При снижении фильтрационной функции почек развивается синдром

Глава 2. Нарушения фильтрации, реабсорбции и секреции

Ультрафильтрация плазмы с образованием первичной мочи осуществляется в клубочках почек.

Фильтрующая мембрана клубочка состоит из трех слоев: эндотелия капилляров, базальной мембраны и эпителиальных клеток внутренней
части капсулы, которые называются подоцитами. Подоциты имеют отростки, плотно упирающиеся в базальную мембрану. Структура базальной
мембраны сложная, в частности она содержит мукополиcахариды и коллагеновый белок. Проницаемость клубочкового фильтра в сущности
зависит от состояния базальной мембраны, так как ее отверстия являются наименьшими, порядка 5 нанометров (по Руйе).

Фильтрующая мембрана клубочка способна пропускать почти все имеющиеся в плазме вещества с молекулярной массой ниже 70 000, а
также небольшую часть альбуминов. В определенных условиях через почечный фильтр проходят и более крупные молекулы белков, например
антигены брюшнотифозной и дизентерийной палочек, вирус гриппа, кори и др.

Фильтрация в клубочках определяется фильтрационным давлением (ФД).
Нормальное ФД = 75-(25+10) = 40 мм рт. ст., где 75 мм рт. ст. — гидростатическое давление в капиллярах клубочков;
25 мм рт. ст. — онкотическое давление белков плазмы; 10 мм рт. ст. — внутрипочечное давление. Фильтрационное давление может
варьировать в пределах 25-50 мм рт. ст. Фильтрации подвергается примерно 20% плазмы крови, протекающей по капиллярам клубочков
(фильтрационная фракция).

§ 304. Показатель очищения (клиренс)

Для выявления фильтрационной способности почек пользуются определением показателя очищения. Показателем очищения, или
клиренсом (от англ. clear — очищать), называется объем плазмы крови, который полностью освобождается почками от данного вещества
за 1 мин. Клиренс определяют по выведению циркулирующих в крови эндогенных веществ (например, эндогенному креатинину) или по
выведению специально вводимых в кровь веществ (например, инулину и др.). Для вычисления клиренса надо знать содержание вещества
в крови (К), содержание его в моче (М) и минутный диурез (Д) — количество мочи, выделившейся за 1 мин. Клиренс (С) вычисляют по
формуле:

Показатель очищения неодинаков для различных веществ. Например, средняя величина клиренса инулина (полисахарид) составляет
120 мл/мин, мочевины — 70 мл/мин, фенол рота — 400 мл/мин и т. д. Эта разница объясняется тем, что инулин выводится путем
фильтрации и обратно не реабсорбируется; мочевина фильтруется, но частично ре-абсорбируется, а фенолрот выделяется путем активной
секреции в канальцах и частично фильтруется.

Для определения подлинной фильтрационной способности клубочков, т. е. количества образующейся за 1 минуту первичной мочи,
необходимо применять вещества, которые выделяются только путем фильтрации и не подвергаются реабсорбции в канальцах.
К ним относятся беспороговые вещества, например инулин и гипосульфит. У взрослого человека величина клубочковой фильтрации
(объем первичной мочи) составляет в среднем 120 мл/мин, т. е. 150-170 л/сут. Падение этого показателя свидетельствует о нарушении
фильтрационной функции почек.

§ 305. Эффективность почечного кровотока

Показатель очищения парааминогиппуровой кислоты (ПАГ) дает возможность определить эффективность почечного кровотока. Это
вещество попадает в мочу путем активной секреции и оттекающая от почки кровь не содержит ПАГ. Поэтому показатель очищения ПАГ
соответствует объему плазмы крови, прошедшей за 1 мин через сосуды почек. Он равен в среднем 650 мл/мин. Величину объема крови,
а не плазмы, прошедшей через почки, можно определить, сделав поправку по гематокриту (в норме объем эритроцитов равен 45%,
плазмы — 55%). Составив пропорцию, вычисляют почечный кровоток: 660 мл — 55%, X-100%, X = 1200 мл/мин.

Следует учитывать, что клиренс ПАГ не всегда адекватен почечному кровотоку. Коэффициент очищения ПАГ может падать при
неизмененном почечном кровотоке, если нарушаются процессы секреции вследствие значительного повреждения канальцев (хронический
нефрит, нефроз и пр.).

Стойкое снижение эффективности почечного кровотока встречается при гипертонической болезни, а также является ранним признаком
развивающегося артериосклероза почек.

§ 306. Нарушение клубочковой фильтрации

Снижение фильтрации. Уменьшение образования первичной мочи зависит от ряда внепочечных и почечных факторов. К ним
относятся:

• падение артериального давления
  [показать]

• сужение почечной артерии и артериол
  [показать]

• повышение онкотического давления крови
  [показать]

• нарушение оттока мочи
  [показать]

• уменьшение количества функционирующих клубочков
  [показать]

• повреждение фильтрующей мембраны
  [показать]

Прогрессирующее уменьшение количества функционирующих нефронов типично для хронически протекающих почечных заболеваний
с диффузным поражением почек. Сюда относятся хронический гломерулонефрит, артериосклероз почек, пиелонефрит и др. Эти заболевания
сопровождаются склерозированием клубочков и гибелью нефронов, заканчиваются сморщиванием почки. При сокращении количества
действующих нефронов до 1/10-1/20 их нормальной величины, фильтрация прекращается, развивается тяжелая уремия (см.
§ 314).

Увеличение клубочковой фильтрации наблюдается при:

• повышении тонуса отводящей артериолы. Спазм выносящей артериолы и увеличение фильтрации отмечаются при введении малых доз
  адреналина (адреналовая полиурия), в начальной стадии гипертонической болезни.

• уменьшении тонуса приводящей артериолы. Тонус приводящей артериолы может уменьшиться рефлекторно вследствие ограничения
  циркуляции крови на периферии тела, например при лихорадке (увеличение диуреза в стадию подъема температуры).

• понижении онкотического давления крови. Усиление фильтрации, обусловленное падением онкотического давления, отмечается при
  обильном введении жидкости или вследствие разжижения крови (во время спадения отеков).

§ 307. Нарушение канальцевой реабсорбции

Эпителиальные клетки различных отделов канальцев обладают высокоспециализированными функциями. Они содержат разнообразные
ферменты и молекулы-переносчики, участвующие в транспорте веществ из канальцев в кровь (реабсорбция) и из крови в просвет
канальцев (секреция). Эти процессы протекают активно против высокого концентрационного градиента и с большим расходованием
энергии клеточного дыхания.

К наиболее общим механизмам нарушения канальцевой реабсорбции относятся:

1. перенапряжение процессов реабсорбции и истощение ферментных систем вследствие избытка реабсорбируемых веществ в
   первичной моче;
2. падение активности ферментов канальцевого аппарата:
   а) наследственный дефект ферментов, обеспечивающих реабсорбцию отдельных веществ или б) блокада ферментов ингибиторами;

3. структурные повреждения канальцев (дистрофия, некроз) при инфекционно-воспалительных процессах, расстройствах кровоснабжения
   почек, особенно кортикального кровотока, и отравлениях ядами.

• Нарушение реабсорбции глюкозы
  [показать]

• Нарушение реабсорбции белка
  [показать]

• Нарушение реабсорбции аминокислот
  [показать]

• Нарушение реабсорбции натрия
  [показать]

• Нарушение реабсорбции воды
  [показать]

§ 308. Нарушение способности почек к концентрированию и разведению мочи

Почки человека в состоянии выделить мочу в 4 раза гипертоничнее и в 6 раз гипотоничнее плазмы. В нормальных условиях
концентрация веществ в окончательной моче во много раз превышает их концентрацию в плазме (табл. 31).

О концентрационной способности почек можно судить по относительной плотности (удельному весу) мочи. Но не всегда эти показатели
совпадают.

У здорового человека относительная плотность мочи при обычной диете не ниже 1,016-1,020 и колеблется в зависимости от приема
воды и водно-солевого баланса в пределах 1,002-1,035 и более. С возрастом осмотическая концентрация и относительная плотность мочи
снижаются.

Неспособность почек концентрировать мочу называется гипостенурией. Относительная плотность мочи падает до 1,012-1,006 и в
течение суток колеблется незначительно (рис. 77). Гипостенурия в сочетании с полиурией свидетельствует о повреждении канальцевого
аппарата почек при относительно достаточной функции клубочков (ранняя стадия хронического нефрита, пиелонефрит). Гипостенурия в
сочетании с олигурией указывает на вовлечение в патологический процесс все большего числа клубочков, в результате чего образуется
мало первичной мочи.

Более опасным признаком повреждения почек является изостенурия, когда относительная плотность мочи приближается к относительной
плотности клубочкового фильтрата (1,010) и не меняется (монотонный диурез). Изостенурия свидетельствует о нарушении канальцевой
реабсорбции воды и солей, о потере способности почек к концентрированию и разведению мочи. В результате деструкции эпителиальных
клеток канальцы превращаются в простые трубки, проводящие клубочковый фильтрат в почечные лоханки. Сочетание изостенурии с
олигурией является показателем тяжелой недостаточности функции почек.

§ 309. Нарушение канальцевой секреции

При заболеваниях почек могут нарушаться процессы секреции в канальцах, и все вещества, выделяемые путем секреции, например
антибиотики, йодсодержащие контрастные препараты, накапливаются в крови.

Задержка в крови пенициллина и продуктов его превращений может оказать токсическое действие на организм. Поэтому при
заболеваниях почек пенициллин, как и некоторые другие антибиотики, следует применять с осторожностью.

Нарушение секреции мочевой кислоты встречается как наследственный дефект. Накопление в крови мочевой кислоты и мочекислых
солей приводит к развитию так называемой почечной подагры.

Усиленная секреция калия отмечается при избытке гормона альдостерона и при употреблении мочегонных средств — ингибиторов
фермента карбоангидразы. Потеря калия (калиевый диабет) приводит к гипокалиемии и тяжелым расстройствам функций.

Почки выполняют весьма ценную физиологическую функцию по поддержанию постоянства pH крови. Эта функция связана большей частью
с процессами ацидогенеза и аммониогенеза.

При нарушениях процесса ацидо- и аммониогенеза теряется большое количество натрия и бикарбонатов. В моче преобладают щелочные
фосфаты (Na2НРO4) вместо кислых (NaH2PO4) и реакция ее становится щелочной. При потере
половинного количества бикарбонатов крови развивается метаболический ацидоз.

Причинами нарушения ацидогенеза и аммониогенеза являются:

1. длительные почечные заболевания с выраженными повреждениями или атрофией канальцев;
2. наследственный дефект синтеза ферментных систем, обеспечивающих активную секрецию водородных ионов (почечный канальцевый ацидоз);
3. прием некоторых мочегонных препаратов — ингибиторов фермента карбоангидразы, например диакарба (назначается под контролем
   врача).

§ 310. Патологические составные части мочи при заболеваниях почек

К патологическим составным частям мочи относятся элементы, не встречающиеся в моче здоровых людей, а также вещества, количество
которых превышает норму. Однако не всякое изменение состава мочи свидетельствует о повреждении почек. Например, билирубин в моче
появляется при печеночной желтухе, ацетон и сахар — при диабете.

Для заболеваний почек наиболее характерны следующие симптомы:

1. Гематурия — появление в моче эритроцитов. В норме эритроциты не проходят через фильтрующую мембрану. При грубом ее
   повреждении (острый гломерулонефрит) эритроциты проникают в капсулу Боумена-Шумлянского и выделяются с мочой, которая приобретает
   красноватый оттенок. Эритроциты могут попасть в мочу из мочеточников (ранение проходящим камнем) или из мочевого пузыря (опухоль,
   воспаление).
2. Протеинурия — выделение белка с мочой. Почечная протеинурия возникает или вследствие повреждения клубочков, когда повышается
   их проницаемость для белка, или вследствие нарушения реабсорбции белка в канальцах (см. § 307).
3. Лейкоцитурия — присутствие в моче лейкоцитов (в норме в осадке мочи их обнаруживается не более 1-3 в поле зрения). Лейкоцитурия
   характерна для воспалительных процессов в почках (пиелонефрит) и в мочевыводящих путях. Пиурия — выделение мутной мочи с
   примесью гноя и лейкоцитов.
4. Цилиндрурия — появление в моче различного рода цилиндров. Например, гиалиновые цилиндры возникают в результате свертывания
   белка в просвете канальцев при воспалительных и дистрофических процессах. Эпителиальные и зернистые цилиндры состоят из
   перерожденных эпителиальных клеток канальцев.
5. Осадки солей в виде уратов, оксалатов и фосфатов появляются при почечнокаменной болезни.

§ 311. Почечнокаменная болезнь

Почечнокаменная болезнь является следствием нарушенного выделения солей почками. Причина этого заболевания изучена недостаточно.
Камнеобразованию в почках способствует ряд факторов: нарушение минерального обмена, инфицирование мочевых путей, застой мочи,
травмы почек, недостаток в пище витаминов А и D, наследственный дефект обмена веществ (оксалоз).

Камни состоят из фосфатов (кальциевые соли фосфорной кислоты), оксалатов (кальциевые соли щавелевой кислоты), уратов
(соли мочевой кислоты) и могут иметь смешанный состав. Встречаются цистиновые камни при наследственном заболевании (цистинурия),
сульфаниламидные камни при повышенной концентрации в моче сульфаниламидных препаратов, ксантиновые камни.

По кристаллизационной теории, камни образуются вследствие перенасыщения мочи кристаллоидами и выпадения их в осадок.

Согласно теории матрицы, соли наслаиваются вокруг каркаса, состоящего из белка и углеводов (нерастворимый мукополисахаридный
комплекс). В его формировании участвуют белки плазмы, интенсивно проникающие в капсулу при повышенной проницаемости клубочков, а
также уромукоид, выделяемый эпителием канальцев вследствие их раздражения. Органическая матрица первично образуется в канальцах
не менее чем в 95% камней. Рост камня происходит путем отложения на нем чередующихся концентрических слоев мукополисахаридов и
кристаллоидов.

Почечные камни и осадки в моче имеют разнообразную форму и различаются по величине. Они обнаруживаются в виде мелких песчинок
или больших образований, заполняющих полость лоханки.

Продолжение: Глава 3. Недостаточность функции почек

К оглавлению

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения

Заметки на полях

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы