Поражение печени при метаболическом синдроме

Содержание

Жировой гепатоз
Причины жирового гепатоза
Классификация жирового гепатоза
Симптомы жирового гепатоза
Диагностика жирового гепатоза
Лечение жирового гепатоза
Прогноз и профилактика жирового гепатоза

Жировой гепатоз – вторичный или самостоятельный патологический синдром, характеризующийся накоплением жира в ткани печени. Причиной развития данного состояния является употребление алкоголя; заболевания, сопровождающиеся метаболическими нарушениями (сахарный диабет, патология щитовидной железы, мальабсорбция и другие), а также прием некоторых лекарственных препаратов. Жировой гепатоз не имеет специфической клинической картины и длительное время протекает бессимптомно. Диагностика заключается в проведении биопсии печени, а также визуализирующих исследований (МРТ печени, сцинтиграфии, УЗИ). Лечение консервативное, прогноз благоприятный.

Жировой гепатоз

Жировой гепатоз – патологический процесс, заключающийся в перерождении печеночной ткани с жировой дистрофией гепатоцитов. Морфологические изменения характеризуются внутриклеточным и/или межклеточным накоплением капель жира. Данная патология встречается у трети пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и у большинства больных с алкогольным поражением. Жировой гепатоз является начальным этапом алкогольной болезни печени и может привести к необратимым цирротическим изменениям и летальному исходу. В настоящее время жировой гепатоз считается глобальной проблемой не только гастроэнтерологии, но и интегральной медицины, поскольку данное заболевание связано с повышенным риском развития цирроза печени, сердечно-сосудистой патологии, эндокринных и обменных нарушений, аллергическими заболеваниями, варикозной болезнью и другими тяжелыми изменениями.

Причины жирового гепатоза

Важнейшим фактором развития жировой дистрофии печени является алкогольное повреждение гепатоцитов. Выраженность морфологических изменений и риск перехода в цирроз напрямую зависят от количества и продолжительности употребления алкогольных напитков. В формировании жирового гепатоза важная роль отводится сахарному диабету. Гипергликемия с инсулинорезистентностью приводят к повышению концентрации свободных жирных кислот в крови, вследствие чего в печени усиливается синтез триглицеридов. Если скорость их образования превышает обменные реакции с формированием комплексов ЛПОНП-ТГ, происходит отложение жиров в печени.

Доказана взаимосвязь жирового гепатоза с ожирением, причем главную роль играет не процент жировой ткани в организме, а возникающая при метаболическом синдроме инсулинорезистентность. В проведенных исследованиях количество жира в печени, определяемое методом протонной спектроскопии, напрямую зависело от уровня инсулина натощак.

Причинами жирового гепатоза могут быть и другие заболевания, сопровождающиеся метаболическими нарушениями: микседема, синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания (в том числе хронический панкреатит), болезнь Вильсона-Коновалова, патология сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), другие хронические заболевания, приводящие к истощению пациента (онкопатология, легочная и сердечная недостаточность).

К нарушению метаболизма жиров, углеводов и жировой дистрофии гепатоцитов приводит и так называемая «западная» диета – питание с высоким содержанием гидрогенизированных жиров, простых углеводов, а также образ жизни с низким уровнем физической активности. Отдельная группа факторов, способствующих накоплению жира в печени, — наследственный дефицит ферментов, участвующих в метаболизме липидов.

Таким образом, независимо от первичной причины заболевания, при жировом гепатозе (особенно неалкогольной этиологии) имеет место инсулинорезистентность, в свою очередь, дистрофические изменения в печени являются одним из патогенетических звеньев метаболического синдрома. Накопление жира в гепатоцитах и между ними обусловлено избыточным поступлением жиров вследствие гиперлипидемии или алкогольного поражения, нарушением их утилизации в процессе перекисного окисления, а также сниженным выведением молекул жиров из клеток вследствие нарушения синтеза апопротеина, образующего транспортные формы жиров (этим объясняется алипотропное ожирение печени).

Зачастую у конкретного пациента выявить этиологический фактор невозможно, поскольку не бывает чистого повреждения печени того или иного генеза. Нарушения питания, прием алкоголя, использование лекарственных препаратов – факторы, которые имеют место практически у каждого пациента.

Классификация жирового гепатоза

Согласно этиологической классификации, выделяют две формы жирового гепатоза, являющиеся самостоятельными нозологическими единицами: алкогольную жировую дистрофию печени и неалкогольный стеатогепатит. Среди всех пациентов, которым проводится биопсия печени, неалкогольный стеатоз регистрируется в 7-8% случаев. Алкогольное поражение более распространено – встречается в 10 раз чаще.

Жировой гепатоз классифицируют на первичный, обусловленный эндогенными метаболическими нарушениями (ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемия), и вторичный – его причиной являются внешние воздействия, на фоне которых развиваются обменные нарушения. К вторичному жировому гепатозу относят поражение печени при приеме некоторых лекарственных препаратов (кортикостероидов, синтетических эстрогенов, нестероидных противовоспалительных средств, метотрексата, тетрациклина); синдроме мальабсорбции при оперативных вмешательствах на органах ЖКТ (илео-еюнальный анастомоз, гастропластика как метод лечения ожирения, резекция отделов кишечника); при длительном парентеральном питании, голодании, болезни Вильсона-Коновалова и т. д.

В зависимости от типа отложения жира в дольке печени выделяют следующие морфологические формы жирового гепатоза: очаговую диссеминированную (зачастую не имеет клинических проявлений), выраженную диссеминированную, зональную (жир накапливается в разных отделах печеночной дольки) и диффузную (микровезикулярный стеатоз).

Симптомы жирового гепатоза

Сложность данной патологии заключается в том, что, несмотря на значительные морфологические изменения, у большинства пациентов отсутствуют специфические клинические признаки жирового гепатоза. 65-70% пациентов – женщины, причем большинство из них имеют избыточный вес. У многих больных имеет место инсулиннезависимый сахарный диабет.

У подавляющего большинства пациентов отсутствуют симптомы, характерные для поражения печени. Возможно неопределенное ощущение дискомфорта в брюшной полости, слабо выраженные ноющие боли в области правого подреберья, астенизация. Печень увеличена, при пальпации может быть незначительно болезненна. Иногда заболевание сопровождается диспепсическим синдромом: тошнотой, рвотой, нарушением стула. Возможна некоторая желтушность кожных покровов.

При диффузном поражении печени могут возникать эпизоды геморрагий, гипотензия, обморочные состояния, что объясняется высвобождением в результате воспалительного процесса туморонекротизирующего фактора.

Диагностика жирового гепатоза

Клинические симптомы при данном заболевании неспецифичны, консультация гастроэнтеролога позволяет предположить жировой гепатоз и определить диагностическую тактику. Биохимические пробы печени также не выявляют существенных изменений, сывороточные трансаминазы могут быть повышены в 2-3 раза, при этом их нормальные показатели не исключают наличие жирового гепатоза. Основные методы диагностики направлены на исключение других заболеваний печени.

Обязательно проводится исследование крови на наличие специфических антител к возбудителям вирусных гепатитов, цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна-Барр, краснухи; определение маркеров аутоиммунного повреждения печени. Исследуется уровень гормонов щитовидной железы в крови, поскольку гипотиреоз может быть причиной жирового гепатоза.

УЗИ органов брюшной полости позволяет выявить признаки жирового стеатоза, если поражение охватывает более трети ткани печени. Важная роль отводится биопсии печени с морфологическим исследованием биоптата. Гистологические признаки жирового гепатоза включают явления жировой дистрофии, внутридолькового воспаления, фиброза, стеатонекроза. Чаще всего выявляется наличие крупнокапельной дистрофии.

Высокоинформативный метод диагностики, позволяющий обнаружить изменения паренхимы, — МРТ печени. Для выявления очагового стеатоза применяют радионуклидное сканирование печени. Диагностическая программа обязательно включает методы оценки сопутствующих заболеваний, которые влияют на прогрессию повреждения печени и прогноз для пациента. С целью оценки детоксикационной функции печени проводят С13-метацетиновый дыхательный тест. Результаты данного исследования позволяют судить о количестве функционирующих гепатоцитов.

Лечение жирового гепатоза

Лечение пациентов с жировым гепатозом проводится амбулаторно или в отделении гастроэнтерологии. Обязательно оценивается алиментарный статус и назначается диетотерапия. В некоторых случаях именно диета является ключевым и единственным методом лечения жирового гепатоза. Лечебное питание предусматривает ограничение животных жиров, употребление белка в количестве 100-110 г в сутки, достаточное поступление витаминов и микроэлементов.

Лечение консервативное, проводится в нескольких направлениях. Применяются липотропные препараты, которые устраняют жировую инфильтрацию печени: фолиевая кислота, витамин В6, В12, липоевая кислота, эссенциальные фосфолипиды. С целью уменьшения действия основного патогенетического фактора (инсулинорезистентности) обязательна коррекция избыточной массы тела. Потеря даже 5-10% массы тела приводит к значительному улучшению углеводного и жирового обмена.

Однако скорость похудения должна составлять 400-700 г в неделю, более быстрое снижение веса может привести к прогрессированию жирового гепатоза и развитию печеночной недостаточности, а также формированию конкрементов в желчном пузыре (с целью предупреждения камнеобразования назначаются препараты урсодезоксихолевой кислоты). Для повышения активности процессов окислительного фосфорилирования в мышцах, а, следовательно – утилизации жирных кислот, показаны физические нагрузки, которые также улучшают чувствительность рецепторов к инсулину. Фармакотерапия инсулинорезистентности проводится с использованием тиазолидиндионов и бигуанидов.

Следующее направление лечения – гиполипидемическая терапия. Однако окончательно не установлено, безопасен ли прием статинов при жировом гепатозе, поскольку данные препараты сами обладают способностью повреждать гепатоциты. Для нормализации функций печени назначаются гепатопротекторы. Применяется витамин Е, урсодезоксихолевая кислота, бетаин, таурин. Проводятся исследования эффективности пентоксифиллина и блокаторов рецепторов ангиотензина при данной патологии.

Таким образом, ключевыми моментами лечения жирового гепатоза являются устранение этиологического фактора (в том числе употребления алкоголя), нормализация веса и питания. Медикаментозная терапия имеет вспомогательное значение. Для пациентов, страдающих алкоголизмом, первоочередным является лечение у нарколога.

Прогноз и профилактика жирового гепатоза

Жировой гепатоз имеет относительно благоприятный прогноз. В большинстве случаев устранения причины заболевания достаточно для восстановления печени. Трудоспособность пациентов сохранена. Обязательно следует выполнять рекомендации гастроэнтеролога по режиму питания, физической активности, исключить употребление алкоголя. В случае продолжающегося действия гепатотропных факторов воспалительные и дистрофические изменения печени прогрессируют, возможен переход заболевания в цирроз.

Профилактика жирового гепатоза состоит в исключении действия токсических повреждающих факторов, в том числе ацетальдегида, своевременном выявлении эндокринных и других заболеваний и их эффективном лечении , поддержании нормального веса и достаточного уровня активности.

Источник

Печень — один из важнейших органов организма, который работает постоянно под большой нагрузкой, как сердце и почки. Поэтому если происходят клинико-морфологические изменения в этих органах — нарушаются их жизненно необходимые функции, а при их дальнейшем прогрессировании страдает весь организм.

В настоящее время неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП) является одним из самых распространенных заболеваний в гепатологии, приводящим к ухудшению качества жизни, инвалидизации и смерти. В этой статье попробуем разобраться с особенностями этого заболевания.

Что такое жировая болезнь печени

Термин «неалкогольная жировая болезнь печени» впервые был сформулирован еще в 80 -х годах прошлого века J.Ludwig, который изучая характер изменений в печени у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа, выявил признаки патологического накопления жира как внутри клеток печени, так и внеклеточно. Ранее такие изменение наблюдались только при алкогольном стеатогепатите при воздействии на печень алкоголя в токсических для печени дозах и при вирусных поражениях печени. Но у этих пациентов в анамнезе отсутствовали как вирусное воздействие, так и прием алкоголя. В дальнейшем это заболевание получило название неалкогольная жировая болезнь печени (сокращенно НАЖБП или НЖБП).

Итак:

Неалкогольная жировая болезнь печени — это патологическое состояние, которое характеризуется отложением жира в печеночных клетках (стеатоз), с последующим воспалением и разрушением пораженных гепатоцитов.

Часто первые изменения печени определяются при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и в заключении врача они определяются как диффузные изменения печени — стеатоз, или жировая дистрофия печени, или гепатоз.

При неалкогольной жировой болезни печени стеатоз или накопление жира — это первый признак поражения печени, при отсутствии лечения и прогрессирования заболевания определяется стеатогепатит — воспаление, которое может переходить в фиброз.

Стеатоз и стеатогепатит являются обратимым процессом. Поэтому при их выявлении нужно пройти обследование у врача, установить причину, получить рекомендации и не допускать прогрессирования болезни печени.

При этом важно знать, что общая распространенность НЖБП колеблется от 10 до 40%, часть из них просто не диагностируется или выявляется уже в поздних стадиях — фиброза, цирроза, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы.

Причины болезни

НЖБП встречается во всех возрастных группах, но наибольшему риску ее развития подвержены женщины в возрасте 40–60 лет с признаками метаболического синдрома — ожирение в сочетании с артериальной гипертензией или сахарным диабетом, повышенным содержанием холестерина и дислипидемией — нарушением липидного обмена.

На сегодняшний день по статистическим данным — у детей в 3% случаев могут наблюдаться изменения печени по типу стеатоза, а у детей с ожирением до 50%. Как практикующий детский эндокринолог отмечу, что у детей со 2-3 степенью ожирения диффузные изменения печени и нарушения ее функции отмечается в 70% случаев.

При этом НАЖБП может проявляться как:

единственное проявление нарушений липидного (жирового) обмена;
многофакторное заболевание, развивающееся на фоне нарушений обменных процессов (повышения холестерина и триглицеридов, сахара, мочевой кислоты в крови),
в сочетании с ожирением, сахарным диабетом 2 типа, повышенным артериальным давлением, метаболическим синдромом, атеросклерозом.

Но при этом жировое поражение печени может развиваться не только при ожирении и нарушении обменных процессов в организме.

Другие факторы риска этой болезни:

Экологические причины — загрязнение воздуха (тяжелые металлы, диоксин, формальдегид, свинец, ртуть, мышьяк). Попадая в организм с воздухом и водой, они нарушают метаболизм клеток печени, все ее функции.
Нарушение микрофлоры в кишечном тракте и возникновение эндотоксинов, которые нарушают кишечно-печеночную циркуляцию и нарушают детоксикационную функцию печени у 10–15% причиной НЖБП является синдром избыточного роста бактерий в кишечнике или дисбиозом (дисбактериозом).
Прием лекарственных препаратов

Бисептол;
Ибупрофен;
Индометацин;
Нифедипин;
Парацетамол;
Тетрациклин;
Эстрогены;
Рифампицин;
Метотрексат;
Тамоксифен;
Амиодарон;
аналоги нуклеозидов;
прочие гепатотоксичные медикаменты .

Степени и стадии

Содержание жира в гепатоцитах (клетках печени) в норме не должно превышать 5 %

В зависимости от уровня отклонения от нормы выделяют 3 степени жирового гепатоза:

легкая (содержание жира до 30 %);
умеренная (30-60 %);
выраженная (выше 60 %).

Также выделяют стадии болезни

Жировой гепатоз — первая стадия болезни и обратимый процесс.

Если устранить факторы, вызывающие отложение жира в гепатоцитах, его процентное содержание в печеночной ткани со временем станет существенно ниже.

Также нужно знать, что стадия стеатоза характеризуется медленным течением, может продолжаться несколько месяцев или даже лет, и часто не сопровождается нарушением основных функций печени. Определить ее можно только на УЗИ ( определяются диффузные изменения печени и увеличение ее размеров) и лабораторно (изменение в биохимическом анализе крови).

Следующая стадия метаболический стеатогепатит.

Жировое перерождение тканей приводит к развитию воспалительных процессов и продолжению накопления липидов как внутри клеток, так и вне, в дальнейшем метаболические нарушения влекут за собой гибель гепатоцитов. Но печень обладает высокой регенерационной способностью и на начальных этапах происходит замещение погибших клеток здоровыми. Поэтому и эта стадия считается обратимой, но до определенного момента. Со временем развивается гепатомегалия (патологическое увеличение размеров печени), появляются участки некроза.

При несвоевременном выявлении и отсутствии лечения стеатогепатоз переходит на последнюю стадию:

Цирроз — необратимое замещение паренхиматозной ткани печени соединительнотканными элементами.

Симптомы болезни

Важно помнить, что для неалкогольной жировой болезни печени характерно бессимптомное течение, особенно на начальном этапе болезни.

Иногда пациенты жалуются на:

астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость);
дискомфорт в правом подреберье.
могут наблюдаться диспепсические явления – отрыжка, тошнота, вздутие живота, неустойчивый стул

Поэтому людям, входящим в основную группу риска (страдающие сахарным диабетом II типа и ожирением) рекомендуется регулярно проходить ультразвуковое исследование печени.

Появление явных признаков поражения печени свидетельствует о далеко зашедшей стадии НЖБП:

кожный зуд;
выраженный диспептический синдром;
желтуха.

Диагностика

Важно своевременно диагностировать эту патологию, своевременно назначить лечение и выполнять рекомендации врача в полном объеме.

Группа высокого риска развития метаболического синдрома и развития неалкогольной жировой болезни печени:

возраст старше 45 лет;
женский пол;
ИМТ более 28 кг/м2;
увеличение активности АЛТ в 2 раза и более;
уровень ТГ более 1,7 ммоль/л;
наличие артериальной гипертензии;
СД 2 типа;
индекс ИР (НОМА-IR) более 5.

Диагностический поиск проводится в связи с выявлением у больного синдрома цитолиза (изменение биохимического анализа крови), при этом при наличии у него СД 2 типа, абдоминального ожирения, артериальной гипертензии и нарушения липидного обмена.

Скрининг больных на стадии доклинических проявлений метаболического синдрома включает:

анамнез (наследственность, образ жизни, пищевые привычки, физические нагрузки);
антропометрические измерения (индекс массы тела (ИМТ), объем талии (ОТ) и бедер (ОБ), индекс ОТ/ОБ);
мониторинг артериального давления (АД), электрокардиографическое исследование;
объективный осмотр (оценка гепатомегалии, спленомегалии, выявление телеангиоэктазий, пальмарной эритемы и т. д.);
клинический анализ крови (наличие тромбоцитопении, анемии);
оценка биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, протромбин, протеинограмма;)
оценка липидограммы (ТГ, общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности (ХС ЛПВП, ХС ЛПНП), апо-В плазмы);
определение уровня глюкозы натощак, глюкозотолерантный тест по показаниям;
инсулин крови натощак
УЗИ печени (степень стеатоза, гепатомегалия, портальная гипертензия).

При лабораторном исследовании для НЖБП характерны следующие изменения:

повышение активности аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) аминотрансфераз не более чем в 4–5 раз, индекс АСТ/АЛТ не более 2, чаще повышена активность АЛТ;
повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и g-глутамилтранспептидазы (ГГТП);
гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия;
повышение сахара крови — гипергликемия (нарушение толерантности к глюкозе или СД 2 типа);
гипоальбуминемия, повышение уровня билирубина, тромбоцитопения, увеличение протромбинового времени у пациентов с далеко зашедшей стадией НЖБП.

Возможно отсутствие изменений лабораторных показателей, характеризующих функциональное состояние печени (АЛТ, АСТ, ЩФ), что не исключает наличия воспалительно-деструктивного процесса и фиброза.

Для уточнения диагноза могут использоваться инструментальные методы:

ультразвуковое исследование (УЗИ);
компьютерная томография (КТ);
магнитно-резонансная томография (МРТ).

Выделяют 4 основных ультразвуковых признака стеатоза печени:

дистальное затухание эхосигнала;
диффузная гиперэхогенность печени («яркая печень»);
увеличение эхогенности печени по сравнению с почками;
нечеткость сосудистого рисунка.

Лечение основывается на устранении причин и факторов риска возникновения патологии и предупреждении прогрессирования процесса в печени.

Терапия включает в себя коррекцию образа жизни и использования фармакологических средств — гепатопротекторов, средства, улучшающие кровообращение и витамин Е. Лечение индивидуально и проводится под контролем врача, лабораторных и инструментальных обследований, лечения других патологий, усугубляющих или провоцирующих нагрузку на печень.

Источник