Причины респираторного дистресс синдрома новорожденного
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 23 июня 2014;
проверки требуют 16 правок.
Респираторный дистресс-синдром новорождённых (синонимы: синдром дыхательных расстройств, болезнь гиалиновых мембран), РДСН — тяжёлое расстройство дыхания у недоношенных новорождённых, обусловленное незрелостью лёгких и первичным дефицитом сурфактанта (с англ. — «поверхностно активное вещество»). Обычно формируется в пренатальном и неонатальном периодах развития ребёнка. Как правило, болезнь регистрируется у недоношенных детей (60 % — при 28 недельном сроке гестации, 15—20 % — при сроке 32—36 недель). При рациональном и своевременном лечении младенцев летальность составляет примерно 1 %[1].
Этиопатогенез[править | править код]
Заболевание в основном наблюдается у новорождённых детей от матерей с сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, маточными кровотечениями незрелость и/или обусловленное гипоксией нарушение функции клеток, вырабатывающих поверхностно-активное вещество — сурфактант. Способствовать возникновению РДСН может также внутриутробная гипоксия, асфиксия и гиперкапния. Из-за гипоксии и гиперкапнии возможно нарушение лёгочного кровообращения, происходит пропитывание межальвеолярных перегородок серозной жидкостью с просветлением альвеол плазмы. Определённое значение в возникновении РДСН имеет нехватка плазминогена, α2-микроглобулина и развитие локального или диссеминированного свертывания крови.
Все беременные в срок между 22-й и 34-й неделями гестации при наличии угрожающих и начинающихся преждевременных родов рассматриваются как пациентки, которым показана антенатальная профилактика РДСН глюкокортикоидами, способствующая созреванию сурфактанта лёгких плода.
Схемы приема: 2 дозы по 12 мг бетаметазона в/м через 24 ч или 4 дозы по 6 мг дексаметазона в/м через 12 ч;
Клиническая картина[править | править код]
К ранним признакам РДСН относят:
- одышка с частотой дыхания более 60 в минуту, возникающая в первые минуты или часы жизни;
- экспираторный стон («хрюкающий выдох») в результате развития компенсаторного спазма голосовой щели на выдохе, препятствующего спадению альвеол;
- западение грудной клетки на вдохе (втяжение мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) с одновременным раздуванием крыльев носа и щёк.
- цианоз;
- бледность кожных покровов;
- крепитирующие хрипы при аускультации
При прогрессировании болезни нарастают и симптомы: усиливается цианоз, может возникнуть рассеянная крепитация, наблюдается апноэ, пенистые и кровянистые выделения изо рта.
Для оценки тяжести дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных используется шкала Сильвермана.
Для доношенных доношенных новорожденных используется шкала Даунса.
| Баллы | |||
|---|---|---|---|
| Признаки | 0 | 1 | 2 |
| Частота дыхания в 1 мин. | <60 | 60-80 | >80 |
| Цианоз | Нет | При FiO2=0,21 | При FiO2=>0.4 |
| Раздувание крыльев носа | Нет | Еле заметное | Умеренное или выраженное |
| Затруднённый выдох (экспираторный стон) | Нет | Слышен при аускультации | Слышен на расстоянии |
| Аускультация | Дыхание прослушивается хорошо | Дыхание ослабленное | Дыхание едва слышно |
Результат оценивают по сумме баллов:
2-3 балла- лёгкое расстройство дыхания;
4-6 баллов- расстройство дыхания средней тяжести;
более 6 баллов — тяжёлое расстройство дыхания.
Диагностика[править | править код]
Пренатальная диагностика (прогнозирование риска развития РДСН) основана на исследовании липидного спектра околоплодных вод (в крупных специализированных стационарах и региональных перинатальных центрах). Наиболее информативны следующие методы.
1) Коэффициент соотношения лецитина к сфингомиелину (в норме >2). Если коэффициент менее 1, то вероятность развития РДСН около 75%. Коэффициент от 1 до 2 — вероятность развития РДСН 50%. У новорожденных от матерей с сахарным диабетом РДС может развиться при соотношении лецитина к сфингомиелину более 2,0.
2) Уровень насыщенного фосфатидилхолина (в норме более 5 мкмоль/л) или фосфатидилглицерина (в норме более 3 мкмоль/л). Отсутствие или резкое снижение концентрации насыщенного фосфатидилхолина и фосфатидилглицерина в амниотической жидкости свидетельствует о высокой вероятности развития РДСН.
Диагноз основывается на данных анамнеза (факторах риска), клинической картине, результатах рентгенологического исследования.
Дифференциальную диагностику проводят с сепсисом, пневмонией, транзиторным тахипноэ новорождённых, синдромом аспирации мекония.
Лечение и прогноз[править | править код]
Лечение респираторного дистресс синдрома новорожденных (РДСН) необходимо начинать как можно раньше. Современное лечение РДСН заключается в введении сурфактанта в трахею ребёнка в первые минуты жизни и использовании респираторной поддержки — СРАР терапии через назальные канюли. «Золотой» первый час жизни позволяет уменьшить тяжесть течения заболевания. Данная методика позволяет минимизировать инвалидизацию ребёнка, улучшает качество жизни.
Куросурф- натуральный сурфактант животного происхождения (добывается из лёгких свиней) для лечения и профилактики РДС у недоношенных новорожденных с доказанной высокой эффективностью и безопасностью. Начальная доза 200 мг/кг. При необходимости применяют дополнительные половинные дозы 100 мг/кг с интервалом 12 часов. При неэффективности респираторной СРАР — терапии показаниями для перевода на традиционную ИВЛ является дыхательный ацидоз: pH ниже 7,2 и pCO2 более 60 мм.рт.ст.; частые (более 4 в час) или глубокие (необходимость в масочной ИВЛ) 2 и более раз в час приступы апноэ. С целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ используют метилксантины: кофеин- бензоат натрия из расчета 20 мг/кг нагрузочная доза и 5 мг/кг поддерживающая доза каждые 12 часов капать под язык.
Созревание и функциональная способность легких являются критичными для выживания. Основываясь на степени недоношенности, легкие могут быть частично, или полностью незрелыми, и соответственно, не способными обеспечить адекватную дыхательную функцию из-за отсутствия или недостаточного количества, вырабатываемого сурфактанта. В таких ситуациях новорожденному показано проведение сурфактант-заместительной терапии.
Прогноз[править | править код]
Прогноз в большинстве случаев благоприятный, однако при развитии отечно-геморрагического синдрома и гиалиновых мембранах довольно тяжёлый.
Примечания[править | править код]
- ↑ Под редакцией А.И. Воробьева. Полный справочник практикующего врача. — Москва: Оникс, 2010. — 880 с. — 2500 экз. — ISBN 978-5-94666-545-2.
Ссылки[править | править код]
РДС новорожденных (респираторный дистресс-синдром новорожденных) — статья с ресурса «Перинатальный помощник PeriHelp.ru»
Источник
Респираторный дистресс-синдром (РДС) у недоношенных детей
Синдром дыхательных расстройств или «респираторный дистресс-синдром» новорожденного представляет собой расстройство дыхания у недоношенных детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких. Это один из самых распространенных диагнозов у детей, родившихся на сроке менее 34 недель гестации. РДС является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде у новорожденных. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении.
Причины развития РДС у новорожденных
Основные причины развития РДС у новорожденных — это нарушение образования в альвеолах легких специального вещества – сурфактанта, связанное с функциональной и структурной незрелостью легочной ткани. Сурфактант представляет собой природное вещество, состояще из фосфолипидов и четырех видов белка, которое покрывает стенки дыхательных пузырьков – альвеол.
Легкие плода до родов находятся в спавшемся состоянии , легочные пузырьки – альвеолы напоминают сдувшиеся воздушные шарики. После рождения ребенок делает первый вдох, легкие расправляются и из сдувшихся шарики должны превратиться в надутые. Однако все структуры легких у малышей с массой тела менее 1500 г при рождении незрелые. Они менее воздушные и более полнокровные, а самое главное, в них отмечается недостаток сурфактанта.
Развитие дыхательных нарушений связано с тем, что несмотря на активное дыхание, у ребенка не хватает сил, чтобы расправить спавшиеся альвеолы. При возникновении респираторного дистресс синдрома у ребенка появляется одышка, возникающая в возрасте от первых минут до первых часов жизни, может отмечаться «стонущее дыхание» за счет компенсаторного спазма голосовой щели на выдохе. Дыхательные нарушения проявляются западением грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок), которые могут сопровождаться возникновением напряжения крыльев носа, раздувания щек (дыхание «трубача»); может отмечаться цианоз (синюшность кожных покровов прежде всего в области дистальных отделов конечностей – ладошек и стоп и носогубного треугольника) при дыхании воздухом с нарастающей потребностью в дополнительной подаче кислорода.
Рентгенологическая картина РДС зависит от тяжести заболевания – от небольшого уменьшения пневматизации до «белых легких». Характерными признаками являются: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма).
Профилактика и лечение РДС у недоношенных детей
При угрозе преждевременных родов на 32 неделе гестации и менее беременная женщина должна быть госпитализирована в акушерский стационар III уровня (в перинатальный центр), где имеется отделение реанимации новорожденных. Риск развития РДС тем выше, чем более недоношенным рождается ребенок. Но этот риск можно снизить. Для этого всем беременным женщинам на сроке гестации 23-34 недели при угрозе преждевременных родов проводят курс гормональной терапии кортикостероидами для профилактики РДС недоношенных и снижения риска возможных неблагоприятных осложнений у ребенка таких, как ВЖК и НЭК. Возможны две альтернативные схемы пренатальной профилактики РДС: Бетаметазон – 12 мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс; или Дексаметазон – 6 мг внутримышечно через 12 часов, всего 4 дозы на курс. Стероидные гормоны ускоряют созревание легких у плода. Максимальный эффект терапии развивается спустя 24 часа после начала терапии и продолжается неделю. К концу второй недели эффект от терапии стероидами значительно снижается. Повторный курс профилактики РДС рекомендован только спустя 2-3 недели после первого в случае повторного возникновения угрозы преждевременных родов на сроке беременности менее 33 недель.
Профилактически уже в первые 20 минут жизни всем детям, родившимся на сроке гестации 26 недель и менее при отсутствии проведения их матерям полного курса антенатальной профилактики стероидами проводится введение сурфактанта в легкие. Также сурфактант в родильном зале вводится всем новорожденным гестационного возраста ≤ 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале. Наиболее эффективное время введения первые 20 минут жизни. Недоношенным детям гестационного возраста > 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале при сохраняющейся зависимости от FiО2 > 0,3-04. Наиболее эффективное время введения – первые два часа жизни. Недоношенным детям на стартовой респираторной терапии методом СРАР в родильном зале при потребности в FiО2 ≥ 0,5 и более для достижения SpО2 = 85% к 10 минуте жизни и отсутствии регресса дыхательных нарушений, а так же улучшения оксигенации в последующие 10-15 минут.
В неонатологии используют сурфактант, получаемый из легких животных, свиней или коров. Вещество проходит тщательную очистку от любых инфекционных агентов (вирусов, бактерий), в также специфических животных белков, что исключает развитие аллергических реакций. Сурфактант представляет собой белый раствор, который вводится через трубочку прямо в легкие ребенка. Он быстро распространяется по всем дыхательным путям и буквально на глазах увеличивает насыщение крови кислородом. В некоторых случаях ребенок нуждается в двухкратном или даже трехкратном введении сурфактанта.
Повторное введение сурфактанта с лечебной целью рекомендовано: детям гестационного возраста ≤35 недель на СРАР, уже получившим первую дозу сурфактанта, при переводе их на искусственную вентиляцию легких в связи с нарастанием дыхательных нарушений
Недоношенным, родившимся на сроке гестации 32 недели и менее в случае отсутствия дыхания или при нерегулярном дыхании в первые 20 секунд проводится продленный вдох для наиболее эффективного расправления альвеол и формирования функциональной остаточной емкости легких. После восстановления спонтанного дыхания проводится респираторная терапия с положительным давлением в дыхательных путях методом СРАР (Сontinuous Positive Airway Pressure), что помогает поддерживать легкие в расправленном состоянии даже когда ребенок делает выдох.
Искусственная вентиляция легких у недоношенных проводится при сохраняющейся на фоне респираторной терапии нерегулярности сердцебиения иили отсутствии самостоятельного дыхания.
Потребность в дополнительной оксигенации до 45-50%, а так же в высоком давлении к концу вдоха у недоношенных новорождённых является показанием для перевода на высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких (ВЧОВЛ).
Высокочастотная ИВЛ – это особый, высокотехнологичный метод проведения искусственной вентиляции легких. При ВЧОВЛ отсутствуют привычные дыхательные движения, так как здесь не происходит привычного вдоха и выдоха. Газообмен обеспечивается за счет высокочастотных колебаний воздушной смеси – осцилляций. При этом можно увидеть, как грудная клетки ребенка колеблется. Преимуществом такой респираторной терапии является то, что газообмен в легких происходит практически непрерывно, что необходимо в тех случаях когда легкие ребенка очень незрелые и ли в них имеется воспалительный процесс.
При ВЧО ИВЛ за счет стабилизации объема альвеол происходит уменьшение ателектазов (участков слипания легочных альвеол), увеличение площади газообмена и улучшение легочного кровотока. В результате правильно проводимой терапии достигается уменьшение вентиляционно-перфузионного соотношения, уменьшается потребность в высокой концентрации кислорода. При этом уменьшается дыхательный объем, снижается перерастяжение легких и уменьшается риск повреждения легких за счет баро — и волюмотравмы.
Источник
Причины респираторного дистресс-синдрома (РДС) у доношенных новорожденных. Особенности
У новорождённых с нарушениями дыхания развиваются следующие признаки респираторного дистресса:
• Тахипноэ (<60 в минуту).
• Затруднённое дыхание с западением грудной клетки (особенно впадение грудинных и субкостальных промежутков) и расширением ноздрей.
• Стонущее дыхание на выдохе.
• В тяжёлых случаях цианоз.
Причины респираторного дистресс-синдрома у рождённых в срок младенцев перечислены ниже.
I. Типичные легочные причины респираторного дистресс-синдрома у новорожденных: рранзиторное тахипноэ новорождённых
II. Менее типичные легочные причины респираторного дистресс-синдрома у новорожденных:
— Аспирация мекония
— Пневмония РДС
— Пневмоторакс
— ПЛГН
— Аспирация молока
III. Редкие легочные причины респираторного дистресс-синдрома у новорожденных:
— Диафрагмальная грыжа
— ТЭС
— Гипоплазия лёгких
— Обструкция дыхательных путей, например атрезия хоан
— Лёгочное кровотечение
IV. Внелёгочные причины респираторного дистресс-синдрома у новорожденных:
— Врождённые пороки сердца
— Внутричерепная родовая травма / энцефалопатия
— Тяжёлая анемия
— Метаболический ацидоз
Младенцы с этими нарушениями должны быть помещены в неонатальное отделение для мониторинга сердечного и дыхательного ритма, оксигена-ции и кровообращения. Рентгенография грудной клетки может потребоваться в целях установления причин, требующих немедленной терапии, например пневмоторакса или диафрагмальной грыжи. Дополнительное поступление кислорода извне, механическая вентиляция и поддержка кровообращения применяются по мере необходимости.
Транзиторное тахипноэ новорождённых как причина респираторного дистресс-синдрома (РДС). Это наиболее распространённая причина РДС новорождённых, рождённых в срок. Она возникает в результате задержки резорбции жидкости в лёгких и наиболее часто наблюдается у детей, родившихся посредством кесарева сечения. На рентгенограммах грудной клетки выявляется жидкость в горизонтальной борозде. Может потребоваться поступление кислорода извне. Этот диагноз устанавливается после оценки и исключения всех остальных причин.
Аспирация мекония как причина респираторного дистресс-синдрома (РДС). Меконий выделяется до рождения у 8-20% младенцев. Он редко формируется у недоношенных младенцев, и его образование прямо пропорционально гестационному возрасту, выявляясь в 20-25% случаев при родах на сроке родов 42 нед. Он может выделяться в ответ на гипоксию плода. При рождении эти младенцы могут ингалировать твёрдый меконий.
При асфиксии младенцы могут начать задыхаться и аспирировать меконий до рождения. Меконий раздражает лёгкие и приводит как к механической обструкции, так и к химическому пневмониту, равно как и предрасполагает к инфицированию. При аспирации мекония лёгкие перерастянуты, вперемешку с участками коллапсов и уплотнений. Имеется высокая распространённость утечки воздуха, приводящая к пневмотораксу и пневмомедиастинуму. Часто требуется ИВЛ.
У младенцев с аспирацией мекония может развиваться персистирующая лёгочная гипертензия новорождённых (ПЛГН), которая может создавать сложности для адекватной оксигенации несмотря на высокое давление вентиляции (см. ниже). Тяжёлая аспирация мекония сопровождается высокой распространённостью патологии и смертности.
Пневмония как причина респираторного дистресс-синдрома (РДС). Длительный разрыв плодных оболочек, хорионамнионит и НВР предрасполагают к пневмонии. Новорождённым с РДС обычно требуется обследование для выявления любой инфекции. Начинают раннее введение антибиотиков широкого спектра действия до того, как будут получены результаты инфекционного обследования.
Пневмоторакс как причина респираторного дистресс-синдрома (РДС). Пневмоторакс может развиваться спонтанно до 2% родов. Он обычно бессимптомный, однако может вызывать респираторный дистресс-синдром. Пневмоторакс также происходит вторично по отношению к аспирации мекония, РДС или как осложнение ИВЛ. Лечение описано в соответствующей главе.
Аспирация молока как причина респираторного дистресс-синдрома (РДС). Это происходит чаще у недоношенных младенцев и у имеющих респираторный дистресс-синдром или неврологические повреждения. У младенцев с БПД часто наблюдается ГЭР, который создаёт предпосылки для аспирации. Младенцы с «волчьей пастью» имеют склонность к аспирации респираторных секретов или молока.
Персистирующая лёгочная гипертензия новорождённых (ПЛГН) как причина респираторного дистресс-синдрома (РДС). Это жизнеугрожающее состояние обычно связано с асфиксией в родах, аспирацией мекония, септицемией или РДС. Иногда оно развивается как первичное заболевание. В результате высокого сопротивления легочных сосудов имеется право-левый сброс в лёгких и на уровне предсердий и протока.
Цианоз развивается вскоре после рождения. Сердечные шумы и признаки сердечной недостаточности часто отсутствуют. На рентгенограмме грудной клетки выявляется нормальный размер сердца и может присутствовать лёгочная олигемия. Необходимо проведение экстренной ЭхоКГ для установления, что у ребёнка отсутствуют врождённые пороки сердца.
Большинству младенцев требуются механическая вентиляция и поддержка кровотока в целях достижения адекватной оксигенации. Ингаляция оксида азота, потенциального вазодилататора, часто приносит улучшение. Другой вазодилататор, силденафил, стал применяться недавно. Иногда помогает высокочастотная или осциллирующая вентиляция.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), когда ребёнку проводится шунтирование сердца и лёгких в течение нескольких дней, показана в тяжёлых случаях, однако проводится лишь в некоторых специальных центрах.
Диафрагмальная грыжа как причина респираторного дистресс-синдрома (РДС). Патология выявляется приблизительно у 1 из 4000 новорождённых. В настоящее время во многих случаях диафрагмальная грыжа диагностируется при антенатальном УЗИ. В период новорождённое™ она обычно проявляется РДС. В большинстве случаев происходит левостороннее выбухание содержимого брюшной полости через заднелатеральное отверстие в диафрагме.
Пульсация верхушки сердца и сердечные тоны могут быть смещены в правую часть грудной клетки, снижена вентиляцией левого лёгкого. Неумелая реанимация может вызвать пневмоторакс в нормальном лёгком, таким образом, способствуя ухудшению ситуации. Диагноз подтверждается рентгенографией грудной клетки и живота. При предположении этого диагноза вводится широкая назогастральная трубка и проводится аспирация для предотвращения растяжения внутригрудной части кишечника.
После стабилизации диафрагмальная грыжа устраняется хирургически, однако у большинства новорождённых с этим состоянием основной проблемой является гипоплазия лёгких — когда сдавление грыжевым содержимым (из внутренних органов) во время беременности нарушило развитие лёгких у плода. Если имеется гипоплазия лёгких, смертность высока. Для дыхательной поддержки применяется до- и постоперационная ЭКМО.
Другие причины респираторного дистресс-синдрома (РДС). Другие причины РДС перечислены выше. Если он связан с сердечной недостаточностью, на аускультации могут выслушиваться патологические сердечные тоны и/или сердечные шумы. Полезным признаком является увеличение печени вследствие венозного застоя.
Необходимо пропальпировать бедренные артерии у всех младенцев с РДС, поскольку коарктация аорты и коарктация дуги аорты являются значимыми причинами сердечной недостаточности у новорождённых.
— Также рекомендуем «Причины инфекции у новорожденных. Определяемся»
Оглавление темы «Особенности недоношенных новорожденных»:
- Проблемы новорожденных с очень низким весом при рождении (ОНВР). На что обратить внимание?
- Причина желтухи у новорожденного младенца. Как определить?
- Лечение желтухи у новорожденного ребенка. Рекомендации
- Причины респираторного дистресс-синдрома (РДС) у доношенных новорожденных. Особенности
- Причины инфекции у новорожденных. Определяемся
- Инфицирование новорожденного стрептококком группы В. Причины
- Инфицирование новорожденного моноцитогенной листерией. Причины
- Конъюнктивит, пупочные инфекции новорожденного. Причины
- Инфицирование новорожденного вирусом простого герпеса (ВПГ), гепатитом В. Причины
- Причины судорог у новорожденных. Неонатальные судороги
Источник