.

Второстепенные симптомы.

• 1. Боли и тяжесть в области печени и эпигастрии.
• 2. Акроцианоз, значительное расширение шейных вен, их синхронное сокращение с сокращением предсердий (Симптом Левента).
• 3. Расширение сердца вправо (вплоть до правой среднеключичной линии).
• 4. У нижнего края грудины выслушивается щелчок открытия трехстворчатого клапана, на высоте вдоха прослушивается диастолический шум у основания, а также слева от грудины в пятом межреберьи.
• 5. ЭКГ признаки дилятации правого предсердия.
• 6. Рентгеноскопия сердца: значительное увеличение правого предсердия и тени верхней полой вены.