При синдроме скопление жидкости в плевральной полости перкуторный звук

Этот синдром подразумевает совокупность симптомов, характерных для накопления в плевральной полости не воспалительной или воспалительной жидкости. Синдром скопления невоспалительной жидкости (транссудата) в плевральной полости (гидроторакс) наблюдается при сердечной недостаточности, заболеваниях почек, печени. Чаще бывает двусторонним. Его разновидностью является гемоторакс — скопление в плевральной полости крови, как результат травматического повреждения грудной клетки. Синдром скопления воспалительной жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, пиоторакс, эмпиема плевры) чаще имеет инфекционную этиологию и может встречаться при туберкулезе, гангрене легкого, как осложнение пневмонии, при септицемии, прорыве гноя из близлежащих очагов легочной ткани (абсцесс). Асептический вариант плеврита может быть связан с иммунными механизмами (неспецифическое воспаление как проявление ревматизма, СКВ и др. заболеваний), при опухолях плевры и ее метастатическом поражении. Скопление жидкости чаще определяется в нижнем отделе грудной клетки, может быть односторонним и двусторонним. Вследствие здавления легкого скопившейся в плевральной полости жидкостью уменьшается дыхательная поверхность и развивается дыхательная недостаточность. При одностороннем скоплении значительного количества жидкости в плевральной полости возможно смещение органов средостения в противоположную сторону, что приводит к нарушению сердечной деятельности.

Для синдрома скопления жидкости в плевральной полости характерна одышка, обусловленная дыхательной недостаточностью, чувство тяжести на пораженной стороне, может быть сухой кашель вследствие раздражения плевры. При осмотре отмечается цианоз, асимметрия грудной клетки и отставание ее в акте дыхания. Скопление большого количества жидкости в плевральной полости сопровождается сглаживанием межреберных промежутков, а иногда выбуханием их (положительный симптом Литтена). Над областью скопления жидкости голосовое дрожание резко ослаблено или не проводится. При скоплении экссудата в плевральной полости перкуторно над зоной экссудата определяется тупой звук с косой верхней границей с вершиной по задней подмышечной линии (линия Дамуазо). При наличии транссудата более характерен горизонтальный уровень притупления. Подвижность нижнего легочного края на стороне поражения резко ограничена. При экссудативном плеврите над поджатым легким, выше линии Дамуазо, определяется перкуторно-темпанический звук (треугольник Гарленда), над которым выслушивается патологическое бронхиальное дыхание. На противоположной стороне при значительном скоплении экссудата иногда выявляется небольшой участок притупленного звука (треугольник Раухфуса-Грокко), который образован за счет смещения средостения в здоровую сторону. Дыхательные шумы над ним не выслушиваются. Над зоной тупости аускультативно определяются резкое ослабление везикулярного дыхания (или чаще его отсутствие), а также ослабление бронхофонии. Рентгенологическое исследование выявляет гомогенное затемнение с косо расположенной верхней границей и смещением средостения в здоровую сторону при экссудативном плеврите. При скоплении жидкости в плевральной полости с диагностической или лечебной целью часто выполняется плевральная пункция с последующим исследованием выпота для определения его характера (воспалительный – экссудат или невоспалительный – транссудат) и выявления возможного возбудителя.

Исследование плевральной жидкостивключает определение цвета, прозрачности, запаха и характера (серозный, гнойный, фибринозный, геморрагический) выпота, а также его происхождения – транссудат или экссудат.

Для этого проводят физико-химическом исследование плевральной жидкости, определяют следующие показатели (табл.1):

Таблица 1

Отличия транссудата и экссудата

Проба Ривальта — это качественная проба на экссудат. В цилиндр наливают воду, подкисленную несколькими каплями уксусной кислоты, добавляют 1-2 капли пунктата; капля экссудата, падая, оставляет след по типу папиросного дыма. Проводят микроскопические исследования. На инфекционную природу выпота могут указывать следующие гематологические симптомы: лейкоцитоз различной степени выраженности со сдвигом формулы влево, иногда эозинофилия, увеличение СОЭ. Для туберкулезного плеврита характерен лимфоцитоз, а для ревматического — нейтрофилез. Степень выраженности изменений показателей функции внешнего дыхания зависит от количества и характера выпота

СИНДРОМ ВОЗДУХА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Синдром воздуха в плевральной полости – это состояние, при котором происходит накопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры. Наличие газа в плевральной полости может быть следствием: 1. прямого сообщения между альвеолами и плевральной полостью; 2. прямого сообщения между атмосферой и плевральной полостью; 3. присутствием в плевральной полости газообразующих микроорганизмов. При наличии сообщения между просветом бронха и полостью плевры на вдохе воздух входит в плевральную полость, а на выдохе выходит из нее через дефект в висцеральной плевре (открытый пневмоторакс). Затем дефект в висцеральной плевре закрывается фибрином и формируется закрытый пневмоторакс. Иногда воздух в плевральную полость поступает только во время вдоха, во время выдоха патологическое сообщение закрывается и препятствует эвакуации воздуха. В результате такого «клапанного» механизма давление в плевральной полости прогрессивно нарастает и может значительно превысить атмосферное – формируется напряженный пневмоторакс. Высокое внутриплевральное давление приводит к полному коллапсу легкого и значительному смещению средостения в противоположную сторону, уплощению диафрагмы. Следствием этого является снижение венозного возврата, уменьшение сердечного выброса, гипоксемия, развивается острая циркуляторная недостаточность.

Классификация.Все пневмотораксы можно разделить на спонтанные, т.е. не связанные с какой-либо явной причиной; травматические – вследствие проникающего ранения грудной клетки, тупой травмы грудной клетки; ятрогенные — наступившие вследствие трансторакальной игольчатой аспирации, постановки подключичного катетера, торакоцентеза или биопсии плевры, баротравмы во время ИВЛ.

Чаще всего врачу приходится сталкиваться со спонтанным пневмотораксом. К развитию первичного спонтанного пневмоторакса чаще всего приводит ограниченная буллезная эмфизема, этиология которой не известна. Иногда буллезная эмфизема развивается при врожденной недостаточности α1-антитрепсина, что ведет к ферментативному разрушению легочной ткани протеолитическими ферментами, преимущественно у лиц молодого возраста. В некоторых случаях первичный спонтанный пневмоторакс связан с конституциональной слабостью плевры, которая разрывается при сильном кашле, смехе, глубоком дыхании, интенсивном физическом усилии. Иногда при глубоком погружении в воду, нырянии, во время полета в самолете на большой высоте, вероятно, в силу перепадов давления, которое неравномерно передается на различные отделы легких.

1. Синдром скопления жидкости в плевральной полости Скопление жидкости в плевральной полости называется гидротораксом. Возможно скопление жидкости в одной или обеих плевральных полостях. Характер ее может быть воспалительным (экссудат) и невоспалительным (транссудат). Причинами появления экссудата являются воспаление плевры (плевриты) при туберкулезе и пневмониях, карциноматоз плевры при злокачественном новообразовании. Чаще поражение бывает односторонним. Причинами гидроторакса, или скопления транссудата в плевральной полости, могут быть застой в малом круге кровообращения при сердечной недостаточности или общая задержка жидкости при заболеваниях почек. Процесс чаще бывает двусторонним и нередко сочетается с периферическими отеками, асцитом, гидроперикардом.
Жалобы. При быстром и значительном накоплении жидкости развиваются ателектаз легкого и синдром дыхательной недостаточности. Больные жалуются на одышку, усиливающуюся в положении на здоровом боку, чувство тяжести в больной половине грудной клетки.
Осмотр. Больные часто занимают вынужденное положение (на больном боку), пораженная сторона может несколько увеличиваться в размерах, отстает при дыхании, межреберные промежутки сглаживаются, даже выбухают.
Пальпация. Отмечается повышенная резистентность межреберных промежутков, голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.
Перкуссия. Над областью скопления жидкости определяется тупой перкуторный звук, выше — над поджатым экссудатом легким — притупленно-тимпанический. Определение нижней границы легкого и экскурсии легочного края с пораженной стороны становится невозможным.
Аускультация. Дыхание над областью скопления жидкости ослаблено или полностью отсутствует. В случае прижатия ателектазированного легкого к корню непосредственно выше уровня жидкости на ограниченном пространстве может выслушиваться ослабленное бронхиальное дыхание. Бронхофония отрицательная или ослабленая, в зоне бронхиального дыхания возможно ее усиление.
Диагностика синдрома. Важнейшими признаками являются тупой перкуторный звук над нижними отделами легких, отсутствие дыхания и отрицательная бронхофония в зоне тупости.
Дополнительные методы исследования. Рентгенологически определяется гомогенное затенение легочного поля, смещение средостения в здоровую сторону. С диагностической и лечебной целью производится плевральная пункция, позволяющая определить характер имеющейся жидкости.

2. Синдром скопления воздуха в плевральной полости Скопление воздуха в плевральной полости называется пневмотораксом. По происхождению он может быть спонтанным, травматическим и искусственным, произведенным с лечебной целью. Различают закрытый пневмоторакс, не имеющий сообщения с атмосферой; открытый, свободно с ней сообщающийся, и клапанный, присасывающий воздух на вдохе и вследствие этого постоянно нарастающий.
Жалобы. В момент образования пневмоторакса больной испытывает резкую боль в боку, отмечает кашель и одышку. При клапанном пневмотораксе одышка постепенно нарастает. Характерно острое внезапное начало среди полного здоровья. Начало заболевания может быть связано со значительной физической нагрузкой, рвотой, может возникать в результате хирургических манипуляций (пункции вен, артерий). В анамнезе имеются указания на частые физические перенапряжения, туберкулез легких.
Осмотр. Возможны выпячивание пораженной стороны грудной клетки, отставание ее при дыхании, сглаженность межреберных промежутков.
Пальпация. Голосовое дрожание с пораженной стороны отсутствует. При высоком давлении в плевральной полости (клапанном пневмотораксе) межреберные промежутки резистентны.
Перкуссия. Над пораженной половиной грудной клетки выявляется громкий тимпанический звук, при клапанном пневмотораксе — притупленно-тимпанический. Нижняя граница легких и ее подвижность не определяются.
Аускультация. Дыхание с пораженной стороны резко ослаблено или отсутствует, бронхофония отрицательная. Если полость плевры свободно сообщается с бронхом, могут выслушиваться бронхиальное дыхание и положительная бронхофония.
Сердечно-сосудистая система у больного с наличием газа в плевральной полости. Отмечается смещение границ сердца и верхушечного толчка в здоровую сторону. Тоны сердца ослаблены, тахикардия, пульс малого наполнения, может быть нитевидным.
Диагностика пневмоторакса. Достоверными признаками являются отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, отсутствие голосового дрожания, громкий тимпанический звук, резко ослабленное дыхание над пораженной половиной грудной клетки.
Дополнительные методы исследования. Рентгенологически обнаруживается светлое легочное поле без легочного рисунка, ближе к корню — тень поджатого легкого. Средостение при клапанном пневмотораксе смещено в здоровую сторону.
Таблица. Диагностика основных бронхолегочных синдромов