Профилактика и лечение синдрома мендельсона
Синдром Мендельсона – острый аспирационный пневмонит, развивающийся вследствие попадания в дыхательные пути кислого желудочного содержимого. Чаще возникает как осложнение анестезиологического пособия. Клиника синдрома Мендельсона разворачивается в считанные часы и включает в себя одышку, лихорадку, дыхательную недостаточность, присоединение бактериальной пневмонии. Синдром диагностируется на основании клинических, аускультативных и рентгенологических данных. Первая помощь предполагает аспирацию содержимого из дыхательных путей, устранение бронхоспазма, перевод больного на ИВЛ, проведение лечебной бронхоскопии. В дальнейшем назначается противоотечная и антибактериальная терапия.
Общие сведения
Синдром Мендельсона (аспирационный пневмонит, кислотно-аспирационный синдром) — острое повреждение легких неинфекционной природы, связанное с попаданием кислого содержимого желудка в нижние дыхательные пути. Впервые данное состояние в 1946 г. описал С.Л. Мендельсон как наиболее тяжелое осложнение акушерской анестезиологии, характеризующееся высокой летальностью (более 50-60%). Однако в связи с повсеместным использованием общей анестезии, данное ятрогенное осложнение может встречаться и у других категорий хирургических больных. На сегодняшний день вопросы профилактики и лечения синдрома Мендельсона по-прежнему актуальны для клинической пульмонологии, акушерства, анестезиологии и реаниматологии.
Синдром Мендельсона
Причины
Единственно возможной причиной синдрома Мендельсона является аспирация содержимого желудка, повреждающее действие которого связано с высокой кислотностью химуса. Агрессивный субстрат приводит к сильнейшему химическому ожогу и отеку слизистой дыхательных путей, быстрому разрушению эпителия бронхиол и альвеол и пропотеванию транссудата в альвеолы. Это сопровождается развитием некардиогенного отека легких и респираторного дистресс-синдрома (гипоксемической формы дыхательной недостаточности).
В некоторых случаях вместе с желудочным соком в дыхательные пути могут попадать частички непереваренной пищи, вызывающие механическую закупорку бронхов среднего калибра (асфиктическая форма дыхательной недостаточности). В обоих случаях в конечном итоге развивается бронхиальная обструкция.
Для возникновения клиники синдрома Мендельсона достаточно попадания в респираторный пути даже небольшого объема (20-30 мл) желудочного сока с низким рН. Самые тяжелые повреждения отмечаются при аспирации большого количества кислого содержимого (>0,4 мл/кг), имеющего рН 5.
Факторами, предрасполагающими к аспирации или регургитации содержимого желудка и развитию синдрома Мендельсона, выступают нарушения сознания, обусловленные общим наркозом, алкогольным или наркотическим опьянением, действием седативных препаратов, ЧМТ, комой. Чаще всего синдром Мендельсона возникает как осложнение экстренных хирургических вмешательств (чаще брюшнополостных операций и кесарева сечения), когда не уделяется должного внимания подготовке ЖКТ. Дополнительными факторами риска служат повышение внутрибрюшного давления (у беременных в III триместре, больных ожирением, при парезах кишечника), заболевания ЖКТ (язвенная болезнь желудка и ДПК, эзофагит, гастрит, расширение пищевода, дивертикул пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).
Симптомы
Клиника синдрома Мендельсона разворачивается очень быстро, в течение нескольких часов. Патологические изменения проходят три фазы: острого ларинго- и бронхиолоспазма, частичного купирования бронхиолоспазма и нарастания острой дыхательной недостаточности.
В первые минуты после аспирации в результате рефлекторного сужения бронхиол возникает кашель, экспираторная одышка, цианоз кожных покровов, тахикардия, снижение АД. Первую фазу синдрома Мендельсона нередко ошибочно принимают за приступ бронхиальной астмы. В легких прослушиваются разнокалиберные влажные и свистящие хрипы; происходит повышение ЦВД, набухание вен шеи. Быстро развивается ОДН I—III ст.; уже на первом этапе возможен летальный исход от асфиксии.
Вторая фаза знаменуется самопроизвольным частичным расширением бронхиол и некоторым клиническим улучшением. Состояние больного временно стабилизируется: уменьшается одышка, снижается давление. Примерно через 48 часов наступает третья фаза синдрома Мендельсона. В этот период быстро нарастают явления бронхиолита и пневмонита, что вызывает новое ухудшение состояния больного и прогрессирование дыхательной недостаточности. Присоединяются бактериальные осложнения – развивается аспирационная пневмония (лихорадка, кашель с мокротой, лейкоцитоз). Летальный исход обычно наступает от отека легких.
Диагностика
Для клинической диагностики синдрома Мендельсона имеет значение характерная триада симптомов (тахипноэ, тахикардия, цианоз), а также невозможность устранить гипоксемию даже при подаче чистого кислорода (данный признак указывает на шунтирование венозной крови). При мониторинге газового состава крови отмечается снижение РаО2 до 35-45 мм рт. ст. Аускультативная картина характеризуется наличием множественных свистящих хрипов (в нижних отделах – крипитирующих хрипов).
При проведении бронхоскопии выявляется отек и гиперемия слизистой, наличие в просвете бронхов аспирированной жидкости, нередко с комочками пищи. На рентгенограммах легких видны очаги гиповентиляции, диффузное затемнение легочных полей («шоковое легкое»). С присоединением вторичной бактериальной пневмонии появляются очаги инфильтрации.
Лечение синдрома Мендельсона
Неотложная помощь должна быть оказана больному сразу после установления факта аспирации желудочного содержимого. В первую очередь необходимо немедленно удалить аспират из полости рта и дыхательных путей с помощью электроотсоса. После этого производится интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ в режиме гипервентиляции с ингаляцией 100% кислорода. В дальнейшем выполняется зондовое опорожнение желудка и санационная бронхоскопия: для бронхоальвеолярного лаважа используется стерильный физраствор. Лечение больного синдромом Мендельсона осуществляется в ОРИТ совместно анестезиологами-реаниматологами и пульмонологами.
С целью ликвидации бронхиолоспазма вводится атропин, эуфиллин, преднизолон или дексаметазон, орципреналин. Обязательно производится перкуссионный массаж грудной клетки. Для нейтрализации высокой кислотности осуществляются щелочные ингаляции раствора гидрокарбоната натрия. Проводится инфузия электролитных растворов, глюкозы, свежезамороженной плазмы, альбумина; стимуляция диуреза. Антибиотикотерапия показана для профилактики и лечения аспирационной пневмонии. Экстубация производится после восстановления спонтанного дыхания и самостоятельной способности поддержания адекватного газообмена.
Прогноз и профилактика
Летальные исходы при возникновении синдрома Мендельсона наблюдаются в 60% случаев, а в акушерской практике – более чем в 70% случаев. Чтобы предотвратить это грозное осложнение, перед экстренными операциями необходимо эвакуировать желудочное содержимое с помощью зонда (за исключением тех случаев, когда это противопоказано – например, при желудочном кровотечении). Перед плановыми операциями запрещается прием пищи и жидкости за 10-12 часов до вмешательства, при необходимости назначается прием антацидов, Н2-блокаторов и прокинетиков. Во избежание синдрома Мендельсона необходимо соблюдение правильного алгоритма анестезиологического пособия во время экстренных хирургических вмешательств.
Источник
Перед операциями всем пациентам советуют не есть и не пить ничего с ночи. Это помогает избежать попадания содержимого желудка в рот и дыхательные пути. В некоторых случаях предупредить такое развитие событий сложно, так как возможно экстренное вмешательство. В таких случаях развивается синдром Мендельсона. Что же он собой представляет?
Определение
Синдрома Мендельсона – это острая пневмония, появившаяся в результате попадания в трахею и бронхи кислого желудочного содержимого. Чаще всего это результат спешной или неправильной подготовки больного к операции или неправильной интубации. Во втором случае при надавливании на корень языка клинком может сработать рвотный рефлекс, который обеспечит регургитацию.
Особенно опасно попадание химически активных веществ в нижние дыхательные пути. Это вызывает ожоги слизистой, их отек и застой в них крови. Части легких «выключаются» из газообмена, там развивается бактериальная флора и начинается пневмония.
Причины
Синдрома Мендельсона достаточно опасное осложнение операции и родов. Частота летальных случаев, составляет больше десяти процентов от общего количества больных с таким диагнозом. Он напрямую связан с уровнем pH желудочного сока. Чем ниже (особенно 2,5), тем сильнее будет ожог и, как следствие, воспалительная реакция, а впоследствии, возможно, даже рубцевание.
При более высоких с цифрах рН изменения в легочной ткани выражены слабее и быстро проходят. Кроме того, важна не только активность, но и количество жидкости. Для формирования синдрома ее должно быть не менее 25 миллилитров или около половины миллилитра на килограмм веса. Если в содержимом желудка присутствуют мелкие твердые частички, то это служит еще и механическим фактором повреждения легких.
Патогенез
Синдрома Мендельсона является, по своей сути, реактивной аспирационной пневмонией. Ее особенностью является то, что симптомы вызываются не микробными или вирусными токсинами, а собственными гормонами и ферментами организма, которые высвобождаются при развитии воспалительного процесса.
Хуже всего, если желудочное содержимое попадает в нижние дыхательные пути, потому что повреждается не только бронхиальное дерево, но и альвеолы. Их заполняет отечная жидкость, которая содержит фибрин, лейкоциты и макрофаги. Это мешает газообмену, утолщает стенки альвеол, формируя гиалиновые мембраны, и приводит к отстранению этих участков легких от процесса дыхания.
В этих дольках (долях, сегментах) легкого может наблюдаться вторичная бактериальная инфекция, некроз тканей, повреждение сосудов и тромбозы. Кроме того, такие повреждения могут вызвать образование ателектазов и спровоцировать появление респираторного дистресс-синдрома второго типа. Твердые частички пищи тоже оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку бронхов, приводя к ее отеку и нарушению нормального дыхания.
Последствия синдрома Мендельсона могут проявлять себя всю оставшуюся жизнь пациента в виде частых пневмоний и бронхитов, повышенной реактивности дыхательных путей (бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких и т.п.), хронической левожелудочковой сердечной недостаточности.
Симптомы
Как же можно заподозрить синдром Мендельсона? Симптомы его неспецифичны, но в сочетании с аспирацией желудочного содержимого формируют единую клиническую картину. У пациента в кратчайшие сроки после оперативного вмешательства появляются признаки тяжелой дыхательной недостаточности:
— учащенное сердцебиение (в ответ на перегрузку сердца завлением и шок);
— бронхоспазм (из-за ожога слизистых кислотой);
— нарушение дыхания (следствие бронхоспазма);
— синюшный цвет кожи (проявление гипоксии);
— отек легких (пропотевание воспалительной жидкости и вспенивание ее).
На фоне этих симптомов может произойти остановка сердца, если врачам удается реанимировать пациента, то у него остается нарушение кровообращения, сниженное давление и сердечный выброс. Это приводит к гипоксии и рефлекторному повышению давления в малом круге кровообращения. Возрастает сопротивление сосудов микроциркуляторного русла, усиливается отек легких. «Порочный круг» замыкается, потому что компенсаторные способности организма истощаются, а все попытки исправить ситуацию приводят только к усугублению проблемы. Данная клиника развивается в первые 48 часов после аспирации и может стать фатальной для пациента.
Диагностика
В диагностике обращает на себя внимание клиническая картина заболевания и наличие в анамнезе аспирации содержимого желудка или других химически активных веществ, а также тот факт, что устранить гипоксию не удается даже ингаляциями 100% кислорода. Сатурация (насыщение крови) и парциальное давление этого газа неуклонно падают, несмотря на действия врачей.
При физикальном обследовании легких могут быть слышны множественные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах и крепитация, если воспаление переходит на плевру. Наиболее эффективным считается проведение бронхоскопии. Этот метод позволяет визуально оценить состояние слизистой, наличие и характер жидкости в легких, взять смывы на исследование. Кроме того, бронхоскопия из диагностической может перейти лечебную, если потребуется орошать бронхи растворами антибиотиков или антисептиков.
На рентгенограммах появляются мелкие тени, которые в динамике сливаются и покрывают все легкие. Если присоединяется вторичная инфекция, то на снимках можно обнаружить еще и очаги инфильтрации. Как правило, все они располагаются в нижних долях (в отличие от бактериальной пневмонии, которой «милее» верхушки легких).
Для прогноза возможного ущерба от аспирации исследуют pH желудочного сока. Если у пациента кислотность снижена или находится в пределах нормы, то прогноз будет более благоприятный.
Неотложная помощь
Лечебные мероприятия начинаются непосредственно на операционном столе. В первую очередь нужно очистить ротовую полость и верхние дыхательные пути от кусочков пищи и жидкости. Это необходимо сделать не только для того, чтобы устранить повреждающий фактор, но и для того, чтобы последующие действия врачей еще больше не навредили больному. Кроме того, анестезиолог должен видеть структуры верхних дыхательных путей, а с заполненной ротоглоткой это сложно. Через инкубационную трубку производится санация трахеи и бронхов: промывание их раствором бикарбоната натрия и физиологическим раствором.
Пациенту начинают подавать 100% кислород, вводят внутривенно стероидные гормоны (для уменьшения аллергической реакции), эуфиллин (предупреждение сосудистого стаза и уменьшения отека легких). Для борьбы с низким давлением вливают плазмозамещающие жидкости, дают сердечные гликозиды и сосудосуживающие.
Лечение
Интенсивная терапия при синдроме Мендельсона начинается еще в операционном зале и продолжается в реанимационном отделении под присмотром анестезиологов. Помимо неотложных мероприятий, пациенту проводят профилактику таких осложнений, как тромбоз и присоединение вторичной инфекции.
Для этого назначают прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, эноксипарин) по 5000 единиц каждые 6 часов и антибиотики широкого спектра действия. Кроме того, некоторую доказанную эффективность имеет постуральный дренаж и перкуссионный массаж грудной клетки. Помимо вышеперечисленных мероприятий проводится еще и индивидуальная симптоматическая терапия.
Профилактика синдрома Мендельсона
Кислотно-аспирационный синдром Мендельсона развивается при попадании содержимого желудка в дыхательные пути, поэтому самой эффективной его профилактикой будет промывание желудка перед операцией или родами.
Если удалить желудочное содержимое невозможно (травма лица, ургентное состояние и т.д.), то для того, чтобы уменьшить риск развития синдрома Мендельсона, пациента интубируют в сознании, прижимают перстневидный хрящ (таким образом, перекрывая просвет пищевода) и приподнимают головной конец операционного стола. В некоторых случаях вместо общего наркоза используют местное обезболивание и эпидуральную анестезию.
Прогноз
Смертность от синдрома Мендельсона достаточно высока – от 30 до 60 процентов. Даже после выздоровления пациенты могут всю оставшуюся жизнь бороться с осложнениями: сердечной и дыхательной недостаточностью, постоянными пневмониями, обструктивными синдромами.
Этого можно избежать, если внимать рекомендациям врача и ответственно готовится к операциям и родоразрешению. А также соблюдать культуру употребления алкогольных напитков, ведь вдохнуть рвотные массы можно не только во время хирургического вмешательства.
Источник
Существует перечень заболеваний, которые не дают больным шанса нормально продолжать свою жизнь. Возникая совсем внезапно, они полностью изменяют человека, и у него становится очень мало шансов на продолжение обычной жизнедеятельности. Одним из таких патологических состояний является кислотно-аспирационный синдром, который еще известен под названием синдром Мендельсона.
Описание
Возникновение заболевания связано с попаданием в дыхательные пути кислого желудочного сока, в результате чего у человека развивается острое воспаление. Большинство случаев появления патологического состояния известно в акушерской анестезиологии. У больных с разными диагнозами, которые находятся под наркозом или без, в нижние органы дыхания может попасть богатое на ферменты кислое содержимое желудка.
Синдром Мендельсона является смертельно опасным осложнением анестезии. В общемедицинской практике почти в 60 % случаев наблюдается летальный исход. В акушерской анестезии этот показатель достигает 70 %.
Причины
Основным фактором, что провоцирует возникновение кислотно-аспирационного симптома, является регургитация или рвота, возникшие при анестезии, когда понижена функциональность защитных рефлексов гортани. Синдром Мендельсона преимущественно вызывается регургитецией, при пассивном истечении в ротоглотку желудочного содержимого.
Повышенный риск развития осложнения появляется при полном желудке, наркотической депрессии, алкогольном опьянении, заторможенности. Регургитация может возникнуть в период беременности (с 22-23 недель), когда из-за гормональной перестройки снижается продукция гастрина, что приводит к развитию гипертонии желудка. Среди других факторов: повышение внутрижелудочного и внутрибрюшного давления, вздутие живота, воспалительные процессы в пищеводе, ожирение, наличие острых хирургических заболеваний органов пищеварения. Наибольший риск синдрома возникает при оперативном родоразрешении в акушерстве или в практике неотложной хирургии.
Патогенез
Синдром Мендельсона имеет своеобразный механизм развития. Первый вариант — это когда частицы непереваренной пищи попадают в дыхательные пути вместе с желудочным соком. На уровне средних бронхов механическая закупорка приводит к развитию острой дыхательной недостаточности. Во втором случае очень кислый желудочный сок при попадании в дыхательные пути может вызвать химический ожог слизистой оболочки бронхов и трахеи. Далее отек слизистой провоцирует развитие бронхиальной обструкции.
Синдром Мендельсона: симптомы
Клиническая картина при заболевании почти совпадает с симптомами тяжелой дыхательной недостаточности. Состояние больного характеризируется отеком легких, тахикардией, диспноэ, цианозом, бронхоспазмом. На фоне сильно выраженных начальных изменений может произойти остановка сердца. В организме больного нарушается общий и легочный кровоток, прогрессирует артериальная гипертония. Вместе с выраженной гипоксемией возрастает давление в артерии легких с одновременным увеличением легочного сосудистого сопротивления. Метаболический ацидоз и респираторный алкалоз развиваются в результате нарушений тканевой перфузии.
Клинические изменения и патофизиологические нарушения связаны с поражением легочной ткани. Иногда симптоматика менее выражена. Морфологические изменения в органах дыхания выраженно проявляются спустя сутки после аспирации. Только через день-два от того момента, когда возник синдром Мендельсона, симптомы дыхательной недостаточности начинают прогрессировать. Спасти человека можно лишь при условии предоставления ему срочной медицинской помощи.
Синдром Мендельсона в акушерстве
У женщин при акушерских операциях или при общем обезболивании родов чаще всего возникает это заболевание. Для аспирации в дыхательные пути должно быть два условия. Первое – общая анестезия (при акушерских операциях, родах, хирургической патологии живота), второе – нарушение бульбарного механизма при коматозных состояниях, регургитация, рвота. В большинстве случаев больного ждет летальный исход, если у него синдром Мендельсона. Что это дает право поставить заболевание в один ряд с самыми опасными, смертельными осложнениями анестезии, сомневаться не приходится.
Пище в желудке у рожениц свойственно задерживаться из-за замедления ее пассажа при беременности в связи со снижением уровня гастрина и повышением внутрибрюшного давления. Именно гастрин регулирует моторику желудка, а недостаточное его количество приводит к развитию кислотно-аспирационного синдрома при анестезии.
Неотложная помощь
Первое, что должны провести больному с синдромом Мендельсона – это удалить из дыхательных путей аспирированное содержимое желудка. Полость рта при этом очищают отсосом или марлевым тампоном. Интубацию трахеи следует произвести еще на догоспитальном этапе. Далее необходимо сделать срочную бронхоскопию под наркозом в сочетании с инжекционной искусственной вентиляцией легких. Для промывания бронхов используют раствор гидрокарбоната натрия (2%) с препаратом «Гидрокортизон» или теплый изотонический раствор натрия хлорида. После интубации трахеи тщательно промывают желудок щелочным раствором через зонд. Внутривенно вводят растворы «Атропин» и «Эуфиллин».
В случае, когда состояние больного среднетяжелое, искусственную вентиляцию легких можно заменить спонтанным дыханием с сопротивлением выдоху. Для этой процедуры понадобится специальная маска, если ее нет, нужно научить больного делать выдох через опущенную концом в воду резиновую трубку.
Синдром Мендельсона (фото сверху показывает, какой участок системы страдает в первую очередь) может привести к смерти больного, если вовремя не оказать ему помощь. Даже при быстром купировании ларинго- и бронхоспазма пациента нужно госпитализировать, для того чтобы предупредить развитие тяжелых осложнений.
Лечение
Если у больного обнаружили синдром Мендельсона, лечение должно включать те меры, которые помогут купировать острую дыхательную недостаточность и предотвратить развитие инфекционных осложнений. Искусственная вентиляция легких проводится тогда, когда артериальную гипоксию не удается устранить в условиях спонтанного дыхания. При крайне тяжелом состоянии больного процедура проводится на протяжении нескольких суток, пока показатели легочного газообмена не улучшатся. Иногда применяют гипербарическую оксигенацию, что в ряде случаев дает положительные результаты. Медикаментозное лечение заключается в использовании симптоматических средств, антибиотиков и кортикостероидов в больших дозах.
Синдром Мендельсона в 30-60% случаев приводит к смерти больного. У тех, кто его перенес, могут развиться выраженные рестриктивные или обструктивные нарушения в различной степени.
Профилактика
Существует ряд действий, которые могут предотвратить развитие такого тяжелого осложнения, как синдром Мендельсона. Профилактика состоит из нескольких шагов. Первое – применение препаратов, действие которых направлено на понижение секреции желудка («Ранитидин», «Циметидин»). Предупредить возникновение осложнения могут четкие и правильные действия врача-анестезиолога. Препарат «Атропин» нужно заменить средством «Метацин», больного в состояние наркоза следует вводить гладко и быстро. Врач должен хорошо владеть техникой интубации и ларингоскопии трахеи и использовать прием Селика.
Иногда вводят желудочный зонд, оставляя его на протяжении всей операции для предупреждения попадания в дыхательные пути желудочного содержимого. Некоторые специалисты против такого приема, ведь зонд может сыграть роль фитиля и усугубить состояние. В акушерстве профилактика должна заключаться в правильном положении роженицы на операционном столе, головной конец которого следует немного приподнять.
Источник