Причину смерти больных с нефротическим синдромом

Осложнения нефротического синдрома

Стойкий нефротический синдром служит причиной многочисленных осложнений и даже гибели больных. Ранний летальный исход обусловлен в первую очередь инфекционными осложнениями, за ними следуют тромбоэмболические осложнения.

По-видимому, к патологическим последствиям может приводить и длительная гиперлипопротеидемия, но в точности эти последствия, в особенности у детей, пока не определены. С длительным рецидивирующим течением нефротического синдрома у детей связан ряд характерных осложнений.

К ним относятся, в частности, психотравмирующее воздействие, которое болезнь оказывает на ребенка и его родственников, а также побочные эффекты глюкокортикоидов и цитостатиков.

Инфекционные осложнения нефротического синдрома

Даже при всех достижениях современной медицины инфекционные осложнения по-прежнему часты и могут представлять опасность для жизни больного. Среди них флегмоны, синуситы, пневмония; 2—6% случаев приходится на первичный перитонит. Поэтому резкий подъем температуры у ребенка на фоне рецидива нефротического синдрома — повод для срочного обращения к врачу.

Если же лихорадка сопровождается болью в животе, необходимо в первую очередь исключить перитонит. В 50% случаев его возбудителем служит Streptococcus pneumoniae, иногда — другие инкапсулированные или грамотрицательные бактерии (особенно Escherichia coli). При подозрении на перитонит в ожидании результатов посева назначают антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении и грамположительных, и грамотрицательных бактерий.

К сожалению, в 15—50% случаев посев перитонеальной жидкости оказывается отрицательным. Эффективность пенициллинов для профилактики пневмококкового перитонита не доказана. Во время ремиссии, спустя несколько месяцев после отмены глюкокортикоидов, ребенку нужно провести вакцинацию против пневмококковой инфекции, даже при том, что через год после вакцинации у половины больных титр антител оказывается недостаточна высоким.

К инфекционным осложнениям у больных с нефротическим синдромом предрасполагает целый ряд факторов. Среди них нарушение клеточного и гуморального иммунитета: снижение уровня IgG в сыворотке (причем этот факт нельзя объяснить одними лишь потерями IgG с мочой); замедленный синтез и ускоренное разрушение иммуноглобулинов.

Предрасположенность к инфекциям, вызванным инкапсулированными бактериями, возможно, обусловлена снижением сывороточных концентраций факторов В и I, участвующих в активации комплемента по альтернативному пути и необходимых для опсонизации микроорганизмов. Местные факторы — отеки, нарушение барьерной функции кожи, накопление перитонеальной жидкости, которая представляет собой прекрасную среду для роста микроорганизмов, — также способствуют инфекциям. Действие всех этих факторов усиливается на фоне иммуносупрессивной терапии.

Тромбоэмболические осложнения нефротического синдрома

Тромбозы — одно из самых тяжелых осложнений нефротического синдрома. Свертываемость крови повышена почти у всех больных с нефротическим синдромом, у 20% из них возникают тромбозы, которые зачастую протекают бессимптомно. Риск тромбоза зависит от причины нефротического синдрома: так, у взрослых с мембранозной нефропатией тромбозы относительно часты, тогда как у детей с болезнью минимальных изменений встречаются редко.

Какие именно нарушения свертывания крови повышают риск тромбоза, пока не ясно, а потому невозможно выявить группу риска, с тем чтобы проводить таким больным профилактику антикоагулянтными средствами. Изменения затрагивают почти все этапы свертывания крови, но, пожалуй, наиболее значимы повышение уровней факторов свертывания в сыворотке (вособенности факторов V и VIII и фибриногена), потеря с мочой противосвертывающих факторов (антитромбина III, протеина S), активация тромбоцитов и тромбоцитемия.

Определенный вклад вносят повышенная вязкость крови и гиперлипопротеидемия. Риск тромбоза значительно возрастает при гиповолемии и длительной неподвижности. Очень рискованно использование постоянных венозных катетеров, по возможности от них следует отказаться.

Клинические проявления разнообразны и зависят от места тромбоза. У детей случаются тромбозы как вен, так и артерий. Чаще всего возникают тромбозы почечной вены, сагиттального синуса, а также легочной и бедренной артерий. В большинстве случаев такие тромбозы никак не проявляются. При выраженной тромбоцитемии для профилактики тромбозов рекомендуют аспирин. Как долго продолжать прием аспирина после достижения ремиссии нефротического синдрома, не установлено.

У больных с нефротическим синдромом может снижаться уровень фактора XII. При этом удлиняется АЧТВ, однако повышенная кровоточивость не возникает. Поэтому такие процедуры, как биопсию почек, можно проводить без риска кровотечения.

Сердечно-сосудистые осложнения нефротического синдрома

Большое значение имеет вопрос о том, повышен ли у детей с рецидивирующим нефротическим синдромом риск раннего атеросклероза. Данных на эту тему пока недостаточно, однако атеросклеротические бляшки находили при аутопсии даже у 5-летних детей, страдавших нефротическим синдромом. У взрослых больных с нефротическим синдромом риск инфаркта миокарда в 5,5 раза выше, чем у больных без нефротического синдрома (учитывая все остальные факторы риска).

Риск инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений могут повышать такие факторы, как артериальная гипертония и прием глюкокортикоидов, однако особое значение может иметь характерная для нефротического синдрома гиперлипопротеидемия с преобладанием атерогенных липопротеидов, повышением уровней холестерина и липопротеида(а). Пока неясно, следует ли бороться с гиперлипопротеидемией у детей с нефротическим синдромом. Возможно, в ближайшем будущем этот вопрос помогут решить данные специальных исследований.

— Также рекомендуем «Гемолитико-уремический синдром — эпидемиология, патогенез»

Оглавление темы «Гломерулопатии»:

1. Фокально-сегментарный гломерулосклероз — эпидемиология, патогенез
2. Клиника и диагностика фокально-сегментарного гломерулосклероза
3. Лечение и прогноз фокально-сегментарного гломерулосклероза
4. Мембранозная нефропатия — эпидемиология, патогенез
5. Клиника и диагностика мембранозной нефропатии
6. Лечение и прогноз мембранозной нефропатии
7. Осложнения нефротического синдрома
8. Гемолитико-уремический синдром — эпидемиология, патогенез
9. Клиника и диагностика гемолитико-уремического синдрома
10. Лечение и прогноз гемолитико-уремического синдрома

Ведущие специалисты в области нефрологии.

Профессор Батюшин Михаил Михайлович — Председатель Ростовского областного общества нефрологов, заместитель директора НИИ урологии и нефрологии, Руководитель нефрологической службы ГОУ ВПО РостГМУ, заведующий отделением нефрологии клиники РостГМУ

Прочитать о докторе подробнее…

Бова Сергей Иванович — Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением — рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Прочитать о докторе подробнее…

Летифов Гаджи Муталибович — зав.кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н., профессор, член Президиума Российского творческого общества детских нефрологов, член правления Ростовского областного общества нефрологов, член редакционного совета «Вестника педиатрического фармакологии нутрициолгии», врач высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее…

Редактор страницы: Семенистый Максим Николаевич.

Развитие нефротического синдрома при перечисленных выше нозоло­гических формах не является обязательным. Он возникает лишь у части больных. Предугадать сроки его возникновения при том или ином заболевании трудно. Как показывает анализ 400 наших наблюдений за больными с вторичным нефротическим синдромом, возможны четыре варианта его течения (рис. 49): 1) «дебют» заболевания почек нефроти­ческим синдромом; 2) хроническое рецидивирующее течение; 3) неуклон­но прогрессирующее течение; 4) терминальный нефротичский синдром.

Первый вариант проявляется единственной атакой нефротического синдрома, обычно имеющей место в ранние сроки основного заболе­вания. Этот вариант течения доброкачествен по исходам, отмечается спонтанное затухание нефротического синдрома или благоприятный ответ его на патогенетическую терапию. Мы наблюдали такой вари­ант течения при остром гломерулонефрите, системной красной вол­чанке, диабетической нефропатии, болезнях крови (лимфогранулема­тоз), геморрагическом васкулите, поражении почек на почве лекар­ственной непереносимости (тетрациклин, пенициллин). Наиболее час­тыми гистологическими формами поражения почек, по данным пункционной биопсии почек, является гломерулонефрит с минималь­ными изменениями или умеренно выраженный мембранозный тип его. •Функции почек не нарушены или имеют положительную динамику параллельно затуханию клинических признаков нефротического синдро­ма и ослаблению остроты основного заболевания. Несмотря на нередко продолжающееся в течение многих лет латентное течение основного заболевания, рецидивов нефротического синдрома у этих больных мы не отмечали (срок наблюдения до 10 лет). Общая продолжительность нефротического синдрома при данном варианте течения может быть около года. Иллюстрацией может служить следующий пример.

Больной Б., 22 лет, заболел острым нефритом в июле 1962 г. после охлаждения и мнсоляции. Через 4 недели от начала заболевания сформировался нефротический синд­ром: протеинурия возросла с 0,99 до 33%о, общий белок крови снизился с 6,2 до 4,2 г, холестерин крови увеличился до 400 мг, усилились отеки, появился левосторонний гидроторакс. Удельный вес мочи 1030—1028, клубочковая фильтрация 88 мл/мин.

Лечение диетой и малыми дозами преднизолона (20 мг) в течение 4 месяцев было неэффективно. Признаки нефротического синдрома сохранялись. Отмечалось повыше­ние артериального давления до 150/90 мм рт. ст. После увеличения дозы преднизолона до 40 мг в день диурез возрос. Через 2 месяца терапии все признаки нефротического’ синдрома исчезли. После отмены преднизолона гломерулонефрит приобрел черты ла­тентного и проявлялся умеренной протеинурией (1,98°/о0) с патологическим мочевым осадком, в связи с чем проведено несколько курсов лечения делагилом и хлорохином,. дважды в сочетании с поддерживающими дозами преднизолона. Через 4 года от нача­ла заболевания удалось достигнуть полной клинико-биохимической ремиссии гломеру­лонефрита. В течение последующих 4 лет был практически здоров, без каких-либо от­клонений со стороны мочи и крови, трудоспособен (работал лаборантом, поступил В институт). Клубочковая фильтрация остается нормальной. Дальнейшее наблюдение по­может уточнить степень излечения.

Хроническое рецидивирующее течение нефротического синдрома мы наблюдали при хроническом нефрите, геморрагическом васкулите, сис­темной красной волчанке, хроническом пиелонефрите. В этих случаях на протяжени ряда лет отмечается волнообразное течение нефротичес­кого синдрома: от бурных обострений до полных ремиссий продолжи­тельностью до 7—9 лет. В литературе имеется описание 9 атак нефро­тического синдрома у одного больного. Подчеркивается, что с годами новые рецидивы уже не исчезают спонтанно, как первые, а требуют активной терапии (Derrow, 1963). Длительность ремиссий указывает на необходимость осторожной оценки состояния больного в смысле его- выздоровления, постоянного диспансерного наблюдения за такими больными, а нередко продолжения поддерживающей и закрепляющей эффект терапии, что хорошо иллюстрирует следующий пример.

Больной Б., 18 лет, состоит под нашим наблюдением около 4 лет. Болен хрониче­ским нефритом с 1964 г. (мембранозно-пролиферативный тип по данным пункционной биопсии почки). За время болезни отмечено четыре рецидива нефротического синдро­ма, симптомы которого наиболее ярко были выражены в первую атаку, развившуюся через 3 года от начала нефрита. Полную ремиссию нефротического синдрома во врем» первой и второй атак удалось получить с помощью преднизолона в дозе 40—50 мг в- день. Два последующих обострения возникли после охлаждения в период полной от­мены преднизолона. В связи с упорным рецидивированием болезни назначена поддер­живающая терапия (15 мг преднизолона и 0,25 делагила), на фоне которой в течение- l0 лет удается избежать очередного рецидива, полностью ликвидировать протеинурию. Клубочковая фильтрация остается нормальной. Больной приступил к работе.

Прогноз при таком варианте течения, несмотря на рецидивы, благопри­ятный.

Неуклонно прогрессирующее течение нефротического синдрома не­благоприятно по прогнозу, так как уже через 1—2 года от начала заболевания появляются признаки падения функций почек, а через 3— 4 года к клинической картине нефротического синдрома присоединяют­ся выраженные явления хронической почечной недостаточности.

Такой вариант течения мы наблюдали при хроническом нефрите,, особенно часто при амилоидозе различной этиологии, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных вен, системной красной волчан­ке, узелковом периартериите с поражением почек.

Пункционная биопсия почки у большинства этих больных выявляла фибропластический компонент, гиалиноз многих клубочков. Лечение- преднизолоном и цитостатиками бывало неэффективно и, способствуя дальнейшему снижению клубочковой фильтрации, усиливало азотемию.

Больная А., 42 лет, страдает хроническим нефритом с 1964 г. (пролиферативно-фиб- ропластический тип, по данным биопсии от 9/Х 1969 г.). Заболевание с самого начала протекало с наличием отеков, протеинурии порядка 3,5—5 г в день, гиперхолестерине- мии (270—400 мг), гипопротеинемии (5,2 г) и гипертонии (200/120 мм рт. ct.).

Повторная попытка патогенетической терапии с целью подавить активность нефри­та (преднизолон, делагил) привела к ухудшению самочувствия, задержке жидкости, по­вышению артериального давления и снижению клубочковой фильтрации. Прогноз на ближайшее время серьезный.

Терминальный нефротический синдром — наиболее редкий из всех перечисленных выше вариантов течения и крайне неблагоприятный по прогнозу. По нашим наблюдениям, он развивается у больных хроничес­ким гломерулонефритом, геморрагическим васкулитом и ревматизмом с ооражением почек в поздние сроки болезни (спустя 10—15 лет и бо­лее). Причины его возникновения у этих больных не вполне ясны. Можно предполагать значение тяжести обострения процесса в почках, анемш, длительной гипоксии тканей, таких дополнительных факторов, как лекарственная непереносимость на фоне длительного приема меди­каментов, венозная гипертензия на почве сердечной недостаточности и др. Появление нефротического синдрома в поздних стадиях болезни резко ухудшает функции почек и может приводить к прогрессирующей «точечной недостаточности. В этих случаях признаки нефротического (Синдрома сохраняются до смерти больного. Активная терапия (кортискостероиды и цитостатики) в таких случаях нецелесообразна, даже опасна, а симптоматические меры неэффективны. Все больные с терми­нальным нефротическим синдромом через определенное время умира­ют, если им не подключается искусственная почка, которая, однако, не гарантирует от многочисленных осложнений, в том числе со стороны .артерио-венозного шунта или самой процедуры гемодиализа, что видно из следующей истории болезни.

Больная Б., 39 лет, инвалид II группы по поводу хронического гломерулонефрита. .Заболевание началось 11 лет назад во время второй половины беременности (отеки ног, следы белка в моче, артериальное давление до 240/120 мм рт. ст.). После родов отеки периодически возобновлялись, артериальное давление оставалось повышенным <160/100 мм рт. ст.), постоянная протеинурия не превышала 1%0. Неоднократно лечилась в различных стационарах и в 1960 г. в санатории Байрам-Али.

В 1961 и 1962 гг. по поводу обострения нефрита проведены два курса преднизолон-терапии (максимальная доза 50 мг в день), после которых до 1967 г. состояние остава­лось удовлетворительным. Соблюдала диету. Гипотензивная терапия осуществлялась гамбулаторно. Летом 1967 г. после охлаждения и катара верхних дыхательных путей возникло тяжелое обострение нефрига, во время которого впервые за 11 лет болезни развился нефротический синдром: отеки степени анасарки и двусторонний гидроторакс, протеинурия 15—18°/о0 (6—9 г в сутки), гипопротеинемия 5,9 г при нормальном уровне холестерина крови (195 мг) в сочетании с тяжелой и прогрессирующей азоте­мией (остаточный азот крови 48—100—120 мг%, креатинин 10—12 мг, индикан 0,46 единицы), явлениями сердечной недостаточности (одышка в покое, тахикардия, уве­личение печени до 12/4—12—11 см по Курлову), гипертонией (200/120 мм рт. ст.).

В связи с нарастанием азотемии на левое предплечье наложен артерио-венозный шунт и начато лечение повторным гемодиализом. Больная получила 23 сеанса гемодиа­лиза с интервалом в 2—3 дня, за время которых явления нефротического синдрома уменьшились: отеки сократились, протеинурия снизилась до 1,5%о, белок крови повысил­ся до 6,4 г, уровень азотистых шлаков колебался.

Однако за 12 дней до смерти состояние осложнилось нагноением шунта. Гемодиа­лизы продолжали через артерио-венозный шунт, наложенный на правое предплечье, ко­торый после 23-го гемодиализа затромбировался. При нарастающих, несмотря на тера­пию антибиотиками, явлениях септикопиемии больная умерла. Патологоанатомическое исследование: хронический нефрит с исходом в сморщивание (вес почек 25 и 30 г), уремические и септические изменения во внутренних органах, нагноение раны в обла­сти шунта левого предплечья и тромбоз шунта правого предплечья.

Таким образом, нефротический синдром впервые возник в позднем периоде болезни, на фоне уже сморщенных почек, одновременно с клинической картиной уремии, оче­видно, вследствие обострения нефрита. Непосредственной причиной смерти явился сепсис из нагноившегося артерио-венозного шунта.

Течение так называемого идиопатического нефротического синдрома,

крайне редкого у взрослых, хроническое с постепенным началом. Болезнь заканчивается выздоровлением либо до конца жизни больного (иногда 10 лет и более) протекает с той же клинической картиной. Присоединение на каком-то этапе нефритических признаков, повыше­ния артериального давления и почечной недостаточности говорит о том» что основное заболевание не было своевременно распознано и нефроти­ческий синдром является вторичным.

На течение нефротического синдрома и его исходы, помимо основного заболевания, могут оказывать влияние осложнения, среди которых на первое место, по мнению большинства авторов, выдвигается инфекция. Особенное предрасположение больных нефротическим синдромом к ин­фекционным осложнениям объясняется пониженной иммунореактив­ностью, состоянием белковой недостаточности, гипо-‘у-глобулинемией, отечностью тканей, потерей калия с мочой. Наиболее часты флегмоны, рожа, фурункулез, перитониты, плевриты, туберкулез, тромбофлебиты. В связи с этими особенностями до эры антибиотиков в 83% случаев смерти детей с нефротическим синдромом причиной были инфекционные осложнения.

Применение антибиотиков при нефротическом синдроме значительно уменьшило процент инфекционных осложнений, удлинило жизнь боль­ных, но мало сказалось на конечном исходе заболевания, так как не может воспрепятствовать развитию почечной недостаточности. Класси­ческая «большая белая» почка нефротического синдрома стала редкой находкой патологоанатома. В настоящее время чаще наблюдается исход в сморщивание и атрофию нефронов.

Грозным осложнением, нередко фатальным, являются тромбозы вен. и артерий. Трое наших больных погибли от тромбозов мозговых сосу­дов и мозгового синуса. Значительная и длительная гиперлипидемия в определенных случаях может предрасполагать к раннему атероматозу и таким осложнениям, как инфаркт миокарда.

Электролитные нарушения различны. В период олигурии с задержкой натрия и быстрого развития массивных отеков мы наблюдали 3 случая отека мозга, потребовавших массивной дегидратационной терапии. На­оборот, в период бурного схождения отеков у 5 больных (при диурезе до 6—8 л в день) имела место картина резкой дизэлектролитемии с судорогами конечностей, мышечной слабостью, болями в сердце, пере­боями ритма, появлением зубца U на электрокардиограмме в период выраженной гипокалиемии (3 мэкв/л) и задержкой жидкости в после­дующие дни.

В последнее десятилетие наибольшее число осложнений у взрослых, больных с нефротическим синдромом связано с лекарственной терапией (см. Лечение нефротического синдрома).

Оценка прогноза, особенно в начале заболевания, очень трудна.: По мнению Barness и Marsh (1962), в этом плане помогают лишь признаки стойкой гипертонии и протеинурии. Авторы считают, что прогноз омра« чен, если имеется гипертония или, несмотря на лечение стероидами, не исчезает большая протеинурия. Прогностически плохими симптомами признаются также упорный ацидоз, анемия и стойкое снижение клиренса мочевины.

Barnett и Eder (1957) называют важным критерием прогноза возраст заболевшего нефротическим синдромом, так как излечение и ремиссии более часты у детей с небольшими сроками болезни.

По данным Thornton и Stoddard (1969), наиболее благоприятный прогноз отмечается у тех больных с нефротическим синдромом, у кото­рых биопсия почки, проведенная до стероидной терапии, показала изо­лированное поражение ножковых отростков подоцитов. В этой группе больных в течение 5 лет не наблюдалось прогрессирования болезни в случаев смерти.

У большей части больных, у которых до стероидной терапии имелись изменения базальных мембран, клеточная пролиферация и синехии н клубочках, болезнь прогрессировала, у некоторых с летальным исходом до 5 лет. Таким образом, тяжесть морфологических изменений почек при нефротическом синдроме обязательно принимается во внимание при оценке прогноза. Известную помощь в этом оказывает повторная биопсия почки. Тест селективности протеинурии, по нашему мнению, не является достаточно достоверным критерием оценки прогноза, так как мы совместно с Т. Н. Александровской добивались ремиссии нефроти­ческого синдрома у некоторых больных с неселективной протеинурией, в то время как у некоторых больных с терминальным нефротическим синдромом повторное исследование протеинурии по Смитису указыва­ло на ее селективность.

В:МС.01.01.2016

ОПТ:МС.01.01.2016