Подходы к лечению болевого синдрома

…Дайте мне любых таблеток, только избавьте от боли…

Аам Генрих

Боль является наиболее распространенным субъективным признаком заболевания. Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описанное в терминах такого повреждения [1]. Боль подразделяют на острую и хроническую. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP, 1994), под острой (преходящей) болью следует понимать боль, обусловленную острым заболеванием, травмой и прекращающуюся по мере выздоровления и заживления ран; хроническая (персистирующая) боль связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, она продолжается от 1–3 мес. до многих лет [2]. Ощущение боли формирует целый комплекс защитных реакций, направленных на устранение повреждения [3]. Хроническая боль – это больше, чем физический симптом. Ее постоянное присутствие имеет множество проявлений, включая поглощенность пациента болью; ограничение личной, социальной и профессиональной деятельности; аффективные расстройства; использование большего количества медикаментов и частое обращение за медицинской помощью, когда в целом человек сживается с ролью больного [4, 5].
Правильное и своевременное этиотропное или патогенетическое лечение способно в большинстве случаев устранить боль. Тем не менее существуют ситуации, при которых показана симптоматическая терапия боли: при выраженном болевом синдроме, требующем немедленного лечения, или в случаях, когда причину боли устранить невозможно [6]. Многие острые и хронические заболевания, медицинские вмешательства и травмы сопряжены с болью, требующей применения анальгетических средств [2]. В клинической и амбулаторной практике широкое распространение получили ненаркотические анальгетики, которые выделяют из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в отдельную группу, поскольку противовоспалительное действие у данных средств сравнительно слабо представлено. Представители этой группы препаратов обладают обезболивающим действием, которое сочетается с жаропонижающим эффектом.
К ненаркотическим анальгетикам можно отнести кеторолак, парацетамол, метамизол натрия и некоторые другие. Противоболевое действие данных средств, так же как и у всех НПВП, обусловлено подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) и снижением продукции простагландинов E2 и F2α, повышающих чувствительность ноцицепторов как при воспалении, так и при повреждении тканей. Более выраженным анальгетическим, чем противовоспалительным эффектом обладают те НПВП, которые вследствие своей химической структуры нейтральны, меньше накапливаются в воспалительной ткани, быстрее проникают через гематоэнцефалический барьер и подавляют ЦОГ в центральной нервной системе, а также влияют на таламические центры болевой чувствительности. Отмечая центральный анальгетический эффект НПВП, нельзя исключить и периферического их действия, связанного с антиэкссудативным эффектом, который приводит к снижению накопления медиаторов боли и уменьшению механического давления на болевые рецепторы в тканях [6].
НПВП с выраженным анальгезирующим эффектом является кеторолак (Кеторол®, «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.», Индия). По силе анальгетической активности кеторолак превосходит большинство НПВП, таких как диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и многие другие; обладает также умеренными противовоспалительными свойствами; оказывает жаропонижающее действие. Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не обладает седативным и анксиолитическим действием; не подавляет активность дыхательного центра, не вызывает эйфории, лекарственной зависимости и спазма гладкой мускулатуры внутренних органов. При приеме внутрь в желудочно-кишечном тракте всасывается быстро и практически полностью. Биодоступность при приеме per os составляет 80–100%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 30–50 мин. после приема внутрь, после в/м введения – через 15 мин. Связывается с белками плазмы крови на 99%. В печени подвергается биотрансформации с образованием глюкуронидов. Выводится почками в неизмененном виде – 10% и в виде неактивных метаболитов (глюкурониды) – 90%. Продолжительность действия – около 4–6 ч, иногда – до 10 ч. Кеторолак должен назначаться кратковременно – не более 5 сут [6–8].
Кеторолак (Кеторол®) широко применяется как в амбулаторно-поликлинической, скоропомощной практике, так и в стационарах терапевтического, неврологического, хирургического, онкологического, стоматологического, травматологического и других профилей. Кеторолак является препаратом выбора для купирования острой боли сильной и умеренной выраженности различного происхождения, особенно при травме, зубной боли, боли в послеоперационном периоде, при онкологических заболеваниях и обострении хронической боли: у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, ревматоидным артритом, остеоартрозом, миалгией, артралгией, невралгией, радикулитом и т.д. Опыт применения Кеторола® в послеоперационном периоде у детей после хирургических вмешательств показал его высокую анальгетическую эффективность. Терапевтический потенциал Кеторола® доказан для всех областей ургентной аналгезии, в режиме монотерапии по своему эффекту он сопоставим с наркотическими анальгетиками [6–14].
Оценка эффективности и безопасности применения НПВП для купирования болевого синдрома в практике дежурного врача в многопрофильном стационаре была проведена А.Л. Верткиным и соавт. (2011) [14]. В исследование было включено 627 пациентов (средний возраст – 56,7±6,3 года) с болевым синдромом, находившихся на стационарном лечении в многопрофильном стационаре (отделения терапии, общей хирургии, неврологии) скорой медицинской помощи. Назначали метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид в дозе 5,0 мл в/м, диклофенак – 75 мг в/м, кеторолак – 10 мг в/м, парацетамол – 500 мг в/в капельно. При оценке эффективности снижения боли кеторолак оказался наиболее эффективным у пациентов в терапевтических отделениях, хирургической практике. Оценивая анальгетический потенциал препаратов по всем отделениям, авторы отмечают наибольшую эффективность кеторолака. Наиболее быстро обезболивающий эффект ощутили пациенты, которым был назначен кеторолак (48,7 мин.). Через 12 ч пациенты оценивали качество обезболивания по 5-балльной шкале и отметили его как «отличное обезболивание» – средний балл 4,6. Таким образом, сделан вывод о том, что по субъективной оценке эффективности обезболивания по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) лучшим препаратом для экстренного обезболивания является кеторолак. По соотношению эффективность/безопасность преимущество при выборе обезболивания в практике дежурного врача многопрофильного стационара также у кеторолака. Кроме того, адекватное купирование кеторолаком болевого синдрома является важным дополнительным фактором стабилизации АД у больных с гипертоническим кризом [8, 14].
Было показано, что кеторолак (Кеторол®) является эффективным препаратом для лечения почечной колики, не требует тщательного мониторинга пациента и не вызывает неблагоприятного седативного эффекта. Ряд клинических случаев показал, что в/в введение 30 мг кеторолака через 10–20 мин. в значительной степени облегчает боль при почечной колике. Другое недавнее исследование показало, что результаты в/в введения одной дозы кеторолака превосходят результаты в/в введения одной дозы наркотического анальгетика меперидина [15, 16].
В исследовании V.M. Wood et al. сравнивали результаты однократного применения кеторолака и титрования дозы агониста опиоидных рецепторов меперидина, вводимых в отделении экстренной медицинской помощи пациентам с острой почечной коликой в/в, по отношению к скорости и степени появления обезболивающего эффекта, нежелательных явлений и функционального состояния [17]. Адекватное обезболивание испытали 72% пациентов, получавших кеторолак, и 64% пациентов, получавших меперидин. Однократное введение кеторолака в отделениях экстренной медицинской помощи для облегчения острой почечной колики было так же эффективно, как и в/в титрование наркотического анальгетика меперидина. Кроме того, в/в введение кеторолака вызывает меньшее количество нежелательных явлений и способствует лучшему сохранению функциональной способности пациента через 60 мин. после начала лечения [17].
Результаты проспективного мультицентрового исследования, проведенного в 49 клиниках 8 стран Европы, показали [18], что кеторолак обладает высокой эффективностью в купировании острых болевых синдромов после оперативного вмешательства (ортопедические, абдоминальные, гинекологические, урологические, пластические операции). Сравнительный анализ эффективности и безопасности кеторолака, а также диклофенака и кетопрофена включил в себя результаты лечения 11 245 пациентов. Парентеральное введение и прием внутрь кеторолака, кетопрофена и диклофенака являются одинаково безопасными для лечения боли после обширного хирургического вмешательства при назначении данных препаратов в соответствии с инструкциями к их применению. При этом риск развития желудочно-кишечного кровотечения и аллергических реакций был достоверно ниже у пациентов, принимавших кеторолак, относительно группы сравнения (диклофенак, кетопрофен) [8, 18].
В оториноларингологической практике безопасность и эффективность применения кеторолака в сравнении с таковыми наркотического анальгетика фентанила были показаны у пациентов, перенесших первичное эндоскопическое хирургическое вмешательство на околоносовых пазухах. Всем пациентам (отделение отоларингологии, Медицинская школа университета Лойола, г. Мэйвуд, США) были проведены первичная эндоскопическая операция на околоносовых пазухах и пластика носовой перегородки. Пациенты были рандомизированы для в/в получения 30 мг кеторолака или 25 мкг фентанила после операции. Уровень послеоперационной боли регистрировали на нулевой, 30-й и 60-й мин. по ВАШ. Не было отмечено существенных различий в оценке боли по ВАШ в группах пациентов, получавших кеторолак и фентанил. Значимого различия в количестве доз дополнительных анальгетиков в группах, получавших кеторолак и фентанил, отмечено не было. Таким образом, при в/в введении НПВП кеторолака и в/в введении наркотического анальгетика фентанила продемонстрирована сравнимая эффективность контроля боли [19].
В отделении урологии больницы при университете Говарда (г. Вашингтон, США) вводимый в/в кеторолак значительно уменьшал боль при амбулаторном трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ) и биопсии предстательной железы. Было проведено проспективное исследование с участием 24 пациентов, которые были рандомизированы в 2 группы. Одна группа получала 60 мг кеторолака в/в перед процедурой, контрольная группа обезболивание не получала. Проведение ТРУЗИ с биопсией предстательной железы является болезненной процедурой. Количество проведенных толстоигольных биопсий, при которых пациенты смогли выдержать процедуру в полном объеме, было значительно меньшим в контрольной группе, чем в группе, получившей в/в кеторолак. Уровень боли в группе пациентов, получивших в/в кеторолак, был значимо ниже, чем в группе, не получавшей обезболивания. В/в введение кеторолака значительно уменьшает боль у пациентов и позволяет им лучше переносить болезненную процедуру для проведения ее в более полном объеме [20].
Проведенные исследования продемонстрировали клиническую эффективность и безопасность препарата кеторолак в виде в/м инъекций в дозе до 90 мг/сут или в таблетированной форме по 20–40 мг/сут в течение не более 5 дней при лечении пациентов с острым болевым синдромом [7, 21].
Заключение
Ненаркотические анальгетики играют важную роль в лечении болевого синдрома. Выбор эффективного и безопасного препарата является актуальной задачей для специалиста как терапевтического, так и хирургического профиля. Кеторолак (Кеторол®) – НПВП с мощной анальгетической активностью. Обезболивающий эффект Кеторола® превышает таковой многих других НПВП и сравним по силе с эффектом наркотических анальгетиков. Безопасность кеторолака показана клинически и подтверждена в исследованиях.
Кеторол® – современный анальгетик, обеспечивающий достаточный эффект при болях любой интенсивности, и его широкое применение как в амбулаторно-поликлинической, скоропомощной практике, так и в многопрофильных стационарах оправданно с позиций доказательной медицины. Наличие различных лекарственных форм Кеторола®, таких как таблетки, раствор для парентерального введения, гель для наружного применения, определяют удобство и для специалиста, и для пациента.

Литература
1. IASP Committee on Taxonomy, 2012 Международная ассоциация по изучению боли IASP https://www.iasp-pain.org.
2. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли. Клинические рекомендации. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2010. 67с.
3. Кукушкин М.Л., Табеева Г.Р., Подчуфарова Е.В. Болевой синдром: патогенез, клиника, лечение. Клинические рекомендации / под ред. акад. РАМН Н.Н. Яхно. М.: ИМА-пресс, 2011. 79 с.
4. Данилов А.Б. Биопсихосоциальная модель и хроническая боль // Российский журнал боли. 2010. № 1 (26). С. 3–7.
5. Parsons T. Definitions of health and illness in the light of American values and social structure. In: E.G. Jaco (ed.). Patients, physicians and illness. 1958. P. 3–29.
6. Кукес В.Г. и соавт. Клиническая фармакология М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
7. Инструкция по медицинскому применению препарата Кеторол® https://grls.rosminzdrav.ru.
8. Шавловская О.А. Нестероидный противовоспалительный препарат Кеторол в терапии болевых синдромов // РМЖ. 2013 № 21.
9. Верткин А.Л., Тополянский А.В., Вовк Е.И., Наумов А.В. Место кеторолака в терапии острых болевых синдромов на догоспитальном этапе // Consilium medicum. 2006. Т. 8. № 2.
10. Каратеев А. Е. Кеторолак в клинической практике // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011. № 4. С. 81–89.
11. Сатвалдивва И.А., Расулева Н.Р., Едгоров И.Э. Кеторолак в терапии послеоперационной боли у детей; https://esus.ru/php/content.php?id=8226.
12. Тимофеев А.А., Ушко Н.А., Дакал А.В. и др. Сравнительная характеристика ненаркотических анальгетиков, используемых в челюстно-лицевой хирургии // Стоматолог-практик. 2012. № 2. С. 48–51.
13. Jelinek G.A. Ketorolac versus morphine for severe pain. Ketorolac is more effective, cheaper, and has fewer side effects // Br Med J. 2000. Vol. 321. Р. 1236–1237.
14. Верткин А.Л., Шамуилова М.М., Наумов А.В. Оценка эффективности и безопасности применения нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования болевого синдрома в практике дежурного врача в многопрофильном стационаре // Лекарственное обеспечение и фармакоэкономика. 2011. № 5. С. 76–84.
15. Larsen L.S., Miller A., Allegra J.R. The use of intravenous ketorolac for the treatment of renal colic in the emergency department. Am J Emerg Med. 1993. Vol. 11. Р. 197–199.
16. Cordell W.H., Wright S.W., Wolfson A.B., Timerding B.L., Maneatis T.J., Lewis R.H. et al. Comparison of intravenous ketorolac, meperidine, and both (balanced analgesia) for renal colic // Ann Emerg Med. 1996. Vol. 28. Р. 151–158.
17. Wood V.M., Christenson J.M., Innes G.D., Lesperance M. Исследование применения нестероидных противовоспалительных препаратов при почечной колике (NARC). Однократное внутривенное введение кеторолака в сравнении с внутривенным титрованием меперидина при острой почечной колике: рандомизированное клиническое исследование. Достижения в оказании экстренной медицинской помощи.
18. Forrest J.B., Camu F., Greer I.A. et al. Ketorolac, diclofenac, and ketoprofen are equally safe for pain relief after major surgery // Br J Anaesth. 2002. Vol. 88 (2). Р. 227–233.
19. Moeller C., Pawlowski J., Pappas A.L., Fargo K., Welch K. Безопасность и эффективность внутривенного применения кеторолака у пациентов, перенесших первичную эндоскопическую хирургию околоносовых пазух: рандомизированное двойное слепое клиническое исследование // Int Forum Allergy Rhinol. 2012 Jul-Aug. Vol. 2 (4). Р. 342–347; doi: 10.1002/alr.21028. Epub 2012 Mar 12.
20. Mireku-Boateng A.O. Вводимый внутривенно кеторолак значительно уменьшает боль при амбулаторном трансректальном ультразвуковом исследовании и биопсии предстательной железы. PMID: 15331895 [PubMed – проиндексировано для MEDLINE].
21. Шавловская О.А. Клиническая эффективность и переносимость Кеторолака в терапии болевых синдромов // Consilium medicum. 2013. Т. 15. № 2. С. 34–37.