Порядок оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме

В связи с утверждением Приказа Минздрава России от 15.11.2012 N 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» приказываю:

1. Утвердить порядок оказания медицинской помощи населению при остром коронарном синдроме на территории Смоленской области.

2. Признать утратившим силу приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 01.02.2013 N 138 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на территории Смоленской области».

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника управления организации медицинской помощи населению и реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения Департамента Е.Н. Войтову.

1. Настоящий порядок регулирует вопросы оказания неотложной медицинской помощи взрослому населению при остром коронарном синдроме.

2. Для целей настоящего порядка к острому коронарному синдрому (далее — ОКС) относятся состояния, соответствующие шифрам 120 — 126 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) (далее — МКБ-10).

3. Больные с ОКС получают медицинскую помощь в три основных этапа:

первый — догоспитальный, осуществляемый в рамках скорой медицинской помощи. Оказывается фельдшерскими и врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с Приказами Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 N 1389н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST», от 24.12.2012 N 1387н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST» и Алгоритмом оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе, включая тромболитическую терапию (приложение N 1 к настоящему порядку) — далее — Алгоритм;

второй — стационарный, где оказание специализированной медицинской помощи больным с ОКС осуществляется в отделениях кардиологии для больных с острым инфарктом миокарда (далее — Отделение), входящих в структуру первичных сосудистых отделений (далее — ПСО) и региональном сосудистом центре (далее — РСЦ), имеющем в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, организованных в соответствии с приказами Департамента Смоленской области по здравоохранению (далее — Департамент) от 15.04.2009 N 365, от 27.08.2009 N 817;

третий — медицинская реабилитация осуществляется в зависимости от периода течения заболевания и наличия реабилитационного потенциала у больного в соответствии с приказом Департамента от 31.03.2010 N 263 (в редакции приказов Департамента от 30.04.2010 N 375, от 14.09.2010 N 794, от 26.10.2011 N 928, от 05.12.2011 N 1384, от 17.02.2012 N 144, от 24.01.2013 N 88).

4. Оказание скорой медицинской помощи (далее — СМП) больным с ОКС осуществляют выездные врачебные и фельдшерские бригады, штатный состав которых определен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 1 ноября 2004 года N 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» (зарегистрирован Минюстом России 23 ноября 2004 года N 6136).

4.1. Формирование укладки бригады СМП осуществляется по принципу полного обеспечения выполнения всех неотложных лечебно-диагностических действий, предусмотренных стандартом медицинской помощи, утвержденным Приказами Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 N 1389н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST», от 24.12.2012 N 1387н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST».

4.2. Оснащение автомобиля проводится в соответствии с Приказами Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2005 N 752 «Об оснащении санитарного автотранспорта» (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 31.03.2008 N 154н), от 11.06.2010 N 445н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения укладки выездной бригады скорой медицинской помощи».

4.3. СМП больным при ОКС и других угрожающих жизни состояниях оказывается фельдшерами и врачами бригад СМП, которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний, в том числе проведение тромболизиса.

4.4. Больной доставляется в максимально короткие сроки непосредственно в ПСО или РСЦ согласно маршрутизации больных ОКС на территории Смоленской области (приложение N 2 к настоящему порядку) (далее — Маршрутизация) и в соответствии с Алгоритмом оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе (приложение N 1 к настоящему порядку) (далее — Алгоритм).

4.5. Персонал бригады СМП в случаях, когда прогнозируемый риск смерти во время предстоящей транспортировки больного в специализированный стационар высокий (нарастающий отек легких, прогрессирующее падение артериального давления, частые пароксизмы фибрилляции желудочков и др.), вызывает специализированную реанимационную бригаду из ПСО, в зону которого входит район, согласно Маршрутизации и до ее прибытия осуществляет на месте максимально возможный объем помощи собственными силами или транспортирует больного в ближайший стационар.

4.6. Передача больного врачом/фельдшером бригады СМП дежурному врачу указанных отделений происходит непосредственно на территории этих отделений. Бригада СМП, доставившая пациента с подозрением на ОКС, покидает ПСО только после решения вопроса о его госпитализации.

5. Госпитализация осуществляется непосредственно (минуя приемное отделение) в Отделение, или в блок (палату) реанимации и интенсивной терапии ПСО, или в отделение реанимации и интенсивной терапии. Основанием для госпитализации больного в ПСО или РСЦ является обоснованное подозрение на наличие у пациента ОКС.

6. Пациентам с сосудистой патологией неотложная медицинская помощь в отдельных случаях оказывается врачебными бригадами Смоленского территориального Отделения экстренной и плановой консультативной помощи путем осуществления срочных выездов в составе нейрохирурга, невролога, анестезиолога-реаниматолога, кардиолога.

7. В ПСО больным с ОКС обеспечивается проведение лабораторно-инструментальных исследований и лечебно-диагностических вмешательств в соответствии со стандартом медицинской помощи, утвержденным Приказами Минздравсоцразвития РФ от 06.09.2005 N 548 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда», от 20.09.2007 N 288 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со стабильной стенокардией».

8. При выявлении показаний к неотложным рентгенэндоваскулярным и/или кардиохирургическим вмешательствам больные в экстренном порядке доставляются в РСЦ, имеющий в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ОКС и других угрожающих жизни состояний.

8.1. Рентгенэндоваскулярные вмешательства (первичное чрезкожное вмешательство) при не осложненном течении ОКС с подъемом ST выполняется в первые 12 часов от начала заболевания, при осложненном течении — сроки рентгенэндоваскулярных вмешательств могут быть продлены.

8.2. После тромболитической терапии рентгенэндоваскулярное вмешательство может быть выполнено в период до 24 часов от начала течения заболевания.

9. У больных без подъема ST при сохранении болевого синдрома и/или неэффективности проводимой терапии в ПСО,требуется проведение консультаций со специалистами РСЦ посредством телемедицинской связи для решения вопроса применения отсроченных рентгенэндоваскулярных вмешательств.

10. По окончании срока стационарного лечения в Отделении ПСО больные с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией должны быть консультированы специалистами РСЦ посредством телемедицинской связи для определения дальнейшей тактики лечения.

11. После стационарного этапа лечения больные, перенесшие ОКС, при отсутствии противопоказаний направляются на восстановительное лечение и реабилитацию в санаторно-курортное учреждение в соответствии с приказом Департамента от 31.03.2010 N 263 (в ред. приказов Департамента от 30.04.2012 N 375, от 14.09.2010 N 794, от 26.10.2011 N 928, от 05.12.2011 N 1384, от 17.02.2012 N 144) автотранспортом направляющего учреждения в сопровождении медицинского персонала.

12. При достижении критериев стабилизации состояния с целью обеспечения эффективной работы ПСО и РСЦ пациенты с ОКС, нуждающиеся в продолжении стационарного лечения и реабилитации, переводятся из Отделения ПСО в терапевтические (кардиологические) отделения по месту жительства медицинским транспортом территориального учреждения здравоохранения в сопровождении медицинского персонала.

Заявка на перевод пациентов из ПСО/РСЦ в учреждения здравоохранения осуществляется не менее чем за 48 часов до перевода.

1. Скорая медицинская помощь больным при остром коронарном синдроме (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) оказывается фельдшерами и врачами бригад скорой медицинской помощи (далее — СМП), которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний, в том числе с проведением при наличии медицинских показаний тромболитической терапии (далее — ТЛТ), в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития РФ от 02.08.2006 N 582 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда», Приказом Минздрава РФ от 24.12.2012 N 1389н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST».

2. Врач (фельдшер) бригады СМП при оказании медицинской помощи больным с признаками острого коронарного синдрома (далее — ОКС) должен руководствоваться настоящим алгоритмом оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе (далее — Алгоритм).

3. Врач (фельдшер) бригады СМП при подозрении на ОКС после подробного сбора анамнеза и регистрации у больного ЭКГ в случае сомнительного диагноза должен незамедлительно направить ЭКГ в отдел круглосуточной консультативно-диагностической помощи (далее — ОКДП) регионального сосудистого центра (далее — РСЦ) посредством дистанционной передачи ЭКГ и зафиксировать в карте вызова скорой помощи время начала болевого синдрома.

4. Пациенты с подтвержденным диагнозом ОКС (подъем сегмента ST или впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса (далее — БЛНПГ)), у которых временной интервал от начала болевого приступа не превысил 12 часов, доставляются в РСЦ.

Одновременно врач (фельдшер) бригады СМП принимает решение о проведении тромболитической терапии (далее — ТЛТ) на догоспитальном этапе.

Решение о применении ТЛТ на догоспитальном этапе принимается в зависимости от времени начала болевого синдрома с учетом времени довоза больного до РСЦ:

1) если временной интервал не превышает 3,5 часа (считается от начала болевого синдрома до момента госпитализации в РСЦ) — ТЛТ больному не проводится;

2) если временной промежуток превышает 3,5 часа (считается от начала болевого синдрома до момента госпитализации в РСЦ) — ТЛТ больному проводится при отсутствии противопоказаний.

В каждом случае проводится заполнение протокола-инструкции проведения тромболитической терапии (приложение к настоящему Алгоритму).

Врач (фельдшер) бригады СМП оповещает врача РСЦ по телефону о транспортировке больного с ОКС и ориентировочном времени довоза.

Время ожидания, затраченное на расшифровку ЭКГ и консультацию со специалистами РСЦ, не должно служить причиной задержки транспортировки больного с ОКС.

5. Транспортировка пациентов должна осуществляться автомобилем скорой медицинской помощи, оснащенным аппаратом ЭКГ, дефибриллятором, аппаратом для искусственной вентиляции легких.

6. В случаях когда прогнозируемый риск смерти во время предстоящей транспортировки больного в РСЦ высокий (нарастающий отек легких, прогрессирующее падение артериального давления, частые пароксизмы фибрилляции желудочков и др.), необходимо вызывать специализированную реанимационную бригаду из первичного сосудистого отделения (далее ПСО) в соответствии с Маршрутизацией больных ОКС на территории Смоленской области (приложение N 2 к настоящему порядку) и до ее прибытия осуществлять на месте максимально возможный объем помощи собственными силами или транспортировать больного в ближайший стационар.

7. В том случае когда пациент отказывается от госпитализации в РСЦ, его транспортируют в ПСО согласно Маршрутизации больных с ОКС на территории Смоленской области (приложение N 2 к настоящему порядку).

8. Врач ПСО после проведения консультации со специалистами РСЦ принимает решение о направлении больного на отсроченную реваскуляризацию и переводит его в РСЦ при наличии согласия больного. Транспортировка больного в РСЦ осуществляется автомобилем скорой медицинской помощи ПСО.

9. При выявлении у больного признаков ОКС с подъемом ST или впервые возникшей БЛНПГ с началом болевого приступа более 12 часов, а также ОКС без подъема ST врач (фельдшер) бригады СМП должен транспортировать больного в ПСО в соответствии с Маршрутизацией больных ОКС на территории Смоленской области (приложение N 2 к настоящему порядку).

10. Выездная бригада СМП, доставившая пациента с подозрением на ОКС, покидает ПСО только после решения вопроса о его госпитализации.

N карты __________, Ф.И.О. __________________, возраст __________

Шаг N 1 -> Обязательные «Да» <- Шаг N 1

Подпись: врач ______________ фельдшер __________________