Препарат при злокачественном гипертермическом синдроме
Лечение злокачественной гипертермии (ЗГ)
а) Специфическое лечение. Дантролен (см. статью «Миорелаксанты»), по-видимому, ослабляет высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума и снижает его внутриклеточный уровень. Это средство надо смешивать со стерильной дистиллированной водой.
Мужчине с массой тела 70 кг сразу потребуется 9 — 10 флаконов (по 20 мг в каждом). Помните, что каждый флакон содержит также маннитол. Если симптомы сохраняются, дантролен может понадобиться через каждые 5 — 10 мин до суммарной дозы 10 мг/кг. После эпизода злокачественной гипертермии (ЗГ) для предупреждения рецидивов его дают в течение 3 сут.
Пероральная доза составляет 1 — 2 мг/кг в сут дробными порциями. Введение дантролена в начале эпизода злокачественной гипертермии (ЗГ) обычно останавливает ее прогрессирование. Контролируемые испытания этого средства явно противоречили бы врачебной этике. Многие больницы и хирургические центры не располагают достаточным запасом дантролена для лечения даже одного молниеносного эпизода злокачественной гипертермии (ЗГ).
б) Лечение злокачественной гипертермии в острой фазе:
1. Немедленно прекращают введение ингаляционного анестетика и сукцинилхолина. Гипервентилируют 100 % кислородом с высоким его расходом (как минимум 10 л/мин). Систему циркуляции и абсорбент СО2 заменять не следует.
2. Вводят дантролен натрия: быстро ударную дозу 2— 3 мг/кг со ступенчатым повышением до суммарного уровня 10 мг/кг. Терапию продолжают до исчезновения симптомов ЗГ, т. е. тахикардии, ригидности, повышенного парциального давления СО2 в конечной порции выдыхаемого воздуха и лихорадки. Иногда может потребоваться суммарная доза более 10 мг/кг.
Каждый флакон дантролена содержит 20 мг основного вещества и 3 г маннитола. Один флакон смешивают с 60 мл стерильной воды для инъекций (Фармакопея США) без бактериостатического средства.
3. Вводят бикарбонат для коррекции метаболического ацидоза, ориентируясь на газовый состав крови. Если этот анализ провести нельзя, необходима доза 1 — 2 мэкв/кг.
4. Одновременно с перечисленными выше мерами активно охлаждают гипертермического пациента. Используют внутривенно ледяной солевой раствор (не Рингера с лактатом): 15 мл/кг каждые 15 мин 3 раза:
а) По показаниям промывают этим раствором желудок, мочевой пузырь, прямую кишку и открытые полости.
б) Применяют поверхностное охлаждение льдом и гипертермическим одеялом.
в) Ведут тщательный мониторинг, поскольку слишком активное охлаждение чревато гипотермией.
5. Аритмии обычно проходят вместе с ацидозом и гиперкалиемией. Если они стойкие или опасны для жизни, можно применять обычные антиаритмические средства, за исключением блокаторов кальциевых каналов (это чревато гиперкалиемией и сердечно-сосудистым коллапсом).
6. Ведут мониторинг парциального давления СО2 в конечной порции выдыхаемого воздуха, газового состава артериальной, центрально-венозной и бедренно-венозной крови, сывороточных уровней калия и кальция, свертываемости крови и диуреза.
7. Гиперкалиемия — обычный симптом, требующий лечения гипервентиляцией, а также внутривенным введением бикарбоната, глюкозы и инсулина (10 ЕД обычного инсулина в 50 мл 50 % раствора глюкозы вводят капельно в зависимости от уровня калия). Опасную для жизни гиперкалиемию можно также устранить введением кальция (например, СаСl2: 2— 5 мг/кг).
8. Обеспечивают диурез более 2 мл/кг в час. Возможен центральный венозный или легочно-артериальный мониторинг по поводу водного дисбаланса и гемодинамической нестабильности.
9. Мальчиков в возрасте младше 9 лет с внезапной остановкой сердца после применения сукцинилхолина в отсутствие гипоксемии надо прежде всего лечить от острой гиперкалиемии. Им необходимо введение хлорида кальция вместе с другими средствами, снижающими сывороточный уровень калия. У таких пациентов следует подозревать субклиническую мышечную дистрофию.
в) Лечение злокачественной гипертермии после острой фазы:
1. Пациента наблюдают в отделении интенсивной терапии как минимум в течение 24 ч, поскольку не исключено обострение злокачественной гипертермии (ЗГ), особенно после молниеносного, с трудом купированного эпизода.
2. Вводят дантролен: 1 мг/кг внутривенно каждые 6 ч в течение 24 — 48 ч после эпизода злокачественной гипертермии (ЗГ). Затем по показаниям еще 1 сут можно продолжать вводить его перорально: 1 мг/кг каждые 6 ч.
3. Следят за газовым составом артериальной крови, уровнями креатинкиназы, калия, кальция, миоглобина в моче и сыворотке, свертываемостью и внутренней температурой тела, пока эти показатели не нормализуются (например, с интервалом 6 ч). Необходим непрерывный мониторинг центральной температуры (например, ректальной или пищеводной) до ее стабилизации.
4. Консультируют пациента и его родных относительно ЗГ и дальнейших мер предосторожности. Сообщают о данном случае в Ассоциацию злокачественной гипертермии США. Заполняют отчет по отрицательной метаболической реакции на анестезию для Североамериканской регистратуры злокачественной гипертермии: тел. (717)531-6936.
ВНИМАНИЕ: описанную схему не обязательно применять к любому пациенту и надо при необходимости изменять в соответствии со спецификой случая.
г) Анестезия предрасположенных к злокачественной гипертермии (ЗГ) пациентов:
1. В предоперационный период больного оберегают от стресса.
2. Если пациент уже страдал от опасных для жизни реакций и боится их повторения, предварительно вводят дантролен]: перорально 6 мг/кг дробными порциями в день перед операцией или 1 мг/кг внутривенно перед анестезией.
3. Проводят премедикацию фентанилом, дроперидолом или обоими этими средствами.
4. Предпочтительна местная или регионарная анестезия. Для ее индукции, вероятно, наиболее безопасен пропофол.
5. Если необходим наркоз, рассматривают возможность использования тиопентала, фентанила, дроперидола и панкурония. Консультируются с анестезиологами, специалистами по фармакологической информации и медиками-токсикологами.
д) Мнемоническое правило лечения злокачественной гипертермии. Для лечения злокачественной гипертермии (ЗГ) предложена мнемоническая формула. Some Hot Dude Better Give Iced Fluids FAST («Горячему парню лучше быстро дать ледяную выпивку»):
S — отменить (STOP) провоцирующие ЗГ средства, перейти на 100 % кислород;
Н — вести гипервентиляцию (HYPERVENTILATE);
D — дантролен (DANTROLENE): 2,5 мг/кг немедленно;
В — бикарбонат (BICARBONATE) натрия: начать с 1 мэкв/кг;
GI — глюкоза (GLUCOSE): 0,5 г/кг; инсулин (INSULIN): 0,15 ED/кг;
I — охлаждающая жидкость внутривенно (IVFG), охлаждающее одеяло;
F — диурез: фуросемид (FUROSEMIDE), маннитол парентерально;
FAST— тахикардия: подготовиться к лечению желудочковой тахикардии.
— Также рекомендуем «Ошибки, осложнения спинальной и эпидуральной анестезии»
Оглавление темы «Токсикология»:
- Злокачественная гипертермия и ее клиника, диагностика
- Лечение злокачественной гипертермии (ЗГ)
- Ошибки, осложнения спинальной и эпидуральной анестезии
- Отравление нервно-мышечными блокаторами и их побочные эффекты
- Клиника отравления нервно-мышечными блокаторами (миорелаксантами)
- Лечение отравления нервно-мышечными блокаторами (миорелаксантами)
- Отравление наружными анестетиками и их побочные эффекты
- Лечение отравления наружными анестетиками
- Осложнения анестезии в дневном стационаре
- Классификация антисептических и дезинфицирующих средств
Источник
Злокачественная гипертермия – это состояние, характеризующееся острым гиперметаболизмом скелетных мышц. Возникает под действием препаратов для ингаляционного наркоза, кофеина, сукцинилхолина, стрессовых ситуаций. Проявляется в форме метаболических, кардиоваскулярных, мышечных нарушений. Позднее развивается ДВС–синдром, полиорганная недостаточность. Диагноз ставится на основании клинической картины, результатов анализа на КЩС и данных, полученных в ходе кофеин-галотанового теста. Лечение предполагает устранение всех возможных триггеров, введение раствора натрия гидрокарбоната, дантролена. Для снижения температуры тела используют физические методы.
Общие сведения
Злокачественная гипертермия (ЗГ) – острое патологическое состояние, которое характеризуется значительным усилением метаболических процессов, протекающих в поперечнополосатой скелетной мускулатуре. Имеет фармакогенетическое происхождение. Частота встречаемости, по информации разных источников, варьирует в пределах 1 случая на 3-15 тысяч общих анестезий. У взрослых пациентов этот показатель составляет 1 случай на 50-100 тысяч анестезий. В реальности случаев больше, однако отследить все абортивные формы не представляется возможным. Кроме того, практикующие врачи не всегда предоставляют информацию о подобных осложнениях. У мужчин патология встречается в 4 раза чаще, чем у женщин.
Злокачественная гипертермия
Причины
Основная причина развития ЗГ – воздействие лекарственных препаратов и продуктов, обладающих триггерным действием. К числу лекарств, способных спровоцировать приступ, относят все ингаляционные анестетики, курареподобные миорелаксанты, кофеин. Присутствуют отрывочные данные о развитии патологии у людей, подвергшихся сильному психическому потрясению или физической нагрузке. Считается, что при этом происходит выработка симпатоадреналовых субстанций (адреналин, норадреналин), которые и приводят к развитию криза у предрасположенных к этому людей.
Более склонными к возникновению ЗГ считаются люди, имеющие доминантную мутацию гена рианодинового рецептора хромосомы 19. Однако известны случаи, когда при наличии явных предпосылок к возникновению гиперметаболических мышечных реакций, ген, ответственный за дефектный рецептор, у пациента отсутствовал. Предрасположенность к заболеванию обычно прослеживается у всех кровных родственников.
Патогенез
В основе патогенеза лежит увеличение длительности открытия мышечных кальциевых каналов. Это приводит к избыточному накоплению ионов кальция в саркоплазме. Нарушаются процессы поляризации и деполяризации, что становится причиной генерализованной мышечной контрактуры (ригидности). Истощаются запасы АТФ, расщепление которой приводит к усиленному потреблению клетками кислорода и выбросу тепловой энергии. Развивается тканевая гипоксия, в мышцах накапливается лактат, возникают явления рабдомиолиза. В плазме крови повышается концентрация ионов калия, кальция, магния, миоглобина и креатинфосфокиназы.
Первичное поражение затрагивает только скелетную мускулатуру. Однако накопление токсичных продуктов разрушения мышечной ткани в течение часа приводит к формированию полиорганной недостаточности, нарушению гемодинамики, критическим сдвигам кислотно-щелочного баланса. Может развиваться отек легких и головного мозга. Происходит запуск каскада воспалительных реакций окислительного типа. Возникает ДВС-синдром, который приводит к развитию скрытых внутренних и наружных кровотечений.
Классификация
Злокачественная гипертермия может протекать в нескольких клинических вариантах, которые различаются скоростью развития патологических процессов и временем, прошедшим от начала воздействия триггера до манифестации криза. Кроме того, присутствуют отличия в выраженности и наборе симптомов, тяжести течения. Различают следующие разновидности патологии:
- Классическая. Встречается в 20% случаев. Отличается развернутой клинической картиной, возникает непосредственно после введения препарата, обладающего триггерной активностью. Патология обычно развивается на операционном столе на глазах у анестезиолога, имеющего всё необходимое для купирования гипертермической реакции. Летальность сравнительно невысока, уровень смертности не превышает 5%.
- Абортивная. На ее долю приходится около 75% всех случаев. Отличается относительно легким течением, неполным набором клинической симптоматики. Во многих случаях значительного повышения температуры тела не происходит. Наиболее легкие варианты течения порой остаются незамеченными или ошибочно относятся к другим патологическим состояниям. Летальность – 2-4%.
- Отсроченная. Встречается в 5% случаев, развивается через сутки и более после контакта с провоцирующим фактором. Протекает сравнительно легко. Опасность для пациента заключается в том, что через 24 часа после операции контроль медиков за ним ослабевает. Злокачественная гипертермия на начальном этапе развития часто остается незамеченной или подвергается ошибочной диагностике.
Симптомы злокачественной гипертермии
Признаки ЗГ разделяются на ранние и поздние. Ранние возникают непосредственно при развитии криза, поздние – через 20 и более минут. Первым симптомом является спазм жевательных мышц, сменяющийся генерализованной мышечной контрактурой. Развивается респираторный ацидоз, CО2 в конце выдоха — более 55 мм рт. ст. Усиливается потоотделение, кожа приобретает мраморный оттенок. Увеличивается потребление кислорода. По мере усугубления метаболических нарушений происходят изменения в работе сердечно-сосудистой системы: колебания артериального давления, тахиаритмия.
Процессы миолиза и расщепления АТФ, развивающиеся в спазмированных мышцах, приводят к резкому росту температуры тела. Обычно этот показатель не превышает 40°C. Известны случаи лихорадки, достигавшей 43-45°C, что становилось причиной гибели больного. Из-за избыточного накопления калия усиливаются нарушения сердечного ритма. Моча становится темного цвета, концентрированной, может отмечаться анурия. Состояние обратимо, если лечебные мероприятия были начаты вовремя. В противном случае у больного развиваются осложнения.
Осложнения
Злокачественная гипертермия может становиться причиной инфаркта миокарда, полиорганной недостаточности, диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Инфаркт развивается как следствие электролитных нарушений и генерализованного мышечного спазма. Объемные участки некроза миокарда приводят к возникновению кардиогенного шока и асистолии. Полиорганная недостаточность характеризуется нарушением функции жизненно важных структур, что в 80% случаев приводит к гибели больного. При ДВС-синдроме в сосудистом русле образуются микротромбы, которые способствуют усилению полиорганной недостаточности. В дальнейшем ресурс свертывающей системы истощается, возникают тяжелые кровотечения.
Диагностика
Диагностика уже развившейся ЗГ проводится на основании имеющихся симптомов, а также данных лабораторного обследования. Предрасположенность к возникновению криза определяется по результатам специфических методов тестирования. Алгоритм обследования пациента включает:
- Сбор анамнеза. Определить наличие предрасположенности к заболеванию можно при подготовке к операции. Для этого проводится тщательный опрос пациента и его родных. О высоком риске говорят, если среди кровных родственников больного присутствуют люди, ранее перенесшие гипертермический криз, внезапную смерть во время проведения наркоза, имеющие эпизоды необъяснимых судорог в анамнезе.
- Лабораторную диагностику. При ЗГ в крови обнаруживаются признаки метаболического ацидоза (pH менее 7,25, дефицит оснований более 8 ммоль/л), рост концентрации КФК до 20 тыс. Ед/л и более, концентрации ионов калия более 6 ммоль/л. Патологические изменения в плазме нарастают по мере развития процесса. Нормализация показателей происходит в течение суток с момента купирования криза.
- Кофеин-галотановый тест. Является специфическим анализом, выявляющим склонность к возникновению мышечной контрактуры. В ходе теста биоптат мышцы помещают в емкость, заполненную триггерными растворами. При наличии предрасположенности к ЗГ мышечная ткань сокращается, возникает контрактура. Тест проводится только пациентам, входящим в группу риска, поскольку процедура забора биоматериала отличается травматичностью.
- Генетическое обследование. Пациентам с отягощенным анамнезом показано генетическое исследование. Оно направлено на выявление гена, отвечающего за предрасположенность к развитию генерализованных мышечных контрактур. Положительным считается исследование, в ходе которого обнаруживаются мутации генов RYR1 и CACNA1S. В качестве общего скринингового метода генетический анализ не используется ввиду высокой стоимости и технической сложности работы.
Генетически обусловленные приступы ригидности скелетной мускулатуры должны дифференцироваться с анафилактическими реакциями, признаками недостаточной анальгезии, церебральной ишемией, тиреоидным кризом, злокачественным нейролептическим синдромом, недостаточностью вентиляции. Несомненный признак ЗГ – снижение выраженности симптомов вскоре после введения дантролена.
Лечение злокачественной гипертермии
Эффективность лечения напрямую зависит от времени, прошедшего с момента развития приступа до начала реанимационных мероприятий. В условиях операционной помощь больному оказывают на месте, прервав операцию. Если криз развился в палате, пациента экстренно транспортируют в ОРИТ. Оставление пациента в палате общего типа недопустимо. Лечение заключается в использовании неспециализированных и этиотропных фармакологических методов, аппаратном пособии, применении физических способов гипотермии. Основные мероприятия включают:
- Прекращение контакта с триггером. Подачу ингаляционного наркоза прекращают, контуры наркозно-дыхательного устройства продувают чистой дыхательной смесью. Замена аппарата, контура, интубационной трубки не производится. Используется метод гипервентиляции 100% кислородом. Минутный объем дыхания при этом в 2-3 раза превышает норму. Длительность процедуры составляет 10-15 минут.
- Этиотропную терапию. Пациентам с диагнозом «злокачественная гипертермия» показано введение дантролена – релаксанта, обладающего способностью блокировать рианодиновые рецепторы. Средство снижает внутриклеточную концентрацию Ca, тормозит передачу нервно-мышечного импульса, приводит к быстрому устранению симптомов криза. Препарат вводится дозированно, до нормализации состояния больного.
- Симптоматическую терапию. Зависит от имеющейся клинической картины. Для поддержания гемодинамики может использоваться титрованная подача дофамина через инъектомат. Снижение температуры тела проводят путем наложения на область проекции крупных сосудов пузырей со льдом, введения холодных инфузионных растворов. Для коррекции КЩС вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната. Выведение излишка электролитов, токсинов и поддержание функции почек требует введения петлевых диуретиков.
Прогноз и профилактика
Прогноз благоприятный, если злокачественная гипертермия была своевременно замечена и купирована. При длительном пребывании пациента в состоянии метаболического ацидоза и гипоксии возможно ишемическое поражение центральной и периферической нервной системы, нарушения в работе сердечно-сосудистого аппарата вплоть до атриовентрикулярной блокады, инфаркта миокарда, фибрилляции. При абортивной форме шансы на благополучный исход значительно выше, чем при классической.
Специфическая профилактика заключается в тщательном предоперационном обследовании, направленном на установление факта предрасположенности больного к мышечным контрактурам. Людям с подтвержденной генетической мутацией рекомендован отказ от кофе и кофеиносодержащих напитков, минимизация психологических стрессов в повседневной жизни.
Источник