Предменструальный синдром лечить или не лечить

Без шуток.

Мы постоянно говорим о том, как нам стыдно, когда мы кричим и раздражаемся на детей, но если ты, к примеру, болеешь, то сохранять самообладание вдвойне сложно. Вот представьте, вы больны гриппом, у вас на голове скачут дети? Скорее всего, партнер понимает, что грипп — это серьезная болезнь, и постарается взять детей на себя. С ПМС же история совсем другая. Предменструальный синдром принято воспринимать как некую «женскую истеричность», какие-то «бабьи штучки». «У тебя что, эти дни?» — классический сексистский аргумент в любом конфликте мужчины с женщиной. На деле же ПМС — это вовсе не бред и не капризы, а серьезное заболевание, которое требует вмешательства и лечения. Да — женщине, страдающей ПМС, очень сложно быть понимающей и спокойной, потому что она плохо себя чувствует. Психиатр Сергей Кистенев рассказал в своем блоге, почему ПМС — это серьезно и что с ним делать.

Современные представления и тактика ведения

У многих женщин репродуктивного возраста примерно раз в месяц возникает раздражительность, слабость, вспышки агрессии или депрессии. По некоторым данным, до 40% женщин испытывают те или иные неудобства во вторую фазу цикла. Некоторые из них смирились и считают это своей «изюминкой», но большинство все же чувствуют значительный дискомфорт. Как вы уже догадались, речь пойдет о ПМС.

Предменструальный синдром (ПМС) — это настоящее расстройство, которое нужно диагностировать и лечить, а не замалчивать и ждать климакса, как избавления.

Предменструальный синдром — сложное психоэндокринное расстройство, которое влияет на эмоциональное и физическое благополучие женщины. В широком смысле ПМС — это сочетание эмоциональных, поведенческих и соматических расстройств, которые начинаются в лютеиновую (предшествующую менструации) фазу менструального цикла и заканчивается с началом менструации. Достаточно неприятно протекает предменструальный дисфорический синдром (ПМСД) — вариант тяжелого течения ПМС, при котором расстройства настроения и поведения могут переходить в агрессию.

Как понять, есть ли у вас ПМС?

Во-первых, если вы никогда не задумывались об этом, скорее всего, нет.
Во-вторых, можно обратиться к вариантам течения ПМС.

Клиническая классификация ПМС

Клиническая классификация по формам предменструального синдрома, достаточно полно описывающая возможные варианты клинических проявлений, приведена ниже.

Нервно-психическая форма (дисфорическая)

В клинике преобладают расстройства настроения, агрессивность, раздражительность, подавленное состояние, апатия, плаксивость.

Отечная форма

Характерно образование отеков, задержка жидкости, вздутие живота, отечность молочных желез.

Цефалгическая форма 

Больные жалуются на головные боли, повышенную чувствительность к свету и звуку, подавленное настроение, головную боль, которая иногда сопровождается тошнотой и рвотой.

Кризовая форма

Напоминает панические атаки. Женщина может испытывать острый страх, который сопровождается отделением пота, тахикардией, болью за грудиной.

Частота встречаемости этих форм зависит от возраста, например, в 16-20 лет и в 25-34 года, как правило, встречается нервно-психическая (дисфорическая) форма, а в 20-24 года — отечная форма. Четкого обоснования для такого распределения по возрасту нет, но статистически отечная форма встречается чаще именно в этой возрастной группе: 20-24 года. Кризовая и цефалгическая формы встречаются реже, их происхождение может быть связано со стрессом.

Если у вас есть описанные выше проявления, и они мешают вашей активности в дни перед менструацией, это повод проконсультироваться с гинекологом.

Хочу отдельно заострить внимание на предменструальном дисфорическом синдроме (наиболее тяжелой форме ПМС). Часто женщина списывает ПМДС на особенность своего характера. Это достаточно парадоксально, ведь объективно она от этого страдает. Я хочу привести наиболее достоверные диагностические критерии ПМДС, чтобы любая женщина, обнаружив их у себя, осознала, что нужно обратиться за помощью.

Клинические критерии ПМДС по DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders):

(А) В течение последнего года в большинстве менструальных циклов (не менее трех) наблюдается пять (или более) из перечисленных ниже симптомов, при этом один из них — из первых четырех; симптоматика сохраняется в течение последней недели лютеиновой фазы, исчезает через несколько дней после начала менструации, отсутствует в течение недели после менструации:

печаль, безнадежность, самоосуждение (умаление собственной ценности);
напряжение, тревога;
выраженная лабильность настроения с перемежающимися приступами слезливости;
постоянная раздражительность, гневливость, конфликтность;
снижение интереса к привычным видам деятельности, которое может ассоциироваться с отчуждением от социальных связей;
трудности концентрации внимания;
усталость, недостаток энергии, сонливость;
изменения аппетита с перееданием или потребностью в специфической (иногда несъедобной) пище;
гиперсомния или инсомния (бессонница);
субъективное чувство подавленности или отсутствия контроля;
соматические симптомы (напряженность или боль в молочных железах, чувство разбухания тела или прибавки массы тела, головные, суставные и мышечные боли).

(Б) Указанные симптомы препятствуют:

профессиональной деятельности,
обучению, а также привычной социальной активности,
межличностным отношениям.

(В) Симптомы не являются результатом другого расстройства, например, большого депрессивного, панического, дистимического или личностного расстройства (хотя и могут перекрываться любыми другими расстройствами).

Дисфория и повышенная утомляемость в предменструальный период могут быть связаны с обострением соматического заболевания (эндокринные расстройства, онкологическая патология, системная красная волчанка, анемии, эндометриоз, различные инфекции). Дифференциальной диагностике в этих случаях способствуют (1) данные анамнеза, а также данные (2) лабораторных тестов и (3) физикального обследования.

Основание для постановки диагноза — это цикличность симптомов. Для окончательной постановки диагноза ПМДС критерии А, Б и В (одновременно) должны наблюдаться в течение двух менструальных циклов.

Лечение или к кому идти

Лечение предменструального синдрома осуществляет гинеколог, но если течение осложняется и появляются расстройства настроения и поведения, то следует проконсультироваться с психиатром.

Методы лечения:

Немедикаментозный метод : Физическая активность, нормализация режима труда, секс, отдых.
Этот метод эффективен только на начальном этапе и не стоит на него уповать, если жалобы не проходят в течение двух циклов, лучше сразу посетите врача.
Гормональный метод лечения : золотой стандарт лечения ПМС, назначает его гинеколог.
Применяется терапия оральными контрацептивами (ОК) для подавления овуляции.
Антидепрессанты: эта группа препаратов применяется, если и во время терапии ОК в течение двух полных циклов симптомы ПМС не редуцировались.
Второй вариант — если женщина не хочет применять ОК или есть противопоказания для их применения. Для правильного назначения антидепрессантов нужно обратиться за консультацией к психиатру.
Другие методы: транквилизаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, мочегонные. Применяются только симптоматически и не могут заменить основной метод терапии!!!

Развенчиваем мифы

На развитие ПМС и ПМДС НЕ влияет:

Семейное положение;
Количество детей;
Нерегулярные половые контакты;
Ранний или поздний возраст начала менструаций;
Длина цикла;
Использование ОК или других гормональных методов контрацепции (контрацептивы могут являться методом лечения ПМС и ПМДС, но не провоцировать их появление).

В действительности факторами риска развития ПМС и ПМДС являются:

стресс,
ожирение (ИМТ больше 30),
сахарный диабет,
астма,

половые инфекции.

Депрессия и тревога (которая наблюдается вне зависимости от фазы цикла. Перед менструацией наблюдается усиление симптоматики). КОК могут усиливать депрессивную симптоматику, поэтому перед назначением нужно провести хотя бы скрининг-тест на депрессию. При наличии депрессии тактику назначения КОК лучше обсудить с психиатром.

В заключение хочется сказать: милые женщины, будьте здоровы. Но если вдруг вы обнаружили у себя описанное выше состояние или кто-то из ваших близких страдает от него или, возможно, безуспешно лечится народными средствами (мятой, валерьяной, сельдереем), не нужно ждать чуда и страдать, обратитесь за медицинской помощью.

Источники:

1 Usman S, Indusekhar R, and O’Brien S. Hormonal management of premenstrual syndrome. Best Pr. Res Clin Obs. Gynaecol, 2008, 22: 251–60.

2 Vos T, Flaxman AD, Naghavi M et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990GÇô2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 2012, 380(9859): 2163–2196

3 Юренева С. В., Прилепская В. Н., Ледина А. В. Предменстуальный синдром и предместруальное дисфорическое расстройство.

4 Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологию, 3-е, перераб. В. Н. Серов, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепская, В. Е. Радзинский. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016: 895–907.

4 Schiller CE, Johnson SL, Abate AC, Schmidt PJ, and Rubinow DR. Reproductive Steroid Regulation of Mood and Behavior. Compr. Physiol., 2016 July, 6: 1135–1160.

5 Power RF, Mani SK, Codina J, Conneely OM, O’Malley BW. Dopaminergic and ligand-independent activation of steroid hormone receptors. Science, 1991, 254(5038): 1636–1639.

Источник

Предменструальный синдром. Лечить или не лечить?

Предменструальный синдром (ПМС) – это сложный симптомокомплекс, который проявляется нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями, носящими цикличный характер.

Возникает в предменструальные дни и исчезает в первые дни менструального кровотечения или сразу после его окончания.

Именно цикличность появления симптомокомплекса ПМС позволяет отдифференцировать его от других патологических состояний.

Распространенность ПМС

У 75% женщин с регулярным менструальным циклом встречаются предменструальные симптомы. 25% из них страдает ПМС и у 4% из последних обнаруживается тяжелый ПМС.

ПМС – это заболевание на грани репродуктивной нормы, но с ухудшением качества жизни. На начальных этапах женщина способна овулировать и беременеть. Однако, с прогрессированием нейро-эндокринных нарушений, овуляция может исчезнуть с развитием других серьезных патологий.

Предменструальное дисфорическое расстройство или тяжелая форма ПМС

Характеризуется циклическим изменением настроения и физического состояния женщины, наступающим за 2-3 и более дней до менструации, нарушающим привычный образ жизни и работоспособность (не менее, чем в 2-3 циклах подряд). Чередуется с периодом ремиссии, возникающим с началом менструации и продолжающимся не менее 7-12 дней.

Характеризуется как заболевание психиатрического профиля и имеет соответствующий код МКБ.

Частота ПМС

Варьирует от 5 до 40% (в среднем 8,2-12%)
20% составляет у женщин 19-29 лет
47% у женщин старше 30 лет
55% у женщин после 40-49 лет с сохраненным регулярным менструальным циклом.

При отсутствии своевременного лечения, заболевание имеет тенденцию к прогрессированию с возрастом.

Какие женщины страдают ПМС?

ПМС подвержены те женщины, для организма которых овуляция – это дополнительная нагрузка. Это женщины:

С сопутствующими патологиями;
С чрезмерными нагрузками;
Преимущественно умственного труда;
Подверженные длительному стрессу;
На грани истощения нервной системы.

Поэтому препаратами первой линии являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК), которые выключают овуляцию и купируют все симптомы ПМС.

Нужно ли лечить ПМС?

Нужно. Поскольку имеет код МКБ-10 №94,3 и носит название синдрома предменструального напряжения.

Классификация клинических форм ПМС

Эмоционально-аффективная (психовегетативная) форма.

Раздражительность
Депрессия
Обидчивость
Чувство усталости и апатия
Агрессивность
Плаксивость
Нарушение сна
Нарушение либидо
Нарушение памяти
Нарушение пищевого поведения (повышенный аппетит)

Отечная форма.

Отечность лица, голеней, пальцев рук
Локальные отеки (передней брюшной стенки, стоп, коленей)
Метеоризм
Кожный зуд
Отек головного мозга (как следствие головные боли)
Увеличение веса на 4-8 кг
Увеличение размера обуви (больше чем на 2)
Масталгия
Мастодиния

Цефалгическая форма.

Головные боли по типу мигреней
Головные боли напряжения
Головокружения
Тошнота
Рвота

Кризовая форма (синдром панических атак) – самая тяжелая форма, граничащая с дисфорическими расстройствами. Чаще всего развивается у женщин старшего возраста и при каких-то определенных условиях (в метро, лифте, при стрессе).

Паника, страх
Навязчивые негативные мысли
Артериальная гипертония
Дискомфорт в эпигастральной области (ощущение сдавления за грудиной)
Парестезии, онемение конечностей
Озноб
Затруднение дыхания («нехватка воздуха»)
Тахикардия, сердцебиение
«Замирание» и боли в области сердца
Учащение мочеиспускания после окончания атаки

Атипичные формы (часто диагностика затруднительна и требует ведения дневника).

Гипертермическая (циклическое повышение температуры тела до 37,2-38˚С в отсутствие признаков воспалительных процессов в организме).
Гиперсомническая (цикличная дневная сонливость)
Циклическая аллергическая реакция вплоть отека Квинке.
Язвенный гингивит и стоматит.
Цикличный иридоциклит .

Трансформированный ПМС. Развивается у женщин в менопаузе при наличии тяжелой формы ПМС, которая не была, которая не была своевременно пролечена. Может сохраняться несколько лет после прекращения менструаций.

Помимо указанных симптомов в любой из форм могут появляться: миалгии, нарушение концентрации внимания, боли в животе, отдышка, жажда, нарушение слуха, почерка и т.д. Многие эти проявления патогенетически можно объяснить изменением уровня сахара в крови, поскольку все гормоны второй фазы цикла контраинсулярные. Поэтому диетологи советуют часто и дробно питаться, чтобы уменьшить амплитуду колебания уровня глюкозы и устранить некоторые проявления ПМС.

Теории возникновения заболевания

Нарушение функции системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники ввиду большой нагрузки на ЦНС современной женщины, длительного стресса и отсутствия адекватного полового партнера.
Транзиторная гиперпролактинемия.
Изменения обмена минералкортикоидов.
Увеличение содержания простагландинов.
Снижение уровня эндогенных опоидных пептидов.
Изменение биогенных аминов иили хронобиологических ритмов в организме.

Этиология ПМС

Генетические факторы.
Триггером является изменение уровня половых стероидов.
Мишенью становится обмен серотонина.
Все вместе оказывает свое влияние на настроение и поведение.

Характер влияния половых стероидов на ЦНС

Эстрогены воздействуют на серотонинэргические, норадренэргические и опиоидные рецепторы. Оказывают возбуждающее действие и влияют на настроение.
Прогестерон (особенно его активные метаболиты) влияет на ГАМК-эргические механизмы. Оказывают седативное действие и могут привести к депрессии в лютеиновую фазу.

Изменение других биологических параметров

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (увеличение объема плазмы, увеличение риска гипертензии, симптомы задержки жидкости). В норме эти процессы регулируются эндогенным прогестероном. При развитии ПМС, когда эндогенный прогестерон вырабатывается неадекватно, можно решить проблему при помощи назначения дроспиренона – аналога эндогенного прогестерона, но активнее него в 5-6 раз.
Ингибиторное воздействие эндогенных опиоидных пептидов на обмен простагландинов, в результате чего простагландины выходят из под контроля.
Реализация нейробиологической и генетической предрасположенности к психовегетативным нарушениям.
Дисфункция иммунной системы.

Факторы риска развития ПМС

Хронический стресс.
Эмоциональное, умственное перенапряжение и физические травмы.
Психовегетативные нарушения в пубертатном и послеродовом периодах (нервная анорексия, булимия, депрессия).
Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы (при наличии нарушений в темпорально-лимбических областях головного мозга – полушарная ассиметрия, пароксизмальная активность, лобно-височная эпилепсия и др.)
Нарушение регуляции по оси «гипоталамус-гипофиз-надпочечники».
Гиперпролактинемия.
Субклиническая гипогликемия.
Дефицит железа, магния, цинка, витаминов В комплекса, ненасыщенных жирных кислот.

ПМС – это мультифакторное заболевание и у каждой женщины имеет свою индивидуальную картину за счет индивидуального ответа ЦНС у каждой отдельно взятой женщины на тот или иной фактор. Наиболее уязвимыми являются серотонинэргическая и катехоламинэргическая системы.

Диагностика ПМС

Появление одних и тех же симптомов каждый месяц приблизительно за одно и то же время до менструации в 2-3 и более последовательных менструальных циклах.
Обязательно ведение дневника-опросника в течение 2-3 последовательных циклов с ежедневным отражением симптомов заболевания по бальной шкале от 0 до 3.
Должно быть подтверждено ухудшение тяжести симптомов в течение 5 дней перед менструацией на 30%, по сравнению с последующими 5 днями после менструации.

Диагностика предменструального дисфорического синдрома (ПМДС)

Наличие не менее 5 диагностических симптомов, в числе которых обязательно должен присутствовать 1 или более из следующих симптомов: депрессия, тревожность, лабильность настроения или раздражительность. Они должны проявиться не менее чем в 2-х последовательных циклах, нарушая привычный образ жизни и не быть результатом каких-то эндогенных психических расстройств.
Нельзя обойтись без помощи психиатра, психотерапевта или психолога. Такие женщины адекватно реагируют на мягкое предложение консультации этими специалистами, так как осознают наличие заболевание.

Степень тяжести ПМС

Легкая – за 2-10 дней до начала менструации появляется 3-4 симптома, причем 1 или 2 из них значительно выражены.
Тяжелая – за 3-14 дней до менструации начинают беспокоить одновременно 5-12 симптомов, причем 2-5 из них резко выражены.

При тяжелой форме обязательно нужна консультация смежных специалистов, чтобы не упустить другое заболевание с аналогичными симптомами.

Лечение ПМС

Нормализация режима дня (сна-бодрствования), что нормализует циркадный ритм выброса нейромедиаторов.
Сбалансированное питание – часто и небольшими порциями.
Регулярная умеренная физическая нагрузка.
Факрмакотерапия

Патогенетическое лечение
Симптоматическое лечение

Патогенетическое лечение – подавление овуляции

Гормональные препараты

Антигонадотропные препараты (даназол). Очень эффективный препарат, однако, назначается в исключительных редких случаях при сочетании нескольких тяжелых заболеваний, требующих отключения овуляции.
Агонисты ГН-РГ (6 месяцев) также назначается только при сочетании тяжелого ПМС с другими заболеваниями (эндометриоз).
КОК с дроспиреноном – препараты выбора. Рекомендуемый режим – «24+4», «21+7». Длительность приема ограничивается тяжестью заболевания и потребностями в контрацепции. Дроспиренон обладает выраженным антиминералкортикоидным действием, в 5-6 превышающем таковое у эндогенного прогестерона.
Гестагены – дигидростерон и утрожестан. Рекомендуются при недостаточности лютеиновой фазы и клинических признаках ПМС (отеки).

II. Альтернативные методы

Растительные и гомеопатические средства

Vitex Agnus Castus (содержится в Мастодиноне и Циклодиноне)– имеет самый высокий уровень доказательности при циклических масталгиях – обладает дофаминергическим эффектом и уменьшает проявление многих признаков ПМС. Однако, фитопрепараты, содержащие только Agnus Castus (циклодинон) менее эффективны. Тогда как препараты, содержащие и другие виды трав (мастодинон) с другими точками приложения, могут применяться при более широком спектре проявлений ПМС, таких как мастодиния, напряженность молочных желез, психическая лабильность, запор, отеки, головная больмигрень.
Масло примулы вечерней – высокая концентрация гамма-линолевой кислоты.

Симптоматическое лечение

В зависимости от преобладающих клинических проявлений используются те или иные группы препаратов.

Психотропные препараты

Анксиолитики
Антидепрессанты
Противоастенические средства
Вегетокорректоры (грандаксин – препарат первой линии для купирования эмоциональной лабильности)
Ноотропы и препараты, обладающие метаболическим действием на ЦНС.

Нестероидные противовоспалительные препараты
Тамоксифен при циклической масталгии
Мочегонные препараты (верошпирон)
Агонисты дофамина (рекомендуется при наличии противопоказаний к дроспиренону и при обнаружении циклической гиперпролактинемии).

Выбор препарата

Наличие показаний в инструкции (как звучит диагноз)
Отсутствие противопоказаний
Степень тяжести заболевания
Преобладание того или иного симптомокомплекса
Доказанная эффективность

Оценка эффективности терапии (по менструальным дневникам)

0 баллов – симптомов нет

1 балл – беспокоят слегка

2 балла – беспокоят умеренно, не нарушая качества жизни

3 балла – тяжелые симптомы, влияющие на повседневную жизнь.

Снижение интенсивности симптомов до 0-1 балла в результате лечения свидетельствует о правильности подбора терапии.

Вопросы по лекции

Является ли диагноз ПМС основанием для выдачи листка нетрудоспособности?

Предменструально-дисфорический синдром является основанием для выдачи листка нетрудоспособности. Но у психиатра или невролога. При средней тяжести заболевания не выдается.

Оптимальная тактика ведения женщины 33 лет с тяжелым ПМС, где превалируют головные боли, отеки и снижено либидо? Предположительно есть мигрень, но точно диагноз не установлен.

В этой клинической ситуации настораживает, прежде всего, снижение либидо, что, скорее всего, свидетельствует о циклической или нециклической гиперпролактинемии. У такой женщины следует проверить уровень пролактина, эстрогена и прогестерона в 1-ую и 2-ую фазу цикла. При наличии изменений, которые, скорее всего, будут, рекомендуется коррекция уровня пролактина. Это позволит убрать все симптомы.

Существуют ли какие-либо стандартизированные дневники-опросники? Могут ли использоваться пластыри с контрацептивами или кольцо НоваРинг в качестве лечения ПМС?

Любой комбинированный гормональный контрацептив может оказать положительное влияние на течение болезни, и препараты, содержащие прогестагены без остаточной андрогенной активности, в первую очередь. Таблетка, пластырь и кольцо по механизму действия не различаются и могут быть использованы. Однако, гарантированным лечебным эффектом обладают только КОК с дроспиреноном. Стандартизированных дневников-опросников нет, но составленные клиницистами самостоятельно на основе наиболее частых симптомов существуют.

Источник