Пролапс митрального клапана при синдроме марфана

Причины синдрома Марфана. Пролапс митрального клапана

Синдром Marfan вызывается мутациями гена, кодирующего белок фибриллин-1 (FBN1), основной составной элемент микрофибрилл, которые являются компонентами внеклеточного матрикса, широко представленного в организме и выполняющего множество функций. Микрофибриллы и тропоэластин образуют эластические волокна.

Фрагментация и нарушение организации эластических волокон в медии аорты долгое время служили гистологическим маркером синдрома Marfan (неправильно называемого кистозной дегенерацией медии), хотя аналогичные микроскопические патологические повреждения встречаются при наследственной аневризме аорты и в аортах пожилых людей из нормальной популяции.

Дефекты в структуре миофибрилл приводят к аномальной секвестрации латентного TGF-бета-связывающего комплекса и повышению активности TGF-p; этим объясняют почти все плейотропные проявления синдрома Marfan.

В разных семьях описаны сотни различных мутаций гена FBN1, но лишь некоторые из них случайно проявляются у больных, не состоящих в родстве. В силу больших размеров гена FBN1 (9000 нуклеотидов в мРНК), расположенного в локусе хромосомы 15q21.1, содержащего 65 экзонов и занимающего участок ДНК > 240 тыс. п.н., поиск в нем мутации — непростая и недешевая задача.

Однако, как только мутация установлена, диагноз семейного заболевания становится очевидным. В семьях, члены которых поражены одним заболеванием, с целью клинической и пренаталыюй диагностики возможен анализ сцепления генов. Следует сказать, что наследуемая по аутосомно-домииантному типу эктопия хрусталика, характерный для членов семьи высокий рост, наличие фенотипа MASS (mitral valve, aorta, skin and skeletal abnormalities; митральный клапан, аорта, аномалии кожи и скелета) и наследственная аневризма аорты являются фенотипами, связанными с мутациями гена FBN1, и представляют собой именно те заболевания, которые интересуют клиницистов для исключения у пациентов неясного диагноза.

пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана

Это наиболее распространенное заболевание клапанов сердца человека, по причины и патогенез этого нарушения весьма гетерогенны. Совершенно очевидно, что пролапс митрального клапана не всегда является болезнью. Наследственные формы ПМК можно разделить на три группы. I группа — семейная форма с минимальным поражением экстракардиальных систем. II группа — клинически разнородное аутосомно-доминантное заболевание, крайней формой проявления которого являемся синдром Marfan; его можно рассматривать как дисплазию соединительной ткани. III группу составляют различные синдромы, которые включают 1IMK как вариант плейотропного проявления. Во всех этих группах ПМК часто сочетается с пролапсом трехстворчатого клапана.

К I группе наследственных форм пролапса митрального клапана, которые иногда называют синдромом пролапса митрального клапана, или семейным пролапсом митрального клапана, относят нарушения со стороны самого митрального клапана. Формирование реального ПМК сопровождается зависимыми от пола и возраста изменениями, характерными для идиопатической формы заболевания. Строгие генетические исследования с участием многих семей подтвердили аутосомно-доминантный характер наследования с переменной экспрессией.

Эта форма встречается у пациентов с деформирующимися во время тока крови створками митрального клапана и с избыточно расширяющимся во время систолы кольцом митрального клапана; поскольку такой фенотип воспроизводится довольно точно, могут существовать две различные аутосомно-доминантные формы заболевания. Причины этих состояний неизвестны. Более того, неясно, когда и как фенотипическое проявление такого состояния можно отличить от спорадических случаев ПМК и случаев доказанного системного заболевания соединительной ткани. Единственными четкими экстра-кардиальными признаками заболевания являются избыточный размах рук у женщин, а также относительно низкий вес и сниженное САД.

Пролапс митрального клапана картирован в трех генетических локусах; причем установлено, что один из генов кодирует филамин А (FMNA). Два других локализованы на аутосомах (неполовых хромосомах) 11 p15.4 и 16р11.2-р12.1. Подверженность всех клапанов сердца миксоматозной дегенерации может наследоваться как признак, сцепленный с Х-хромосомой, который картируется как Xq28; дефект затрагивает ген, кодирующий FMNA.

— Также рекомендуем «Пролапс митрального клапана при синдроме Marfan или Ehlers-Danlos. ПМК при синдроме истонченной дряблой кожи»

Оглавление темы «Генетические болезни сердечно-сосудистой системы»:

1. Причины синдрома Марфана. Пролапс митрального клапана

2. Пролапс митрального клапана при синдроме Marfan или Ehlers-Danlos. ПМК при синдроме истонченной дряблой кожи

3. Синдром Ehlers-Danlos. Эластическая псевдоксантома (ЭПК)

4. Поликистоз почек взрослых (ПКПВ). Артериопеченочная дисплазия — синдром Alagille

5. Наследственные аневризмы и расслоения артерий. Врожденная извитость артерий

6. Врожденное внутричерепное кровоизлияние. Наследственные окклюзии артерий

7. Наследственная гемиплегическая мигрень и легочная гипертензия. Наследственный атеросклероз

8. Наследственный варикоз и атрезия вен. Наследственная лимфедема

9. Врожденная геморрагическая телеангиэктазия (ВГТ). Болезнь Osler-Rendu-Weber

10. Синдром von Hippel-Lindau. Синдром удлиненного интервала QT

Источник

Пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана – систолическое пролабирование митральных створок в левое предсердие. Пролапс митрального клапана может проявляться повышенной утомляемостью, головными болями и головокружением, одышкой, кардиальными болями, обмороками, сердцебиением, ощущением перебоев. Инструментальная диагностика пролапса митрального клапана основывается на данных ЭхоКГ, ЭКГ, фонокардиографии, холтеровского мониторирования, рентгенографии. Лечение пролапса митрального клапана преимущественно симптоматическое (антиаритмические, седативные средства, антикоагулянты); при выраженной регургитации показано протезирование митрального клапана.

Общие сведения

Пролапс митрального клапана – клапанный дефект, характеризующийся выбуханием одной или обеих створок левого предсердно-желудочкового клапана в полость предсердия в фазу систолы. В кардиологии пролапс митрального клапана с помощью различных методов (аускультации, эхокардиографии, фонокардиографии) выявляется у 2-16% детей, чаще в возрасте 7-15 лет. Частота развития пролапса митрального клапана при различных поражениях сердца значительно выше, чем у здоровых лиц: при врожденных пороках сердца – 37%, при ревматизме – 30-47%, при наследственных заболеваниях сердца – 60-100%. Во взрослой популяции частота пролапса митрального клапана составляет 5-10%; клапанный дефект преимущественно диагностируется у женщин 35-40 лет.

Пролапс митрального клапана

Причины

Строго говоря, пролапс митрального клапана является не самостоятельной болезнью, а клинико-анатомическим синдромом, встречающимся при различных нозологических формах. С учетом этиологии выделяют первичный (идиопатический, врожденный) и вторичный пролапс митрального клапана.

1. Идиопатический пролапс митрального клапана обусловлен врожденной дисплазией соединительной ткани, на фоне которой также отмечаются другие аномалии клапанного аппарата (удлинение или укорочение хорд, их неправильное прикрепление, наличие дополнительных хорд и др.). Врожденный дефект соединительной ткани сопровождается структурной миксоматозной дегенерацией митральных створок и их повышенной податливостью. Дисплазия соединительной ткани вызывается различными патологическими факторами, действующими на плод:

ОРВИ беременной,
гестозами,
профессиональными вредностями,
неблагоприятной экологической обстановкой и др.
в 10-20% наблюдений врожденный пролапс митрального клапана наследуется по линии матери.

Пролапс митрального клапана входит в структуру некоторых наследственных синдромов (синдрома Элерса-Данлоса, синдрома Марфана, врожденной контрактурной арахнодактилии, несовершенного остеогенеза, эластической псевдоксантомы).

2. Происхождение вторичного пролапса митрального клапана может быть связано с:

ИБС,
инфарктом миокарда,
ревматизмом,
системной красной волчанкой,
миокардитом,
гипертрофической кардиомиопатией,
миокардиодистрофией,
вегетативной дистонией,
эндокринной патологией (гипертиреозом),
травмами грудной клетки.

В этих случаях пролапс митрального клапана является следствием приобретенного повреждения клапанных структур, папиллярных мышц, дисфункции миокарда. В свою очередь, наличие пролапса митрального клапана может обусловливать развитие митральной недостаточности.

Патогенез

Митральный клапан – двухстворчатый, разделяющий полости левого предсердия и желудочка. С помощью хорд створки клапана крепятся к папиллярным мышцам, отходящим от дна левого желудочка. В норме в фазу диастолы митральные створки провисают вниз, обеспечивая свободный ток крови из левого предсердия в левый желудочек; во время систолы под давлением крови створки поднимаются, закрывая собой левое предсердно-желудочковое отверстие.

При пролапсе митрального клапана вследствие структурной и функциональной неполноценности клапанного аппарата в фазу систолы сворки митрального клапана прогибаются в полость левого предсердия. В этом случае атриовентрикулярное отверстие может перекрываться полностью или частично – с образованием дефекта, через который возникает обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие, т. е. развивается митральная регургитация.

При формировании митральной недостаточности снижается сократительная способность миокарда, что предопределяет развитие недостаточности кровообращения. В 70% случаев первичный пролапс митрального клапана сопровождается пограничной легочной гипертензией. Со стороны системной гемодинамики отмечается артериальная гипотензия. В патогенезе пролапса митрального клапана существенная роль отводится дисфункции вегетативной нервной системы, нарушению обмена веществ и дефициту ионов магния.

Классификация

С точки зрения этиологического подхода разграничивают первичный и вторичный пролапс митрального клапана. По локализации пролабирования выделяют пролапс передней, задней и обеих створок митрального клапана. С учетом наличия или отсутствия выслушиваемых звуковых феноменов говорят о «немой» и аускультативной форме синдрома.

На основании ЭхоКГ-данных различают 3 степени выраженности пролапса митрального клапана:

I степень – створки митрального клапана пролабируют на 3-6 мм;
II степень — створки митрального клапана пролабируют на 6-9 мм;
III степень — пролабирование митральных створок свыше 9 мм.

С учетом времени возникновения пролапса митрального клапана по отношению к систоле выделяют раннее, позднее, голосистолическое пролабирование. Степень митральной регургитации не всегда соответствует выраженности пролапса митрального клапана, поэтому классифицируется отдельно, по данным допплер-эхокардиографии:

I степень — митральная регургитация происходит на уровне створок;
II степень — волна регургитации достигает середины левого предсердия;
III степень — волна регургитации достигает противоположного конца предсердия.

Симптомы пролапса митрального клапана

Выраженность клинической симптоматики пролапса митрального клапана варьирует от минимальной до значительной и определяется степенью дисплазии соединительной ткани, наличием регургитации, вегетативными отклонениями. У части пациентов какие-либо жалобы отсутствуют, а пролапс митрального клапана является случайной находкой при эхокардиографии.

У детей с первичным пролапсом митрального клапана часто выявляются сопутствующие патологии, свидетельствующие о нарушении развития соединительнотканных структур:

пупочные и паховые грыжи;
дисплазия ТБС, гипермобильность суставов, плоскостопие;
сколиоз, деформация грудной клетки;
близорукость, косоглазие;
нефроптоз;
варикоцеле.

Многие дети предрасположены к частому возникновению простудных заболеваний, ангин, обострений хронического тонзиллита.

Довольно часто пролапсу митрального клапана сопутствуют симптомы нейроциркуляторной дистонии: тахикардия и перебои в работе сердца, головокружения и обмороки, кардиалгии, вегетативные кризы, повышенная потливость, тошнота, ощущение «кома в горле» и нехватки воздуха, мигренеподобные головные боли. При значимых гемодинамических нарушениях возникает одышка, повышенная утомляемость. Течению пролапса митрального клапана свойственны аффективные нарушения: депрессивные состояния, сенестопатии, астенический симптомокомплекс (астения).

Клинические проявления вторичного пролапса митрального клапана сочетаются с симптомами основного заболевания (ревмокардитом, врожденными пороками сердца, синдромом Марфана и др.). Среди возможных осложнений пролапса митрального клапана встречаются жизнеугрожающие аритмии, инфекционный эндокардит, тромбоэмболический синдром (в т. ч. инсульт, ТЭЛА), внезапная смерть.

Диагностика

При «немой» форме пролапса митрального клапана аускультативные признаки отсутствуют. Аскультативный вариант пролапса митрального клапана характеризуется изолированными щелчками, позднесистолическими шумами, голосистолическими шумами. Фонокардиография документально подтверждает выслушиваемые звуковые феномены.

Наиболее эффективным методом выявления пролапса митрального клапана служит УЗИ сердца, позволяющее определить степень пролабирования створок и объем регургитации. При распространенной дисплазии соединительной ткани могут выявляться дилатация аорты и ствола легочной артерии, пролапс трикуспидального клапана, открытое овальное окно.

Рентгенологически, как правило, обнаруживаются уменьшенные или нормальные размеры сердца, выбухание дуги легочной артерии. ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ регистрируют стойкие или транзиторные нарушения реполяризации миокарда желудочков, нарушения ритма (синусовую тахикардию, экстрасистолию, пароксизмальную тахикардию, синусовую брадикардию, синдром WPW, мерцание и трепетание предсердий). При митральной регургитации II—III степени, нарушениях сердечного ритма, признаках сердечной недостаточности проводится электрофизиологическое исследование сердца, велоэргометрия.

Пролапс митрального клапана следует дифференцировать от врожденных и приобретенных пороков сердца, аневризмы межпредсердной перегородки, миокардитов, бактериального эндокардита, кардиомиопатии. Целесообразно привлечение к диагностике и лечению пролапса митрального клапана различных специалистов: кардиолога, невролога, ревматолога.

Лечение пролапса митрального клапана

Тактика ведения пролапса митрального клапана учитывает выраженность клинических симптомов вегетативного и сердечно-сосудистого спектра, особенности течения основного заболевания. Обязательными условиями служат нормализация распорядка дня, труда и отдыха, достаточный сон, дозированные физические нагрузки. Немедикаментозные мероприятия включают аутотренинг, психотерапию, физиотерапию (электрофорез с бромом, магнием на шейно-воротниковую зону), иглорефлексотерапию, водные процедуры, массаж позвоночника.

Медикаментозная терапия при пролапсе митрального клапана преследует цели устранения вегетативных проявлений, предупреждения развития дистрофии миокарда, профилактики инфекционного эндокардита. Пациентам с выраженной симптоматикой пролапса митрального клапана назначаются седативные препараты, кардиотрофики (инозин, калия и магния аспарагинат, витамины, карнитин), бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол), антикоагулянты. При планировании малых хирургических вмешательств (экстракции зуба, тонзиллэктомии и пр.) показаны курсы превентивной антибиотикотерапии.

При развитии гемодинамически значимой митральной регургитации, прогрессировании сердечной недостаточности возникает необходимость в протезировании митрального клапана.

Прогноз и профилактика

Бессимптомное течение пролапса митрального клапана характеризуется благоприятным прогнозом. Таким пациентам показано диспансерное наблюдение и проведение динамической ЭхоКГ 1 раз в 2-3 года. Беременность не противопоказана, однако ведение беременности у женщин с пролапсом митрального клапана осуществляется акушером-гинекологом совместно с кардиологом. Прогноз при вторичном пролапсе митрального клапана во многом зависит от течения основного заболевания.

Профилактика пролапса митрального клапана предполагает исключение неблагоприятных влияний на развивающийся плод, своевременное распознавание заболеваний, вызывающих повреждение клапанного аппарата сердца.

Источник

Пролапс митрального клапана при синдроме Marfan или Ehlers-Danlos. ПМК при синдроме истонченной дряблой кожи

Специалисты по медицинской генетике и врачи-кардиологи часто наблюдают пациентов с подозрением на синдром Marfan или Ehlers-Danlos. У некоторых таких больных нарушения не соответствуют минимальным диагностическим критериям известных заболеваний соединительной ткани, однако у больных имеются четкие экстракардиальные признаки, соответствующие повреждениям внеклеточного матрикса, которые будут описаны далее.

Часто, по не всегда обнаруживают пролапс митрального клапана; если у пациента имеется пролапс митрального клапана, а доказательства системного нарушения соединительной ткани отсутствуют, ему ставят диагноз «первичный ПМК». Спектр клинических симптомов при ПМК включает аномальные атрофические стрии, избыточный размах рук и длину ног, гипермобильность суставов, воронкообразную деформацию грудной клетки, сколиоз, уменьшение грудного кифоза («прямая спина»), миопию и незначительное расширение корня аорты.

Расширение аорты > 3 стандартных отклонений от средних значений, зависимых от величины поверхности тела, расслоение аорты, эктопия хрусталика или наличие любого из этих признаков в анамнезе позволяют исключить пациента из этой категории. Для остальных пациентов нарушения описываю!’ как фенотип MASS, который являемся гетерогенной группировкой больных и семей. При этом особое внимание уделяют аорте, поскольку имеет место ее прогрессирующее расширение и расслоение; на самом деле ни одного такого случая не описано, т.к. проспективные наблюдения велись бессистемно.

Фенотипом MASS объясняют многие ассоциации между ПMK и деформацией грудной клетки и спонтанным пневмотораксом.

пролапс митрального клапана

Наконец, пролапс митрального клапана часто сопровождает синдром Marfan, некоторые случаи синдрома Ehlers-Danlos и синдром истонченной дряблой кожи (cutis laxa); неожиданно часто ПМК обнаруживают у больных с несовершенным остеогенезом, синдромом Larsen, эластической псевдоксантомой и другими синдромами, наследуемыми по законам Менделя. В отдельных семьях встречаются не классифицированные дисплазии соединительной ткани, характеризующиеся существенными нарушениями аппарата митрального клапана с миксоматозной дегенерацией, кальнификацией или с тем и другим.

Обнаружено, что некоторые пациенты и члены их семей, имеющие признаки синдрома Marfan, по не удовлетворяющие строгим критериям диагностики, имеют мутации в гене, колирующем рецептор 1 типа трансформирующего фактора роста В (TGFBR1, transforming growth factor-beta receptor-1). Позднее развитие у членов семьи аневризмы аорты, наследуемой только аутосомно-доминантно, также стали связывать с мутациями этого гена. У пациентов с различными фенотипами, включая тех, у кого в течение многих лет диагностировали неполный синдром Marfan, Loeys B.L. и соавт. обнаружили мутации в генах, кодирующих как TGFBR, так и TGFBR2.

Среди наиболее тяжелых фенотипических проявлений у пациентов отмечают краниосипостоз, широко расставленные глаза (гипертелоризм), удвоение небного язычка или расщелину неба, косолапость, арахнодактилию, эктазию твердой мозговой оболочки, открытый артериальный проток, расширение восходящей аорты, извитость аорты и выраженную предрасположенность к расслоению аорты даже при ее минимальном расширении. У этих пациентов не развивается эктопия хрусталика, они имеют невысокий рост. Для подтверждения диагноза важно провести молекулярно-генетический анализ и выявить родственников, унаследовавших мутацию.

Эффективным оказывается профилактическое восстановление корня аорты, что показано даже при меньших размерах корня аорты, чем у больных с синдромом Marfan (т.е. < 45 мм для взрослых). Эффективность В-АБ или БРА не изучалась.

— Также рекомендуем «Синдром Ehlers-Danlos. Эластическая псевдоксантома (ЭПК)»

Источник