Постхолецистэктомический синдром горечь во рту

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – патология, возникающая в результате проведения холецистэктомии — оперативного удаления желчного пузыря. Это совокупность клинических признаков, обусловленная дисфункцией системы желчевыделения: изменением сократительной способности сфинктера Одди, затрудненным поступлением поджелудочного сока и желчи в кишечник.

Желчный пузырь — полый орган или резервуар, в котором скапливается и концентрируется желчь, вырабатываемая гепатоцитами. Периодически пузырь сокращается, желчь по протокам выбрасывается в 12-перстную кишку, где участвует в процессе пищеварения. Некоторые компоненты желчи всасываются через стенки пузыря обратно в кровь, а его клетки выделяют ряд важных для пищеварения веществ. Когда желчный пузырь удаляют, организм начинает приспосабливаться и перестраивает работу всей пищеварительной системы. Если адаптационные возможности организма снижены по каким-либо причинам, развивается постхолецистэктомический синдром. У мужчин патология встречается в два раза реже, чем у женщин. Заболевание не имеет четко выраженных возрастных или половых рамок. У детей оно регистрируется крайне редко.

Проявляется ПХЭС приступообразной болью в правом подреберьи, диспепсией, расстройством стула, признаками гиповитаминоза, похудением. Каждый четвертый больной, перенесший холецистэктомию, предъявляет подобные жалобы. Диагностика патологии основывается на данных УЗИ, ФГДС, КТ брюшной полости. Лечение заключается в соблюдении щадящей диеты, приеме спазмолитических и ферментных препаратов. В тяжелых случаях проводят хирургическое вмешательство.

Постхолецистэктомический синдром имеет еще одно название – дисфункция сфинктера Одди. В норме благодаря ритмичному сокращению его мышечных волокон желчь своевременно и равными порциями поступает в кишечник, где выполняет свое предназначение. При нарушении сократительной активности сфинктера Одди развивается ПХЭС.

Заболевание имеет код по МКБ-10 К 91.5 и название «Постхолецистэктомический синдром».

Этиология

Этиопатогенетические основы ПХЭС в настоящее время до конца не изучены. Ведущим причинным фактором болезни является дисфункция билиарной системы, проявляющаяся нарушением привычного тока желчи.

Факторы, приводящие к развитию ПХЭС:

• Изменение состава желчи, склонность к камнеобразованию;
• Гиперсекреция желчи гепатоцитами;
• Застой желчи в 12-перстной кишке, обусловленный ее воспалением или гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью;
• Спазм сфинктера Одди;
• Стриктура холедоха;
• Дисбактериоз кишечника;
• Позднее проведение холецистэктомии;
• Неполноценная и несвоевременная предоперационная диагностика;
• Неполный объем операции;
• Интраоперационные ошибки хирурга;
• Патологический процесс в культе протока;
• Спайки в брюшной полости,
• Инфицирование.

Заболевания, способствующие развитию ПХЭС:

1. панкреатит,
2. СРК,
3. воспаление различных отделов кишечника,
4. рефлюкс-эзофагит,
5. дивертикулит;
6. папиллит;
7. киста общего желчного протока;
8. свищи желчевыводящих путей;
9. непроходимость кишечника;
10. жировая инфильтрация печени.

После холецистэктомии функция желчного пузыря выпадает. Включается ряд компенсаторных реакций. Если подобные механизмы не справляются, развивается ПХЭС.

Патогенетические звенья ПХЭС:

• Холецистэктомия,
• Развитие хронической дуоденальной непроходимости,
• Гипертензия в 12-перстной кишке,
• Дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс,
• Застой желчи,
• Бактериальная контаминация кишечника,
• Усугубление гипертензии,
• Асинхронизм поступления химуса, желчи и поджелудочного сока в кишечник,
• Развитие вторичной панкреатической недостаточности.

Симптоматика

У больных с ПХЭС возникают такие же симптомы, как и до операции. Клинические признаки патологии широки и вариабельны.

1. Основной симптом болезни — боль режущего характера различной степени интенсивности. Приступы сильной боли могут продолжаться 20 минут и повторяться в течение 3 месяцев. В зависимости от локализации она напоминает боль при желчнокаменной болезни, панкреатите или одновременно при обоих недугах. Болезненные ощущения возникают после приема пищи и часто появляются по ночам.
2. Диспепсический синдром проявляется тошнотой, рвотой, вздутием, урчанием в животе, отрыжкой, сухостью и горечью во рту, изжогой, неприятными ощущениями после употребления жирной пищи, поносом, появлением жира в кале.
3. Постепенно у больных развивается синдром мальабсорбции, обусловленный нарушением всасывания питательных веществ в кишечнике. Больные резко худеют до крайнего истощения, у них развивается стоматит, хейлит и прочие признаки гиповитаминоза. В этот период начинают преобладать симптомы общей астенизации организма. Больные испытывают сильную слабость, утомляемость, у них резко снижается работоспособность, возникает сонливость, апатия, пропадает аппетит и интерес к происходящим событиям. Стул становится водянистым или кашицеобразным, зловонным и очень частым.
4. У некоторых больных возникает лихорадка, озноб, гипергидроз, тахикардия.
5. Желтуха с пожелтением кожи, инъекцией склер, кожным зудом.
6. Неврологические расстройства — болевой синдром по типу невралгии тройничного нерва, межреберной невралгии, боль в спине.
7. Психоэмоциональные нарушения — внутреннее напряжение, чувство тревоги и страха, раздражительность или эмоциональная лабильность.

Существует клинически асимптомный вариант, при котором отсутствуют жалобы больных, но имеются характерные изменения в результатах лабораторного исследования крови.

Осложнения ПХЭС:

• расхождение швов после операции,
• присоединение вторичной бактериальной инфекции,
• абсцедирование ткани,
• раннее развитие атеросклероза,
• анемия,
• кахексия,
• деформации скелета,
• авитаминоз,
• импотенция.

Диагностика

Диагностика ПХЭС начинается с выслушивания жалоб больного и сбора анамнеза заболевания. Необходимо выяснить, через какое время после холецистэктомии появились первые симптомы? Когда проводилась операция?

Специалисты анализируют семейный анамнез и узнают, какие заболевания ЖКТ имеют родственники больного.

1. Физикальные методы обследования включают опрос и осмотр больного, а также пальпацию органов брюшной полости.
2. В общеклиническом анализе крови — снижение количества эритроцитов, гемоглобина, повышение лейкоцитов и увеличение СОЭ.
3. Биохимическое исследование крови — определение общего билирубина, его фракций, АлАТ, АсАТ, ЩФ, глюкозы крови, амилазы крови.
4. Копрограмма – анализ кала на наличие непереваренных фрагментов пищи, жира, грубых пищевых волокон.
5. Микроскопическое, бактериологическое и биохимическое исследования желчи проводятся по показаниям.
6. КТ и МРТ позволяют визуализировать сосуды и органы брюшной полости.
7. УЗИ брюшной полости выявляет конкременты в желчных протоках, их воспаление, расширение и деформацию.
8. К дополнительным методам относится рентгенография легких, которую проводят с целью исключения пневмонии и медиастенита.
9. Рентгеноконтрастное исследование желудка определяет наличие язв.
10. Гастроскопию и ФГДС проводят для исключения прочих патологий пищеварительной системы.
11. Сцинтиграфия позволяет выявить нарушения циркуляции желчи.
12. Электрокардиография.
13. Трансабдоминальная ультрасонография.
14. Многофракционное дуоденальное зондирование.
15. Холеграфия.
16. Манометрия сфинктера Одди.
17. Холангиопанкреатография.

Лечение

Лечение больных с ПХЭС комплексное. Оно направленно на устранение имеющихся нарушений со стороны пищеварительной системы, которые заставили пациента обратиться к врачу. Лечение патологии заключается в соблюдении строгой диеты, проведении консервативной терапии и при её неэффективности – оперативного вмешательства.

Диетотерапия

Больным необходимо соблюдать режим питания: пищу принимать небольшими порциями 5-6 раз в день, ограничить употребление жиров и полностью исключить из рациона жареные, кислые, острые, пряные блюда и алкогольные напитки. Рацион должен быть обогащен витаминами А и В, а также пищевыми волокнами, клетчаткой и пектином.

К разрешенным продуктам относятся компоты, морсы, подсушеный хлеб, маложирные молочно-кислые продукты, овощные супы, нежирная говядина, курятина, рассыпчатые каши, фруктовые и овощные салаты, зелень, бобы. Запрещены: сдоба, сало, свинина, жирная рыба, приправы, крепкий чай и кофе, алкогольные напитки, полуфабрикаты, копчености, маринады.

Соблюдение этих рекомендаций способствует нормализации состава желчи, снижению давления в двенадцатиперстной кишке и желчных протоках, регулирует продвижение желчи по ним.

Видео: о питании после удаления желчного пузыря

Медикаментозная терапия

• Для снятия болевого синдрома принимают спазмолитики и обезболивающие средства – «Нош-пу», «Дюспаталин», «Бускопан», «Спазмалгон».
• Ферментные препараты позволяют стабилизировать процесс пищеварения – «Креон», «Панзинорм», «Мезим», «Панкреатин».
• Желчегонные средства – «Аллохол», «Одестон».
• Антибактериальные средства назначают для борьбы с бактериальной микрофлорой – «Эритромицин», «Цефтриаксон», «Тетрациклин».
• Прокинетики улучшают моторную функцию ЖКТ – «Метоклопромид», «Тримедат».
• Гепатопротекторы для защиты печени – «Фосфоглив», «Эссенциале».
• Пре- и пробиотики для нормализации микрофлоры кишечника – «Дюфалак», «Бифиформ», «Линекс».
• Сорбенты для выведения токсинов – «Полифепам», «Активированный уголь».
• НПВС – «Парацетамол», «Ибупрофен», «Ортофен».

Физиотерапия

С целью стимуляции репаративных и регенеративных процессов больным с ПХЭС назначают следующие физиотерапевтические процедуры:

1. Ультразвук на область желчного пузыря через день,
2. Магнитотерапию,
3. Лазеротерапию,
4. Радоновые ванны.
5. Амплипульстерапию,
6. Электрофорез анальгетиков и спазмолитиков,
7. Гальванизацию,
8. Парафинотерапию,
9. Аппликации озокерита.

Физиотерапия противопоказана лицам, страдающим острым холангитом, циррозом печени с асцитом, острой печеночной дистрофией.

Всем больным показано санаторно-курортное лечение через полгода после операции и регулярные занятия ЛФК.

Народная медицина

Средства народной медицины, улучшающие состояние больных после холецистэктомии:

• настой из цветов календулы, корня валерианы, шишек хмеля,
• настойка из золототысячника, птичьего горца, корня аира, чистотела, кукурузных рыльцев,
• отвар зверобоя, ромашки, девясила,
• желчегонный сбор из календулы, мяты, пижмы, ромашки, тысячелистника,
• чай из шиповника.

Эти средства облегчают состояние при ПХЭС, устраняют застой желчи, обеспечивают желчегонный эффект, снимают воспаление. Лечение народными средствами должно проходить исключительно в комплексе с основной терапией.

Принимать народные средства следует в течение месяца за полчаса до еды или спустя час после нее. Чтобы избежать привыкания, напитки необходимо чередовать.

Оперативное лечение

Операцию проводят в тех случаях, когда консервативные методы становятся неэффективными.

Чтобы устранить стойкий спазм сфинктера Одди, проводят различные манипуляции:

1. рассекают его,
2. вводят ботулотоксин,
3. расширяют с помощью баллона,
4. устанавливают стент,
5. удаляют грубые рубцы.

Профилактика

Клинические рекомендации по профилактике ПХЭС, позволяющие предупредить его развитие:

• полное и своевременное обследование больного перед операцией,
• своевременное выявление сопутствующих заболеваний,
• борьба с вредными привычками,
• правильное питание с ограничением жирных продуктов,
• регулярный 4-6-кратный прием пищи,
• обогащение рациона пищевыми волокнами,
• прием витаминно-минеральных комплексов,
• нормализация массы тела,
• активный образ жизни,
• предупреждение запоров,
• регулярное наблюдение у гастроэнтеролога после операции.

Соблюдение этих рекомендаций позволяет свести к минимуму риск развития ПХЭС и избавить пациента от мучений и страданий.

ПХЭС – патология, обусловленная нарушением пищеварения функциональной или органической природы. Симптоматика заболевания многообразна и неспецифична. Функциональные нарушения лечат консервативным путем, а органические — оперативным.

Видео: о правильной реабилитациии после холицистэктомии

Видео: лекции по постхолицистэктомическому синдрому

На сегодняшний день специалисты предпочитают заменять этот термин на другой — «дисфункция сфинктера Одди». Поэтому не каждый больной, предъявляющий жалобы на наличие у него абдоминальных симптомов после того, как был удалён жёлчный пузырь, имеет постхолецистэктомический синдром.

Не включаются следующие состояния, характеризующиеся:

• оставленными после проведения операции конкрементами в печёночных, жёлчных протоках;
• повторным развитием рубцового стеноза Фатерова сосочка;
• наличием последствий, допущенных во время оперативных вмешательств технических ошибок, а также послеоперационных осложнений (например, спаечного процесса, холангита и так далее);
• сдавливанием общего жёлчного протока из-за панкреатита;
• наличием самостоятельных болезней (синдрома раздражённой кишки, язвенной болезни желудка и других).

В среднем, около 10 — 15% всех больных, у которых был удалён жёлчный пузырь, предъявляют жалобы на возникновение тех или иных симптомов, являющихся проявлениями постхолецистэктомического синдрома (в некоторых странах число таких больных достигает 30%).

У представительниц женского пола постхолецистэктомический синдром развивается чаще, чем у мужчин.

Зачем нужен сфинктер Одди?

Сфинктер Одди представляет собой мышечное образование, находящееся в области большого дуоденального (Фатерова) сосочка (который располагается внутри двенадцатипёрстной кишки). Данный сфинктер регулирует процесс поступления жёлчи из жёлчного пузыря и сока поджелудочной железы, который содержит ферменты, которые необходимы для переваривания пищи.

В то же время это гладкомышечное образование при нормальном функционировании не допускает попадание содержимого двенадцатипёрстной кишки в печёночно-поджелудочную ампулу, а отсюда в общий жёлчный или панкреатические протоки.

Образование жёлчи печенью в организме человека происходит постоянно, однако благодаря сфинктеру Одди её поступление в просвет пищеварительного тракта строго регулируется и осуществляется главным образом при попадании пищевого комка в желудок, а из него — в двенадцатипёрстную кишку.

Что такое жёлчный пузырь?

Жёлчным пузырём называют мешкообразное образование, выполняющее роль резервуара для жёлчи, которая синтезируется печенью.

Жёлчный пузырь не просто накапливает жёлчь, но также способствует её сгущению, обеспечивая формирование именно той её концентрации, которая оптимально подходит для процесса пищеварения.

Зачем проводят холецистэктомию?

Операцию по удалению жёлчного пузыря выполняют при наличии:

• хронического калькулёзного холецистита (основное показание);
• холестероза и полипов жёлчного пузыря;
• острого холецистита;
• бессимптомного течения жёлчнокаменной болезни с формированием крупных и/или мелких конкрементов.

Все эти состояния могут быть причиной формирования серьёзных осложнений, в том числе жизнеугрожающих. Поэтому холецистэктомия считается оптимальным методом лечения данных заболеваний.

Факторы риска развития синдрома

Этиология развития постхолецистэктомического синдрома на сегодняшний день выяснена не до конца, однако есть определённые факторы, способствующие его развитию при выполнении оперативного вмешательства:

• отсутствие конкрементов в жёлчных протоках или пузыре;
• экстренная холецистэктомия;
• продолжительное наличие клинических проявлений до выполнения холецистэктомии;
• выполнение холедохотомии.

Клинические проявления постхолецистэктомического синдрома

При нарушении нормальной работы сфинктера Одди появляются следующие симптомы:

• выраженные или умеренные боли приступообразного характера, локализующиеся обычно в правом (реже в левом) подреберье или эпигастрии;
• непереносимость жирной пищи;
• горечь во рту;
• неустойчивость стула (склонность к диарее);
• тошнота, рвота;
• вздутие живота, повышенное газообразование;
• желтушный синдром;
• снижение массы тела;
• раздражительность, утомляемость;
• повышение температуры тела.

Очень часто у больных, которые перенесли холецистэктомию, наблюдается развитие дисбактериоза кишечника, дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса, синдрома мальдигестии, гастрита, эзофагита, дуоденита, энтерита и колита.

Почему после удаления жёлчного пузыря возникают эти симптомы?

После выполнения холецистэктомии прекращается накапливание и концентрирование (сгущение) жёлчи, вследствие чего нарушается её нормальная циркуляция. Происходят дискинетические нарушения в работе двенадцатипёрстной кишки, внепечёночных жёлчных протоков, а также спазм сфинктера Одди.

Кроме этого, постоянное попадание жёлчи в различные отделы пищеварительного тракта (желудок, пищевод, тонкий и толстый кишечник), которое происходит вследствие постоянного жёлчеобразования и желчевыделения, вызывает развитие воспаления и повреждения с формированием вышеуказанных симптомов.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

Обследование при появлении симптомов, типичных для постхолецистэктомического синдрома, выполняют для исключения заболеваний пищеварительного тракта (злокачественных новообразований, гепатита, панкреатита и так далее), а также болезней других органов и систем (например, ишемической болезни сердца).

Используются следующие исследования.

1. Общий анализ крови. Возможно увеличение числа лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов.
2. Биохимический анализ крови. Особое внимание уделяется содержанию печёночных трансаминаз, амилазы, билирубина.
3. Общий анализ мочи. В случае патологии печени и жёлчевыводящей системы возможно появление билирубина.
4. Содержание диастазы в моче. Увеличение уровня данного показателя свидетельствует о наличии острого или обострении хронического панкреатита.
5. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Проводится для исключения патологии средостения, лёгких или сердечно-сосудистой системы, а также для обнаружения признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, патологии пищевода и так далее.
6. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Выполняется для оценки состояния желудка и кишечника.
7. Электрокардиография. Проводится для исключения заболеваний сердца.
8. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При проведении данного метода диагностики возможно выявление расширения общего жёлчного протока.
9. Компьютерная томография. Позволяет определить большинство патологий пищеварительного тракта.
10. Фиброгастродуоденоскопия. Проводится с целью оценки состояния Фатерова сосочка, а также для выявления признаков эзофагита, гастрита, дуоденита, гастроэзофагеального и/или дуоденогастрального рефлюксов.
11. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Даёт представление о патологических изменениях жёлчевыводящей системы, протоков поджелудочной железы и Фатерова сосочка.

Схема терапии постхолецистэктомического синдрома

1. Лечение больных с постхолецистэктомическим синдромом обычно проводится в условиях поликлиники. В случае выраженного болевого синдрома, который не удаётся купировать на догоспитальном этапе, а также в случае необходимости в проведении более углублённого обследования больной госпитализируется.
2. Соблюдение диеты — один из важнейших этапов успешной терапии.
3. При ухудшении течения постхолецистэктомического синдрома не обойтись без использования лекарственных препаратов, правильная комбинация которых быстро и эффективно снимает симптомы, которые беспокоят пациента.
4. Хирургическое лечение применяется в случае неэффективности консервативной терапии, а также при выявлении точного фактора, ставшего причиной формирования постхолецистэктомического синдрома.

Медикаментозное лечение

Диетические рекомендации

Данные советы по режиму питания и выбору подходящих продуктов подходят как при наличии клинических проявлений, так и в случае, когда состояние после холецистэктомии не осложняется возникновением у больного вышеперечисленных симптомов.

1. Рекомендуется употреблять продукты с невысокой калорийностью.
2. Ограничивается приём в пищу еды, богатой легкоусваиваемыми углеводами и животными жирами.
3. При обострении течения постхолецистэктомического синдрома врачи советуют вовсе воздержаться от приёма продуктов, содержащих жиры, в том числе и растительные.
4. Не рекомендуется употребление большого количества пищи, богатой клетчаткой.
5. Питание должно осуществляться в среднем 6 раз в день, маленькими порциями (переедание исключается).
6. Все блюда должны быть приготовлены на пару, в варёном, запечённом или тушёном виде.
7. Не допускается употребление солёного, квашеного, жареного, копчёного, острого, пряного.
8. В день необходимо выпивать не менее полутора литров чистой негазированной воды.

Как комфортно и без боли жить после выполнения холецистэктомии?

В настоящее время не разработано точного плана профилактических мер, направленных на предупреждение развития постхолецистэктомического синдрома. Однако при выполнении некоторых советов можно уменьшить вероятность возникновения клинических проявлений.

1. Соблюдение диетических рекомендаций.
2. Адекватная физическая нагрузка.
3. Отказ от вредных привычек (курения, переедания, употребления алкоголя и так далее).

Заключение

Прогноз течения заболевания благоприятный, во многом он определяется соблюдением пациентом рекомендаций врача, а также обстоятельствами, при которых была проведена холецистэктомия.