При каком синдроме изоэлектрическая линия волнообразная

Регистрация поверхностной ЭМГ проводится на скорости 50 мм в 1 секунду. Получаемый рисунок (паттерн) ЭМГ, в зависимости от состояния периферических мотонейронов, регуляторных супрасегментарных структур и режима регистрации, имеет несколько видов:

· биоэлектрическое молчание,

· тоническая активность покоя,

· рефлекторная тоническая активность,

· потенциалы фасцикуляций,

· насыщенная ЭМГ,

· гиперсинхронная ЭМГ,

· частично уреженная ЭМГ,

· частокольная ЭМГ,

· треморовидная ЭМГ,

· залповидная ЭМГ.

1. Биоэлектрическое молчание — отсутствие биоэлектрической активности мышцы при исследовании на максимальной чувствительности прибора (5-10 мкВдел) в режиме покоя и при попытке максимального произвольного напряжения (рис. 68а). Биоэлектрическое молчание возникает только при патологии – полной денервации мышцы. Вместо ЭМГ регистрируется изоэлектрическая линия.

Рис. 68. Виды биоэлектрической активности мышц.

a – биоэлектрическое молчание,

b – тоническая активность покоя,

c – низкоамплитудная рефлекторная тоническая активность,

d – высокоамплитудная рефлекторная тоническая активность,

e – потенциалы фасцикуляций,

f – насыщенная ЭМГ,

g – гиперсинхронная ЭМГ,

h – уреженная ЭМГ,

i – частокольная ЭМГ,

j – треморовидная ЭМГ,

k – залповидная ЭМГ.

2. Тоническая активность покоя — низкоамплитудная (5-10 мкВ) махристая активность, регистрируемая только в покое и представляющая собой активность концевых пластинок мышц. Тоническая активность регистрируется как в норме, так и при патологии (кроме полной денервации мышцы) на высокой чувствительности усилителя (5-10 мкВдел) (рис. 68b). Терминали аксона постоянно спонтанно выбрасывают кванты ацетилхолина, посредством которых осуществляется информационное и трофическое взаимодействие нерва с мышцей. В результате взаимодействия одного кванта ацетилхолина с постсинаптической мембраной генерируется миниатюрный потенциал концевой пластинки. Такая активация концевых пластинок недостаточна для генерации потенциала действия мышечного волокна, но способна определять уровень функционального состояния мышечных волокон, который на клиническом уровне формирует тонус мышцы. Игольчатый электрод, находясь в непосредственной близости с концевой пластинкой, регистрирует только шум концевой пластинки. Поверхностный электрод, суммируя потенциалы концевых пластинок мышц, позволяет регистрировать тоническую активность. Однако нет единого мнения о возможности регистрации тонической активности мышц (миниатюрных потенциалов концевой пластинки) поверхностными электродами, так как амплитуда ее сопоставима с шумом усилителя электромиографа.

3. Рефлекторная тоническая активность — активность, регистрируемая в покоящихся мышцах при напряжении других мышц тела (симметричных и др.) и при глубоком вдохе. Рефлекторная активность может быть двух типов. (1) Низкоамплитудная рефлекторная тоническая активность (10-20 мкВ), представляющая собой, как и при тонической активности покоя, активность концевых пластинок мышц (рис. 68c). Однако амплитуда этих колебаний выше за счет повышения уровня функционального состояния мышц. ПДЕ не принимают участие в формировании этой активности. (2) Высокоамплитудная рефлекторная тоническая активность (более 20 мкВ), представляющая собой активность ПДЕ разной степени интерференции (рис. 68d). Появление интерференционной ЭМГ обусловлено повышенной активацией мотонейронов. Тоническая рефлекторная активность реализуется через межсегментарные связи нейронов. Например, произвольное напряжение мышц правой кисти или мышц диафрагмы при вдохе повышает функциональное состояние мотонейронов, иннервирующих мышцы левой кисти и вызывает в них появление тонической рефлекторной активности. Рефлекторная тоническая активность регистрируется как в норме, так и при патологии (кроме полной денервации мышцы) на высокой чувствительности усилителя (5-10 мкВдел). В мышцах-разгибателях верхних и нижних конечностей рефлекторная тоническая активность выше, чем в сгибателях в связи с тем, что эти мышцы являются позотоническими, более активными, т.к. эволюционно предназначены для противодействия силе земного притяжения в условиях опоры тела на 4 конечности. В верхних конечностях рефлекторная тоническая активность больше, чем в нижних.

4. Потенциалы фасцикуляций – спонтанные разряды двигательных единиц, регистрируемые в условиях покоя при полном расслаблении мышц со средней частотой возникновения 2-6 колебаний в 1 секунду (рис. 68e). Появление потенциалов фасцикуляций обусловлено непроизвольной активацией одного или 2-3 мотонейронов как на уровне передних рогов спинного мозга, так и на уровне аксона. Возникновение потенциалов фасцикуляций обусловлено как функциональными, так и органическими причинами. Функциональные причины связаны со снижением тормозных межнейронных влияний, например, при болевом синдроме, неврастеническом синдроме и др. Органические причины появления потенциалов фасцикуляций связаны с ирритацией (раздражением) мотонейронов при сирингомиелии, ишемической миелопатии, радикулопатии, а также обусловлены дегенеративно-дистрофическими процессами мотонейронов (при боковом амиотрофическом склерозе, спинальной амиотрофии и др.). Функционально обусловленные потенциалы фасцикуляций называют доброкачественными в противоположность злокачественным, связанным с прогрессирующим органическим поражением периферических мотонейронов. Злокачественные фасцикуляции, как правило, высокоамплитудные (более 100 мкВ), ритмичные и постоянные, т.е. не исчезают при изменении положения конечности, при повторных исследованиях. Чем выше амплитуда потенциалов фасцикуляций, тем бóльшая вероятность их генерации на уровне передних рогов спинного мозга при поражении периферических мотонейронов, так как именно при этом уровне поражения наиболее выражены синхронная активация рядом расположенных мотонейронов и процессы реиннервации с формированием гигантских двигательных единиц. Появление таких же осцилляций, как потенциалы фасцикуляций, в тонически напряженных мышцах (при глубоком дыхании, на вдохе, при напряжении симметричной конечности) не могут рассматриваться как истинные потенциалы фасцикуляций. Их называют потенциалами типа фасцикуляций.

5. Насыщенная ЭМГ – вид интерференционной поверхностной ЭМГ при произвольной и гиперкинетической активации мышц с высокой частотой основных осцилляций (100-200 колебаний в секунду), наслаивающихся друг на друга, без свободных участков нулевой линии. Насыщенная ЭМГ может регистрироваться при произвольном напряжении мышцы в норме, при непроизвольной гиперкинетической активности и при рефлекторном тоническом напряжении (рис. 68f). Каждая осцилляция может формироваться одним или двумя-тремя ПДЕ. В норме насыщенная ЭМГ формируется за счет асинхронной активации различных двигательных единиц (в разных участках мышцы одновременно – синхронно — активируется не более 2% двигательных единиц). Повышение синхронизации ПДЕ при утомлении мышцы и при гибели части периферических мотонейронов приводит к изменению структуры ЭМГ и появлению гиперсинхронной ЭМГ.

6. Гиперсинхронная ЭМГ – вид интерференционной поверхностной ЭМГ при произвольной и гиперкинетической активации мышц с наличием дополнительных, сравнимых между собой по амплитуде гиперсинхронных осцилляций, наслаивающихся на насыщенную ЭМГ и превышающую ее по амплитуде (рис. 68g). Появление высокоамплитудных осцилляций обусловлено синхронным разрядом нескольких двигательных единиц.

7. Уреженная (частично уреженная) ЭМГ – вид интерференционной поверхностной ЭМГ при произвольной и гиперкинетической активации мышц, в которой периоды насыщенной ЭМГ прерываются участками нулевой линии, на которой регистрируются одиночные осцилляции (рис. 68h). Уреженная ЭМГ обусловлена активацией малого числа мотонейронов за счет гибели значительной части периферических мотонейронов.

8. Частокольная ЭМГ – вид интерференционной поверхностной ЭМГ при произвольной активации мышц, в которой представлены только одиночные осцилляции, отграниченные друг от друга участками нулевой линии (рис. 68i). Частота осцилляций при частокольной форме менее 50 колебаний в секунду. Редкая частота осцилляций обусловлена значительной гибелью периферических мотонейронов (до 70%-90%). Высокая амплитуда осцилляций (выше средних значений насыщенной ЭМГ), как правило, связана с поражением периферических мотонейронов на уровне передних рогов, а низкая амплитуда – поражением на уровне аксона.

9. Треморовидная ЭМГ – вид интерференционной поверхностной ЭМГ при произвольной активации мышц, в которой паттерн насыщенной ЭМГ имеет волнообразную форму, причем на спаде волны осцилляции не исчезают и не прерываются изолинией, а только уменьшается их амплитуда (рис. 68j). Треморовидный паттерн ЭМГ обусловлен экстрапирамидными нарушениями или ослаблением супрасегментарных пирамидных влияний на периферические мотонейроны, что приводит к быстрому развитию утомления и усилению физиологического тремора. Треморовидный паттерн регистрируется при экстрапирамидном треморе с частотой 4-9 колебаний в секунду, при центральных парезах мышц – с частотой треморовидных волн 8–12 колебаний в секунду.

10. Залповидная ЭМГ – вид интерференционной поверхностной ЭМГ при произвольной и непроизвольной активации мышц, в которой всплески (залпы) насыщенной ЭМГ частотой 4–9 колебаний в секунду чередуются с участками изолинии (рис. 68k). Залповидная ЭМГ возникает при выраженных супрасегментарных экстрапирамидных нарушениях – экстрапирамидном треморе. На начальных стадиях развития экстрапирамидного тремора электромиограмма может иметь треморовидный паттерн.

В таблице 20 приведены феноменология и механизмы основных видов поверхностной ЭМГ.

Таблица 20

Источник

Электронейромиография (ЭНМГ) – метод исследования спонтанной и вызванной биоэлектрической активности мышечных и нервных волокон, предложенной в 1969 г. H. Cohen и J.Brumlik. Истоки ЭНМГ следует отнести к классическим экспериментам Л. Гальвани, который не только доказал существование «животного электричества», но и продемонстрировал возможность его распространения по нервному стволу. ЭНМГ включает три условно самостоятельные методики: поверхностную электромиографию (ЭМГ), игольчатую ЭМГ и стимуляционную ЭМГ.

Поверхностная (глобальная, суммарная, накожная) электромиография

Поверхностная ЭМГ – неинвазиваный метод исследования, позволяющий оценить суммарную биоэлектрическую активность мышц в покое и при различных режимах напряжения.

Отводящие электроды при этой методике располагаются на поверхности кожи над двигательными точками мышц, что обеспечивает регистрацию суммарной активности функционирующих двигательных единиц (ДЕ), позволяет судить о взаимодействии двигательных единиц одной или различных мышц (синергистов и антагонистов).

Параметры и разновидности поверхностной электромиограммы

Регистрация поверхностной электромиограммы проводится на скорости развертки экрана 50 мм в 1 секунду. Получаемые кривые (паттерны), в зависимости от состояния нейромоторного аппарата, регуляторных супрасегментарных структур и режима регистрации, имеют несколько клинически значимых разновидностей:

1. биоэлектрическое молчание – изоэлектрическая линия, свидетельствующая об отсутствии биоэлекрической активности мышцы при исследовании нейромоторного аппарата в режиме покоя и при попытке максимального произвольного напряжения на максимальной чувствительности электромиографа (5 – 10 мкВ/дел.) ; биоэлектрическое молчание возникает только в условиях органической неврологической патологии (денервационный синдром мышцы) ;

2. тоническая активность покоя – низкоамплитудная (5 – 10 мкВ) неустойчивая активность, регистрируемая в покое как в норме, так и при патологии (кроме полной денервации мышц) на высокой чувствительности усилителя (5 – 10 мкВ/дел.) и отражающая активность концевых пластинок мышц;

3. рефлекторная тоническая активность – биоэлектрическая активность, регистрируемая как в норме, так и при патологии (кроме полной денервации мышц) на высокой чувствительности усилителя (5 – 10 мкВ/дел.) в покоящихся мышцах при напряжении других мышц тела и при глубоком вдохе; может быть низкоамплитудной – 10 – 20 мкВ и высокоамплитудной – более 20 мкВ;

4. потенциалы фасцикуляций (ПФ) – спонтанные разряды двигательных единиц, регистрируемые в условиях покоя со средней частотой 2 – 6 колебаний в 1 секунду, обусловленные непроизвольной активацией одного или 2 – 3 мотонейронов; функциональные ПФ связаны со снижением тормозных межнейронных влияний (при болевом, неврастеническом синдроме и др.) ; органические ПФ, как правило, высокоамплитудные (более 100 мкВ), ритмичные и постоянные, либо связаны с ирритацией мотонейронов при сирингомиелии, миелопатии, радикулопатии, либо обусловлены дегенеративно-дистрофическими изменениями мотонейронов (боковой амиотрофический склероз, спинальная амиотрофия и др.) ;

5. насыщенная электромиограмма – вид интерференционной ЭМГ при произвольной активности мышц в норме с высокой частотой основных осцилляций (100 – 200 колебаний в секунду) без свободных участков нулевой линии; формируется за счет асинхронной активации различных двигательных единиц;

6. гиперсинхронная электромиограмма — вид интерференционной поверхностной ЭМГ при произвольной и гиперкинетической активации мышц с наличием дополнительных гиперсинхронных осцилляций, наслаивающихся на насыщенную электромиограмму и превышающих ее по амплитуде;

7. частично уреженная электромиограмма — вид интерференционной ЭМГ, в которй периоды насыщенной электромиограммы прерываются участками нулевой линии с одиночными осцилляциями;

8. частокольная электромиограмма — вид интерференционной ЭМГ, в которой представлены только одиночные осцилляции с частотой менее 50 колебаний в секунду, отграниченные друг от друга участками нулевой линии; редкие осцилляции обусловлены гибелью значительной части периферических мотонейронов (до 70 – 90%) ;

9. треморовидная электромиограмма – волнообразгная форма интерференционной поверхностной ЭМГ при произвольной активации мышц, причем на спаде волны осцилляции не прерываются изолинией, а только уменьшается их амплитуда; обусловлена экстрапирамидными нарушениями или ослаблением супрасегментарных пирамидных влияний на периферические мотонейроны;

10. залповидная электромиограмма — вид интерференционной поверхностной ЭМГ при произвольной и непроизвольной активации мышц, в которой «залпы» биоэлекрической активности частотой 4 – 9 колебаний в секунду чередуются с участками м изолинии; возникает при выраженных супрасегментарных экстрапирамидных расстройствах – экстрапирамидном треморе.

Методика проведения поверхностной ЭМГ

Методика регистрации поверхностной ЭМГ включает установку на электромиографе параметров регистрации, выбор специальных электродов, мышц и режима регистрации.

Регистрацию поверхностной электромиограммы проводят биполярными электродами с фиксированным межэлектродным расстоянием 20 мм и постоянной площадью 10 х 5 мм. Биполярный электрод устанавливается в двигательной точке таким образом, чтобы продольная ось располагалась вдоль мышцы.

Поверхностная ЭМГ проводится в пяти режимах:
1. покоя;
2. рефлекторной активации мышц;
3. пассивного растяжения мышц;
4. максимального напряжения;
5. дозированной нагрузки или специальных действий и движений.

Параметры электромиограммы в норме и патологии

1. Режим покоя. Клинически значимым патологическим проявлением биоэлектрической активности мышц в покое являются потенциалы фасцикуляций с амплитудой свыше 100 мкВ, ритмичной частотой разрядов (в среднем 2 – 6 в 1 секунду), данные потенциалы характерны для поражения мотонейронов, однако регистрируются также при повреждении спинномозговых корешков и периферических нервов. Кроме этого, в покое может регистрироваться непроизвольная биоэлектрическая активность мышц в виде хаотически возникающей интерференционной ЭМГ или регулярной залповидной активности (при гиперкинезах), что собственно важно при субклинических проявлениях экстрапирамидных расстройств, когда визуально выявить гиперкинез не представляется возможным.

2. Режим рефлекторной активации мышц. В норме регистрируется низкоамплитудная (10 -20 мкВ) и высокоамплитудная (свыше 20 мкВ) рефлекторная тоническая активность. В условиях патологии амплитудные значения как низкоамплитудной, так и высокоамплитудной тонической рефлекторной активности повышаются. Высокоамплитудная рефлекторная тоническая активность представлена глобальной ЭМГ с разной степенью интерференции (от насыщенной до частокольной), что отражает ослабление надсегментарных регуляторных влияний.

3. Режим пассивного растяжения мышц. В норме при пассивном растяжении мышц регистрируется минимальная биоэлектрическая активность (30 – 80 мкВ). При поражении периферического мотонейрона биоэлектрическая активность мышц, как правило, не регистрируется. При надсегментарных поражениях регистрируются залпы интерференционной электромиограммы различной амплитуды до 500 мкВ.

4. Режим максимального произвольного напряжения. Амплитуда ЭМГ определяется по модальным осцилляциям, то есть таким, число которых максимально. При стандартной скорости регистрации 50 мм/с модальные колебания потенциалов формируют полностью заштрихованную область элекромиограммы, над которой можно видеть только максимальные по амплитуде редкие разряды. В норме регистрируется насыщенная ЭМГ с амплитудой выше 300 мкВ. Активность менее 300 мкВ свидетельствует о патологии нейромоторного аппарата.

5. Режим дозированной нагрузки. При дозированной нагрузке амплитуда электромиограммы меньше, чем при максимальном усилии, и определяется степенью выраженности пареза. Абсолютное значение амплитуды ЭМГ при дозированной нагрузке сравнивается с аналогичным показателем симметричной непораженной мышцы или с относительным показателем, который определяется отношением модальной величины амплитуды ЭМГ при дозированной нагрузке к средней (модальной) амплитуде ЭМГ максимального произвольного усилия и выражается в процентах. Экспозиция дозированной нагрузки до 60 секунд позволяет выявить начальные или скрытые изменения паттерна электромиограммы (гиперсинхронный, уреженный, частокольный, треморовидный и залповидный). Эти изменения появляются в конце 60-секундной экспозиции, в то время как у здоровых людей 60-секндная кспозиция дозированной нагрузки не изменяет паттерн ЭМГ.

Классификация поверхностной электромиограммы

По классификации Ю.С. Юсевича (1972), на основании трех признаков (наличие активности, частота осцилляции и форма рисунка) выделяют четыре типа электромиограмм.

Тип ЭМГ по Юсевичу	Наличие активности	Частота колебаний в 1 с	Рисунок	Тривиальное название
1	+	60 — 100	равномерный	насыщенная
2а	+	до 20	равномерный	частокольная
2б	+	21 — 50	равномерный	уреженная
3	+	60 — 100	залповидный	залповидная
4	нет	нет	нет	биолекрическое молчание

К 1-му типу ЭМГ относят высокочастотную асинхронную активность, которая регистрируется как в норме, так и при патологии (надсегментаный тип поражения) при активации мышц и в покое (при патологии). Формирование электромиограммы данного типа обусловлено наличием достаточного количества двигательных единиц, что связано с отсутствием поражения периферического мотонейрона.

2-й тип ЭМГ возникает при активации небольшого числа двигательных единиц, что связано, как правило, с их поражением. В ряде случаев при синергической активации покоящихся мышц данный тип электромиограммы наблюдается в норме. Поэтому использование термина «переднероговой тип поражения» правомочно при наличии частокольной формы ЭМГ в режиме максимального произвольного напряжения мышцы.

3-й тип ЭМГ характеризуется наличием залповой активности и связан с надсегментарным экстрапирамидным поражением.

4-й тип ЭМГ проявляется отсутствием биоэлекрической активности мышц как в покое, так и при синегической, произвольной и непроизвольной, активации. Этот тип отражает мышечную дегенерацию.

Патология спинномозговых корешков, сплетений и периферических нервов проявляется изменениями ЭМГ, аналогичными паттерну поражения передних рогов спинного мозга (низкоамплитудная насыщенная, уреженная, частокольная кривая). При первично-мышечных поражениях возникает снижение амплитуды глобальной электромиограммы без нарушения ее структуры, так как количество двигательных единиц остается неизменным, а размер их уменьшается.

Истерический парез не сопровождается качественными изменениями электромиограммы. Для дифференциации истерического пареза от органического сравнивают амплитуду ЭМГ при произвольном напряжении и непроизвольно активации мышцы в период выполнения сложных двигательных актов (переворачивание на кушетке, ходьба и др.) ; при движениях, осознанно не контролируемых, амплитуда в несколько раз выше, чем при произвольном напряжении мышцы у больных с истерическими парезами.

Источник: руководство для врачей «Заболевания и травмы периферической нервной системы (обобщение клинического и экспериментального опыта)» М.М. Одинак, С.А. Живолупов; Санкт-Петербург, изд. «СпецЛит», 2009.

Источник