Посттравматический синдром у детей после травмы

Диагноз посттравматического стрессового расстройства был официально включён в Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (версия DSM-III) в 1980 году[1]. При этом в клиническом описании был указан любой возможный возраст (включая детский) на момент начала расстройства[1]. До этого момента лишь очень небольшое количество исследований было посвящено данной проблеме; считалось, что посттравматическое состояние у ребёнка является преходящим и не имеющим долгосрочных последствий. Затем стало ясно, что посттравматический стресс может оказать серьёзное и долговременное негативное влияние на развитие ребёнка. С 1990-х годов проблеме уделяется большое внимание[2]. В DSM-5 (2013) разработаны отдельные диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства для детей 6 лет и младше[3]. Критерии для взрослых, подростков и детей старше 6 лет одинаковы[3].

Причины психологических травм у детей и подростков[править | править код]

Проявления сильного испуга у ребёнка

«Приход Буки», Гойя, 1797 год — угроза, в воспитательных целях, отдать ребёнка вымышленному существу может вызвать психологическую травму

Психологическое воздействие травматического события зависит от возраста ребёнка.

Для грудного ребёнка ПТСР может быть связан с влиянием физической болью, расставанием с человеком, который о нём заботился, или неспособностью человека, который о нём заботится, удовлетворить физические и эмоциональные потребности ребёнка (см. Материнская депривация)[4].

Для детей младше 5 лет события, связанные со смертью или угрозой смерти, являются менее травмирующими, чем в более старшем возрасте. Дети младшего возраста переживают смерть близкого человека как травму расставания: они верят, что умерший будет жить в другом мире или что он может вернуться. К 5 годам ребёнок начинает понимать, что смерть означает окончательное исчезновение, но не представляет себе, что умереть может он сам или его родители. С его точки зрения, умирают лишь пожилые люди. Понимание того, что любой может умереть, появляется у ребёнка в возрасте от 5 до 8 лет. Лишь с этого момента события, связанные со смертью или с угрозой смерти, становятся по-настоящему травматичны для ребёнка. Однако представления ребёнка о смерти и страх, связанный с ней, зависят от религиозного контекста, в котором воспитывается ребёнок.

Что касается физических травм, дети младшего возраста не представляют себе, что это может привести к инвалидности, и не испытывают страха по этому поводу. ПТСР в этом возрасте связано в большей степени с физической болью, страхом медицинского вмешательства, и с тем, что вследствие госпитализации ребёнок может оказаться оторванным от семьи и оказаться среди чужих людей. Травмирующим для ребёнка может быть и то, что родители не сумели защитить его от физической травмы, не сумели позаботиться о нём после травмы и отдали его чужим людям.

Ребёнок склонен оценивать опасность происшествия, исходя из эмоциональной реакции взрослых: он будет сильнее травмирован, если взрослые выглядят испуганными и неспособными справиться с ситуацией. Также страх и беспомощность взрослых в момент события сами по себе являются психологической травмой для ребёнка, если он до этого момента верил, что они сильны, ничего не боятся и способны его защитить.

В возрасте от 2 до 7 лет ребёнок верит тому, что говорят взрослые, особенно родители. Поэтому психологической травмой может стать угроза, сказанная в шутку или в воспитательных целях[5].

У детей младшего возраста ПТСР может быть вызвано длительной иммобилизацией, например, с лечебными целями[6].

Что касается сексуального насилия над детьми, иногда это событие становится более травмирующим позже, когда по мере взросления ребёнок осознает стыд, связанный с этим[7].

Подростки в целом реагируют на травмы также, как взрослые. Они меньше, чем дети, зависимы от поведения старших в травматической ситуации. Тем не менее, подросток может потерять доверие к людям, если в момент травмы значимые для него люди проявили трусость, недостаток сострадания или эгоизм[8].

Истерический припадок у ребёнка

Клиническая картина[править | править код]

У детей чаще, чем у взрослых, посттравматическое стрессовое расстройство вызывает психосоматические расстройства. Также может наблюдаться регрессивное поведение (возврат к поведению, характерному для более раннего возраста) и трудности в школьном обучении.

Травма может наложить отпечаток на дальнейшее развитие ребёнка и даже на формирование определённых черт характера[9], с риском возникновения расстройства личности (например, с проявлением агрессивности или эмоциональной зависимости). Чем младше ребёнок и чем менее был сформирован его характер до травмы, тем выше этот риск[10].

В возрасте до 3 лет (на довербальном уровне развития) ребёнок выражает свои эмоции плачем или отклонениями в поведении. В присутствии того, кто причинил ему вред, он плачет или замирает в состоянии сверхбдительности. Если агрессор не является членом семьи, ребёнок проявляет симптомы тревожной привязанности к родным (цепляется за них в присутствии посторонних, тревожится или сердится если его разлучают с ними, боится остаться один). Ребёнок также пугается в незнакомых ситуациях. Депрессивное состояние может выражаться продолжительным монотонным плачем, апатией, потерей интереса к людям, игрушкам, и т. д. Иногда у ребёнка чередуются периоды гиперактивности (моторное возбуждение, повторяющиеся крики, плач) и гипоактивности (самоизоляция, безразличие, вялые медленные жесты, монотонное раскачивание). Может нарушиться координация движений. Регрессия в развитии может проявляться, например, возвратом к сосанию (когда ребёнок уже начал есть твердую пищу), или потерей желания ходить. Аутоагрессия может проявляться в вырывании себе волос, царапаньем себя, кусанием ногтей до крови, нанесением себе ударов; ребёнок также может ударяться головой в стену. Ребёнок может также вести себя агрессивно по отношению ко взрослым или к другим детям. У ребёнка проявляются проблемы со сном (кошмары, отказ спать без взрослых или в темноте, трудности с засыпанием, бессонница или частое пробуждение ночью). Проснувшись, ребёнок может кричать и плакать, или молча глядеть в потолок (этот симптом следует считать более тревожным, чем крики и плач). Ребёнок может отказываться от еды или наоборот, поглощать чрезмерное количество пищи. В тяжёлых случаях может наблюдаться замедление физического развития, вплоть до карликовости[11].

Ребёнок от 3 до 6 лет уже способен рассказать о том, что с ним случилось и о своих потребностях, но ему трудно выразить свои эмоции. Посттравматические диссоциативные симптомы могут проявляться форме мутизма. Иногда ребёнок не узнает знакомых людей или знакомые места и объекты, или не реагирует на то, что ему говорят. Он может выглядеть дезориентированным или перемещаться в пространстве без определённой цели. Специфическим для детей симптомом ПТСР является отыгрывание травмы в повторяющихся играх или рисунках, уход в воображаемый мир, интенсивная привязанность к переходным объектам. Могут появиться страхи, не имеющие связи с травматическим событием (например, боязнь животных, монстров, незнакомых людей). Проснувшись ночью, ребёнок боится заснуть. Регрессия может проявляться в энурезе, сосании пальца, младенческом лепете вместо речи, чрезмерной зависимости от старших, потере самостоятельности, поиске защиты. Расстройства пищевого поведения могут проявиться снижением аппетита или повышенным аппетитом, с чрезмерным пристрастием к сладостям. Ребёнок может жаловаться на психогенные боли[12].

В возрасте от 6 до 12 лет ребёнок может проявлять те же симптомы, что и дети более младшего возраста. Однако он более способен понять всю тяжесть случившегося и предвидеть возможные негативные последствия. Более часто, чем у детей младшего возраста, проявляются депрессивные симптомы. В этом возрасте ребёнок также уже способен осознать свою беспомощность в момент события или считать себя виновником случившегося, с потерей самоуважения или чувством вины. Чаще, чем у более младших детей, проявляется желание отомстить агрессору. Это может проявляться не только в агрессивных действиях, но и в символической форме на уровне игры. Некоторые дети под влиянием травмы быстрее взрослеют, что проявляется в большей самостоятельности или в более быстром интеллектуальном развитии[13].

Депрессия у подростка после потери любимого человека

У подростков симптомы ПТСР в целом такие же, как у взрослых. Подростки чаще, чем дети, проявляют симптомы депрессии и генерализованной тревожности. Также чаще проявляются симптомы диссоциации (диссоциативные фуги, ощущение сна наяву, ощущение раздвоения личности[уточнить] или нахождения вне своего тела, состояние отстранённого наблюдения за самим собой). Регрессия проявляется в форме снижения интеллектуальных способностей, с возникновением трудностей в обучении. Кроме того, пессимизм в отношении будущего уменьшает мотивацию к обучению. Подросток испытывает трудности с принятием решений. У подростков чаще, чем у взрослых, проявляется агрессия, аутоагрессия и самоповреждение (например, нанесение себе порезов), антисоциальное или суицидальное поведение, потеря осторожности (употребление наркотиков, незащищённый секс, экстремальный спорт, опасное вождение транспортных средств и т. д.), провокативное поведение. Проблемы со сном чаще, чем в других возрастных группах, проявляются чрезмерной сонливостью, что может быть формой регрессии или стремлением уйти от реальности. Также чаще, чем в других группах, наблюдается анорексия или булимия, что может привести к истощению или ожирению. Предполагается, что иногда у девушек это может быть защитной формой поведения после пережитого сексуального насилия, поскольку девушка боится быть сексуально привлекательной[14].

Примечания[править | править код]

↑ 1 2 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition (DSM-III). — Washington, DC: «American Psychiatric Publishing», 1980. — P. 236—238. — 494 p. — ISBN 978-0-521-31528-9.
↑ Guay S., Marchand A., 2006, с. 140.
↑ 1 2 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). — Arlington, VA: «American Psychiatric Publishing», 2013. — P. 271—274. — 992 p. — ISBN 978-0-89042-554-1. — ISBN 978-0-89042-555-8. — ISBN 0-89042-554-X.
↑ Josse E., 2011, с. 154.
↑ Josse E., 2011, с. 19—22.
↑ Dufour D., 2018, с. 24.
↑ Josse E., 2011, с. 20—21.
↑ Josse E., 2011, с. 167.
↑ Josse E., 2011, с. 66.
↑ Josse E., 2011, с. 170.
↑ Josse E., 2011, с. 154—156.
↑ Josse E., 2011, с. 160—162.
↑ Josse E., 2011, с. 164—166.
↑ Josse E., 2011, с. 167—170.

Литература[править | править код]

Источники

на других языках

Книги

Dufour D. Bout du tunnel (фр.). — Montréal: Éditions de l’Homme, 2018. — С. 193. — ISBN 9782761948401.
Guay S., Marchand A. Les troubles liés aux événements traumatiques : dépistage, évaluation et traitements (фр.). — Montreal: Presses de l’Université de Montréal, 2006. — 387 с. — ISBN 9782760620186, 2760620182, 9782760624566 (pdf), 9782760630093 (epub).
Josse E. Le traumatisme psychique : chez le nourrisson, l’enfant et l’adolescent (фр.). — Bruxelles: Groupe de Boeck, 2011. — 191 с. — ISBN 9782804163945.

Источник

На различные травмирующие ситуации каждый ребенок реагирует по разному. Для одних они пройдут безболезненно, а для кого-то могут стать источником депрессии, посттравматического стрессового расстройства, тревоги и многих других проблем поведенческого характера. Ниже мы расскажем о методах диагностики и лечения посттравматических расстройств (ПТСР), факторах риска и распространенности этого нарушения психики.

Симптомы ПТСР могут развиться у тех людей, которые подверглись серьезной психологической травме. Насилие над самим человеком или другими людьми, трагическое известие о чьей-то внезапной кончине, страшные сцены, в которых присутствуют смертельные случаи, нанесение увечий — все это и многое другое могут стать причиной психической травмы. Обычно реакцией на травму становится сильный страх, чувство безнадежности, и, как результат — неадекватное поведение.

Для того, чтобы диагностировать посттравматическое стрессовое расстройство, у пациента должны в течение месяца наблюдаться следующие симптомы: человек все время переживает произошедшие трагические события(флешбек), избегает о них говорить, он постоянно возбужден, может быть равнодушным и бесчувственным. Одновременно происходит снижение социальной или учебной активности. Как показывает практика, самыми распространенными травмирующими событиями для детей являются сцены насилия в их семье, которые они наблюдают с раннего возраста. Маленькие дети, в силу неокрепшей психики, просто не в состоянии самостоятельно справиться с такой травмой.

По данным последних исследований у детей в дошкольном и младенческом возрасте наблюдаются три набора симптомов, которые считаются традиционными — это гипервозбудимость, бесчувственность, избегание, повторное переживание. Наблюдать повторное переживание можно в играх маленьких детей, которые будут выглядеть однообразно и тревожно, в них будут присутствовать элементы жестокости. При появлении внешних или внутренних факторов, напоминающих о перенесенной травме, у детей часто возникает интенсивная физиологическая или эмоциональная реакция. Также наблюдаются частые гневные приступы, беспокойный сон с ночными кошмарами, повышенная раздражительность и возбудимость, трудности с концентрацией внимания, уменьшение физической активности и настороженность. Дети начинают специально или неосознанно избегать тех мест, людей или предметов, которые ассоциируются у них с травмой.

Теперь о симптомах, которые характерны для посттравматического стрессового расстройства.

Характерные симптомы ПТСР в соответствии с DSM-IV

Постоянное, неоднократно повторяющееся, переживание событий, ставших причиной травмы.
Настойчивые воспоминания о травмирующей ситуации: в детских играх можно наблюдать различные составляющие тех событий; мысли, ощущения ребенка — все это постоянно напоминает ему о неприятных событиях.
Тревожные сны со страшным и неясным содержанием, ночные кошмары, продолжающиеся в течении длительного времени.
Непроходящее чувство повторения события: кажется, что ситуация возвращается(флешбек); появляются галлюцинации, иллюзии и разрозненные элементы повторяющегося события.
При наличии определенных элементов, напоминающих о травмирующем событии, отмечается яркая физиологическая реакция и состояние интенсивной психологической неуравновешенности.
Стремление избегать ситуаций, ассоциирующихся с травмой, бесчувственность, равнодушие. Это должно выражаться тремя или более из нижеперечисленных признаков: нежелание заниматься деятельностью, посещать места или встречаться с людьми, которые напоминают о травме; попытка избежать любых упоминаний, мыслей или чувств о произошедших травмирующих событиях; снижение интереса к различным видам деятельности, как социальной, так и учебной; нежелание общаться с другими людьми; неспособность вспомнить некоторые важные детали травмирующей ситуации; ограниченность в нормальных чувствах и аффективных проявлениях; непроходящее чувство обреченности и безысходности.
Повышенная возбужденность должна проявляться не менее двух следующих симптомов: засыпать или поддерживать сон проблематично; усиленная раздражительность и вспышки гнева; затруднения с концентрацией; реакция на стимулы чрезмерная.

Эпидемиология и факторы риска

Уровень распространенности посттравматического расстройства среди подростков и детей достаточно сложно. В ходе последних исследований стало известно, показатель распространенности ПТСР колеблется от 5,3% до 98%, и зависит от типа травмирующего события. Самые высокие цифры принадлежат подросткам и детям, ставшим жертвами политических преследований, пережившим войну или подвергшимся репрессиям. Более низкий — детям, перенесшим серьезные болезни или травмы.

Современное общество, к сожалению, подвергает детей риску быть психологически травмированным практически в любом месте — это может быть и школа, и общественное место, и своя собственная семья. Миллионы детей становятся жертвами насилия, жестокости, становятся свидетелями смерти, страшных трагических событий.

Посттравматическое стрессовое расстройство вследствии травматических событий развивается у детей более часто, чем у взрослых. И отсутствие данного психического расстройства в детстве еще не означает, что оно не проявится в будущем — риск возникновения психологических отклонений, а также серьезных последствий для здоровья многократно увеличивается. Между тем, замечено, что количество симптомов ПТСР напрямую зависит от того, как часто подросток подвергался травмирующим событиям. У тех детей, которые перенесли только одно событие, симптомов будет намного меньше, чем у подростков, подвергавшимся им неоднократно. Но вот у девочек ПТСР может наступить даже после одной единственной психологической травмы, и происходит это чаще, чем у парней.

Коморбидность

Любые события, травмирующие психику детей, могут стать причиной самых разнообразных негативных последствий. Достоверно известно, что ПТСР у детей часто сопровождается и другими психическими расстройствами. Существенно увеличивается риск появления таких расстройств, как оппозиционное протестное расстройство, гиперактивность и дефицит внимания. Травмирующие события, произошедшие в детстве, могут также стать причиной постоянной тревоги и депрессии. Помимо всего прочего замечена прочная взаимосвязь между злоупотреблением спиртосодержащих, наркотических и психотропных веществ и наличием посттравматического стрессового расстройства. Вероятность появления отклонений, вызванных чрезмерным пристрастием к этим веществам в зрелом возрасте многократно усиливается, если в детстве наблюдались признаки ПТСР.

Особое внимание стоит уделить исследованиям по коморбидности ПТСР и соматических заболеваний у девочек. Изучали группы девочек в возрасте от 0 до 8 лет, и от 9 до 17 лет. Была выявлена четкая взаимосвязь между диагнозом посттравматическое стрессовое расстройство и наличием самых разнообразных проблем со здоровьем. Здесь отмечались и заболевания желудочно-кишечного тракта, и нарушения кровообращения, и заболевания инфекционного характера. Также наблюдались хроническая усталость, боль в суставах и мышцах, общая слабость.

Диагностика и лечение

Диагностирование последствий перенесенной травмы у детей сопряжено с рядом трудностей. Это связано с тем, что в самом раннем возрасте дети не способны дать точное описание того, что они чувствуют. Родители же часто недооценивают симптомы или вовсе не желают их замечать, они не могут непредвзято оценить поведение своего ребенка и предоставить всю необходимую информацию. Дети, выросшие в домах-интернатах, составляют отдельную группу риска, так как в них часто присутствует насилие, издевательства, травля и другие источники травматизации. Поэтому очень важно иметь в клинической практике соответствующие навыки и инструменты, позволяющие своевременно определить подвергся ребенок травме или нет.

Разработан специальный опросник для родителей “Перечень педиатрических симптомов”, который они должны заполнить. Этот опросник и является основным инструментом в скрининге симптоматики эмоциональных и поведенческих нарушений. В нем присутствует три теста, по которым производится оценка внимания, экстернализированных (разрушительное поведение) и интернализированных (тревога и депрессия) нарушений у детей. Эти тесты были специально разработаны для детей, возраст которых составляет 6-18 лет, и позволяет наиболее точно выявить вышеуказанные проблемы. Вообще методик диагностики посттравматического стрессового расстройства у детей существует достаточно много. И все они с успехом применяются на практике.

Самой эффективной методикой лечения посттравматического стрессового расстройства у детей считается когнитивно-поведенческая терапия, сосредоточенная на травме (КПТ-Т). Этот способ терапии считается стандартным и одновременно самым гибким методом лечения ПТСР. В его основе лежат общепринятые принципы семейности и гуманности. Его высокая эффективность давно доказана и подтверждена многолетним исследованиями и опытом работы с детьми, которым был поставлен диагноз ПТСР.

В 2010 году было проведено изучение эффективности когнитивно-поведенческой терапии в лечении детей самого маленького возраста (3-6 лет). После двенадцати сеансов психотерапии отмечалось значительное улучшение проявлений ПТСР, в то время как сопутствующие симптомы (депрессия, тревога, РДВГ, ОПР) оставались практически без улучшений.

Одинаково успешным и для взрослых, и для детей, и для подростков, методом лечения ПТСР считается продолжительная экспозиционная терапия. Она основана на ослаблении или разрыве случайных звеньев, которые являются связующими для симптомов ПТСР.

Есть еще один очень действенный вариант психотерапии — “ребенок — родитель”. Его применяют к детям в дошкольном возрасте, которые перенесли травмирующее событие. Особенно эффективным он оказывается в тех случаях, когда лечение проходит ребенок, который подвергался травмам неоднократно. Данный вид психотерапии предполагает совместное участие в сеансах родителей, детей и врача. Это помогает научиться родителям, как вести себя в той или ситуации, и как оказать ребенку помощь, когда он в ней нуждается. По данным многолетних наблюдений способ лечения “родитель — ребенок” способствует значительному снижению симптомов ПТСР и депрессии как у детей, так и у родителей.

Кокрановским сотрудничеством были проведены исследования о том, насколько эффективным оказывается сочетание фармакологических и психотерапевтических терапий при лечении посттравматического стрессового расстройства. Главным вопросом в этих изысканиях был — что действеннее при лечении ПТСР: совмещение этих методов или же использование их по отдельности? Но было выявлено недостаточно фактов применения такого сочетания на практике, чтобы сделать безоговорочные выводы об эффективности одновременного применения лекарственной и психологической терапии. Тем не менее современные руководства по лечению посттравматических расстройств все же рекомендуют использовать оба метода, особенно в резистентных случаях ПТСР.

Диагностическая оценка травмы

Для родителей

Составьте генеалогическое древо, в котором укажите имена и возраст всех родственников: мать, отец, братья, сестры и пр.
Выделите, кто на данный момент живет вместе с ребенком.
Каких родственников ребенок навещает, и кто проживает в том месте?
С обоими ли родителями общается ребенок? Если это не так, то в чем причина, и как долго родители не общаются между собой?
Были ли в жизни ребенка в последнее время: серьезные заболевания, увечья, травмы, смерть кого-либо из родителей или близких; родители развелись; из дома ушел кто-то из родителей; кто-либо из родителей служит в армии или попал в тюрьму.
Ранее были обращения в службу опеки? Если да, то почему?
Были ли случаи применения мер со стороны правоохранительных органов? Если да, то по какому поводу?
Присутствуют ли в личном деле кого-либо из родителей указания о физических или сексуальных злоупотреблениях, плохом обращении, опеке соцслужб в детстве?
Существует ли опасность того, что дети в семье могут подвергаться эмоциональному, физическому или сексуальному насилию?
Отмечались ли случаи физического или сексуального насилия над ребенком ранее?
Существует ли алкогольная или наркотическая зависимость у кого-либо из родителей?
Состоит ли кто-либо из родителей на учете в психоневрологическом диспансере?
Есть ли в истории семьи случаи насилия? Если да, то подвергался ли ему ребенок?
Вызывал ли кто-нибудь из семьи, знакомых или соседей у родителей чувство беспокойства? Если да, то по каким причинам?

Для ребенка

Что-нибудь вызывает у ребенка чувство обеспокоенности или раздражительности?
Опасается ли ребенок приходить домой, в школу, общаться с соседями? Если да, то почему?
Часто ли ребенок выглядит грустным? Если да, то по какой причине?
Деликатно расспросите ребенка, используя понятные для него слова, о том, имели ли место случаи прикосновений, повреждений его интимных мест со стороны кого-либо.
Узнайте у подростка, был ли у них сексуальный контакт или сексуальные домогательства без их согласия.
Если ребенок создает проблемы, что происходит? Бьют ли его за это, наказывают, толкают? Если да, то каким образом?
Что происходит, когда ссорятся родители? Наблюдал ли ребенок за тем, чтобы кто-нибудь применял насилие к отцу или матери?

Практическая значимость

Всегда важно помнить, что дети, перенесшие психологическую травму или сильный стресс, могут получить посттравматическое стрессовое расстройство, или другие нарушения психологического и поведенческого характера. В тех случаях, когда диагностика выявила присутствие в анамнезе ребенка травмирующего события, или даже нескольких, обязательно необходима консультация профессионала, специализирующегося на работе с подростками и детьми, перенесшими травму. Если выявлены случаи насилия или плохого обращения, рекомендуется проинформировать службу опеки над детьми.

При наличии жалоб на эмоциональные или поведенческие нарушения, необходимо выяснить у пациента, что стало причиной. Обязательно нужно расспросить ребенка и его родителей о том, имеют ли место в семье случаи физического, сексуального или морального насилия, какое воспитание практикуется. Не стоит забывать о том, что у ПТСР много спутников — депрессия, тревога, ОПР, РДВГ.

Также стоит учитывать и тот факт, что подвергнуться травме или серьезному стрессу могли не только дети, но и родители. И они тоже нуждаются в помощи профессионалов. Нелишним будет уточнить у родителей, обращались ли они раньше к психотерапевту или психологу по поводу утраты или насилия. Важно разъяснить матери и отцу, насколько сильно может отразиться их стресс на детях.

Необходимо избавить ребенка от всех ситуаций и событий, которые могут нанести ему психологический урон. Если что-либо нельзя устранить полностью, то нужно постараться уменьшить влияние травмирующего события, например, последствия перенесенной утраты, увечья или серьезного заболевания.

Прием врача медицинского психолога первичный: 2800 Р.

Источник