Понятия симптом синдром и симптомокомплекс

Явление, с которым имеет дело медицина, — болезнь — особое образование. По мнению А.Ш. Тхостова[1], общим и в медицине, и в психологии является утверждение о том, что болезнь как субъективная реальность и феномен культуры не сводится к натуральным функциям организма. Недаром даже для описания жизни используют понятия «симптом» и «синдром».

Симптом — элементарное проявление болезни, которое ощущает человек как изменение самочувствия.

И психолог, и врач никогда не работают с одним симптомом. Исключение бывает в случаях диагностических симптомов, которые свойственны единственной нозологической, болезненной форме. В этой ситуации предполагаемый диагноз сразу становится окончательным. Такие симптомы чаще всего связаны с физиологическими показателями работы организма, например с уровнем гликемии.

Специфические симптомы встречаются при ограниченном круге болезней, например жажда при заболевании сердца и почек, при диабете, сонливость при синдроме Клейна-Левина, летаргии при функциональном заболевании центральной нервной системы.

Неспецифические симптомы, например общая слабость, утомляемость, снижение уровня внимания, встречаются при широком круге болезней. Нехарактерные симптомы никогда не встречаются при предполагаемом заболевания. Чаще всего симптом может быть охарактеризован по частоте его появления в связи с тем или иным заболеванием как частый (редкий) или как неспецифический частый (редкий).

Симптомокомплекс представляет собой сочетание симптомов, которых объединяет единый принцип образования. Так, симптомокомплекс, отражающий повышенное теплообразование (потливость, хорошая переносимость холода и плохая — жары и др.), бывает при тиреотоксикозе.

Синдром — симптомокомплекс, который специфичен для определенной болезненной формы, имеющий единое обозначение и название в соответствии с принятой медицинской терминологией.

Как и для симптома, для синдрома можно указывать степень его специфичности относительно нозологической формы. Иногда синдром исчерпывает описание болезни, и это равносильно установлению медицинского диагноза. Чаще всего синдром составляет только часть клинической картины, но его обнаружение повышает вероятность постановки верного диагноза, что является важнейшей задачей в работе врача.

Обычно синдромы носят имена людей, открывших их: синдром Шмидта, синдром Каннера и т.п. Человек, описавший синдром, берет на себя ответственность за его нозологическое содержание и возможное воздействие на его проявления.

Донозологическая диагностика, которую проводит врач в виде опросов и осмотров, предполагает выявление специфических и диагностических признаков каких-либо из известных ему нозологических форм, что позволяет сформулировать предварительный диагноз. Затем осуществляется нозологическая диагностика — обследование, предполагающее выявление специфических и диагностических признаков предполагаемой болезни, уточнение предварительного диагноза.

Врач, работающий с жалобами больного и результатами обследования, попадает под влияние таких обстоятельств, как собственная внушаемость, настойчивость жалующегося человека, «чувствительность» врача.

От диагностического поиска, выраженности неспецифических признаков болезни и можно установить наличие специфических симптомов. Именно на этапе диагностики врач и встречается с теми свойствами болезни, которые позволяют говорить о ней как о семиотической системе, т.е. о системе, содержащей означаемое, означающее и знак. В болезни телесный конструкт (орган или функциональная система) — означаемое, чувственное ощущение человека, выраженное в жалобе, — означающее, а знак — те конкретные слова и жесты, которыми устанавливаются отношения между чувственным ощущением и органом или функциональной системой, что уже является психологическим симптомом.

Симптом становится знаком (означенное телесное ощущение), который отражает связь ощущения человека и органа, обращая эту связь вовне — для другого человека, прежде всего врача. Как отмечает А.Ш. Тхостов, став симптомом, ощущение только внешне не меняется, на самом деле оно подчиняется уже другим законам и содержит в себе то, что не присутствует в нем как свойство организма человека.

Симптом как психологическое содержание не только означает болезненное ощущение человека, но и становится его знаком. Как отражение ощущений человека он имеет телесную реальность с ценностью для самого человека и для окружающих. Ведь больной — это страдающий человек.

В то же время психологический симптом становится мифом. Миф порожден самим существованием идеи или концепта болезни, так как любое обозначение состояния («болеет», «ноет», «плохо», «не получается» и т.п.), включенное в более общее понятие болезни, выраженное в диагнозе (например, ДЦП, ОРЗ и т.п.), создает особые отношения собственных ощущений больного человекам его знаний о болезни, механизме ее возникновения, закономерностях протекания. Эти знания и будут преобразовывать мир ощущений человека, его чувственные телесные ощущения. В этом смысле мысли об ОРЗ и о раке по-разному будут влиять на самочувствие человека.

Синдром — закономерное сочетание симптомов, или симпто- мокомплекс. Под ним также понимают сочетание нарушений или несформированность психических процессов, основой которого является нейропсихологический фактор (определенные физиологические закономерности работы участков мозга, нарушение которых является причиной возникновения нейропсихологических синдромов).

Изменение психических функций при болезни рассматривают в двух планах: 1) дефицитарная симптоматика и 2) продуктивная симптоматика (новообразования, не имеющие адаптивного значения, — галлюцинации и т.п.). Нейропсихологический синдром — закономерное сочетание нейропсихологических симптомов, связанный с выпадением одного или нескольких факторов.

Синдромный анализ — анализ нейропсихологических симптомов с целью обнаружения общего фактора, объясняющего происхождение различных нейропсихологических симптомов. Нейропсихологический фактор — понятие, обозначающее принцип физиологической деятельности определенной мозговой структуры участка мозга, нарушение работы которого ведет к появлению нейропсихо- логического синдрома.

Симптом — внешние проявления болезни. Нейропсихологический симптом — нарушение психической функции вследствие локального поражения головного мозга. При этом выделяют первичный нейропсихологический симптом как нарушение непосредственной связи с нарушением определенного фактора и вторичный, который возникает как системное следствие первичного нейропси- хологического по зонам системной взаимосвязи с первичным. Нейропсихологический синдром — закономерное сочетание нейропсихологических симптомов, связанных с выпадением одного или нескольких факторов.

Фактор — это, с одной стороны, принцип физиологической деятельности определенной мозговой структуры, нарушение которого приводит к появлению нейропсихологического синдрома, а с другой — продукт деятельности дифференцированных зон мозга, которые одновременно являются составляющей частью различных психических процессов.

Типы факторов:

• • произвольная регуляция деятельности — мотивация, построение образа результата деятельности, контроль, коррекция;
• • кинетический — движение души и тела;
• • кинестетический — обратная афферентация (предметные движения, который ориентированны на свойства предметов);
• • пространственный анализ и синтез;
• • зрительный анализ и зрительная память;
• • слуховой анализ и синтез;
• • энергетическое обеспечение активности — функциональные состояния (отдельные стволовые структуры);
• • нейродинамика — смена и баланс возбуждения и торможения;
• • межполушарное взаимодействие.

Миф болезни как принятая человеком идея ее существования деформирует природную сторону телесного ощущения, не уничтожая ее, а как бы отодвигая, отчуждая. В сознании больного человека постоянно присутствует (через обозначение в словах) ощущение симптома, который воспринимается то разумом, то чувствами, возникает то непроизвольно, то произвольно. Человек, как бы не желая думать о симптоме, думает о нем. И хотел бы от него избавиться, но он возникает в сознании снова.

Миф болезни нуждается в подтверждении (он так устроен), поэтому человек реагирует на соответствующие мифу телесные ощущения. У него начинает болеть там, где «должно» болеть. Всем известен симптом 3 курса у студентов-медиков, когда они обнаруживают у себя все изучаемые болезни или явления ятрогении, когда человек «специально» чувствует необходимую для диагноза боль.

Богатейшие варианты вторичного порождения телесных ощущений в рамках сверхценных идей и первичного ипохондрического бреда описаны в психопатологии[2]. Яркие случаи встречаются и у психически здоровых людей. Так, один из авторов настоящего издания был свидетелем нескольких случаев реакции матери на боль ее ребенка. Все они характеризовались появлением у матери видимых признаков боли (покраснение) в местах ушибов ребенка.

Особую роль миф болезни играет в ситуации лечения. Идея болезни начинает очень быстро наполняться конкретным содержанием. Лекарство выступает как знак. Независимо от его содержания, оно может быть заменено плацебо-агентом, ритуалом или любым другим предметом, который сможет сыграть его роль. Лечебный миф, как и миф болезни, не имеет четкой структуры и подвержен влиянию извне.

Ритуальное лечение демонстрирует влияние символического действия, объективно не связанного с причинно-следственными характеристиками заболевания, оно объединено с ними лишь в сознании человека. Эффект ритуального лечения как объективный, так и субъективный, часто очевиден. Понять его можно на психологическом уровне, если признать, что болезнь человека —не просто дефект какого-то органа, а прежде всего феномен сознания.

В логике ее развития есть две стороны: объективная и субъективная. Объективная подчиняется законам природы, законам организма человека. Субъективная подчиняется закономерностям психического и семиотического (знакового). В реальности эти стороны могут весьма значительно расходиться. Как замечает А.Ш. Тхостов, «объективная верность мифа, лежащая в основе метода лечения, не имеет принципиального значения. Самые фантастические и нелепые лечебные приемы находят своих убежденных последователей. Именно это и есть неспецифический фактор, обеспечивающий любой терапевтической тактике определенный успех, особенно в плане ближайших результатов»[3].

Слава целителя также может быть мифом, способствующим лечению. Большое значение имеет и готовность людей определенной группы или целой нации к восприятию мифов определенного содержания. Сегодня, например, можно говорить о том, что в США и Европе появился «психоаналитический пациент» — человек, умеющий заявить о своих жалобах в психоаналитических терминах (это связано с развитием и упрочением психоанализа как научно обоснованного метода лечения).

Врач попадает в сложное положение, если принимает миф за реальность, или наоборот. Это связано как с пониманием врачом своих терапевтических возможностей, своей способности исцелять тем или иным методом, так и с оценкой реального состояния пациента. С виду невинное заблуждение врача в своих качествах как целителя может привести к потере больными времени, сил и средств для осуществления настоящего патогенетического лечения.

Современная мифология болезней весьма разнообразна. Она основана на том, что болезнь — неуправляемое явление, обладающее не зависимой от человека активностью.

Главное свойство переживания болезни состоит в том, что болезнь делает тело человека неуправляемым, плотным, тяжелым. В состоянии здоровья тело полностью подчиняется человеку, оно осознается лишь на уровне его границ. Болезнь ставит задачу объяснения неуправляемости, чуждости тела в соответствии с картиной мира, в которой живет человек.

Каждое историческое время каждый человек создает мифы о болезнях, в которых отражаются прежде всего знания людей о свойствах их организма, свойствах и происхождении болезни, об особенностях взаимосвязи сознания и тела.

Как отмечает А.Ш. Тхостов, в сознании современного человека мифы болезни воплощаются в разные образы. Среди наиболее распространенных можно назвать биополе, карму, чакры, жизненные силы, которые понимаются чаще всего в мифологически- механическом духе. Очень популярна аналогия организма с роботом, компьютером и другой новой техникой, которая порождает и аналогичные методы воздействия на организм, и психику человека, — кодирование, программирование, зомбирование и т.п.

Развитие в XIX—XX вв. микробиологии (Р. Вирхов, Л. Пастер) привело в обыденном сознании людей к созданию модели избавления от болезней, основанной на стерилизации организма, — избавлении от микробов и бактерий. Понятия «нормальной», «патогенной» или «условно патогенной» среды крайне непопулярны и воспринимаются только специалистами.

Таким образом, лечащий врач встречается прежде всего не только с симптомами и синдромами болезни, которые человек предъявляет в виде жалоб, состояния или поведения. Каждый из участников ситуации лечения приносит в нее свой миф болезни, свое сознание, наполненное переживаниями о ее ценности, роли в жизни, о ее происхождении и возможном исходе конкретного лечения и лечения вообще. С этой точки зрения работа целителя, врача похожа на встречу с химерами. К ней надо готовиться, изучая процессы и законы психической жизни человека.

ТОП 10:

Симптом — начало всех начал в клинической медицине и в психиатрии, в частности. Симптом — это единичный, частный при­знак нарушения функций организма в общем клиническом прояв­лении психического заболевания, неблагополучия в психической сфере человека. В первой классификации психических заболева­ний Ф.Платера (1537-1614) выделяются «мания», «меланхолия», «каталепсия», «ипохондрия». Уже известный немецкий психиатр К. Крафт-Эбинг писал: «Отдельный симптом и его подробный анализ не могут привести нас к желаемой цели — к распознаванию болезни. Отдельный симптом приобретает значение только в со­вокупности и взаимосвязи с остальными симптомами — в симптомокомплексе». Целостное, качественно новое представление о ха­рактере болезненного процесса может дать только совокупность симптомов (синдромов), базирующихся на единых патогенетиче­ских механизмах.

Психопатологические симптомы делятся на позитивные и не­гативные. Позитивные обозначают признаки патологической про­дукции психической деятельности, т.е. появление признаков, ко­торые не встречаются при нормальной психической деятельности (сенестопатии, галлюцинации, бред, тревога, страх, тоска, мания, психомоторное возбуждение и т.д.). Негативные соответствуют признакам обратимого или стойкого, прогрессирующего или ре­грессирующего ущерба, изъяна, потери, дефекта, утраты того илииного психического процесса из целостной психической деятель­ности, то есгь, минус-симптом (гипомпезия, амнезия, гипобулия, абулия, апатия и т.н.). Позитивные и негативные симптомы в кли­нической картине болезни выступают в единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем менее — позитивные (фрагментарнее и бледнее).

Однако интерпретация симптома (синдрома) во многом за­висит от ведущей парадигмы в психиатрии, от взгляда исследова­теля. те или иные переживания пациента семантически проявляются вербальными, чаще — даже невербаль­ными симптомами, а их интерпретация во многом зависит от ведущей парадигмы современной психиатрии.

До настоящего времени идёт дискуссия между психиа­трами о субъективности психопатологических симптомов. И.Н. Осипов и П.В. Копнин полагали, что наиболее правиль­ной и логически оправданной является классификация сим­птомов по способу их обнаружения и достоверности. Авторы выделили субъективные (жалобы пациента, его анамнестиче­ские сведения о болезни и их субъективная интерпретация) и объективные (информация о больном, полученная врачом с помощью объективных методов исследования) симптомы. Субъективные и объективные симптомы, в свою очередь, под­разделили на достоверные и вероятные, а последние — на до­статочно вероятные и маловероятные, считая, что субъектив­ные симптомы в значительной мере должны быть отнесены к категории вероятных, но недостоверных, так как они не мо­гут быть объективно проверены и воспроизведены. Но то, что правильно для соматических болезней (симптомов), верно, но не полностью отражают субъективные симптомы психической болезни. Анализ субъективных симптомов психической болез­ни осуществляется на совершенно другой методологической и теоретической основе.

Психопатологические симптомы не регистрируются с по­мощью существующих методик (что возможно только в отно­шении физиологических, биохимических и других компонентов психопатологических явлений), а также не воспроизводятся экс­периментально. Они субъективны, хотя и являются произво­дным страдающего материального субстрата (головного мозга). Следовательно, в психиатрической практике познающий субъект (врач-психиатр) исследует преимущественно субъективные про­явления (психопатологические симптомы), но, наряду с этим, и объективную (сомато-неврологическую) симптоматику другого субъекта. Психическая болезнь проявляется не единичным симптомом, а их набором. Структура и характеристика симптома зависят от рода заболевания (экзо-, эндо-, психо- и соматогенное происхож­дение или их сочетание), характера повреждения (воспаление, ин­токсикация, дегенерация и др.), особенностей нейрогуморальныхмеханизмов, связанных с формированием комплекса признаков болезни, от особенностей личности и её реагирования на отдель­ные симптомы и т. д. За каждым клиническим психопатологическим симптомом, выявляемым клинико-психопатологическим методом, скрывается ряд симптомов другого, более низкого уровня (физиологического, иммунологического, биохимического и др. (табл. 3).

Совокупность симптомов, выявленных в процессе обсле­дования конкретного пациента, образует симптомокомплекс (Синдром). Синдром — это строго формализованное описание симптомов, которые связаны между собой патогенетически, и соотнесенное с определёнными нозологическими единицами. Симптомокомплекс может не совпадать по количеству сим­птомов с синдромом, включать симптомы, не входящие пока ни в один синдром, а также представлять собой сочетание нескольких позитивных и негативных синдромов (психопатоло­гических, вегето-висцеральных, неврологических, соматиче­ских). Особенности психопатологического синдрома связаны с характером и уровнем поражения определённых функцио­нальных систем головного мозга, т.е. материального субстра­та, естественно, с нарушением социально выработанных форм адаптации. Особенности психопатологического синдрома представляют собой следствие взаимодействия причинного патогенного фактора с защитными и адаптационными меха­низмами организма и личности, и поэтому должны отражать их особенности и особенности их взаимодействия. Симптомы и синдромы — теоретические понятия — позволяют описать болезнь строго формализованно, что даёт возможность врачу при формировании диагноза перейти от констатации наличия патологии вообще к распознаванию патогенеза и этиологии болезни, т.е. к пониманию её сущности. Для более глубокого понимания структур психопатологических синдромов симпто­мы следует разделять на обязательные (среди них выделяются ведущие), дополнительные и факультативные.

Ведущие симптомы характеризуют принадлежность данно­го психопатологического синдрома к определенной группе. Без этих симптомов не существует данного синдрома, его отнесения к данной классификационной группе. Например, к ведущим от­носят симптом тоски при депрессивных синдромах. Обязательные симптомы, как и ведущие, имеют прямое отношение к патогенетическим механизмам развития болезни и тесно с ним связаны. Именно они позволяют выделить из группы синдромов конкретный синдром, диагностировать его типичный вариант и отделить других сходных состояний. Например, ведущий симптом — витальная тоска — позволяет отнести феномен болезни к группе депрессивных синдромов, а обязательные симптомы — двигательная и интеллектуальная заторможенность — к классическому варианту депрессивного синдрома. К дополнительным симптомам относят признаки, которые закономерно встречаются в рамках данного синдрома, но могут отсутствовать. Например, при депрессивном синдроме могут присутствовать или отсутствовать депрессивные бредовые идеи самообвинения, виновности, греховности, суицидальные мысли и действия. Факультативные симптомы меньше связаны с базисным патогенезом синдромообразования, но могут отражать патопластические факторы («почвы», личностные осо­бенности и др.). Например, при депрессивном синдроме в качестве факультативных симптомов могут наблюдаться фобии, обсессии, галлюцинации и др.

Следовательно, разделение симптомов, образующих синдром, на ведущие, обязательные, дополнительные и факультативные позволяет отнести конкретное синдромальное образование к той или иной классификационной группе, а также выделить его в кон­кретный вид, определить форму, выраженность, типичный или .циничный вариант синдрома.

Психопатологические синдромы — не что-то застывшее, одно­образное, а изменяющиеся структуры, что обозначается как синдромокинез (раздел семиотики). Но, кроме возникновения, ста­новления, развития и регресса психопатологического синдрома, имеется и взаимосвязь синдромов (синдромотаксис). Каждое заболевание имеет свой, предпочтительный синдромотаксис.

Имеется и несколько иной взгляд на семиотику психических расстройств с позиций феноменологии. К.Ясперс под феноменоло­гией и феноменологической диагностикой понимал процесс науч­ного познания сферы психической деятельности человека, заклю­чающийся в отборе, разграничении, дифференциации и описании отдельных переживаемых феноменов, т.е. «фотографирование», «сканирование» первичных феноменов, и только на втором этапе научного познания обозначал их симптомами, т.е. давал им терминологическое обозначение (симптом, слово-образ).

Вопрос о нозологической типизации психопатологических синдромов до настоящего времени не решён. Это особенно ярко проявляется в так называемом сужении или расширении диагно­стики отдельных психозов, например, шизофрении, в отсутствии чётких дифференциально-диагностических критериев понятий «психоз», «непсихотические состояния», «невроз», в возникнове­нии в диагностике взаимоисключающих тенденций — к нозологи­ческому догматизму или единому психозу. Психопатологические синдромы не существуют вне нозологически самостоятельных бо­лезней.

Модель соотношения позитивных и негативных синдромов и нозологических форм А.В. Снежневским представлена в виде девяти кругов (слоев) психопатологических расстройств, вклю­чённых друг в друга. (рис.1): позитивных — эмоционально-гиперестетические (в центре — астенический синдром, присущий всем болезням) (I); аффективные (депрессивные, маниакальные, сме­шанные) (II); невротические (навязчивые, истерические, деперсонализационные, сенестопатически-ипохондрические) (III); паранояльные, вербальный галлюциноз (IV); галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические (V); помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное состояние (VI); парамнезии (VII); судорожные припадки (VIII); психоорганические расстройства (IX); негативные — истощаемость психической деятельности (I), субъективно и объективно осознаваемые изменения «Я» (II-III),дисгармония личности (IV), снижение энергетического потенциа­ла (V), снижение уровня и регресс личности (VI-VII), амнестические расстройства (VIII), тотальное слабоумие и психический маразм (IX). С ними же сопоставлены укрупнённые позитивные синдромы с нозологически самостоятельными болезнями. В рам­ках I уровня рассматриваются наиболее общие позитивные син­дромы с наименьшей нозологической предпочтительностью и свойственные всем психическим и многим соматическим заболе­ваниям. Синдромы I-IIIуровней соответствуют клинике типично­го маниакально-депрессивного психоза; I-IV— сложного (атипич­ного) маниакально-депрессивного психоза и краевым психозам (промежуточным между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией); I-V — шизофрении, I-VI — экзогенным психозам, I- VII — клинике заболеваний, занимающих промежуточное положе­ние между экзогенными и органическими психозами, I-VIII — эпи­лептической болезни, I-IX уровни соответствуют синдромальному спектру динамики психических заболеваний, связанных с грубой органической патологией головного мозга.

Таким образом, А.В. Снежневский весьма схематично (на уровне семиотики) представил современные взгляды на соотно­шение психопатологических симптомов и синдромов в структуре различных нозологических единиц. Это в значительной мере облегчило понимание проблемы синдромологии и нозологии в психиатрии, но только на уровне психопатологических расстройств. Что же касается сомато-неврологической и другой симптоматики, которая входит в клиническую картину каждой психической 6олезни, то автором она лишь подразумевается, но не учитывается. А ведь в качестве этиологических фактора психических болезней могут выступать инфекции, интоксикации, механические и психические травмы, соматические заболевания, а также наследственная предрасположенность при провоцирующей роли экзогенных и соматогенных воздействий. За ними скрываются, помимо синдромокинеза и синдромотаксиса, индивидуально-личностные особенности, биохимические, иммунологические, патоморфологические, физиологические и другие звенья патогенеза.

Психические заболевания. Варианты течения, этиология, этапы.