Посткардиотомный синдром что это такое

Постперикардиотомный синдром

Постперикардиотомный синдром – воспалительное заболевание перикарда аутоиммунного генеза, развивающееся как осложнение хирургических вмешательств на открытом сердце. Его основные симптомы – лихорадочная реакция и боли в грудной клетке, возникающие через неделю или позже после операции. При диагностике учитываются лабораторные признаки воспалительного процесса, данные рентгенографии грудной клетки, ЭКГ, УЗИ и МРТ сердца. Для лечения патологии используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или кортикостероиды. Развитие осложнений заболевания нередко требует дополнительного кардиохирургического вмешательства.

Общие сведения

Постперикардиотомный синдром (ППТС) — патологическое состояние, возникающее после хирургического рассечения перикарда – перикардиотомии. Впервые ППТС описан в 50-х годах XX века у пациента, перенесшего открытую митральную комиссуротомию. Заболевание обычно протекает как одиночный эпизод, но впоследствии может рецидивировать. Чаще всего кардиохирурги сталкиваются с этим осложнением после вмешательств по поводу тетрады Фалло, дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородки, трансплантации сердца. Постперикардиотомный синдром осложняет от 2 до 30% подобных операций. Обычно он встречается у детей старше 2 лет и взрослых. Одним из вариантов патологии является постинфарктный синдром Дресслера. Несмотря на отсутствие травмы сердечной сумки, он также вызван ее аутоиммунным воспалением.

Постперикардиотомный синдром

Причины ППТС

Причина формирования постперикардиотомного синдрома – аутоиммунная реакция, возникающая после кардиохирургических операций. Она является следствием врожденных или приобретенных изменений клеточного иммунитета. После повреждения перикардиальных листков организм начинает вырабатывать антитела, взаимодействующие с тканями сердца. Это ведет к развитию аллергической реакции по типу гиперчувствительности замедленного типа и аутоиммунному воспалению.

Развитие синдрома описано после коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца, имплантации электрокардиостимулятора, стентирования коронарных артерий, аортокоронарного шунтирования, перикардиальной пункции, радиочастотной аблации, тупой травмы грудной клетки, операций по поводу заболеваний аорты. Фактором риска ПТТС является инфицирование вирусом Коксаки В, цитомегаловирусом, аденовирусом.

Патогенез

Повреждение тканей перикарда вызывает образование антител к мембране клеток (антисарколемных), мышечным волокнам (антифибриллярных) и к клеточным ядрам. Реакция между собственными тканями и аутоантителами сопровождается привлечением к очагу патологии иммунных клеток-макрофагов, эозинофилов, нейтрофильных лейкоцитов. Начинается воспалительная реакция, сопровождающаяся выбросом медиаторов воспаления, лизосомальных ферментов, активных форм кислорода, разрушающих клетки сердечной сумки.

Еще один фактор развития ППТС – системная реакция организма на операционную травму. Она сопровождается эндотоксемией, повреждением клеток миокарда, повышением концентрации гистамина, серотонина, кининов, эйкозаноидов, цитокинов, компонентов комплемента. Это приводит к кислородному голоданию тканей, повышению сосудистой проницаемости, развитию интоксикации, что усиливает местный воспалительный процесс.

Вследствие повышения сосудистой проницаемости в очаге воспаления между двумя перикардиальными листками появляется жидкость, богатая фибрином. Этот белок образует отложения на стенках околосердечной сумки. Кроме того, подобная реакция начинается в плевральной полости. Трение листков перикарда и плевры вызывает появление важного признака, сопровождающего постперикардиотомный синдром, – боли в груди.

Симптомы постперикардиотомного синдрома

Заболевание развивается через 1–6 недель после перенесенной операции. У пациента повышается температура тела до 38-40°C. Продолжительность лихорадочного периода составляет до 3-х недель. Больных беспокоит тупая боль в левой половине грудной клетки. Она не связана с физической активностью, но может усиливаться во время глубокого дыхания, а также в положении лежа. Ухудшается аппетит, появляется слабость, раздражительность. Иногда пациентов беспокоит одышка в состоянии покоя, при незначительной нагрузке, а также ноющие суставные боли.

Когда объем выпота увеличивается, болевой синдром становится менее интенсивным. Образовавшийся экссудат сдавливает сердце, поэтому появляется учащенное сердцебиение, усиливается одышка, набухают шейные вены. Могут присоединяться отеки, постоянная тяжесть в подреберье справа, вызванная увеличением печени. Кроме того, ППТС вызывает затруднения глотания, постоянный сухой кашель, осиплость голоса, тошноту, приступы икоты. У детей признаком тяжелого течения синдрома служит рвота.

Осложнения

Постперикардиотомный синдром сопровождается накоплением выпота внутри перикардиальной полости. Если медицинская помощь оказана несвоевременно, это может привести к развитию опасного для жизни осложнения – тампонады сердца. Сдавление органа вызывает ухудшение сократительной способности миокарда и становится причиной острой сердечной недостаточности. Частота возникновения такого осложнения составляет 10%. Если объем перикардиального выпота мал, сгущение экссудата и образование наслоений фибрина могут спровоцировать появление констриктивного («сдавливающего») перикардита. Данное осложнение развивается у 5% больных ППТС и также сопровождается тяжелой сердечной недостаточностью.

Диагностика

При физикальном обследовании пациента определяется шум трения перикарда и плевры, отеки, увеличение печени. Может обнаруживаться парадоксальный пульс, который сопровождается снижением систолического АД на 10 мм рт. ст. и более, одновременным уменьшением пульсового наполнения на лучевой артерии во время вдоха. Лабораторная диагностика ППТС включает следующие исследования:

Общий и биохимический анализ крови. Определяется увеличение количества лейкоцитов, появление незрелых форм белых клеток («сдвиг формулы влево»), нарастание СОЭ. Эти признаки характеризуют тяжесть воспалительного процесса. Иногда отмечается увеличение содержания эозинофилов – один из признаков аллергической реакции. Выявляется увеличение концентрации С-реактивного белка, фибриногена, интерлейкина-6. Эти данные свидетельствуют об остром воспалительном процессе.
Определение антимиокардиальных антител. Исследование подтверждает аутоиммунный характер заболевания. В крови и перикардиальном выпоте определяется высокий титр антител к клеточной оболочке (сарколемме), компонентам мышечных волокон (актину, миозину, тропомиозину), клеточным ядрам. Для ПТТС характерно высокое содержание лимфоцитов, альбумина в перикардиальном экссудате, при назначении антикоагулянтов возможно появление эритроцитов. При бактериоскопии и посеве на питательную среду патогенные микроорганизмы не обнаруживаются.

Для диагностики ПТТС наиболее информативны визуализирующие методики. Они дают возможность оценить количество выпота, его локализацию, угрозу тампонады, состояние легочной ткани. Основные способы инструментальной диагностики заболевания включают:

УЗИ сердца (ЭхоКГ). С его помощью обнаруживается жидкость в перикардиальной полости, оценивается ее количество и расположение, выявляется уменьшение амплитуды движений (гипокинез) стенок сердца, парадоксальная сократимость сердечных камер, увеличение диаметра нижней полой вены. Кроме трансторакальной, применяется чреспищеводная ЭхоКГ, дающая более точные диагностические сведения. При трудностях проведения или интерпретации данных УЗИ назначается МРТ или МСКТ сердца.
Рентгенографию органов грудной клетки. На рентгенограммах определяется увеличение сердечной тени, пропорциональное количеству экссудата. При развитии воспаления обнаруживаются признаки пневмонита, скопление плеврального выпота.
ЭКГ в динамике. Для ПТТС наиболее характерны преходящие подъем сегмента ST, депрессия сегмента PR, формирование отрицательных зубцов Т в нескольких отведениях, прогрессирующее снижение вольтажа (высоты) зубцов. По мере стихания воспаления ЭКГ возвращается к исходной.

Диагностические критерии патологии предложены Американской Кардиологической Ассоциацией. Постперикардиотомный синдром предполагается, если у больного имеются по крайней мере два из перечисленных признаков: лихорадка; боль, вызванная перикардитом или плевритом; шумы трения перикарда или плевры; увеличение количества жидкости в сердечной сумке; экссудативный перикардит, сопровождающийся повышением количества С-реактивного протеина в крови. Дифференциальная диагностика осуществляется с констриктивным перикардитом, застойной сердечной недостаточностью, инфекционным эндокардитом и перикардитом, миокардитом вирусной или иной этиологии.

Лечение посткардиотомного синдрома

Пациенты с ПТТС обычно наблюдаются у кардиолога амбулаторно. Показанием к госпитализации в отделение кардиологии или торакальной хирургии является нарастание объема плеврального выпота, угроза тампонады сердца. Во время лихорадочного периода и сохраняющихся электрокардиографических изменений необходим постельный режим. Специальных диетических ограничений нет, рекомендуется полноценное богатое витаминами питание. Лечение назначается с учетом выраженности и скорости развития клинических проявлений, тяжести заболевания, общего состояния пациента. Преимущественно используется медикаментозная терапия, в некоторых случаях показано хирургическое вмешательство:

Фармакотерапия. Основу медикаментозной терапии составляют НПВС. В более тяжелых ситуациях или при рецидивирующем течении патологии показан 7-дневный курс глюкокортикоидных гормонов с их постепенной отменой. Эти препараты вызывают более быструю положительную динамику по сравнению с НПВС.
Кардиохирургические методы. При неэффективности медикаментов, нарастании объема перикардиального выпота, увеличении риска осложнений требуется операция. Возможны следующие варианты хирургических вмешательств: перикардиоцентез, перикардиостомия, чрескожная баллонная перикардиотомия, перикардэктомия. Цель подобных операций – удаление выпота из полости перикарда и профилактика его повторного накопления.

Прогноз и профилактика

Несмотря на высокую частоту развития синдрома, в большинстве случаев прогноз благоприятный. Под влиянием лечения проявления воспалительной реакции постепенно исчезают. Развитие тяжелых осложнений наблюдается у 15% пациентов. Постперикардиотомный синдром рецидивирует у 2% прооперированных, иногда через несколько лет после вмешательства. Для профилактики ПТТС необходимо соблюдение техники кардиохирургических операций: использование прерывистого шва для закрытия перикарда, послеоперационное дренирование его полости, предотвращение попадания крови в сердечную сумку. Есть данные об эффективности у взрослых пациентов послеоперационного назначения колхицина, однако они требуют дальнейшего подтверждения.

Источник

Посткардиотомный синдром — это осложнение, наступающее после хирургического вмешательства на сердце со вскрытием околосердечной сумки и проявляющееся повышением температуры, сухим или выпотным перикардитом, плевритом, лейкоцитозом и ускорением РОЭ.

Патогенез посткардиотомного синдрома недостаточно ясен. Высказываются различные предположения. Посткардиотомный синдром после митральной комиссуротомии рассматривают как обострение ревматизма. Как на причину посткардиотомного синдрома указывают на асептическое воспаление, возникающее от раздражения перикарда и плевры кровью из операционной раны. Посткардиотомный синдром рассматривается также как проявление аутосенсибилизации, происходящей в результате повреждения тканей сердца при операции. Как сама операция, так и послеоперационный период могут благоприятствовать развитию повышенной чувствительности организма, так как в результате хирургического вмешательства накапливается денатурированный белок, что ведет к проявлениям аллергической реакции вследствие аутосенсибилизации организма.

Морфологической основой синдрома у большинства больных является фибринозный перикардит (см.).

Клиническая картина посткардиотомного синдрома характеризуется внезапным повышением температуры, чаще всего на второй или третьей неделе после операции. Температура может повышаться до 38—39°, но часто носит затяжной субфебрильный характер. Наиболее постоянны интенсивные боли в грудной клетке, чаще слева. Иногда отмечается лишь ощущение тяжести в области сердца. У ряда больных наблюдаются загрудинные боли с отдачей в левую половину грудной клетки, левую руку. В более редких случаях боли распространяются по всей поверхности грудной клетки. Загрудинные боли могут сопровождаться выраженной одышкой. Реже бывают кашель и кровохарканье. При обследовании устанавливают сухой, реже выпотной перикардит; может обнаруживаться плеврит, чаще левосторонний.

Пневмония относится к более редким проявлениям посткардиотомного синдрома. При выпотном перикардите или плеврите при пункции обычно получают серозно-геморрагическую жидкость, как правило, стерильную. На ЭКГ могут быть зарегистрированы изменения, типичные для поражения перикарда, а также различные нарушения ритма, воспринимаемые больными в виде сердцебиения и перебоев в области сердца.

Некоторые авторы относят к симптомам посткардиотомного синдрома явления правожелудочковой недостаточности в виде значительного увеличения печени, асцита, отеков нижних конечностей. Более вероятно, что подобного рода осложнения связаны с гемодинамическими нарушениями в послеоперационном периоде. Определяется выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, реже гипохромная анемия.

Несмотря на склонность к рецидивам, посткардиотомный синдром протекает обычно доброкачественно; продолжительность его колеблется от 1 недели до 1—2 месяцев.

Диагноз посткардиотомного синдрома может представлять известные трудности. Посткардиотомный синдром следует дифференцировать от тромбоэмболических послеоперационных осложнений, активации ревматизма.

Лечение посткардиотомного синдрома проводится антибиотиками, салицилатами, глюкокортикоидами и симптоматическими средствами.

Источник

посткардиотомный синдром

Посткардиотомный синдром — осложнение, наступающее после хирургического вмешательства на сердце со вскрытием околосердечной сумки и проявляющееся повышением температуры, сухим или выпотным перикардитом, плевритом, лейкоцитозом и ускорением РОЭ.

Патогенез посткардиотомного синдрома недостаточно ясен. Высказываются различные предположения. П. с. после митральной комиссуротомии рассматривают как обострение ревматизма. Как на причину посткардиотомного синдрома указывают на асептическое воспаление, возникающее от раздражения перикарда и плевры кровью из операционной раны. Посткардиотомный синдром рассматривается также как проявление аутосенсибилизации, происходящей в результате повреждения тканей сердца при операции. Как сама операция, так и послеоперационный период могут благоприятствовать развитию повышенной чувствительности организма, так как в результате хирургического вмешательства накапливается денатурированный белок, что ведет к проявлениям аллергической реакции вследствие аутосенсибилизации организма.

Морфологической основой синдрома у большинства больных является фибринозный перикардит (см.).

Диагноз посткардиотомного синдрома может представлять известные трудности. П. с. следует дифференцировать от тромбоэмболических послеоперационных осложнений, активации ревматизма.

Источник

Рубрика МКБ-10: I97.0

МКБ-10 / I00-I99 КЛАСС IX Болезни системы кровообращения / I95-I99 Другие и неуточненные болезни системы кровообращения / I97 Нарушения системы кровообращения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках

После хирургического и эндоваскулярного лечения ИБС в послеоперационном периоде у больных сохраняются явления дезадаптации сердечнососудистой, дыхательной и регуляторных систем организма. Они наиболее выражены в ранние сроки лечения и проявляются кардиалгиями, нарушением биоэлектрической активности сердца и аритмиями, снижением сократительной способности миокарда, коронарного, миокардиального и аэробного резервов организма, развитием воспалительных и рубцовых изменений в органах и тканях грудной клетки.

Физическая реабилитация проводится в два этапа: стационарный и постстационарный. Последний включает период выздоровления (реабилитационный центр и поликлиника) и период восстановления под наблюдением поликлинического врача или врача специализированного лечебно-профилактического учреждения.

Стационарный этап

Задачи физической реабилитации на стационарном этапе лечения.

• Улучшение психического статуса пациента.

• Улучшение эндотелиальной функции сосудов системного артериального кровотока и локального сосудистого русла в зоне стеноза.

• Активизация коллатерального кровообращения.

• Профилактика и лечение послеоперационных осложнений (ателектазов легких, гипостатических пневмоний, бронхоспастического компонента при наличии аутоиммунного посткардиотомного синдрома, нарушений моторной функции органов пищеварения).

• Профилактика развития спаечного процесса в грудной клетке.

• Устранение мышечного дисбаланса.

Большое значение в лечении кардиохирургических больных имеет предоперационная подготовка. В этот период пациентов обучают тем физическим упражнениям, которые необходимы для выполнения задач послеоперационного периода. В первую очередь, это дыхательные упражнения с удлиненным выдохом без напряжения мышц. Пациенты должны быть обучены сознательному управлению дыханием.

Сознательно управляемое локализованное дыхание способствует увеличению вентиляции в одном легком или его части. При выполнении этих упражнений во время выдоха слегка сдавливают грудную клетку пациента в области, где должна быть увеличена вентиляция, а во время вдоха давление на грудную клетку постепенно уменьшают. Пациент вынужден, преодолевая сопротивление, больше напрягать мышцы именно там, где оказывают давление. В результате в этой области увеличивается движение ребер и возрастает вентиляция.

Различают двухстороннее и одностороннее; правостороннее и левостороннее нижне- и верхнегрудное; двустороннее и правостороннее средне-грудное; заднегрудное дыхание.

Дыхательные упражнения.

• При обучении пациента нижнегрудному дыханию инструктор помещает руки на нижнебоковые отделы грудной клетки в исходном положении пациента лежа, сидя, стоя. Давление оказывается с обеих сторон (двустороннее) или с одной (одностороннее). Одностороннее нижнегрудное дыхание можно выполнять лежа на спине, сидя, стоя или лежа на валике, на противоположном боку. Давление оказывают на нижнебоковую поверхность грудной клетки во фронтальной плоскости с одной стороны.

• Среднегрудное дыхание выполняют в исходном положении лежа на спине, стоя, сидя, лежа на левом боку. При одностороннем дыхании руки инструктора помещаются на средние отделы правой половины грудной клетки спереди и сзади. При двухстороннем дыхании одна рука располагается на грудине, другая — сзади на середине грудной клетки. Грудную клетку сдавливают в сагиттальном направлении.

• Верхнегрудное дыхание выполняют в исходном положении стоя, сидя, лежа на спине. Руки инструктора помещаются в подключичные области и оказывают давление в дорзальном направлении с обеих или с одной стороны.

• Заднегрудное дыхание выполняется в исходном положении сидя с максимально кифозированной спиной («поза кучера») или лежа на спине. Руки инструктора помещены на нижне-средние отделы грудной клетки сзади и оказывают давление вентрально. Программа физической реабилитации кардиохирургических больных после оперативного лечения включает в себя: лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, тренировки на велоэргометре, тредмиле.

Лечебную гимнастику необходимо начинать в реанимационном отделении с сознательно управляемого дыхания и движений в дистальных и средних суставах конечностей. Через 48-72 ч при отсутствии противопоказаний пациента переводят в кардиохирургическое отделение, где интенсивность лечебной гимнастики постепенно увеличивают. После проведения велоэр-гометрической пробы (не ранее 2 нед после операции, например аортоко-ронарного шунтирования) или 6-минутного теста появляется возможность достаточно точного дозирования физических нагрузок.

Постстационарный этап лечения оперированных больных

Период выздоровления проводится в условиях реабилитационного центра и поликлиники. Цель: повышение толерантности к физическим нагрузкам, устранение миофасциальных изменений и повышение работоспособности до уровня, позволяющего пациенту вернуться к профессиональной деятельности или к такой работе, на которую он способен. Этот период включает в себя не только комплексную кардиологическую реабилитацию, но и обязательную вторичную профилактику.

После реваскуляризирующих операций необходимо продолжить на данном этапе лечения (в реабилитационном центре и поликлинике) физические тренировки. В этот период программа физической реабилитации включает: лечебную гимнастику в зале и бассейне, с использованием тренажеров и без них, дозированную ходьбу, дозированные подвижные игры.

Реваскуляризация миокарда после проведенного хирургического лечения может быть полной и неполной. В последнем случае, а также при развитии дисфункции шунтов, феномена «noreflow», спазма шунтов, послеоперационного инфаркта миокарда у больных может сохраняться коронарная недостаточность. Оценку коронарной недостаточности проводят по данным нагрузочных тестов.

Период восстановления. После обязательного курса реабилитации больным рекомендуются постоянные занятия физкультурой с соответствующим объемом физической активности в зависимости от функционального класса ИБС. Цели длительных тренировок: восстановление и тренировка сердечно-сосудистой системы за счет включения механизмов компенсации кардиальных и экстракардиальных факторов кровообращения, повышение толерантности к физическим нагрузкам, а также вторичная профилактика ИБС.

Источники (ссылки):[править]

Реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы [Электронный ресурс] / Казаков В.Ф., Макарова И.Н., Серяков В.В. и др. Под ред. И.Н. Макаровой — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — (Серия «Библиотека врача-специалиста»). — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970416228.html

Источник