Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты двс синдром

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — это отслойка плаценты во время беременности или в первом и во втором периодах родов. В зависимости от площади выделяют частичную и полную её отслойку. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть её, при полной — вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной — соответственно центральная часть. Отслоение плаценты может быть прогрессирующим и непрогрессирующим.

Причины ПОНРП[править | править код]

Первая группа[править | править код]

Факторы, приводящие к развитию данного осложнения:

Длительный гестоз
Пороки сердца
Сахарный диабет
Несовместимость матери и плода по резус-фактору или по группе крови
Системная красная волчанка
Антифосфолипидный синдром
Перенесенные операции на матке
Пороки развития матки
Переношенная беременность

Вторая группа[править | править код]

Факторы, приводящие к преждевременной отслойке плаценты на фоне уже имеющихся нарушений:

Перерастяжение стенок матки из-за многоводия
Многоплодная беременность
Крупный плод
Травматическое повреждение плаценты
Нарушение синхронности в сокращении матки

Все эти факторы приводят к нарушению связи между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием ретроплацентарной гематомы.

Симптомы ПОНРП[править | править код]

При отслойке небольшого участка плаценты может образоваться ретроплацентарная гематома. В этом случае сосуды матки тромбируются и прогрессирование отслойки плаценты прекратится. В ряде случаев кровь пропитывает маточную стенку при значительной отслойке плаценты и большом размере ретроплацентарной гематомы. В этих случаях сократительная деятельность миометрия нарушается. Если происходит краевая отслойка плаценты, то кровь проходит между плодными оболочками и маточной стенкой, тогда наблюдаются симптомы наружного кровотечения, так как кровь изливается во влагалище. Кровь из половых путей сразу после отслойки плаценты алая. Темный цвет свидетельствует о промежутке времени, прошедшем с момента отслойки до начала кровотечения.
Преждевременная отслойка плаценты может быть легкой и тяжелой формы.

Лёгкая форма[править | править код]

При лёгкой форме преждевременной отслойки плаценты имеется небольшое кровянистое отделяемое из влагалища, тонус матки неизменен, но отмечается небольшое напряжение, состояние женщины — удовлетворительное, сердцебиение плода — в норме.

Тяжёлая форма[править | править код]

При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты отмечаются боли с выраженным кровотечением. В случае скопления крови между стенкой плаценты и маткой кровотечение может отсутствовать, в этом месте образуется ретроплацентарная гематома, возникает локальная болезненная припухлость с нарастанием боли и распространением на все отделы матки. Локальная болезненность может быть невыраженной в случаях расположения плаценты на задней стенки матки, а также при наружном кровотечении. При этом отмечаются следующие признаки: тахикардия и тахипноэ, артериальная гипотония, влажность и бледность кожных покровов, слабость, головокружение, вздутие живота. Отмечают напряжение и болезненность матки. Матка приобретает асимметричную форму.

С началом развития отслойки плаценты нарастают признаки гипоксии плода. Гибель плода может наступить в результате нарастания ретроплацентарной гематомы до 500 мл, а также увеличения площади отслойки плаценты.

Клиническая картина[править | править код]

Наблюдается резко болезненное выпячивание матки над гематомой, наружного кровотечения нет.
Кровь может отслаивать оболочки плодного пузыря до зева. При этом кровь будет изливаться наружу.
При наличии ретроплацентарной гематомы кровь пропитывает стенку матки, просачиваясь через мышечные слои до серозного покрова, такая матка получила название матка Кувелера. Данное осложнение ведёт к развитию ДВС-синдрома.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты[править | править код]

Диагностика ПОНРП основана на клинических проявлениях. К ним относятся наличие кровянистых выделений из влагалища на фоне повышенного тонуса матки, изменение формы матки, ранние признаки гипоксии плода. При постановке диагноза учитывают жалобы беременной пациентки, данные анамнеза, клинического течения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследования, в частности УЗИ, которое дает возможность определить объём и границы ретроплацентарной гематомы.

Роды при преждевременной отслойке плаценты[править | править код]

Экстренное проведение кесарева сечения показано в случаях прогрессирования отслойки плаценты. Вскрытие плодного пузыря противопоказано при отсутствии родовой деятельности, так как в результате снижения внутриматочного давления преждевременная отслойка плаценты может увеличиться.
Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при легкой форме преждевременной отслойки плаценты, в случае головного предлежания плода, при зрелой шейке матки, соответствии головки плода тазу матери и при условии нормальной родовой деятельности. При родоразрешении естественным путем нужен строгий мониторинг — контроль над состоянием плода и сократительной активностью матки. Вскрытие плодного пузыря производят при развившейся регулярной родовой деятельности. Стимуляция родовой деятельности при преждевременной отслойке плаценты недопустима. После рождения плода необходимо сразу приступить к ручному отделению плаценты и выделению последа, после чего производят осмотр с помощью зеркал шейки матки и стенок влагалища на наличие повреждений и их устранение.

Профилактические мероприятия[править | править код]

Всех беременных женщин необходимо обследовать для выявления возможных факторов, приводящих к преждевременному отслоению нормально расположенной плаценты. В случае выявления факторов риска пациенткам проводят лечение. Особое внимание уделяют беременным с гестозом. При отсутствии эффекта от проведенной терапии необходимо госпитализировать в родильный дом. Беременные подлежат обязательной госпитализации при сроке в 38 недель.

Литература[править | править код]

Акушерство и гинекология / Иванов А. И. — М: Эксмо, 2007. ISBN 978-5-699-21182-1
Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике: Руководство/ Под ред. Э. К. Айламазяна. М.: Медицина. 2007. ISBN 978-5-299-00340-6
Особенности клиники и тактики ведения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. / Бунин А. Т., Стрижаков А. Н. В кн: Ташкент, 2007.
Энциклопедия клинического акушерства, Марина Дрангой
Реабилитация после операции кесарева сечения и осложненных родов, Марина Дрангой

Источник

Преждевременная отслойка плаценты представляет собой осложнение, проявляющееся во время беременности или в процессе родов. В норме отделение плаценты от стенки матки должно происходить после рождения ребенка. Преждевременная отслойка происходит примерно в одном проценте случаев. Треть таких осложнений сопровождается сильным кровотечением. Вследствие этого у женщины может развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови или геморрагический шок. Подобные ситуации представляют опасность для жизни и матери, и плода.

Содержание статьи:

Виды преждевременной отслойки плаценты
Причины преждевременной отслойки плаценты
Симптомы преждевременной отслойки плаценты
Диагностика преждевременной отслойки плаценты
Лечение преждевременной отслойки плаценты
Прогноз и профилактика преждевременной отслойки плаценты

Преждевременная отслойка плаценты

По статистике, преждевременная отслойка плаценты происходит:

во время беременности — почти в 57 процентах случаев;
в первые две стадии родов (раскрытие и изгнание) — в 43,5 процентах случаев.

При наличии преждевременной отслойки во время предшествующей беременности риск повторения осложнения увеличивается.

Если кровотечением преждевременная отслойка плаценты не сопровождалась, то об ее наличии становится известно лишь после рождения жизнеспособного плода. В этом случае обнаруживается либо скопление крови в пространстве между стенкой матки и плацентой, либо ретроплацентарная гематома.

Виды преждевременной отслойки плаценты

Классифицируется преждевременная отслойка плаценты по степени тяжести.

Легкая степень характеризуется преждевременной отслойкой небольшого фрагмента плаценты. При этом общее состояние беременной практически не изменяется. Ультразвуковое исследование может показать наличие ретроплацентарной гематомы, однако если имеют место небольшие выделения из половых органов, то ее не будет. После родов на плаценте образовывается небольшой сгусток.
При средней степени тяжести преждевременная отслойка плаценты происходит на четверть (а иногда и на треть) поверхности. Кровь выделяется из половых путей сгустками и в большом количестве. Ретроплацентарная гематома вызывает боли в животе, возможен гипертонус матки, а также ее болезненность и асимметрия. У матери развиваются симптомы болевого и геморрагического шока. Плод может погибнуть от гипоксии, если не вызвать преждевременные роды.
Тяжелая форма характеризуется отслойкой половины поверхности плаценты. Наружному кровотечению предшествует внутреннее, женщина ощущает сильную боль в животе. Осмотр матки выявляет ее асимметрию и напряжение. Очевидны симптомы острой гипоксии, и велика опасность гибели плода.

Еще одна распространенная классификация — по форме отслойки плаценты:

краевая (периферическая) отслойка — сопровождающаяся кровотечением;
центральная отслойка — сопровождающаяся скоплением крови между стенкой матки и плацентой, а также сопутствующим ухудшением состояния беременной;
комбинированная отслойка — сочетающая признаки двух предыдущих.

Кроме того, преждевременная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей — в зависимости от того, увеличивается ли со временем площадь отхода плаценты от стенки матки.

Причины преждевременной отслойки плаценты

У такого нарушения, как преждевременная отслойка плаценты, причины могут быть самые разные.

Во время беременности факторами риска могут стать:

поздний токсикоз (гестоз);
нефропатия беременных;
сосудистая экстрагенитальная патология;
аутоиммунные состояния;
воспаления сосудов инфекционно-аллергического генеза;
аллергические реакции на переливание крови;
эндокринные заболевания;
генетические нарушения свертываемости крови;
склонность к тромбозам;
нестабильность артериального давления;
заболевания почек;
резус-конфликт матери и плода;
плацентарная недостаточность;
нахождение плаценты в проекции миоматозного узла.

Во время родов причинами преждевременной отслойки плаценты могут стать такие явления, как:

появление на свет первого плода при многоплодной беременности;
чрезмерная стимуляция матки;
дискоординация сокращений матки;
поздний разрыв плодного пузыря;
короткая пуповина;
многоводие и излитие околоплодных вод;
переношенная беременность;
крупный плод.

Кроме того, преждевременную отслойку плаценты могут спровоцировать механические воздействия:

падение беременной;
удар в живот;
неаккуратные действия врачей;
наружный акушерский поворот плода.

Вредные привычки матери также могут осложнить ситуацию.

Симптомы преждевременной отслойки плаценты

У такого осложнения, как преждевременная отслойка плаценты, симптомы различаются по степени тяжести. Тем не менее самыми распространенными из них являются:

кровотечение;
гипертонус матки;
боль в животе;
угроза гипоксии плода.

О кровотечениях стоит поговорить отдельно. Оно может быть внутренним или наружным — в зависимости от степени и формы отслойки.

Краевая отслойка в легкой форме вызывает незначительное выделение крови из половых путей.
Краевая отслойка в более тяжелых степенях сопровождается обильными кровотечениями. Беременной приходится менять прокладку или тампон примерно раз в час.
Центральная отслойка не влечет за собой видимого кровотечения, иными словами, оно внутреннее. Кровь пропитывает стенку матки и образует ретроплацентарную гематому.

Нужно обратить внимание еще на одну важную деталь — цвет выделяемой крови. Если кровь ярко-красного цвета, значит, она исходит из стенки матки, а если темного — то из гематомы.

Гипертонус матки и болевой синдром нарастают параллельно. При осмотре матки обнаруживается:

напряженность;
болезненность при пальпации;
асимметрия;
увеличение в размерах;
выпячивание ретроплацентарной гематомы на боковой или передней стенке.

Боль обусловлена растяжением серозной оболочки матки и сильнее выражена при центральной отслойке.

Кроме того, у женщины могут появляться следующие симптомы преждевременной отслойки плаценты:

боль в спине;
повышение диастолического давления;
тахикардия;
головокружение;
бледность кожных покровов;
общая слабость.

Плод тоже по-своему реагирует на преждевременную отслойку плаценты. В некоторых случаях замедляется его сердцебиение (менее 120 ударов в минуту), в некоторых — напротив, ускоряется (более 160 ударов в минуту).

Состояние гипоксии наступает при отслойке трети поверхности плаценты. Если отслойка непрогрессирующая, ребенка можно спасти, если плацента не имеет функциональных или морфологических дефектов. Если же площадь отслойки плаценты превышает треть поверхности, то в большинстве случаев плод погибает.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

Диагноз «преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты» ставится на основе результатов:

опроса пациентки на предмет жалоб;
общего осмотра женщины;
акушерско-гинекологического осмотра;
ультразвуковой диагностики состояния матки и плода;
кардиотокографии;
лабораторных исследований.

При гинекологическом осмотре врач обращает внимание на шейку матки и наружный зев. Когда вскрывается плодный пузырь, в околоплодных водах при преждевременной отслойке плаценты могут содержаться кровавые примеси.

УЗИ показывает:

где расположена ретроплацентарная гематома;
каковы ее размеры и структура;
какова площадь отслойки плаценты.

Нельзя упускать из внимания тот факт, что легкую форму краевой отслойки с помощью УЗИ обнаружить не удается.

Кардиотокография позволяет объективно оценить состояние плода, исходя из динамики работы его сердечно-сосудистой системы. Еще один важный тест для уточнения состояния ребенка — проба Клейхауэра-Бетке, выявляющая, нет ли у него кровотечения.

Для того чтобы определить, чья кровь выделяется — матери или ребенка, ее образец смешивается с водопроводной водой и гидроксидом натрия. Если кровь принадлежит плоду, то смесь останется розовой, если нет — изменит цвет на желтовато-коричневый.

Лечение преждевременной отслойки плаценты

Преждевременная отслойка плаценты требует незамедлительной госпитализации беременной. Целью лечения является стабилизация состояния пациентки, которая подразумевает остановку кровотечения и поддержание жизнеспособности плода.

Если степень отслойки — легкая, родоразрешение ускорять не стоит, однако женщине необходимо пристальное врачебное наблюдение. Главной задачей в этом случае является выявление причин преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и их устранение. Кроме того, нужно решить ряд сопутствующих проблем:

со стороны кроветворной системы — растворить сгустки крови;
со стороны сердечно-сосудистой системы — нормализовать артериальное давление;
со стороны репродуктивной системы — снять мышечное напряжение матки.

Состояние плода должно находиться под непрерывным мониторингом. В целом при легкой степени отслойки плаценты придерживаются выжидательной тактики.

При более тяжелых формах данного нарушения, а также в случае прогрессирующей отслойки показана стимуляция родов или кесарево сечение.

Средняя тяжесть отслойки допускает проведения родов через естественные родовые пути. Для этого должны быть соблюдены такие условия, как:

зрелость шейки матки;
соразмерность головки плода и таза матери;
головное предлежание ребенка;
достаточная интенсивность родовой деятельности.

Действия врача включают следующие процедуры:

матери делают эпидуральную анестезию;
к центральной вене матери подводится катетер для своевременного проведения инфузионной терапии;
проводится искусственный разрыв плодного пузыря с целью снижения интенсивности кровотечения и ускорения родового процесса;
маточные сокращения стимулируют при помощи окситоцина.

Весь процесс должен осуществляться под контролем сердцебиения плода, сократительной деятельности матки и гемодинамики матери.

Если для осуществления естественных родов возможности нет, или состояние матери оценивается как тяжелое, рекомендуется провести кесарево сечение.

В случае внутриутробной гибели плода, роды должны вызываться незамедлительно.

Иногда ради спасения жизни пациентки приходится провести хирургическое удаление матки. Делается это в случае пропитывания стенки матки кровью (такое явление называется матка Кувелера). Спасти орган можно, если доступен метод перевязывания питающих его сосудов.

Прогноз и профилактика преждевременной отслойки плаценты

Профилактика возникновения преждевременной отслойки плаценты требует, в первую очередь, внимательного отношения беременной женщины к самой себе:

лечения гинекологических заболеваний в рамках планирования беременности;
своевременного обращения по беременности в женскую консультацию;
посещения акушера-гинеколога по графику во время беременности;
недопущения физических и психических перегрузок.

Врач, ведущий беременность, должен своевременно выявлять такие патологии, как:

плацентарная недостаточность;
гестоз;
артериальная гипертензия.

Что касается прогноза при преждевременной отслойке плаценты, то здесь все зависит от своевременного оказания квалифицированной помощи пациентке.

Источник