Посттравматический синдром после смерти близкого человека

«У меня сегодня много дела: надо память до конца убить, надо, чтобы душа окаменела, надо снова научиться жить» — Анна Ахматова.

Самое тяжёлое, что может пережить каждый из нас — это потеря близкого человека.

Горе, постигшее человека, которое несравнимо ни с чем. Чаще всего оно приходит внезапно, когда его не ждут. Когда человек теряет самого близкого человека, земля словно уходит из-под ног.

Жизнь теряет смысл. И с этого момента жизнь делится До и После.

Я написала эту статью, потому что сама это пережила. Обучаясь на семейного психолога я выбрала тему диплома, которая была наиболее мне тяжела. Написав диплом, я проработала своё горе: моя мама умерла десять лет назад и только сейчас спустя столько лет я смогла её отпустить и продолжать жить дальше. Конечно, мне помогали специалисты психологи Центра, где я обучалась. А теперь я сама помогаю людям прожить горе утраты близких людей.

Я надеюсь, что эта статья в чём-то сможет помочь и вам.

***

«Мы оплакиваем того, кого потеряли, а должны бы радоваться тому, что имели вообще» — К. Дж. Уэллс. «Смерть — это нейтральное событие, которое мы привыкли окрашивать в цвет страха» — И. Ялом.

Смерть является неотъемлемой частью той общей семьи, в которой живёт человек. Смерть — это биологическое событие, завершающее жизнь. Это жизненное событие оказывает сильное эмоциональное воздействие на мышление человека и вызывает наибольшую эмоциональную реактивность в поведении окружающих людей.

Синдром утраты (иногда его принято называть «острое горе») — это сильные эмоции, переживаемые в результате утраты близкого, любимого человека. «Утрата может быть временной (разлука) или постоянной (смерть), реальной или воображаемой, физической или психологической» (Изард, 1999).

Сильные эмоции, переживаемые человеком, когда он лишается близкого, любимого человека в результате его смерти называются горем.

Горе — это также процесс, при помощи которого человек работает с болью утраты, вновь обретая чувство равновесия и полноты жизни. Хотя преобладающей эмоцией при утрате является печаль, тут также присутствуют эмоции страха, гнева, вины и стыда.

Горе — процесс необходимый, и его нельзя считать проявлением слабости, так как это способ, посредством которого человек восстанавливается после ощутимой потери.

Мюррей Боуэн предложил концепцию «открытых» и «закрытых» систем взаимоотношений в качестве способа описания смерти как феномена семейной жизни. В открытой системе взаимоотношений, человек может свободно поделиться большей частью своих чувств, потаённых мыслей, переживаний, с другим человеком, который может ответить ему тем же. В закрытой эмоциональной системе действует эмоциональный рефлекс, направленный на то, чтобы предохранить себя от тревоги другого. Смерть является главной из табуированных тем. И это мешает эмоциональному проживанию горя смерти (траура).

Выделяют три уровня риска в ситуациях переживания горя (Олифирович Н.И. «Психология семейных кризисов»):

1. Минимальный риск. Члены семьи открыто выражают свои чувства, оказывают поддержку друг другу и принимают её со стороны расширенной семьи, друзей, соседей. Сохраняется способность идентифицировать проблемы и искать пути их разрешения.
2. Средний риск. Реакция горя протекает с осложнениями: у отдельных членов семьи могут наблюдаться депрессивные реакции; семья не принимает поддержку. Данные реакции могут осложняться в случае наличия многочисленных предыдущих потерь, неразрешённых конфликтов с умершим.
3. Высокий риск. У членов семьи может появиться эксцентричное (грубое, жестокое) поведение; тяжёлая депрессия; попытки и угроза суицида; злоупотребление лекарствами или алкоголем; тяжёлая бессонница. К этой же категории относятся ситуации полного отсутствия проявления горя в семье.

В случае среднего и высокого риска семья нуждается в помощи специалистов: семейных психологов, психиатра, психотерапевта, социального работника.

Смерть нарушает функциональное равновесие семьи. Интенсивность эмоциональной реакции определяется функциональным уровнем эмоциональной интеграции семьи в данный момент или функциональной важностью того её члена который умер. Количество времени необходимое семье для того чтобы восстановить эмоциональное равновесие, зависит от эмоциональной интеграции в семье и от интенсивности на рушения.

Наиболее часто после смерти значимого члена семьи возникает «Волна эмоционального потрясения» — это сеть скрытых толчков (серия важных жизненных событий), которые могут произойти в любом звене расширенной семейной системы в течении месяцев или даже лет. «Не всегда смерть одинаково тяжело переживается семьёй, случается, что смерть несёт семье облегчение, и за ней следует более благополучный период» (М. Боуэн).

Пока работа остаётся незаконченной, в нас сохраняется напряжение и мы недоступны для чего-либо иного.

Стадии траура, Элизабет Кюблер-Росс «О смерти и умирании», которая всю жизнь проработала с умирающими и их близкими, выделила 7 стадий траура:

1. Шок, резкий упадок сил.
2. Отказ, Отрицание, неприятие действительности «Не может быть, это происходит не со мной».
3. Гнев, протест, возмущение «Это несправедливо, почему это произошло со мной / с ним / с ней?!!»
4. Торг, попытка заключить сделку с судьбой.
5. Страх, Депрессия Потеря интереса к жизни.
6. Принятие смирение. Человек, у которого было достаточно времени на внутреннюю работу, и который получил нужную помощь, достигает стадии принятия. Ясность и обретённый мир.
7. Надежда присутствует на протяжении всех этапов.

Цель «работы горя» (Линдеманн Эрих, 1984) состоит в том, чтобы пережить его, стать независимым от утраты, приспособиться к изменившейся жизни и найти новые отношения с людьми и миром.

Существует несколько форм осложнённого синдрома потери (Моховиков, 2001 г.):

1. Хроническое горе. При этой наиболее частой форме переживание потери носит постоянный характер, и интеграция утраты не наступает. Среди признаков преобладает тоска по человеку, с которым существовала тесная эмоциональная связь. Даже спустя многие годы малейшее напоминание об утрате вызывает интенсивные переживания.
2. Конфликтное (преувеличенное) горе. Один или несколько признаков потери искажаются или чрезмерно усиливаются, прежде всего, чувства вины и гнева, образующие порочный круг контрастных переживаний, мешающий совладанию с горем и затягивающий прохождение острого периода. Выход может достигаться через эйфорические состояния, переходящие в длительную депрессию с идеями самообвинения.
3. Подавленное (маскированное) горе. Проявления горя незначительны или полностью отсутствуют. Вместо них появляются соматические жалобы, признаки болезни, отмечавшиеся у умершего, с последующим развитием длительной ипохондрии. Например, описываются состояния «кластерной головной боли», которая может продолжаться в течение нескольких месяцев и складываться из множества отдельных приступов. Осознание их связи с утратой отсутствует.
4. Неожиданное горе. Внезапность делает почти невозможным принятие и интеграцию утраты. Их развитие задерживается, преобладают интенсивные чувства тревоги, самообвинения и депрессия, осложняющие ежедневную жизнь. Весьма характерно возникновение мыслей о самоубийстве и его планирование.
5. Отставленное горе. Его переживание откладывается на длительное время. Сразу после утраты возникают эмоциональные проявления, но затем «работа горя» прекращается. В дальнейшем новая потеря или напоминание о прежней запускают механизм переживания. Посещая врача, человек неоднократно говорит об утрате. Дома не желает что-либо менять, расставаться с дорогими вещами или, наоборот, стремится полностью изменить жизнь (сменить обстановку, квартиру, иногда — город).
6. Отсутствующее горе. При этой форме отсутствуют какие-либо внешние проявления, как если бы утраты не было вообще. Человек полностью отрицает её или остаётся в состоянии шока.

В последнее время широкое распространение получил взгляд на работу с синдромом утраты, предложенный Дж. Ворденом. Концепция Вордена, хотя и не единственная, сейчас остаётся самой популярной среди людей, работающих с утратой (Сидорова, 2001).

Она очень удобна для диагностики и работы с актуальным горем, а также если приходится иметь дело с чувством утраты, не пережитым много лет назад и вскрывшимся во время терапии, начатой по совершенно другому поводу.

Предложен вариант описания реакции утраты не по стадиям или фазам, а через четыре задачи, которые должны быть выполнены горюющим при нормальном течении процесса. Эти задачи, по сути, схожи с теми, которые решает ребёнок по мере взросления и отделения от матери.

Первая задача — признание факта потери. Когда кто-то умирает, даже в случае ожидаемой смерти, нормально возникновение чувства, будто ничего не случилось. Поэтому, прежде всего, нужно признать факт утраты, осознать, что любимый человек умер, он ушёл и никогда не вернётся. Это поведение «поиска» направлено на восстановление связи. В норме это поведение должно сменяться поведением, направленным на отказ от связи с умершим. Нередко встречается противоположное поведение — отрицание произошедшего. Если человек не преодолевает отрицания, тогда «работа горя» блокируется на самых ранних этапах. Отрицание может использоваться на разных уровнях и принимать разные формы, но, как правило, включает в себя либо отрицание факта потери, либо её значимости, либо необратимости.

Отрицание факта потери может варьировать от лёгкого расстройства до тяжёлых психотических форм, когда человек проводит несколько дней в квартире с умершим, прежде чем замечает, что тот умер.

Чаще встречающаяся и менее патологичная форма проявления отрицания была названа «мумификацией». В таких случаях человек сохраняет всё так, как было при умершем, чтобы всё время быть готовым к его возвращению. Ещё более лёгкая форма отрицания, когда человек «видит» умершего в ком-нибудь другом — например, овдовевшая женщина видит мужа в своём внуке.

Другой способ, которым люди избегают реальности потери, — отрицание значимости утраты. В этом случае они говорят что-то вроде: «Мы не были близки», «Он был плохим отцом», или «Я по нему не скучаю». Иногда люди поспешно убирают все личные вещи покойного, всё, что может о нём напомнить, — это поведение, противоположное мумификации. Таким образом, пережившие утрату оберегают себя от того, чтобы столкнуться лицом к лицу с реальностью потери. Те, кто демонстрируют такое поведение, относятся к группе риска развития патологических реакций утраты.

Другое проявление отрицания — «избирательное забывание«. В этом случае человек забывает что-то, касающееся покойного.

Третий способ избежать осознания потери — отрицание необратимости утраты. Вариант этого поведения — увлечение спиритизмом. Иррациональная надежда вновь воссоединиться с умершим нормальна в первые недели после потери, когда поведение направлено на восстановление связи, но если эта надежда становится устойчивой — это ненормально.

Вторая задача горя состоит в том, чтобы пережить боль потери. Имеется в виду, что нужно пережить все сложные чувства, которые сопутствуют утрате.

Если горюющий не может почувствовать и прожить боль потери, которая есть всегда, она должна быть выявлена и проработана с помощью терапевта, иначе боль проявит себя в других формах, например через психосоматику или расстройства поведения.

Реакции боли индивидуальны, и не все испытывают боль одинаковой силы. У горюющего часто нарушается контакт не только с внешней реальностью, но и с внутренними переживаниями. Боль утраты ощущается не всегда, иногда утрата переживается как апатия, отсутствие чувств, но она должна обязательно быть проработана.

Выполнение этой задачи осложняется окружающими. Часто находящиеся рядом люди испытывают дискомфорт от сильной боли и чувств горюющего, они не знают, что с этим делать, и сознательно или бессознательно сообщают ему: «Ты не должен горевать». Это невысказанное пожелание окружающих часто вступает во взаимодействие с собственными психологическими защитами человека, пережившего утрату, что приводит к отрицанию необходимости или неизбежности процесса горя. Иногда это даже выражается следующими словами: «Я не должна о нем плакать» или: «Я не должен горевать», «Сейчас не время горевать». Тогда проявления горя блокируются, не происходит отреагирования и эмоции не приходят к своему логическому завершению.

Избегание выполнения второй задачи достигается разными способами. Это может быть отрицание (negation)наличия боли или других мучительных чувств. В других случаях это может быть избегание мучительных мыслей. Например, могут допускаться только позитивные, «приятные» мысли об умершем, вплоть до полной идеализации. Возможно избегание всяческих воспоминаний о покойном. Некоторые люди начинают с этой целью употреблять алкоголь или наркотики. Другие используют «географический способ» — непрерывные путешествия или непрерывную работу с большим напряжением, которое не позволяет задуматься о чем-нибудь, кроме повседневных дел. Людям необходимо решить эту трудную задачу, открыть и прожить боль, не разрушаясь. Её нужно прожить, чтобы не нести через всю жизнь. Если этого не сделать, позже возвращаться к этим переживаниям будет мучительнее и труднее, чем если сразу пережить их. Отсроченное переживание боли труднее ещё и потому, что если боль утраты переживается спустя значительное время, человек уже не может получить того сочувствия и поддержки от окружающих, которые обычно оказываются сразу после потери и которые помогают справиться с горем.

Следующая задача, с которой должен справиться горюющий, это организация окружения, где ощущается отсутствие усопшего. Когда человек теряет близкого, он теряет не только объект, которому адресованы чувства и от которого чувства получаются, он лишается определённого уклада жизни. Умерший близкий участвовал в быту, требовал выполнения каких-то действий или определённого поведения, исполнения каких-либо ролей, брал на себя часть обязанностей. И это уходит вместе с ним. Эта пустота должна быть восполнена, и жизнь необходимо организовать на новый лад.

Организация нового окружения означает разные вещи для разных людей, в зависимости от тех отношений, в которых они были с умершим, и от тех ролей, которые умерший играл в их жизни. Горюющий может этого и не осознавать. Даже если клиент не осознаёт роли умершего, терапевту нужно для себя наметить, что клиент потерял и как это может быть восполнено. Иногда стоит это обсудить с клиентом. Часто клиент спонтанно начинает делать это сам во время сессии. Горюющий должен приобретать новые навыки. Семья может оказать поддержку в их приобретении. Часто у горюющего вырабатываются новые способы преодоления возникших трудностей и перед ним открываются новые возможности, так что происходит переформулирование факта потери в нечто, имеющее также позитивный смысл. Это частый вариант успешного завершения третьей задачи.

Последняя, четвёртая, задача — это выстроить новое отношение к умершему и продолжать жить. Решение этой четвёртой задачи не предполагает ни забвения, ни отсутствия эмоций, а только их перестройку. Эмоциональное отношение к умершему должно перемениться таким образом, чтобы появилась возможность продолжать жить, вступать в новые эмоционально насыщенные отношения.

Иногда людям кажется, что если их эмоциональная связь с умершим ослабнет, то тем самым они оскорбят его память и это будет предательством. В некоторых случаях может возникать страх того, что новые близкие отношения могут тоже закончиться и придётся снова пройти через боль утраты — такое бывает особенно часто, если чувство потери ещё свежо. В других случаях выполнению этой задачи может противиться близкое окружение, например дети, могут протестовать в случае новой привязанности у овдовевшей матери. За этим нередко стоит обида: мать нашла для себя замену умершему мужу, а для ребёнка нет замены умершему отцу. Или наоборот — если кто-то из детей нашёл себе партнёра, у овдовевшего родителя может возникать протест, ревность, чувство, что сын или дочь собирается вести полноценную жизнь, а отец или мать остаётся в одиночестве. Это поддерживается культурой, особенно у женщин. Поведение «верной вдовы» одобряется социумом.

Выполнению этой задачи препятствуют запрет на новую любовь, фиксация на прошлой связи или избегание возможности вновь столкнуться с утратой близкого человека. Все эти барьеры, как правило, окрашены чувством вины.

Признаком того, что эта задача не решается, горе не стихает и не завершается период траура, часто бывает ощущение, что «жизнь стоит на месте», «после его смерти я не живу», нарастает беспокойство. Завершением выполнения этой задачи можно считать возникновение убеждения, что можно любить другого человека — любовь к усопшему не стала от этого меньше.

Момент, который можно считать завершением траура, неочевиден. Некоторые авторы называют конкретные временные сроки — месяц, год или два. Однако нельзя определить конкретный срок, на протяжении которого будет разворачиваться переживание утраты. Её можно считать завершённой тогда, когда человек, переживший потерю, сделает все четыре шага, решит все четыре задачи горя. Признаком этого является способность адресовать большую часть чувств не усопшему, а другим людям, быть восприимчивым к новым впечатлениям и событиям жизни, способность говорить об умершем без сильной боли. Печаль остаётся, она естественна, когда человек говорит или думает о том, кого он любил и потерял, но это уже печаль спокойная, «светлая». «Работа горя» завершена, когда тот, кто пережил утрату, вновь способен вести нормальную жизнь, он чувствует себя адаптированным, когда есть интерес к жизни, освоены новые роли, создалось новое окружение и он может в нем функционировать адекватно своему социальному статусу и складу характера.