Приступ стенокардии код мкб
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Симптомы
- Причины
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Приступ стенокардии.
Описание
Приступы стенокардии могут быть редкими (1-2 раза в неделю) или частыми (по многу раз в день). Обычно один из тяжелых приступов заканчивается появлением очага некроза в сердечной мышце (инфаркт миокарда) с последующим образованием на этом участке рубцовой ткани.
Симптомы
Характеристика ангинозного приступа:
1. Локализация боли за грудиной (наиболее типична!), отдавать она может в область шеи, в нижнюю челюсть, и зубы, в руку, как правило, левую, в надплечье и лопатку (чаще слева);
2. Характер боли — давящий, сжимающий, реже — жгучий (подобно изжоге) или ощущение инородного тела в груди (иногда больной может испытывать не болевое, а тягостное ощущение за грудиной и тогда он отрицает наличие собственно боли);
3. Одновременные с приступом стенокардии повышения АД, бледность покровов, испарина, колебания частоты пульса, появление ощущения перебоев в области сердца. Все вышеперечисленное характеризует, так называемую стенокардию напряжения, то есть вариант стенокардии возникающей при нагрузках.
Причины
Причины — окклюзия коронарных артерий — спазм, аретосклероз, тромбоэмболия.
Приступ может провоцироваться физической или психо-эмоциональной нагрузкой.
Лечение
Быстродействующие нитраты под язык или в ингаляциях (1-3 ингаляции с интервалом в 30 сек — одно нажатие освобождает 1,25 мг изосорбида динитрата).
Ангинозные боли, не купирующиеся повторным приемом нитратов, являются показанием для в/в введения наркотических анальгетиков. Их введение может быть повторено через каждые 5-15-30 мин. , если это нужно для устранения болевого синдрома. Морфин следует вводить в/в, как и большинство препаратов в острой ситуации. При в/в введении препарата дробными дозами можно наиболее точно и быстро найти индивидуально достаточную дозу. Обычно для купирования ангинозного приступа бывает достаточно 4-8 мг препарата. Если боль не купируется полностью, следует добавлять по 2 мг каждые 5 мин. Морфин легче дозировать и удобнее вводить, если он предварительно разведен в 9 мл дистиллированной воды или изотонического раствора NaCl.
Антиагреганты. Аспирин ингибирует действие циклооксигеназы в тромбоцитах, тем самым препятствуя синтезу тромбоксана А2, обладающего мощным вазоконстрикторным и агрегационным действием. Он может применяться самостоятельно или в комбинации с гепарином.
Антиагрегантный эффект тиклопидина проявляется через 8-12 часов и при продолжающемся приеме препарата достигает максимальной выраженности к 3-5-м суткам, поэтому он не может быть использован для неотложной терапии.
В настоящее время рекомендуется у больных, госпитализированных с ОКС без подъема ST, использовать сочетание аспирина с клопидогрелем с самого начала лечения в случаях, когда не предполагается проведение срочной операции коронарного шунтирования, и переходить на изолированное использование аспирина не ранее чем через 9-12 месяцев.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Симптомы
- Причины
- Диагностика
- Лечение
- Прогноз
- Профилактика
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Название: Стенокардия покоя.
Стенокардия покоя
Описание
Стенокардия покоя. Приступы внезапной загрудинной боли, возникающие в отсутствие очевидных провоцирующих факторов. Приступ стенокардии развивается в условиях физического покоя, характеризуется длительностью и значительной выраженностью ангинозных болей, удушьем, вегетативными реакциями, страхом смерти. Диагностика стенокардии покоя включает лабораторное обследование, ЭКГ, УЗИ сердца, коронарографию, ПЭТ сердца. Неотложная помощь при стенокардии покоя заключается в сублингвальном приеме нитроглицерина. В дальнейшем пациенту назначается плановый прием нитратов, антитромбоцитарных препаратов, бета-адреноблокаторов, статинов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ. По показаниям проводится реваскуляризация миокарда (коронарная ангиопластика, АКШ).
Дополнительные факты
Стенокардия покоя (декубитальная, постуральная стенокардия) – одна из клинических форм ишемической болезни сердца, характеризующаяся тяжелыми приступами грудной жабы, возникающими в состоянии покоя, вне связи с физическим напряжением. Стенокардия покоя в кардиологии рассматривается как нестабильная стенокардия и развивается у пациентов с IV функциональным классом заболевания. Как отдельные варианты стенокардии покоя выделяются стенокардия Принцметала, обусловленная резким неожиданным спазмом коронарных артерий, и постинфарктная стенокардия, развивающаяся в течение 10-14 дней после перенесенного инфаркта миокарда.
По течению различаю подострую стенокардию покоя (при наличии приступов в течение последнего месяца) и острую стенокардию покоя (при наличии приступов в течение последних 48 часов). Стенокардия покоя прогностически более опасна, чем стенокардия напряжения, и чаще приводит к тяжелому осложнению ИБС – инфаркту миокарда.
Стенокардия покоя
Симптомы
Боль в груди слева. Боль в грудной клетке. Боль за грудиной. Потливость. Тошнота.
Причины
Основной причиной стенокардии покоя служит коронарный атеросклероз. При стенокардии покоя обычно имеет место тяжелое (чаще трехсосудистое) поражение венечных артерий. Морфологическим субстратом динамической коронарной обструкции служит атеросклеротическая бляшка, нередко осложняющаяся тромбозом и артериальным спазмом. Стенокардия покоя присоединяется к стенокардии напряжения по мере прогрессирования сужения просвета коронарных сосудов, утяжеляя течение последней.
Кроме атеросклеротического поражения, возникновению ишемии миокарда могут способствовать другие заболевания, сопровождающиеся увеличением потребности сердечной мышцы в кислороде: артериальная гипертензия, гипертрофическая кардиомиопатия, стеноз устья аорты, коронарит, частичная закупорка коронарных артерий тромбоэмболами или сифилитическими гуммами и тд Поскольку приступы стенокардии покоя в большинстве случаев развиваются во время сна, предполагается, что патогенез заболевания обусловлен повышением тонуса блуждающего нерва.
Развитию стенокардии покоя нередко способствуют состояния, усугубляющие ишемию миокарда (лихорадка, анемии, гипоксия, инфекции, тахиаритмии, сахарный диабет, тиреотоксикоз). В ряду немодифицируемых (неустранимых) факторов риска стенокардии рассматриваются возраст старше 50-55 лет, менопауза у женщин, европеоидная раса, наследственность; к модифицируемым (потенциально устранимым) факторам относятся ожирение, курение, гиподинамия, метаболический синдром, повышенная вязкость крови и тд.
Диагностика
Пациент со стенокардией покоя нуждается в стационарном обследовании с проведением полного комплекса клинико-лабораторной и инструментальной диагностики. На ЭКГ при стенокардии покоя обычно выявляется подъем или депрессия сегмента ST, свидетельствующие о наличии критического стеноза коронарной артерии, нарушения ритма и проводимости сердца; признаки постинфарктного кардиосклероза (патологический зубец Q и отрицательный зубец T).
Проведение нагрузочных проб (велоэргометрии, тредмил-теста) при стенокардии покоя не всегда информативно – результаты могут оказаться отрицательными. Зачастую признаки ишемии удается выявить только в ходе суточного ЭКГ-мониторирования. Всем пациентам со стенокардией покоя проводится ЭхоКГ, позволяющая оценить сократительную способность миокарда, обнаружить сопутствующую сердечную патологию. Минимальное биохимическое исследование крови включает определение уровня общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, АСТ и АЛТ, триглицеридов, глюкозы; анализ коагулограммы.
Для оценки состояния коронарных артерий и определения лечебной тактики всем пациентам со стенокардией покоя показано выполнение рентгеновской коронарографии или ее современных модификаций (КТ-коронарографии, мультиспиральной КТ- коронарографии). Для выявления участков ишемии и оценки коронарной перфузии проводится ПЭТ сердца (позитронно-эмиссионная томография). От стенокардии покоя следует отличать боли при плеврите, межреберной невралгии, дивертикулах пищевода, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, язве и раке желудка.
Лечение
Подход к лечению стенокардии покоя включает немедикаментозные мероприятия по коррекции образа жизни, лекарственную терапию, хирургическое вмешательство по реваскуляризации миокарда. Модель поведения при стенокардии покоя требует отказа от табакокурения, употребления алкоголя и энергетических напитков; соблюдения диеты с ограничением холестерина, животных жиров, кофеина, соли; снижения избыточной массы тела.
При остром ангинозном приступе необходим покой, немедленный прием нитроглицерина под язык. При затянувшемся некупируемом приступе требуется вызов «скорой помощи». Плановое лечение стенокардии покоя проводится препаратами различных групп; обычно назначаются антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая к-та), бета-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол, пропранолол), статины (аторвастатин, симвастатин), ингибиторы АПФ (эналаприл), антагонисты ионов кальция (нифедипин, верапамил), нитраты (нитроглицерин, изосорбид мононитрат или изосорбид динитрат).
При стенокардии покоя, как правило, имеются показания к кардиохирургическому лечению. Операцией выбора служит баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий. Результаты коронарной ангиопластики высоки – у больных прекращаются ангинозные приступы, улучшается сократительная функция миокарда. В некоторых случаях возможно возникновение рестеноза — повторного сужения артерии.
При тяжелом или множественном поражении артерий показано проведение аортокоронарного шунтирования с созданием альтернативных путей для коронарного кровотока. У 20-25% пациентов, перенесших АКШ, стенокардия возобновляется в течение 8-10 лет, что требует повторной операции аортокоронарного шунтирования.
Прогноз
Прогноз при стенокардии покоя серьезнее, чем при стенокардии напряжения: это обусловлено более выраженным и, как правило, множественным поражением коронарных артерий. У таких больных имеется более высокий риск развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.
Профилактика
Профилактическая работа требует полного устранения модифицируемых факторов риска, лечения сопутствующих заболеваний. Все пациенты со стенокардией покоя должны постоянно наблюдаться у кардиолога и при необходимости быть проконсультированы кардиохирургом.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||
Клиники для лечения с лучшими ценами
|
Источник
- Описание
- Причины
- Симптомы (признаки)
- Диагностика
- Лечение
Краткое описание
Под нестабильной стенокардией объединяют несколько клинических ситуаций • Впервые возникшая стенокардия напряжения • Прогрессирующая стенокардия напряжения (характеризуется учащением приступов стенокардии и/или увеличением их продолжительности и силы) • Стенокардия, впервые возникшая в покое.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- I20.0 Нестабильная стенокардия
Каждый пациент с нестабильной стенокардией подлежит госпитализации, т.к. дальнейшее развитие заболевания непредсказуемо.
Статистические данные. В США в течение года госпитализируется около 750 000 пациентов с диагнозом нестабильной стенокардии.
Причины
Этиология — см. Стенокардия напряжения стабильная.
Патогенез. Разрыв капсулы фиброзной бляшки в венечной артерии, что провоцирует образование тромба с неполным закрытием просвета сосуда. Наличие тромба в венечной артерии препятствует адекватному кровоснабжению миокарда, что приводит к появлению болевого синдрома и развёрнутой клиники нестабильной стенокардии. Разрыву фиброзной бляшки способствуют накопление большого количества липидов и недостаточное содержание в ней коллагена, воспаление и гемодинамические факторы. Другими механизмами, ответственными за развитие нестабильной стенокардии, считают: • внутрибляшечное кровоизлияние из — за разрыва vasa vasorum • увеличенную агрегацию тромбоцитов • снижение антитромботических свойств эндотелия • локальную вазоконстрикцию из — за высвобождения вазоактивных агентов, таких, как серотонин, тромбоксан А2, эндотелин в ответ на нарушение целостности фиброзной бляшки.
Классификация. Общепринятая классификация отсутствует. На практике часто применяют классификацию Браунвальда (1989), подразделяющего нестабильную стенокардию на три класса (чем выше функциональный класс, тем больше вероятность развития осложнений).
• I класс — впервые возникшая стенокардия или усиление имевшейся стенокардии в течение месяца.
• II класс — стенокардия покоя в течение предшествующего месяца.
• III класс — стенокардия покоя в течение последних 48 ч.
Симптомы (признаки)
Клинические проявления. Нестабильная стенокардия проявляется типичными приступами, однако при сборе анамнеза можно выявить характерные признаки прогрессирования стенокардии.
• На протяжении последних 1–2 мес увеличились количество, выраженность и продолжительность приступов стенокардии напряжения (так называемая стенокардия крещендо).
• Приступы ранее никогда не возникали, появились не более 1 мес назад (впервые возникшая стенокардия, стенокардия de novo).
• Приступы стенокардии стали появляться в покое или в ночное время.
• Важный клинический признак — отсутствие или снижение эффекта от нитроглицерина, который ранее купировал приступы стенокардии.
Диагностика
Диагностика и дифференциальная диагностика. Ведущее клиническое проявление нестабильной стенокардии — болевой синдром. Основное сотояние, с которым следует дифференцировать нестабильную стенокардию, — ИМ, в первую очередь мелкоочаговый (без зубца Q).
• ЭКГ при нестабильной стенокардии — изменения конечной части желудочкового комплекса (аналогиченые изменения при ИМ с зубцом Q) •• депрессия сегмента ST у 30% пациентов •• инверсия зубца Т — у 20% •• преходящий подъём сегмента ST — у 5%. Нормальная ЭКГ не исключает наличие нестабильной стенокардии. ЭКГ в состоянии покоя помогает дифференцировать крупноочаговый ИМ и нестабильную стенокардию, поскольку при первом имеется патологический зубец Q.
• Суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить изменения, характерные для нестабильной стенокардии, особенно эпизоды безболевой ишемии миокарда.
• Ферментная диагностика. При ИМ возникают следующие изменения (в отличие от нестабильной стенокардии): •• MB — фракция КФК увеличивается через 6–12 ч •• содержание миоглобина нарастает через 3 ч •• тропонин Т и тропонин I реагируют одновременно с MB — фракцией КФК.
• ЭхоКГ малоинформативна (патологическое движение стенок левого желудочка можно обнаружить только во время болевого эпизода).
• Коронарная ангиография показана, когда обсуждается вопрос о хирургическом лечении нестабильной стенокардии (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование) либо больным с прогностически неблагоприятными признаками течения заболевания. При ангиографическом исследовании можно выявить тромбы в венечных артериях (у 40% пациентов) и стенозы венечных артерий (у 40–60% пациентов). В то же время 15% пациентов могут иметь гемодинамически незначимый стеноз венечных артерий (сужение просвета артерии менее 60%), что подтверждает большее значение в развитии нестабильной стенокардии характера фиброзной бляшки, чем степени выраженности стеноза.
Лечение
ЛЕЧЕНИЕ
Общая тактика • Экстренная госпитализация • Резкое ограничение физической активности • Купирование болевого синдрома • ЛС для снижения потребности миокарда в кислороде • Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.
Купирование болевого синдрома. Введение р — ра нитроглицерина в дозе 5–10 мкг/мин в/в с увеличением каждые 15 мин на 5–10 мкг/мин (до 200 мкг/мин) до исчезновения боли или появления побочного эффекта в виде артериальной гипотензии. Через 24 ч осуществляют перевод на пероральные нитраты — изосорбид динитрат или изосорбид мононитрат.
Снижение потребности миокарда в кислороде
• b — Адреноблокаторы — пропранолол 1–5 мг в/в в первые сутки всем пациентам при отсутствии противопоказаний. В последующем пролонгированные b — адреноблокаторы перорально (например, метопролол ретард, атенолол). Дозировки подбирают индивидуально с расчётом уменьшения ЧСС до 55–60 в минуту.
• При наличии противопоказаний к назначению b — адреноблокаторов применяют блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем). При отсутствии достаточного антиангинального эффекта от монотерапии возможно использование комбинированной терапии — нитратов и b — адреноблокаторов, нитратов и блокаторов медленных кальциевых каналов.
Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия
• Ацетилсалициловая кислота в дозе 75–325 мг/сут (антиагрегант).
• При наличии противопоказаний к приёму ацетилсалициловой кислоты можно применять клопидогрел в дозе 75 мг 2 р/сут.
• Антикоагулянты •• Гепарин — в начальной дозе 80 ЕД/кг (5000–7000 ЕД) в/в, а затем капельно по 18 ЕД/кг/ч (до 1500 ЕД) в течение 1–2 сут с последующим переходом на подкожное введение в той же суточной дозе в течение нескольких дней. Лечение гепарином проводят под контролем ЧТВ, которое должно быть выше исходного в 2–2,5 раза (в пределах 45–70 с) •• Низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция, эноксапарин натрия) назначают 2 р/сут подкожно.
Эндоваскулярные методы и коронарное шунтирование проводят по общим показаниям (см. Атеросклероз коронарных артерий). В качестве шунтов предпочтение отдают аутовенам.
Течение. При адекватной терапии состояние большинства пациентов (80%) улучшается в течение 24–48 ч. При отсутствии эффекта от лекарственного лечения через 48 ч необходимо рассмотреть хирургические методы лечения (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика с установкой стентов или аорто — коронарное шунтирование). Показания к проведению оперативного вмешательства и выбор метода аналогичны таковым при стабильной стенокардии.
Прогноз. В течение 3 мес в 10–20% случаев развивается ИМ со смертностью 4–10%. Также возможна внезапная сердечная смерть. Прогностически неблагоприятные признаки нестабильной стенокардии: • длительность болевого синдрома более 20 мин • ночные боли • повторные боли с нарастанием их продолжительности • депрессия сегмента ST более 1 мм • глубокие отрицательные зубцы Т • повышение содержания MB — фракции КФК • повышение концентрации тропонина Т или тропонина I • ИМ в анамнезе • аортокоронарное шунтирование в анамнезе • нестабильная гемодинамика (снижение АД, лабильный пульс).
МКБ-10 • I20.0 Нестабильная стенокардия
Источник