Препарат выбора для лечения метаболического синдрома

Еще в 80-х годах прошлого века ученые пришли к выводу, что сочетание артериальной гипертензии с метаболическими факторами риска – это не механическое скопление, а закономерное проявление единой цепи целого ряда сложных биохимических нарушений на тканевом уровне. В 1985 г. Было высказано предположение, что гиперинсулинемия может служить связывающим звеном между артериальной гипертензией, ожирением и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ). В ряде исследований по прямому определению инсулинорезистентности было показано, что больные с артериальной гипертензией в среднем утилизируют на 40% меньше глюкозы, чем лица с нормальным артериальным давлением.

В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано также, что 64% больных с артериальной гипертензией имели инсулинорезистентности и только у половины пациентов она клинически манифестировала с нарушением углеводного обмена. С другой стороны, у 36% больных, имевших гиперлипопротеидемию (ГЛП) или избыточную массу тела (ИМТ), не было выявлено инсулинорезистентности. Таким образом, даже на фоне имеющегося в настоящее время огромного интереса к метаболическому синдрому было бы ошибочным связывать каждый случай эссенциальной артериальной гипертензии с проявлениями тканевой инсулинорезистентности.

Хроническая гиперинсулинемия как проявление тканевой инсулинорезистентности способствует задержке в организме натрия путем ускорения его реабсорбции, что приводит к увеличению объема жидкости и общего периферического сосудистого сопротивления. Повышение активности Na-K-, H- и Ca-Mg-АТФазы под непосредственным воздействием инсулина вызывает увеличение содержания внутриклеточного натрия и кальция, что способствует вазоконстрикции гладкой мускулатуры сосудов. При этом усиливается и чувствительность сосудов к прессорным агентам, таким как адреналин и ангиотензин.

Гиперинсулинемия также способствует активации симпатической нервной системы (СНС), в результате чего возрастает сердечный выброс и стимулируется вазоконстрикция периферических кровеносных сосудов. Симпатическая стимуляция почек запускает мощный механизм развития артериальной гипертензии – ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Исследования показывают, что при сочетании артериальной гипертензии с инсулинорезистентностью активность АПФ является достоверно более высокой по сравнению с больными артериальной гипертензией без проявлений инсулинорезистентности. Ангиотензин 11 – главный действующий компонент ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – прямо и косвенно (опосредованно через активацию симпатической нервной системы) повышает давление в клубочковом аппарате, вызывает пролиферацию гладкомышечных стенок артерий, гипертрофию кардиомиоцитов и нарушает функцию эндотелия, что способствует системной артериальной и венозной вазоконстрикции.

Особую роль в ассоциации артериальной гипертензии и инсулинорезистентности играет ожирение абдоминального типа, характерное для метаболиского синдрома. В адипоцитах брыжейки и сальника идет синтез метаболически активных веществ, ингибирующих выработку эндогенного оксида азота, соответственно стимулируя вазоконстрикцию. В последние годы также активно обсуждается роль лептина в усилении активности симпатической нервной системы. Артериальная гипертензия развивается примерно у 60% больных ожирением.

В последнее десятилетие получило развитие учение о роли функции эндотелия в формировании и прогрессировании артериальной гипертензии. Показано, что в патогенезе артериальной гипертензии, связанном с метаболическими нарушениями, эндотелиальная функция является интегральным аспектом синдрома инсулинорезистентности и способствует ее углублению, увеличению реактивности сосудов и дальнейшему формированию артериальной гипертензии.

Комментарии

О. Р. Григорян, Е. Н. Андреева, И. И. Дедов

Назад | Оглавление | Далее

Глава 3. Лечение и профилактика метаболического синдрома у женщин в климактерии

По современным представлениям, ожирение – хроническое рецидивирующее заболевание, требующее долгосрочного, практически пожизненного, лечения, целью которого является снижение заболеваемости, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных. Основные принципы терапии ожирения – комплексный, индивидуальный подход к лечению с участием специалистов различных профилей (терапевтов, эндокринологов, диетологов, кардиологов, гинекологов); определение совместно с пациентом реальных, достижимых целей и длительный мониторинг больных с тщательным контролем имеющихся факторов риска и/или сопутствующих заболеваний. Показано, что нецелесообразно стремиться к идеальной массе тела. При этом клинически значимым считается снижение массы тела на 5-10% от исходной в течение 4–6 месяцев. Как показали исследования, при таком похудении риск развития сердечно-сосудистых заболеваний уменьшается на 9%; на 44% снижается вероятность развития сахарного диабета 2 типа; на 20% общая смертность; и на 40% смертность от онкологических заболеваний, ассоциированных с ожирением.

Основой лечения ожирения является рациональное сбалансированное питание: гипокалорийное в период снижения и эукалорийное на этапе поддержания массы тела и обеспечивающее достаточное поступление энергии, витаминов и микроэлементов. Можно сказать, что налаживание правильного питания занимает центральное, определяющее место в лечение ожирения. Рекомендуется постепенное, длительное изменение характера питания, пищевых привычек, а не временное ограничение употребления определенных продуктов.

Индивидуальная суточная потребность рассчитывается по формулам с учетом пола, возраста, веса и уровня физической активности: для женщин 18 – 30 лет (0,0621 × масса в кг + 2,0357) × 240; 31–60 лет (0,0342 × масса в кг + 3,5377) × 240; старше 60 лет (0,0377 × масса в кг + 2,7545) × 240. При минимальной физической нагрузке полученный результат остается без изменения. При среднем уровне физической активности – умножается на коэффициент 1,3; при высоком уровне – на 1,5.

Для создания отрицательного энергетического баланса суточная калорийность уменьшается на 500 ккал, при этом для женщин она должна быть не менее 1200 ккал/сут. Такой дефицит энергии обеспечит снижение массы тела на 0,5–1 кг в неделю. Если же исходная суточная калорийность питания составляла 3000-5000 ккал, проводится постепенное ее уменьшение (не более чем на 20%). После снижения массы тела на 10–15% от исходной пересчитывают суточную калорийность, что необходимо для последующего удержания достигнутого результата в течение 6–9-ти месяцев. Ограничивается употребление жиров и легкоусваиваемых углеводов. Жир является наиболее калорийным компонентом пищи: в 1 г жира содержится 9 ккал. Жиры способствуют перееданию, поскольку придают пище приятный вкус и вызывают слабое чувство насыщения. Большинство исследований показали прямую зависимость между количеством потребляемого жира и массой тела. Поэтому ограничение жира способствует уменьшению поступления калорий в организм и, тем самым, снижению массы тела. Доля жиров в рационе должна составлять 25–30% от суточной калорийности. Уменьшается также и потребление насыщенных жиров до 8–10% от общего количества жира. Источниками насыщенных жиров являются продукты животного происхождения – сливочное и топленое масло, сало, мясо, птица, рыба, колбасные изделия, молочные продукты. Растительные жиры (за исключением тропических – кокосового и пальмового) содержат преимущественно ненасыщенные жирные кислоты и в них нет холестерина. Исключается или сводится до минимума употребление продуктов с высоким содержанием жира (майонез, сливки, орехи, семечки, жирные сыры, рыбные консервы в масле, торты, пирожные, домашняя выпечка, ветчина, грудинка, чипсы и т.д.) и используются нежирные продукты (молоко 0,5% и 1,5%, кефир 1% и 1,8%, творог 0% и 9%, молочные йогурты, сметана 10–15%, постные сорта мяса и рыбы).

Особое внимание уделяется расширению аэробной физической активности для увеличения расхода энергии. Наиболее эффективны для снижения массы тела бег, плаванье, езда на велосипеде, занятия аэробикой, лыжи. Самым простым, доступным и эффективным видом физической нагрузки является ходьба. При кратковременной физической нагрузке для покрытия энергетических потребностей организм использует гликоген. И только при длительной физической активности происходит сгорание запасов жира. Начинают хотя бы по 10 минут в день, с постепенным увеличением продолжительности физической нагрузки до 30–40 мин 4–5 раз в неделю и главное – регулярно.

Однако при использовании только немедикаментозных методов лечения нередко не удается достичь желаемых результатов. По данным Национального института здоровья США, у 30–60% пациентов, похудевших с помощью диеты и физической нагрузки, в течение последующего года масса тела возвращается к исходной; а через 5 лет – почти у 90%. Медикаментозная терапия ожирения нужна так же, как и при любом другом хроническом заболевании. Она призвана существенно повысить эффективность немедикаментозных методов лечения, помочь эффективно снизить массу тела, предотвратить рецидивы, улучшить метаболические показатели, увеличить приверженность больных к лечению. В первую очередь фармакотерапия показана при неэффективности немедикаментозных методов – снижение массы тела менее 5% в течение 3-х месяцев лечения. В тех случаях, когда у пациента выявляется длительный анамнез ожирения с большим количеством неудачных попыток по снижению веса и его удержанию и/или наследственная предрасположенность к СД 2 типа, сердечно-сосудистым заболеваниям при ИМТ ≥ 30 кг/м², медикаментозное лечение может быть рекомендовано в начале лечения. А при абдоминальном ожирении с ассоциированными заболеваниями и/или факторами риска (дислипидемией, гиперинсулинемией, СД 2 типа, артериальной гипертензией и т.д.) фармакотерапия может быть назначена и при ИМТ ≥ 27 кг/м².

В настоящее время флуоксетин является препаратом выбора для лечения ожирения у больных с депрессией, которым требуются одновременно антидепресант и препарат для снижения массы тела. В тех случаях, когда депрессия сопровождается нарушениями пищевого поведения (булимией) и ожирением данный препарат является препаратом выбора, представляя собой селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Изучается возможность применения аналогов лептина (гормона жировой ткани), препаратов увеличивающих термогенез и основной обмен через активацию b3-адренорецепторов, улучшающих чувствительность рецепторов к инсулину (тиазолидиндионы). Хирургические методы лечения проводят пациентам только с выраженным ожирением (ИМТ ≥ 40) при условии, что другие методы лечения не привели к клинически значимому снижению массы тела или имеются тяжелые сопутствующие заболевания. В настоящее время широко применяются рестриктивные операции на желудке (вертикальная и горизонтальная гастропластика) и комбинированные вмешательства (гастроеюнальное, билиопанкреатическое шунтирование). Как правило, после хирургического вмешательства масса тела уменьшается в течение первого года на 50–70%, причем наиболее интенсивно – в первые 6 месяцев. Таким образом, больных самым распространенным заболеванием – ожирением нельзя оставлять без врачебной помощи. По рекомендации ВОЗ эффективность лечения ожирения оценивается на этапе снижения массы тела: успешно – снижение ее более чем на 5 кг с уменьшением факторов риска; отлично – уменьшение более чем на 10 кг; исключительно – более чем на 20 кг. На этапе поддержания массы тела – увеличение ее менее чем на 3 кг в течение 2-х лет наблюдения, а также устойчивое уменьшение окружности талии на 4 см.

Одним из препаратов, имеющим патогенетическое воздействие при лечении ожирения является сибутрамин в дозах от 10 до 30 мг/сут. Оптимальными дозами, которые оказывают клиническое статистически значимое снижение массы тела с хорошей переносимостью и безопасностью, являются 10 и 15 мг. Улучшение гликемического контроля у больных СД 2 типа, получавших сибутрамин, достоверно коррелирует со степенью снижения массы тела. Снижение уровня HbA1c происходит пропорционально снижению массы тела. По данным различных исследований снижение массы тела на 10% от исходной сопровождается снижением уровня HbA1c на ≥ 1%. Согласно исследованию UKPDS, снижение уровня HbA1c на 1% способствует снижению осложнений СД. Применение сибутрамина может способствовать улучшению чувствительности к инсулину.

Препарат орлистат – средство периферического действия, направленное на ключевой фактор ожирения – жиры пищи. орлистат является мощным, специфичным и длительно действующим ингибитором желудочной и панкреатической липаз, препятствующим расщеплению и последующему всасыванию жиров пищи. Происходит уменьшение количества свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника, приводящее к снижению растворимости холестерина и его последующего всасывания, позволяя снизить уровень холестерина, независимо от снижения массы тела. Препарат оказывает терапевтический эффект в пределах желудочно-кишечного тракта и не оказывает системного действия. Применяется в дозе 120 мг 3 раза в сутки с основными приемами пищи. Если прием пищи пропущен или она не содержит жира, то прием 0рлистата пропускается. При длительном применении орлистата у пациентов с дислипидемиями отмечено достоверное снижение общего холестерина и липопротеидов низкой плотности, которое превысило ожидаемые показатели, что объясняется свойствами препарата уменьшать всасывание холестерина в кишечнике. При применении орлистата у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе реже, чем среди лиц, находившихся на гипокалорийном питании, развивается СД (3,0% и 7,6%, соответственно) и чаще наблюдается нормализация углеводного обмена (71,6% и 49,1%, соответственно). У больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа на фоне приема препарата отмечается снижение массы тела и улучшение компенсации диабета (снижение уровня гликемии натощак и HbA1c%). Решение о необходимости гиполипидемической терапии принимается после определения уровня липидов на фоне соблюдения гиполипидемической диеты в течение 3–6 месяцев.

В последние годы особое внимание уделяется препаратам, содержащим метформина гидрохлорид из группы бигуанидов. Действие метформина обусловлено несколькими механизмами. Во-первых, это снижение уровня глюкозы в крови, оттекающей от печени, свидетельствующее об уменьшении, как скорости, так и общего количества глюкозы, продуцируемой печенью и связанное с ингибированием глюконеогенеза посредством угнетения окисления липидов. Во-вторых, под влиянием метформина повышается утилизация глюкозы на периферии вследствие активирования пострецепторных механизмов действия инсулина и, в частности, тирозинкиназы и фосфотирозин фосфатазы. Повышается утилизация глюкозы слизистой оболочкой кишечника. А количество глюкозных транспортеров (Глют-1, Глют-3 и Глют-4) увеличивается под воздействием метформина в плазматической мембране как адипоцитов, так и моноцитов. Повышается транспорт глюкозы в эндотелии и гладких мышцах сосудов, а также в мышце сердца. Именно этим влиянием и объясняется снижение инсулинорезистентности у больных СД 2 типа под влиянием метформина. На фоне уменьшения инсулинорезистентности снижается базальный уровень инсулина в сыворотке крови. У больных, находящихся на лечении метформином, наблюдается снижение массы тела, в противоположность тому, что может иметь место при терапии препаратами сульфонилмочевины и инсулина. Снижение массы тела происходит преимущественно за счет уменьшения жировой ткани. Кроме того, метформин способствует уменьшению концентрации общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП и, возможно, повышает уровень холестерина ХС ЛПВП, что оказывает положительное влияние на течение макроангиопатий. В настоящее время установлена эффективность применения метформина у пациентов с метаболическим синдромом как с НТГ, так и без НТГ (Бутрова С. А., 2001).

Препараты метформина, обладают действием, направленным на улучшение чувствительности периферических тканей к инсулину и относятся (помимо соблюдения диетических рекомендаций и дозированной физической нагрузки) к патогенетическим видам лечения для данной категории больных. Однако одним из патогенетических направлений у женщин с ожирением в климактерии при предъявлении жалоб, отражающих КС, является гормональная заместительная терапия (ГЗТ) половыми стероидами.

Назад | Оглавление | Далее

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)