Препараты при лечении болевых синдромов

Болевое ощущение – это общебиологическая приспособительная реакция, которая сигнализирует о наличии патологических отклонений, предупреждает и предохраняет организм от повреждения. Часто такой защитный смысл боли утрачивается и она становится серьезной медицинской проблемой. Возникшее болевое ощущение приводит к активации стресс–лимитирующих систем, имеющих центральный, вегетативный и гуморальный компоненты. Но когда боль становится чрезмерной и продолжительной, она может привести к регуляционной дезадаптации. Боль усиливает нагрузку практически на все жизненно важные системы организма. Возникает тахикардия, гипертензия, аритмия, учащается дыхание и уменьшается его глубина, снижается ЖЕЛ и ФОЕ, снижается двигательная активность, больной принимает вынужденное положение, может развиться депрессивное состояние.
Субъективно ощущаемая боль с трудом поддается объективной количественной оценке, а сознанием пострадавшего воспринимается в разной степени по интенсивности и характеру. Эти различия являются следствием не только разной восприимчивостью к болевым воздействиям, но и локализацией и характером причин – от кратковременных болезнетворных воздействий до состояния, сопровождающегося устойчивой хронической болью. В клинической практике выделяют виды боли, показанные на рисунках 1-3.
Подразделение боли на соматическую поверхностную, возникающую при раздражении ноцицепторов кожи и подкожных слоев, соматическую глубокую, источником которой являются мышцы, фасции, связки, суставы, периост и висцеральную, которая отражает заболевания или нарушение функций органов грудной клетки и брюшной полости, имеет практическое значение в диагностике и фармакотерапии.
Боль возникает при раздражении болевых рецепторов (ноцицепторы, алгорецепторы), проводящих путей или непосредственно ядер ноцицептивного анализатора. Сигналы, возникающие в нервных окончаниях при действии болевых раздражителей, проводятся в кору мозга, где происходит их восприятие, по трехнейронному пути (рис. 4).
Для подавления боли доступны в первую очередь периферические и таламо–кортикальные нейроны и лишь изредка возиожно воздействие на спиноталамические нейроны.
Механизм возникновения боли мультифакторный, и в его формировании участвуют физические (механические и температурные) и химические воздействия. Среди химических агентов наиболее эффективными эндогенными алгическими субстанциями являются: брадикинин и калидин, гистамин, серотонин, простагландины, ионы водорода и калия.
В механизме возникновения боли существенная роль принадлежит простагландинам. Алгогенные субстанции обладают раздражающим действием, формируя болевой синдром, кроме того, они могут взаимно усиливать действия друг друга и снижать порог чувствительности ноцицепторов к действию других болезнетворных факторов.
В настоящее время, учитывая мультифакторный механизм развития боли, разработаны общие принципы лечения болевых синдромов:
1. Лечение боли должно быть по возможности этиопатогенетическим (т.е. направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическим.
2. Применяется единая тактика лечения болевых синдромов, основанная на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания в зависимости от их интенсивности.
Интенсивность боли устанавливается по простой шкале:
Подразделение боли на 4 ступени имеет большое значение для выбора анальгетических средств.
Слабый болевой синдром (1 балл) должен устраняться ненаркотическими анальгетиками.
При умеренной боли (2 балла) целесообразно назначение опиоидных анальгетиков, не относящихся к наркотическим средствам, в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и/или ненаркотическими анальгетиками.
Показания к назначению сильнодействующих наркотических средств (морфин, промедол и др.) должны устанавливаться только при сильном и очень сильном (3–4 балла) остром болевом синдроме.
Такая тактика назначения средств обезболивания позволяет предотвратить неоправданное назначение сильнодействующих наркотиков не нуждающимся в них пациентам и избежать возможных осложнений и побочных эффектов.
Кроме цифровой шкалы, может использоваться визуальная аналоговая шкала в виде линейки:

Нет боли Умеренная боль  Самая сильная боль

3. Назначаемое врачом средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т.е. должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов.
В случае назначения анальгетика, недостаточного для устранения боли, последняя сохраняется и начинает быстро нарастать за счет суммации болевых стимулов и перевозбуждения, проводящих боль нервных структур; в результате формируется трудно устранимый болевой синдром, иногда переходящий в хронический.
Неоправданно назначение слишком сильного наркотического средства при слабой или умеренной боли. Известны случаи тяжелых осложнений у молодых пациентов в ранние сроки после малых оперативных вмешательств в результате назначения им для обезболивания морфина и других мощных опиатов, приведших к глубокой медикаментозной депрессии ЦНС, угнетению дыхания и кровообращения.
4. Не должна применяться монотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе сильных). В целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик всегда следует сочетать с ненаркотическими анальгетиками, избираемыми в соответствии с патогенезом конкретного болевого синдрома.
Ряд авторов рекомендуют использовать комбинированную терапию различными группами препаратов, в частности сочетание наркотических и ненаркотических анальгетиков, что позволяет избегать привыкания, замедляет формирование лекарственной зависимости, позволяет использовать меньшие дозы препаратов и добиваться хорошего обезболивающего эффекта.
В последнее время в лечении болевых синдромов большое внимание уделяется использованию нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Препараты этой группы (ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак, кетопрофен, кеторолак, ибупрофен, пироксикам и др.) давно используются в медицине благодаря их способности подавлять воспаление, снижать температуру тела и интенсивность болей. Механизм их действия состоит в том, что они блокируют синтез простагландинов, ингибируя фермент циклооксигеназу, который катализирует конверсию арахидоновой кислоты и образование ряда предшественников простагландинов. Простагландины–это алгогенные субстанции, но, кроме того, они являются медиаторами воспалительной реакции в тканях и вызывают отек тканей, расширение сосудов, лихорадку. Назначение НПВП способствует торможению или полному устранению воспалительной реакции. При их применении не угнетается сознание, гемодинамика и дыхание, стабилизируются вегетативные реакции. К сожалению, прием нестероидных противовоспалительных препаратов сопряжен с развитием НПВП–индуцированных гастропатий, проявляющихся эрозиями (часто множественными) и язвами антрального отдела желудка и/или 12–перстной кишки. Основными факторами риска их развития являются пожилой возраст больных, наличие в анамнезе язвенной болезни, сочетанная терапия НПВП и глюкокортикоидами, длительное лечение высокими дозами НПВП или одновременный прием двух и более препаратов этой группы. Для профилактики и лечения НПВП–индуцированных гастропатий используется весь арсенал противоязвенных средств: ингибиторы протонной помпы (омепразол 20–40 мг/сут., лансопразол 30–60 мг/сут. и др.), блокаторы Н2–гистаминовых рецепторов (фамотидин), синтетический аналог ПГЕ1– мизопростол и др.
Одним из наиболее безопасных ненаркотических анальгетиков является парацетамол (ацетаминофен). Парацетамол блокирует циклооксигеназу только в ЦНС, воздействуя на центры боли и терморегуляции. В воспаленных тканях действие парацетамола на циклооксигеназу нейтрализуется клеточными пероксидазами, что объясняет практически полное отсутствие противовоспалительного эффекта. Важным преимуществом парацетамола перед другими ненаркотическими средствами и НПВП является отсутствие влияния на синтез простагландинов в периферических тканях, что обусловливает отсутствие отрицательного влияния на водно–солевой обмен (задержка натрия и воды) и, что особенно важно, на слизистую оболочку желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), поэтому препарат не вызывает эрозирования ЖКТ. У парацетамола отсутствует ингибирующее воздействие на синтез тромбоксана А, поэтому препарат практически не влияет на систему гемостаза. Побочные эффекты при применении парацетамола встречаются очень редко. При длительном применении и в больших дозах возможно развитие гепатотоксического действия.
Показанием к применению парацетамола является болевой синдром слабой и средней интенсивности. Препарат широко применяется для послеоперационного обезболивания при различных вмешательствах. Отмечено эффективное сочетание парацетамола и опиатов. Так, например, совместное применение парацетамола и морфина позволяет снизить суточную дозу морфина на 46%, уменьшить частоту побочных эффектов и достичь хорошего обезболивающего эффекта у 87% пациентов, перенесших ортопедические операции.
По статистике, в медицинской практике наиболее распространены болевые синдромы умеренной интенсивности, при которых ненаркотические анальгетики уже недостаточно эффективны, а наркотические еще не показаны или малодоступны [Осипова Н.А., 2006]. Главными средствами для лечения подобных болевых синдромов являются опиоиды средней анальгетической потенции – кодеин и трамадол, который отличается рядом важных положительных свойств. В частности, в отличие от кодеина, он не относится к наркотическим анальгетикам. Трамал (трамадол) – это синтетический опиоидный анальгетик центрального действия. На уровне головного и спинного мозга вызывает гиперполяризацию мембран нейронов, тормозит проведение болевых импульсов. Трамал разрушает катехоламины, которые угнетающе действуют на ноцицепцию, стабилизируют содержание катехоламинов в ЦНС. Трамал является селективным агонистом m–опиоидных рецепторов, избирательно тормозит обратный захват серотонина и норадреналина. Сродство Трамала к опиоидным рецепторам в 10 раз слабее кодеина и в 6000 раз слабее морфина. По анальгетическому эффекту Трамал слабее морфина в 4–5 раз. В терапевтических дозах Трамал практически не влияет на гемодинамику и дыхание, незначительно замедляет перистальтику кишечника, не вызывая при этом запоров. Оказывает некоторое седативное действие. Показанием к применению Трамала является острый и хронический болевой синдром сильной и средней интенсивности, в том числе и послеоперационный болевой синдром. По сравнению с чистыми агонистами (морфин, промедол) побочные эффекты встречаются редко и проявляются в виде головокружения, слабости, некоторой заторможенности, сухости во рту, тошноты, аллергических реакций.
Трамал имеет высокую биодоступность при различных путях введения (68–100%), превосходит кодеин по анальгетическому действию и является самым безопасным из всех опиодов [Осипова Н.А., 2006].
В медицине давно применяются комбинации различных анальгетиков с различными механизмами действия с целью увеличения их обезболивающих эффектов без увеличения числа побочных действий. Одним из наиболее удачных современных комбинированных анальгетиков является Залдиар, выпускаемый фармацевтической компанией «Грюненталь ГмбХ» (Германия), в состав которого входят 325 мг парацетамола и 37,5 мг трамадола. Эта рациональная комбинация позволяет достигать качественного обезболивания, при этом анальгетический эффект является более выраженным, чем при удвоенной дозе каждого из этих препаратов, при значительном уменьшении побочных эффектов. Парацетамол и Трамал (трамадол) являются эффективными анальгетиками, которые обладают отличными друг от друга взаимодополняющими механизмами и имеют различающиеся фармакотерапевтические показатели. Для трамадола характерно длительное действие с отсроченным началом, в то время как у парацетамола эффект наступает достаточно быстро. Комбинация парацетамола и Трамала позволяет достичь более выраженного, более длительного анальгетического эффекта в короткие сроки [Лэнгфорд Р., 2006]. Залдиар показан при остром и хроническом болевом синдроме средней и сильной интенсивности. Препарат представляет собой таблетки, покрытые оболочкой. При приеме внутрь препарат быстро и почти полностью всасывается из ЖКТ, ожидаемый эффект начинается через несколько минут. У Залдиара отсутствуют побочные эффекты НПВП, и он может применяться у больных с гастропатиями, язвенной болезнью желудка и 12–перстной кишки. Разовая доза для взрослых составляет 1–2 таблетки, максимальная суточная доза – до 8 таблеток.
Проведенные исследования показывают, что Залдиар обеспечивает адекватное обезболивание при различных острых и хронических болевых синдромах. Например, при лечении послеоперационной боли, онкологического хронического болевого синдрома, для периоперационной анальгезии, в том числе предоперационный болевой синдром, болевого синдрома при остеоартрозе и остеоартрите, при лечении умеренной и сильной боли в неврологии, различных областях хирургии, стоматологии, травматологии и ортопедии и гинекологии. Кроме того, по заключению Антидопингового центра России этот препарат не содержит запрещенных допинговых средств и /или их метаболитов и может применяться в спортивной медицине.
Залдиар хорошо переносится больными в указанных терапевтических дозах.
Немаловажным является то, что Залдиар не входит в списки Постоянного комитета по контролю наркотиков и не подлежит предметно–количественному учету, что значительно облегчает его приобретение, хранение и использование.
Залдиар расширяет возможности терапии боли с использованием ненаркотических аналгетиков. Применяется для лечения различных видов болевых синдромов умеренной и сильной интенсивности и заслуживает широкого внедрения в клиническую практику.

Литература
1. Свиридов С.В. «Обоснование применения ингибиторов простагландино– и кининогенеза в комплексе общей анестезии и послеоперационного обезболивания» //Анестезиология и реаниматология. –1992, – №2, – с. 3–9.
2. Швец П., Швец А. «Боль и фармакотерапия боли» //Словакофарма ревю. Т.IV., 1994, № 2–3.
3. Лебедева Р.Н., Никода В.В. «Фармакотерапия острой боли» –М.,–1998.
4. Вознесенский А.Г. «Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств» – Волгоград, –1999.
5. Осипова Н.А. «Порядок и сроки назначения наркотических
анальгетиков» Методические указания. М. 1999. 18с.
6. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Хороненко В.Э., Сергеева И.Е. «Залдиар: новые возможности в лечении болевых синдромов» //Консилиум–медикум. Экстравыпуск. 2006.
7. Насонов Е.Л. «Нестероидные противовоспалительные препараты. Перспективы применения в медицине» – М.: – Анко, – 2000, –143с.
8. Овечкин A.M., Морозов Д.В., Жарков И.П. «Обезболивание
и управляемая седация в послеоперационный период: реалии и
возможности» //Вестник интенсивной терапии. – 2001. – №4.
9. Смольников П.В. «Боль. Выбор защиты» // Москва., – 2001.
10. Беляков В.А., Соловьев И.К. «Ненаркотические анальгетики» – Н.Новгород, – 2001.
11. Экстрем А.В., Попов А.С., Кондрашенко Е.Н. «Механизмы и лечение послеоперационной боли» – Волгоград, – 2003.
12. Лэнгфорд Р. «Трамадол и парацетамол: фармакологические и клинические аспекты новой комбинации анальгетиков» // Консилиум–Медикум. Экстравыпуск. 2006
13. В.В.Никода, В.В.Макарова, А.П.Николаев, А.В.Бондаренко «Клинические аспекты применения анальгетика на основе трамадола и парацетамола в терапии послеоперационной боли» // Консилиум–Медикум №6. Том 06. 2004г.
14. Бутров А.В., Борисов А.Ю. «Современные подходы к фармакотерапии послеоперационной боли с применением синтетических опиоидов и ненаркотических анальгетиков» // Русский Медицинский Журнал № 24. Том 12. – 2004.