Полиморфной экссудативной эритемы синдром стивенса джонсона

Болезнь Стивенса-Джонсона (злокачественная экссудативная эритема) — это тяжело протекающая разновидность иммунокомплексных патологий. Заболевание имеет аутоиммунную природу и повреждает не только кожу, но и слизистые оболочки ротовой полости, глаз или половых органов.

Болезнь Стивенса-Джонсона возникает одномоментно, поэтому ее симптоматика не вызывает сомнений. Поражение эпидермальным некролизом не менее 10% кожных покровов опасно для жизни и при несвоевременной медицинской помощи может закончиться смертью пациента.

Причины

Наиболее вероятной причиной развития синдрома Стивенса-Джонсона считаются лекарственные препараты. Острая иммунная реакция возникает в ответ на введение лечебной дозы медикаментов.

В половине случаев виновниками некролиза становятся антибиотики. У 25% пациентов болезнь Стивенса-Джонсона развивается на фоне приема НПВС. Остальные проценты распределяются между витаминами, сульфаниламидами и местноанестезирующими средствами.

Помимо медикаментов, спровоцировать экссудативную эритему могут следующие причинно-значимые факторы:

• инфекционные агенты (вирус герпеса, ВИЧ, микоплазмы, бета-гемолитический стрептококк, бактерии и грибки);
• раковые заболевания.

Если причина появления синдрома Стивенса-Джонсона неизвестна, а это случается примерно в 30–50%, принято говорить об идиопатической форме.

Симптомы

От эпидермального поражения чаще страдают люди в возрасте 20–45 лет. У 95% пациентов болезнь Стивенса-Джонсона начинается стремительно и напоминает респираторную инфекцию:

• развивается сильнейшая лихорадка;
• появляются неприятные ощущения в глотке, кашель и насморк;
• наблюдается ломота в суставах;
• возможно коматозное состояние.

Спустя 4–5 часов или сутки развиваются поражения кожных покровов и слизистых, характерные для синдрома Стивенса-Джонсона:

• возникают отечные, уплощенно-округлые волдыри багрового цвета диаметром до 4–5 см. Могут располагаться где угодно, склонны к слиянию;
• отмечается аллергический конъюнктивит;
• на слизистых полости рта появляются обширные покраснения, пузыри, переходящие в эрозию.

В дальнейшем к симптомам аутоиммунного заболевания может присоединиться бактериальная инфекция или стресс-реакция организма, что значительно ухудшит состояние пациента.

Помимо типичных симптомов синдрома Стивенса-Джонсона, развиваются признаки общей интоксикации организма — слабость, вялость, безразличие к окружающим, головная боль, тошнота или рвота.

После разрыва волдырей на дерме и слизистых формируются кровоточащие язвы, пораженные ткани отекают и покрываются геморрагической коркой. Кожные высыпания сопровождаются болезненностью, раздражением и зудом.

Синдрому Стивенса-Джонсона в области половых органов сопутствует воспаление оболочки влагалища и половых губ у женщин. Для мужчин характерно сужение просвета уретры и затруднения с мочеиспусканием. При поражении органов зрения развивается конъюнктивит, воспаление век (блефарит) и иридоциклит.

Смертельный исход при синдроме Стивенса-Джонсона составляет 5–15% от общего случая патологий. У десятой части выживших вторичное образование кератитов заканчивается ухудшением зрения или полной слепотой.

Первая помощь

Основная задача неотложной терапии при синдроме Стивенса-Джонсона в догоспитальный период — восполнить потерю жидкости. Чтобы предотвратить метаболические нарушения в органах и тканях, пациенту проводят пероральную регидратацию Гидровитом, Нормогидроном или Регидрином.

Эта процедура является ранней и выполняется в первые сутки проявления симптомов болезни. При невозможности приема жидкостей через рот проводят катетеризацию и начинают внутривенное введение растворов.

Наиболее эффективным при синдроме Стивенса-Джонсона считается назначение больших доз глюкокортикостероидов в короткий промежуток времени. Манипуляция позволяет снизить чувствительность к аллергену и восстановить защитные силы организма.

Диагностика

Сегодня синдром Стивенса-Джонсона считается редкой патологий. Поскольку болезнь зачастую приводит к злокачественным новообразованиям, необходимо дифференцировать (отличить) недуг от других кожных дерматозов с похожей симптоматикой.

Во время осмотра доктор собирает детальный анамнез (историю болезни), интересуется, что предшествовало синдрому Стивенса-Джонсона, какие лекарства пациент принимал, чем страдал, расспрашивает об условиях труда и жизни. Затем проводится визуальное обследование кожи и слизистых, отмечаются характерные симптомы.

Для уточнения диагноза назначаются лабораторные мероприятия:

• биохимия крови;
• общий анализ мочи и крови.

При синдроме Стивенса-Джонсона наиболее информативна иммунограмма, которая показывает превышение уровня Т-лимфоцитов и специфических антител.

Лечение

Больные экссудативной эритемой требует срочного помещения в реанимационное либо ожоговое отделение. В условиях стационара проводится комплексная терапия, направленная на снижение интоксикации организма, уменьшение чувствительности к аллергену, устранения последствий поражения тканей.

Системная терапия

Пациенту с симптомами Стивенса-Джонсона отменяют прием всех препаратов, которые не являются жизненно необходимыми.

Схема лечения болезни:

• глюкокортикостероидные средства — Дексаметазон, Преднизолон;
• внутривенное введение растворы электролитов, солевых и, плазмозамещающих жидкостей — Натрия хлорид, Калия хлорид, Тиосульфат натрия;
• антигистаминные препараты — Зиртек, Эриус.

При появлении бактериальных инфекций применяют цефалоспорины или макролиды под строгим контролем врача. Категорически запрещено использовать препараты пенициллинового ряда.

Наружная терапия

Наружный уход при заболевании Стивенса-Джонсона включает в себя тщательную обработку пораженных поверхностей, очищение тканей от некротических остатков.

Больному назначают аптечные антисептики:

• перекись водорода;
• Хлоргексидин;
• раствор марганцовки.

Эрозии смазывают фукорцином, бриллиантином зеленым. По мере подсушивания антисептики заменяют смягчающими кремами и мазями: Адвентаном, Элокомом, Целестодермом, Локоидом.

Обработку глаз проводят 5–6 раз в сутки. Для лечения применяют Офталгель, Азеластин, в тяжелых случаях назначают Преднизолон в форме капель и мази. Полость рта орошают после каждого приема пищи, использую перекись водорода или Реополиглюкин.

В качестве гипоаллергенной терапии при синдроме Стивенса-Джонсона очень эффективна диета. Она предполагает полное удаление из рациона цитрусовых, рыбы в любых разновидностях, орехов, мяса птицы, шоколада, копченостей и специй.

Слизистые половых органов обрабатывают дезинфицирующими и заживляющими средствами. На пораженные ткани 3–5 раз в сутки наносят Солкосериловую или Преднизолоновую мазь.

Ошибки при лечении

Иногда при лечении больных синдромом Стивенса-Джонсона медицинские работники допускают ряд погрешностей, замедляющих выздоровление.

Основные из них:

• назначение антибиотиков как профилактики бактериальных инфекций;
• низкие дозы глюкокортикоидов на раннем этапе заболевания и излишне длительная гормональная терапия после устранения симптомов Стивенса-Джонсона;
• применение препаратов кальция и витаминов.

Назначение патогенетически необоснованных средств и аллергенов может привести к непредвиденным результатам.

Осложнения

Болезнь Стивенса-Джонсона не всегда проходит бесследно и нередко заканчивается развитием тяжелых осложнений:

• со стороны органов зрения — кератит, эрозия роговицы, слепота;
• поражения ЖКТ — сужение (непроходимость пищевода), поражение слизистой кишечника;
• урогенитальные болезни — острая почечная недостаточность, дисфункция тубулярных клеток почки, гинекологические воспаления у женщин и проблемы с мочеиспусканием у мужчин;
• дефекты кожи — рубцы, шрамы;
• патологии дыхательных путей — бронхиолит.

Подобные осложнения требуют обязательной медицинской помощи и длительного лечения.

Профилактика

Больному, перенесшему синдром Стивенса-Джонсона, указывают на недопустимость приема лекарственных средств без назначения врача, выдают руководство по непереносимости медикаментов, обучают правилам первой помощи. В домашней аптечке следует иметь преднизолон и адреналин для инъекций, антигистаминные препараты.

Профилактика болезни Стивенса-Джонсона включает в себя следующие мероприятия:

• ведение фармакологического дневника, в котором отмечается реакция на тот или иной медикамент;
• знание лекарств, вызывающих индивидуальную чувствительность, указание их в амбулаторной карте;
• избегание приема сразу нескольких сильнодействующих средств;
• строгое соблюдение дозировки и частоты применения медикаментов, внимательное прочтение инструкции.
• При необходимости срочной хирургической операции больным с лекарственной аллергией в анамнезе следует проводить премедикацию глюкокортикоидами и антигистаминами.

Таким образом, болезнь Стивенса-Джонсона является серьезной аутоиммунной патологией, требующей ранней диагностики и срочной госпитализации. Только тщательный уход и оптимальная медикаментозная терапия помогут сохранить жизнь и здоровье.

Многоформная экссудативная эритема — остро развивающееся заболевание, характеризующееся полиморфными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, циклическим течением и склонностью к рецидивам, преимущественно в осенне-весенний период. Многие авторы различают две формы многоформной экссудативной эритемы — идиопатическую и симптоматическую. Учитывая результаты проведенного в последние годы изучения патогенеза так называемой идиопатической формы экссудативной эритемы (Абрамова Е.И. и др., 1975), мы считаем более правильным называть идиопатическую форму инфекционно-аллергической, а симптоматическую — токси- ко-аллергической формой многоформной экссудативной эритемы.

Этиология и патогенез многоформной экссудативной эритемы неясны. При инфекционно-аллергической форме у больных с помощью кожных тестов нередко определяется аллергическая реакция на бактериальные аллергены — стафилококковый, стрептококковый, кишечную палочку. Л.В.Попова (1975) более чем у 72% больных многоформной экссудативной эритемой выявила аллергию к стафилококковым и стрептококковым аллергенам различной степени выраженности. По ее данным, в патогенезе многоформной экссудативной эритемы определенную роль играют аутоиммунные процессы, причем их выраженность возрастает по мере нарастания тяжести заболевания, особенно при вовлечении в процесс слизистой оболочки полости рта. Одновременно Л.В.Попова установила подавление факторов естественной резистентности организма у больных многоформной экссудативной эритемой в период обострения болезни.

Состояние инфекционной аллергии, отмечающееся у ряда больных многоформной экссудативной эритемой, косвенно подтверждается комплексом серологических реакций — определением антистрептолизина О, С-ре- активного белка идр. (Абрамова Е.И. идр., 1975). Наиболее выраженные аллергические реакции регистрируют у больных с тяжелым течением заболевания, при частых рецидивах. Однако сезонный характер заболевания, кратковременность приступов болезни, спонтанное регрессирование заболевания, отсутствие анамнеза, характерного для аллергического заболевания, свидетельствует о том, что в основе многоформной экссудативной эритемы лежат не только аллергические механизмы и она не может быть отнесена к группе чисто аллергических заболеваний. Этиологическими факторами токсико-аллергической формы многоформной экссудативной эритемы чаще всего являются медикаменты, в первую очередь сульфаниламидные препараты, антипирин, амидопирин, барбитураты, тетрациклин и др.

Клиническая картина. Инфекционно-аллергическая форма экссудативной эритемы обычно начинается остро, часто после переохлаждения. Температура тела повышается до 38—39°С, возникают головная боль, недомогание, часто боли в горле, мышцах, суставах. Спустя 1—2 дня на этом фоне появляются высыпания на коже, слизистой оболочке полости рта, красной кайме губ и изредка на гениталиях. Высыпания могут отмечаться только во рту. Слизистая оболочка полости рта при многоформной экссудативной эритеме поражается примерно у ‘/3 больных; изолированное поражение слизистой оболочки полости рта наблюдается примерно у 5% больных. Shklar (1965) наблюдал поражение слизистой оболочки рта при многоформной экссудативной эритеме у 80% больных. Через 2—5 дней после появления высыпания общие явления постепенно проходят, однако у ряда больных температурная реакция и недомогание могут держаться в течение 2—3 нед.

На коже при многоформной экссудативной эритеме появляются отечные резко ограниченные пятна или отечные плоские папулы розового цвета, слегка возвышающиеся над окружающей кожей. Пятна и папулы быстро увеличиваются до размеров 2—3-копеечной монеты (17-22 мм), центральная часть их западает и принимает синюшный оттенок, а периферия сохраняет розоватокрасный цвет (кокардоформный элемент). В центральной части элемента может возникнуть субэпидермальный пузырь, наполненный серозным, реже геморрагическим содержимым, иногда пузыри появляются и на неизмененной коже.

Излюбленной локализацией высыпаний является кожа тыла кистей и стоп, разгибательная поверхность предплечий, голеней, локтевых и коленных суставов, реже — кожа ладоней и подошв, половых органов.

Тяжесть течения многоформной экссудативной эритемы в основном обусловлена поражением слизистой оболочки полости рта. Процесс во рту чаще локализуется на губах, дне полости рта, преддверии рта, на щеках и небе. Многоформная экссудативная эритема во рту начинается с внезапного появления разлитой или ограниченной отечной эритемы, особенно на губах. Спустя 1—2 дня на этом фоне образуются пузыри, которые существуют 2—3 дня, затем вскрываются, и на их месте образуются очень болезненные эрозии, которые могут сливаться в сплошные эрозивные очаги, иногда захватывающие значительную часть слизистой оболочки полости рта и губы. Эрозии могут покрываться желтовато-серым налетом, при снятии которого легко возникает кровотечение. По краю некоторых эрозий в первые дни после вскрытия пузырей можно видеть серовато-белые обрывки эпителия, которые являются остатками покрышек пузырей. Симптом Никольского отрицательный. У некоторых больных приступ многоформной экссудативной эритемы сопровождается лишь единичными весьма ограниченными малоболезненными эритематозными или эритематозно-буллезными высыпаниями. На поверхности эрозий, расположенных на красной кайме губ, образуются кровянистые корки, которые затрудняют открывание рта (рис. 33). При присоединении вторичной инфекции корки приобретают грязно-серый цвет.

При распространенном поражении рта вследствие резкой болезненности, обильного отделяемого с поверхности эрозий, слюнотечения затруднена речь, невозможен прием даже жидкой пищи, что резко истощает и ослабляет больного. Плохое гигиеническое состояние рта, наличие кариозных зубов, воспаление десневого края отягощают процесс. На слизистой оболочке полости рта разрешение высыпаний происходит в течение 3—6 нед.

Для многоформной экссудативной эритемы характерно рецидивирующее течение. Рецидивы обычно возникают весной и осенью. В редких случаях заболевание принимает персистирующее течение, когда высыпания рецидивируют почти непрерывно в течение нескольких месяцев и даже лет (Л.Н.Машкиллейсон, Н.Д.Шеклаков и др.). Мы наблюдали больную многоформной экссудативной эритемой с высыпаниями только на слизистой оболочке полости рта, у которой приступы заболевания возникали после каждого даже незначительного охлаждения. Больной достаточно было в прохладную погоду выйти на улицу, как у нее на следующий день возникал рецидив.

Токсико-аллергическая форма многоформной экссудативной эритемы по характеру высыпаний, т.е. по их внешнему виду, почти аналогична таковым при инфекционно-аллергической, классической форме заболевания. При токсико-аллергической форме высыпания могут иметь распространенный характер. При распространенных высыпаниях в отличие от инфекционно-аллергической формы слизистая оболочка рта поражается почти у всех больных. Если же процесс носит фиксированный характер, то при рецидивах болезни высыпания обязательно возникают в местах, где они уже появлялись при предыдущем приступе болезни; одновременно высыпания могут отмечаться и на других участках. Слизистая оболочка полости рта является наиболее частой локализацией высыпаний при фиксированной разновидности токсико-аллергической формы многоформной экссудативной эритемы, причиной которой обычно является повышенная чувствительность к медикаментам. На слизистой оболочке рта при этой форме нередко возникают пузыри на внешне неизмененном фоне, эрозии на месте которых заживают очень медленно. Иногда воспалительные явления присоединяются позднее, после вскрытия пузырей. Поражение полости рта при фиксированной форме чаще всего сочетается с высыпаниями на гениталиях и вокруг заднего прохода.

Токсико-аллергической форме многоформной экссудативной эритемы несвойственна сезонность рецидивов, обычно ее развитию предшествуют общие симптомы. Иногда эти симптомы, в основном в виде температурной реакции, могут сопровождать появление высыпаний при распространенной разновидности заболевания. Возникновение токсико-аллергической формы многоформной экссудативной эритемы, частота ее рецидивов зависят от контакта больного с этиологическим фактором. Характер этиологического фактора и состояние иммунной системы организма определяют длительность течения рецидивов и тяжесть поражения при каждом из них.

Гистологическая картина при экссудативной эритеме характеризуется отеком и воспалительной круглоклеточной инфильтрацией сосочкового и верхних отделов сетчатого слоя соединительной ткани, преимущественно вокруг сосудов. При пузырной форме определяют подэпителиальные полости с серозным экссудатом, в котором имеется небольшое количество нейтрофилов и эритроцитов. Эпителий, образующий покрышку пузыря, находится в состояний некроза.

Синдром Стивенса—Джонсона (син.: острый слизисто-кожноглазной синдром, ectodermosis erosiva pluriorifialis, дерматостоматит Баадера и др.) представляет собой тяжелейшую форму многоформной экссудативной эритемы, протекающую со значительным нарушением общего состояния больных. Наряду с типичными для многоформной экссудативной эритемы высыпаниями на коже и слизистых оболочках на фоне тяжелого общего состояния на губах, языке, мягком и твердом небе, задней стенке зева, дужках, иногда в гортани и на коже появляются пузыри. Образующиеся после вскрытия пузырей эрозии сливаются в сплошное или почти сплошное кровоточащее эрозивное поражение. Часть эрозий покрывается сероватобелым налетом. Из-за тяжелого поражения полости рта и губ больные не могут разговаривать и принимать даже жидкую пищу. Процесс нередко отягощается тяжелым поражением глаз: развивается конъюнктивит и кератит.

Диагностика. При изолированном поражении слизистой оболочки рта диагностика многоформной экссудативной эритемы может представлять трудности, так как она имеет сходство с рядом заболеваний. В отличие от пузырчатки многоформная экссудативная эритема имеет острое начало с быстрой динамикой высыпаний, при ней некоторое время сохраняются пузыри, располагающиеся на воспаленном фоне, симптом Никольского отрицательный, в мазках-отпечатках нет акантолитических клеток.
Острое начало, значительная выраженность воспалительных явлений, цикличность течения отличают эритему от доброкачественной неакантолитической пузырчатки слизистой оболочки только полости рта. От герпетического стоматита многоформную экссудативную эритему отличает более распространенный характер поражения, отсутствие герпетиформного расположения высыпаний и полициклического очертания эрозий, образующихся после вскрытия пузырей, отсутствие в мазках-отпечатках (соско- бе) герпетических клеток.

Ограниченные формы многоформной экссудативной эритемы могут иметь сходство с сифилитическими папулами, но в основании последних всегда имеется инфильтрация. Гиперемия вокруг папул, в том числе эрози- рованных, имеет вид резко отграниченного от здоровой слизистой оболочки узкого ободка, в то время как при многоформной экссудативной эритеме воспаление не только более интенсивное, но и значительно более распространенное. В соскобах с поверхности сифилитических папул обнаруживают бледные трепонемы, реакция Вассермана и РИТ при сифилисе положительные.

Для диагностики токсико-аллергической формы многоформной экссудативной эритемы, вызванной медикаментами, так же как и для выявления повышенной чувствительности к различным аллергенам, применяют иммунологические методы исследования in vitro: тесты дегрануляции базофи- лов Шелли, тест бласттрансформации лимфоцитов и цитопатический эффект. Следует учесть, что достоверные данные получают лишь при постановке всех трех указанных тестов, так как каждый из них выявляет разные стороны иммунных нарушений, лежащих в основе гиперчувствительности замедленного типа, проявлением которой является токсико-аллергическая форма многоформной экссудативной эритемы.

Синдром Стивенса—Джонсона имеет некоторое сходство с синдромом Лайелла, который возникает как наиболее тяжелая форма лекарственной болезни. Этот синдром в отличие от синдрома Стивенса—Джонсона сопровождается обширным некролизом эпидермиса и эпителия во рту, высыпания напоминают ожог III степени. На слизистой оболочке полости рта при синдроме Лайелла мы совместно с Е.И.Пискуновой наблюдали обширные участки эрозирования на твердом и мягком небе, деснах, щеках. По краю ярко-красных эрозий имелись серовато-белые свободно свисавшие обрывки эпителия. Слизистая оболочка вокруг таких эрозий имела нормальный вид. Симптом Никольского у больных с синдромом Лайелла обычно положительный. В мазках-отпечатках, взятых с поверхности эрозий, при синдроме Лайелла медикаментозной этиологии часто находят акантолитические клетки, весьма похожие на таковые при вульгарной пузырчатке.

193

Синдром Лайелла возникает обычно после приема какого-либо лекарства. Ряд авторов, к которым мы присоединяемся, считают синдром Лайелла медикаментозной этиологии токсико-аллергическим вариантом синдрома Стивенса—Джонсона.

Лечение. Каждый больной многоформной экссудативной эритемой должен быть обследован для выявления у него очагов фокальной инфекции, в первую очередь локализующихся в челюстно-лицевой области. Непременным условием успешного лечения многоформной экссудативной эритемы является санация организма, в первую очередь ликвидация очагов фокальной инфекции.

При легком течении заболевания назначают салицилат натрия по 1 г 4 раза в день, достаточные дозы витаминов группы В, витамины С, РР, хлорид кальция или глюконат кальция. В более тяжелых случаях применяют антибиотики широкого спектра действия, а также глюкокортикоидные препараты — преднизолон (триамцинолон, дексаметазон) — по 20—30 мг в день в зависимости от тяжести процесса. Препарат в такой дозе больной принимает в течение 5—7 дней, а затем каждые 2—3 дня дозу преднизолона снижают на 1 таблетку до полной отмены препарата.

Для ослабления бактериальной аллергии рекомендуют специфическую десенсибилизацию повторными курсами стафилококкового анатоксина. Хороший эффект дает гистоглобин, который вводят по 2 мл подкожно 2 раза в неделю, всего 8—10 инъекций, а также противокоревой и антистафи- лококковый гамма-глобулин (5—7 инъекций на курс лечения).

Л.В.Попова наблюдала хорошие терапевтические результаты от применения у больных многоформной экссудативной эритемой этакридина лактата в сочетании с антигистаминными препаратами. Этакридин в желатиновых капсулах назначали по 0,05 г 3 раза в день после еды в течение 10—20 дней до полного выздоровления.

При синдроме Стивенса—Джонсона обязательно применение больших доз кортикостероидов (60—80 мг преднизолона), детоксицирующих (тиосульфат натрия, гемодез, полиглюкин) и десенсибилизирующих средств. При токсико-аллергической форме заболевания на первый план выступает выведение из организма лекарства, вызвавшего заболевания. По данным А.М.Алиханова, применение иммуномодулятора левамизола (декарис) по 150 мг 2 дня подряд раз в неделю быстро (в течение недели) купировало высыпания многоформной экссудативной эритемы.

Для местного лечения процесса на слизистой оболочке рта применяют полоскания легкими дезинфицирующими средствами (перманганат калия 1:5000, 2% раствор борной кислоты, настойка ромашки и пр.). Для обезболивания слизистой оболочки полости рта перед едой рекомендуют ванночки из 0,5% раствора новокаина. Корки на красной кайме губ снимают с помощью наложения мазей с бактерицидными веществами (дибиомицино- вая, эритромициновая). После удаления корок рекомендуют применение кортикостероидных мазей, содержащих бактерицидные вещества (геокси- зон, лоринден С, дермозолон и др.).

Прогноз благоприятный при многоформной эритеме независимо от ее клинической формы и весьма серьезный при синдромах Стивенса—Джонсона и Лайелла.

Профилактика многоформной экссудативной эритемы заключается в санации организма, закаливании. У ряда больных хороший эффект дают повторные курсы введения гамма-глобулина, стафилококкового анатоксина, а также курортное лечение на побережье Черного моря.