Поликистоз яичников при адреногенитальном синдроме
Яичники у женщин состоят из фолликулов — яйцеклеток, окружённых слоями клеток. Избыточный уровень мужских половых гормонов андрогенов тормозит рост фолликулов и в итоге способствует их заращению (фолликулярной атрезии). Кроме того он провоцирует развитие фиброза капсулы яичников (фиброз — патологическое образование волокнистой соединительной ткани) и приводит их к состоянию поликистоза — образованию множественных кист (синдром поликистозных яичников).
Для того, чтобы понять эту сложную тему, необходимо запомнить следующие термины:
Гипоталамус — отдел головного мозга, высший центр регуляции, контролирующий обмен веществ, работу эндокринных и половых желез, место взаимодействия нервной и гормональной систем
Гипофиз — основная эндокринная железа, расположена в основании головного мозга; под руководством гипоталамуса регулирует действие гормональной системы.
Нарушения центрального происхождения— значит нарушения регуляции со стороны головного мозга, то есть со стороны гипоталамуса и гипофиза. Проявляется это нарушением выделения гормонов гипоталамуса и гипофиза, которые действуют на гормональные железы, нарушая выделение в кровь их гормонов.
Надпочечники — пара маленьких эндокринных желез, расположенных над почками и состоящих из двух слоёв — внешнего- коркового и внутреннего- мозгового
Проба с дексаметазоном — введение препарата с последующим лабораторным определением уровня анлрогенов с целью определения источника гиперандрогении
А также гормоны, которые задействованы в формировании гиперандрогенного синдрома:
Тестостерон, андростерон, андростендион — мужские половые гормоны, андрогены
ДЭА-сульфат (ДЭА-С, ДЭА-S) — андроген, гормон, который на 95% вырабатывается в надпочечниках и на 5% в яичниках
Эстрадиол — женский половой гормон
Пролактин — гормон гипофиза
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)— гормон гипофиза
Лютеинизирующий гормон (ЛГ)— гормон гипофиза
Адренокортикотропный гормон (АКТГ)— гормон гипофиза
Кортизол — гормон коры надпочечников
17-гидроксипрогестерон — гормон надпочечников
17-кетостероиды — продукт обмена андрогенов, выделяется с мочой, по их концентрации составляют представление о концентрации андрогенов
ССГ (секссвязывающий или стероидсвязывающий глобулин) — его функция транспортировать половые гормоны к органам
Каковы же причины развития гиперандрогенного синдрома? Источником повышенной продукции андрогенов могут быть
яичники
кора надпочечников
Поэтому так и принято различать — яичниковую гиперандрогению и надпочечниковую гиперандрогению
I. Гиперандрогения яичниковая
Самая распространённая причина яичниковой гиперандрогении — синдром поликистозных яичников. Гораздо реже её может вызвать опухоль яичников, выделяющая андрогены.
Но какого бы происхождения не был повышенный уровень андрогенов, он всё равно ведёт к развитию синдрома поликистозных яичников.
А. Синдром поликистозных яичников
Его ещё называют синдром Штейна-Левенталя. В его основе лежит наследственный дефицит ферментов яичников. Андрогены, претерпевая ряд изменений , должны в организме женщины превратиться в женские половые гормоны эстрогены. Недостаток фермента блокирует это превращение и в результате в организме женщины накапливаются мужские половые гормоны андрогены. Продукция эстрогенов снижается и это снижение впрямую зависит от степени недостатка ферментов. Причём от того, какого именно фермента не хватает зависит, какие именно андрогены будут преобладать (тестостерон, ДЭА- сульфат, андростендион)
Ферменты, недостаток которых приводит к синдрому поликистозных яичников:
19 — гидроксилаза (накапливается тестостерон)
бетаол-дегидрогеназа (очень высокий уровень ДЭА-сульфата, андростендиона и менее высокий тестостерона)
3-бетаол-дегидрогеназа (менее серьёзные изменения, уровень женских половых гормонов эстрогенов почти в норме)
Нарушение выработки женских половых гормонов в яичниках по принципу обратной связи ведёт к сбою цетральной регуляции ( на уровне гипоталамуса и гипофиза).
В результате у больных синдромом Штейна-Левенталя выявляется следующий гормональный фон:
высокий уровень андрогенов (тестостерон, андростендион с преобладанием андростендиона)
увеличение уровня ЛГ при нормальном уровне ФСГ и пролактина.
соотношение ЛГ/ФСГ значительно увеличено ( до 5 при норме менее 1,5)
уровень эстрадиола такой же как у здоровых женщин или снижен
содержание ДЭА-сульфата в крови и 17- кетостероидов в моче в пределах нормы
при пробе с дексаметазоном уровень 17-кетостероидов в моче снижается менее, чем на 50%, что подтверждает яичниковое происхождение гиперандрогении.
Б. Яичниковая гиперандрогенемия опухолевого происхождения.
Гормонально-активные опухоли яичников выделяют мужские половые гормоны — тестостерон, андростендион, ДЭА-сульфат. Основным проявлением опухолей яичников, выделяющих гормоны, является высокий уровень тестостерона в крови ( в 10-12 раз выше нормы). Корелляции между содержанием тестостерона в крови и размерами опухоли обычно нет. При пробе с дексаметазоном содержание тестостерона в крови достоверно не изменяется.
Уровень женского полового гормона эстрадиола в крови обычно в норме или снижен. Но если опухоль одновременно выделяет и мужские и женские половые гормоны, то содержание эстрадиола повышено. Уровень гормонов гипофиза ЛГ и ФСГ у таких пациенток находится в пределах нормы. Редко выявляют снижение ФСГ. В единичных случаях содержание ФСГ превышает норму. Уровень пролактина в крови часто повышен.
II Гиперандрогения и синдром поликистозных яичников центрального происхождения.
Синдром поликистозных яичников центрального происхождения обусловлен повышенным выделением в кровь гормонов гипофиза ЛГ и ФСГ . Нередко такие нарушения регуляции со стороны головного мозга возникают как результат острой или хронической инфекции или интоксикации (частые ангины, ревматизм, туберкулёз), а также психической травмы. В крови увеличивается уровень ЛГ, может снижаться содержание ФСГ и как результат соотношение ЛГ/ФСГ достигает 3 и более. Для роста и развития фолликулов и наступления овуляции (выход яйцеклетки из яичника) этот показатель не должен превышать 1,5.
Значительную роль в развитии синдрома поликистозных яичников центрального происхождения имеет высокий уровень пролактина, которую обнаруживают у 30% пациенток с данным синдромом.
Изменение содержания ФСГ, ЛГ и пролактина ведёт к нарушеню стимуляции яичников, в результате уменьшается число созревающих фолликулов, нарушается выработка половых гормонов — увеличивается продукция основного мужского полового гормона тестостерона и снижается выработка основного женского гормона эстрадиола. У большей части пациенток наблюдается такой гормональный фон:
незначительное повышение уровня ЛГ
снижение уровня ФСГ
соотношение ЛГ/ФСГ в 4-5 раз выше нормы
уровень пролактина в норме
уровень тестостерона повышен
уровень эстрадиола снижен или на нижней границе нормы
содержание 17-кетостероидов в моче в пределах нормы
уровень ДЭА-сульфата в крови в пределах нормы
III Надпочечниковая гиперандрогения
Причины гиперандрогении надпочечникового происхождения:
адреногенитальный синдром (АГС) — наиболее частая причина
опухоли надпочечников, выделяющие андрогены ( встречаются редко)
Причина адреногенитального синдрома — отсутствие ферментов, которые в норме способствуют выработке гормонов коры надпочечников (глюкокортикоидов). Блокада выработки глюкокортикоидов ведёт к тому, что в крови накапливаются предшественники, из которых вырабатываются эти гормоны надпочечников (прегненолон, прогестерон, 17-гидроксипрогестерон). Организм использует их для избыточной продукции андрогенов.
Ферменты, дефицит которых приводит к развитию адреногенитального синдрома (АГС):
21-гидроксилаза
11-бета-гидроксилаза
3-бета-гидроксистероиддегидрогеназа
Блок этих ферментов приводит к развитию АГС уже в детском возрасте. У взрослых пациенток как правило наблюдается неполный, лёгкий дефицит ферментов, что не влечёт за собой ярких проявлений повышенной функции коры надпочечников.
Часто наблюдается комбинация надпочечниковых и яичниковых причин гиперандрогении, потому что сама по себе гиперандрогения способствует повышенному образованию андрогенов в яичниках вследствие стимуляции яичников гормоном гипофиза ЛГ . Об этом писалось выше.
Реже встречаются случаи надпочечниковой гиперандрогении, вызванной опухолями, выделяющими адренокортикотропный гормон (АКТГ). Такая патология называется болезнью Иценко-Кушинга.
Для лабораторной диагностики надпочечниковой гиперандрогении назначают следующие гормоны:
Тестостерон
Андростерон
ДЭА-сульфат (ДЭА-С, ДЭА-S
ФСГ
ЛГ
АКТГ
Кортизол
17-гидроксипрогестерон
ССГ
ДЭА-сульфат на 95% синтезируется в надпочечниках и только на 5% в яичниках. Поэтому определение его в крови позволит выявить происхождение андрогенов. Аналогичную диагностическую функцию выполняет определение 17-гидроксипрогестерона. Кроме того назначают пробу с дексаметазоном. Дексаметазон подавляет высвобождение АКТГ из гипофиза, а значит выключает стимулирующее действие АКТГ на выработку гормонов в коре надпочечников. Поэтому, если андрогены имеют надпочечниковое происхождение, лабораторная диагностика выявит падение уровня андрогенов в крови.
IV Смешанная форма гиперандрогении и синдрома поликистозных яичников.
Часто встречается сочетание яичниковых и надпочечниковых причин гиперандрогении. Повышенный уровень надпочечниковых андрогенов влечёт за собой усиленное образование андрогенов в яичниках. А высокое содержание в крови яичниковых андрогенов стимулирует гипофиз к усиленной продукции лютеинизирующего гормона (ЛГ). Для тех, кто глубже хочет разобраться в процессе поясню, что не сам высокий уровень андрогенов ведёт к повышению ЛГ. Из андрогенов в процессе обмена веществ (особенно в жировой ткани) образуются женские половые гормоны эстрогены и именно их избыток (особенно одного из них — гормона эстрона) приводит к стимуляции гипофиза и выбросу ЛГ.
Лабораторная диагностика сочетанной формы синдрома поликистозных яичников предусматривает исследование широкого спектра гормонов:
тестостерон
андростерон
ДЭА-сульфат
пролактин
ФСГ
ЛГ
АКТГ
кортизол
17-гидроксипрогестерон
17-кетостероиды
ССГ
Уровень ЛГ в крови повышен, но его повышение менее выражено, чем у больных с синдромом Штейна-Левенталя (синдром поликистозных яичников). Содержание ФСГ снижено. Отношение ЛГ/ФСГ составляет в среднем 3,2 при норме менее 1,5. Уровень пролактина в норме. Уровень тестостерона умеренно повышен, а эстрадиола снижен. Содержание 17-КС в моче и уровень ДЭА-сульфата в крови повышены. Определение ДЭА-сульфата позволяет отдифференцинровать происхождение андрогенов (надпочечники или яичники).
Гиперандрогенный синдром у женщин является основной причиной выпадения волос и угревой болезни (розацеа).
https://gormonyplus.ru/giperandrogennyj-sindrom
Источник
Поликистоз яичников (ПКЯ) – это патологические изменения структуры и функции яичников на фоне нейроэндокринных нарушений, сопровождающихся гиперандрогенией, нарушением менструального цикла и процесса фолликулогенеза, ановуляцией, гипертрихозом, ожирением.
Выделяют первичный поликистоз яичников (болезнь ПКЯ, синдром Штейна-Левенталя) и вторичный поликистоз яичников (синдром ПКЯ); сопровождает постпубертатную форму адреногенитального синдрома и гипоталамичечкую дисфункцию различного этиопатогенеза).
Частота среди гинекологических заболеваний достигает 5%, а среди больных страдающих бесплодием и нарушениями цикла до 30%.
Патогенез первичного поликистоза яичников
Цирхоральный ритм выделения люлиберина (гонадотропного рилизинг-гормона) в медиобазальном гипоталамусе нарушен и выбросы характеризуются высокой частотой и амплитудой. Изменяется секреция и выделение гонадотропинов гипофизом – повышение уровня ЛГ при уменьшении выделения ФСГ. Данные нарушения функционирования гипоталамуса возникают на фоне наследственной предрасположенности в период полового созревания, то есть в период наибольшей неустойчивости нейроэндокринных органов. В результате происходит снижение чувствительности гипоталамуса к эстрогенам яичника, нарушается формирование положительной обратной связи между эстрогенами и гипоталамусом, гипофизом. Овуляторный выброс гонадотропинов отсутствует, синтез эстрогенов снижен, имеет постоянный монотонный характер. Ановуляция приводит к относительному дефициту прогестерона, уменьшается его ингибирующее влияние на пролиферацию эндометрия и железистой ткани молочных желез. Клетки гранулезы многочисленных незрелых фолликулов производят ингибин, что снижает уже сниженный уровень ФСГ. Избыток ЛГ на фоне недостатка ФСГ запускает процесс кистозной атрезии антральных фолликулов яичников.
Образование ароматаз и энзимов, превращающие андрогены в эстрогены, происходит под воздействием ФСГ в клетках гранулезы фолликула, что зреет, и зависит от числа слоев клеток гранулезы, то есть от степени зрелости фолликула. При недостатке ФСГ (и/или избытка ЛГ) процесс образования ароматаз подавляется и, следовательно, уменьшается синтез эстрогенов из андрогенов. Эстрогены необходимы для митотического распределения клеток гранулезы, сопровождающего рост фолликула. Формируется порочный круг, препятствующий нормальному синтезу эстрогенов и процессу фолликулогенеза, когда вместо доминантного фолликула в яичниках происходит процесс кистозной атрезии антральных фолликулов.
В крови пациенток с поликостозом яичников обнаружен низкий уровень стероидсвязывающего глобулина, что ведет к повышению содержания биологически активных эстрогенов. Внегонадный синтез эстрогенов из андрогенов в жировой ткани имеет постоянный ациклический характер, что не зависит от уровня гонадотропных гормонов. Возникает еще один порочный круг, когда эстрогены способствуют образованию адипоцитов, а жировая ткань является местом синтеза эстрогенов. Гиперэстрогения сопровождается гиперпластическими процессами эндометрия и тканей других органов-мишеней. Следствием гиперандрогении является нарушение менструального цикла по типу олигоменореи и развитие гипертрихоза.
Таким образом, первичный поликистоз яичников формируется в пубертатном возрасте под влиянием нарушений функциональной активности гипоталамических структур, регулирующих пульсирующие выделения люлиберина. Ритм выделения и величина выброса люлиберина увеличиваются, что вызывает нарушение фолликулогенеза и синтеза стероидов в яичниках, определены изменения обмена веществ. С пубертатного периода развивается хроническая ановуляция и характерным отличительным признаком болезни ПКЯ является первичное бесплодие.
Клинические симптомы первичного поликистоза яичников
Основными клиническими симптомами поликистоза яичников – являются увеличение яичников, первичное бесплодие, нарушение менструального цикла по типу олигоаменореи (реже ациклические кровотечения), повышение веса тела, гипертрихоз. Начало манифестации заболевания – пубертатный период. Морфотип всегда женский (кардинальный признак для женщин с поликистозом яичников) с нерезко выраженным гипертрихозом на фоне ожирения, что имеет равномерный, универсальный характер. Молочные железы развиты правильно, без признаков гипоплазии. Увеличение яичников всегда двустороннее, они отличаются плотностью и отсутствием болезненности при пальпации. Бесплодие носит первичный характер и является основным признаком.
Возраст наступления менархе соответствует общепопуляционному, однако менструальный цикл не устанавливается, а развивается олиго – или аменорея. До 25% женщин с первичным ПКЯ имеют гиперпластические процессы в эндометрии (железисто-кистозная гиперплазия, аденоматозная гиперплазия, аденоматозные полипы), которые обусловлены длительным действием эстрогенов при пониженной секреции прогестерона и отсутствия секреторной трансформации эндометрия. Необходимо помнить, что гиперплазия эндометрия может развиваться и на фоне олиго – и аменореи.
Гиперандрогения не достигает высокого уровня при первичных поликистозных яичниках. Это же касается и ее клинических проявлений: гирсутизма, облысения, себореи, множественных acne vulgaris. Гипертрихоз нерезко выражен. Стержневые волосы расположены на голени, задней поверхности бедер, промежности, реже белой линии живота. Оволосение лица обычно ограничивается “усиками” над верхней губой.
Диагностика первичного поликистоза яичников
Диагностика первичного поликистоза яичников основывается на данных анамнеза (своевременное менархе в 12-13 лет; нарушение менструального цикла и гипертрихоз с менархе; универсальное ожирение при телосложении женского типа; первичное бесплодие). Диагностика первичного ПКЯ базируется на данных ультразвукового исследования органов малого таза (предпочтительно интравагинальное сканирование): увеличенные размеры яичников более 4,0*3,0*3,0 см; множественные кистозно-атрезирующие фолликулы диаметром от 5-7 до 10-15 мм; повышенная плотность капсулы яичника и увеличение его толщины. Окончательный диагноз устанавливается после лапароскопического исследования с биопсией ткани яичника. Типичная интраоперационая картина первичных поликистозных яичников: сглаженная белосоватая капсула, по поверхности видны древовидные мелкие сосуды, увеличение размеров яичников до 5-6 см в длину и 4 см в ширину. О толщине капсулы можно косвенно судить по отсутствию фолликулярных кисточек, что просвечиваются. Гормональные методы исследования имеют вспомогательную роль. Для диагностики источника гиперандрогении используется дексаметазоновая проба с определением концентрации тестостерона в крови и 17-КС в моче до и после приема дексаметазона. При гиперандрогении яичникового генеза концентрация указанных метаболитов уменьшается на 30-40%, а при выработке андрогенов в надпочечниках – на 50-70%.
Дифференциальную диагностику первичных поликистозных яичников проводят с постпубертатной формой адреногенитального синдрома, нейрообменно-эндокринным синдромом. При указанных патологических состояниях развиваются вторичные поликистозные яичники, что на начальных стадиях развития имеют некоторые морфологические особенности, а в конечных стадиях практически не отличаются макроскопически от первичного поликистиза яичников.
При постпубертатной форме адреногенитального синдрома нарушение стероидогенеза в результате дефицита фермента надпочечников С21-гидроксилазы появляются только после периода полового созревания. В результате повышается синтез андрогенов в надпочечниках с нарушением процесса фолликулогенеза и синтеза эстрогенов в яичниках. В следующем увеличивается синтез андрогенов в яичниках. Происходит процесс кистозной атрезии фолликулов, но при этом нарушение секреции ФСГ и ЛГ не столь выражено как при первичном ПКЯ. Результатом этого может быть периодическое созревание фолликула, овуляция и наступление беременности.
Морфотип женщины с постпубертатною формой адреногенитального синдрома характеризуется нерезко выраженными чертами вирилизации по увеличению ширины плеч и незначительным сужением таза, так называемый “спортивный” тип телосложения. Ожирение отсутствует, а следовательно внегонадный синтез андрогенов не увеличен. Молочные железы гипопластические. Яичники увеличены, но меньше чем при первичном ПКЯ, иногда асимметрично. Оволосение носит избыточный характер и выражено более интенсивно. Гипертрихоз распространяется на внутреннюю поверхность бедер, промежность, низ живота; на лице появляются стержневой волос на верхней губе, особенно на щеках и на подбородке. Беременность наступает редко и чаще всего заканчивается самопроизвольным абортом в 1-м триместре. По результатам дексаметазоновой пробы отмечается значительное снижение уровня андрогенов после ее окончания (до 50-75%).
Развитие вторичных поликистозных яичников центрального генеза связывают с нейрообменно-эндокринным синдромом, который возникает после осложнений беременности и родов, инфекций, интоксикаций, стрессов, травм головного мозга. Происходит нарушение функциональных структур гипоталамуса, следствием которого является хроническая ановуляция с формированием морфологических и гормональных нарушений яичников, характерных для ПКЯ.
Опорными пунктами диагноза являются типичный анамнез – нарушение менструального цикла, ожирение, бесплодие, которое возникает после родов, абортов, инфекций, интоксикации, стрессовых ситуаций. Диагностическое значение имеет специфический характер ожирения (так называемый гипоталамический) с преимущественным отложением жира на плечевом поясе, нижней половине живота, с полосами растяжения на коже и усиленной пигментации в области складок кожи. Для нейрообменно-эндокринного синдрома характерно наличие гипоталамических вегетативных кризов. Бесплодие чаще вторичное. Гипертрихоз возникает одновременно с ожирением и прогрессирует одновременно с ним. Размеры яичников и их гистологическая структура четко коррелируют с длительностью заболевания и в стадии манифестации практически аналогичны структуре яичников при первичных ПРК.
Лечение первичного поликистоза яичников
Лечение первичного поликистоза яичников направлено на восстановление фертильности и профилактику гиперпластических процессов эндометрия, в том числе и рака эндометрия. В лечении бесплодия основная отметка – индукция овуляции, что достигается различными методами (консервативными и оперативными). Из медикаментозных методов стимуляции наиболее широкое распространение получили назначения кломифена, начиная с дозы 50 мг/сут ежедневно в раннюю пролиферативную фазу с поддержкой лютеиновой фазы хорионическим гонадотропином или гестагенными. Определенное место занимает стимуляция овуляции пергоналом, а также применение люлиберина в пульсирующем цирхоральном режиме-1 раз в час.
Оперативное лечение поликистоза яичников (клиновидная резекция 2/3 яичников, термо – и электрокаутеризация, лазеропунктура) применяется как для лечения бесплодия, так и при неэффективности консервативных методов коррекции гиперпластических процессов эндометрия:
- безуспешные попытки медикаментозной индукции овуляции в течение полугода;
- рецидивирующая железисто-кистозная гиперплазия;
- наличие аденоматозных изменений в эндометрии;
- длительность бесплодия более 5 лет.
Расширение показаний к операции необходимо женщинам, которые впервые обратились к врачу в возрасте старше 30 лет. Восстановление овуляторных циклов после оперативного лечения – процесс временный, с максимумом до 6-9 месяцев после операции и постепенным снижение эффекта на конец первого года с последующим развитием стойкой ановуляции.
Пациентки после оперативного лечения остаются под диспансерным наблюдением. Женщинам, которым операция сделана по онкологическим показаниям, необходимо лечение синтетическими прогестинами или чистыми гестагенными в течении 6 месяцев с контрольным интравагинально ультразвуковым сканированием и биопсией эндометрия через 6 месяцев. Аналогичная терапия показана для профилактики гиперпластических процессов эндометрия. Очень эффективно применение препаратов, обладающих антиандрогенныой активностью, например, ципротерона ацетат (“Диане-35” по контрацептивным схеме как монотерапия, так и в сочетании с андрокуром по 50-100 мг/сут с 1-го по 10 день цикла после приема пищи).
Прогноз для жизни у пациенток с первичным поликистозом яичников благоприятный при адекватной терапии, вместе с этим они должны быть включены в группу риска развития злокачественных процессов эндометрия, яичников, молочных желез.
Источник