Перша допомога при синдром тривалого здавлювання

Синдром тривалого здавлення або краш-синдром – небезпечний стан, який супроводжує такі явища, як різні природні катаклізми, обвалення будівель, землетрусу, завали в шахтах і виникає в результаті здавлення ззовні частин тіла.

Краш-синдром — грізне стан, що потребує негайної госпіталізації у спеціалізований лікувальний заклад і надання кваліфікованої медичної допомоги.

Одним з видів краш-синдрому є синдром позиційного здавлення, який виникає при тривалому положенні в неприродній позі, наприклад, при алкогольному сп’янінні або перебування в несвідомому стані. Відбувається порушення кровопостачання ділянки тіла, викликане тиском власної ваги. Такий стан частіше виникає при свисании кінцівки через край якого-небудь предмета, або коли рука або нога знаходиться під вагою власної маси.

Вперше синдром тривалого здавлювання був описаний в 1908 році, коли на березі Сицилії і Калабрії сталося землетрус, при якому велика кількість жителів залишилися під завалами будівель. Після звільнення з-під завалів у частини потерпілих розвинулися тяжкі порушення, які призводили до летального результату.

Синдром тривалого здавлення

Синдром тривалого здавлення (СДС, краш-синдром) – такий патологічний стан, при якому порушується кровопостачання м’яких тканин, тобто виникає ішемія, під тривалим впливом ззовні великої маси (здавлення кінцівок плитами при обваленні будинків), характеризується розвитком гострої ниркової недостатності.

Причини виникнення синдрому тривалого здавлення

• травма, яка виникла в результаті зовнішнього здавлення, що призводить до порушення кровопостачання в здавленої частини тіла (компресійна ішемічна травма). Вони можливі при обвалах будівель або при вибухи, землетруси тощо);
• поранення судини, внаслідок чого може виникнути тривале порушення кровопостачання кінцівки;
• накладення кровоспинного джгута з перевищенням максимально допустимого часу знаходження (так звана, турникетная травма);
• тривале перебування в неприродній позі і нерухомому положенні, що призводить до порушення кровопостачання (синдром позиційного здавлення);
• здавлення м’язів кінцівок наростаючим набряком з подальшим порушенням їх кровопостачання (компартмент-синдром);

Патогенез

У патогенезі СДС виділяють 2 періоди:

• період компресії – під впливом сильного болю внаслідок механічної травми і збудження виникає централізація кровообігу – тобто кровоснабжаются тільки життєво важливі органи – мозок, нирки, легені. Виникає шокоподобное стан. В здавлених тканинах, поряд з цими процесами, в результаті ішемії відбувається накопичення токсичних продуктів руйнування м’язів – міоглобіну, іонів калію, креатиніну, кальцію.

Міоглобін – спеціальний білок м’язів, службовець як кисневого резерву в м’язовій тканині. В нормі він відсутній в крові та сечі.

• період декомпресії – при відновленні кровотоку в пошкодженій кінцівки відбувається одномоментне надходження всіх токсичних продуктів розпаду в загальний кровотік, що призводить до розвитку ендогенного токсикозу (отруєння токсинами, утвореними у власному організмі). Під впливом цих речовин відбувається неконтрольоване розширення судин, різке зниження артеріального тиску і погіршення кровопостачання життєво важливих органів. Також збільшується проникність стінок судин, що спричиняє переміщення рідини з кровоносного русла в навколишні тканини, іншими словами, виникає набряк тканин. Особливо сильно набрякають пошкоджені частини тіла, що ще більше погіршує їх стан. Ендогенні токсини, зокрема калій, несприятливо впливають на серцево-судинну систему. Відбувається порушення згортання крові за типом дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Надходження великої кількості недоокислених продуктів розпаду в кровотік викликає ацидоз – збільшення кислотності крові. Міоглобін, який не повинен бути присутнім в крові, вкрай несприятливо впливає на нирки. Він закупорює ниркові канальці, тим самим порушує роботу нирок. Наростає картина гострої ниркової недостатності аж до анурії (відсутність сечі).

Клінічна картина

1. Рання стадія (ендогенна інтоксикація) – триває до 2 діб. Після відновлення кровотоку в ишемизированном ділянці відбувається різке погіршення загального стану.

Ця стадія характеризується:

• збудженням, яке змінюється млявістю, відчуженістю хворого від того, що відбувається;
• різким падінням артеріального тиску;
• порушенням серцевої діяльності;
• нестерпними болями в ураженої кінцівки;
• неможливістю поворухнути пошкодженою кінцівкою;
• відсутністю всіх видів чутливості ураженої ділянки;
• наростаючим набряком кінцівки, з міхурами, наповненими серозним вмістом;
• наростаючим явищем гострої ниркової недостатності – зниження сечовипускання, сеча має червоний колір через міоглобіну і гематина;

Найбільшу небезпека на цій стадії становлять порушення діяльності серцево-судинної системи та зниження артеріального тиску. Може настати зупинка серця із-за різкого надходження великої кількості калію в кровотік.

2. Проміжна стадія (гостра ниркова недостатність) – триває від 3 діб до 3 — 5 тижнів. Для неї характерно:

• розвиток синдрому поліорганної недостатності – важка реакція організму на надмірний стрес, що характеризується порушенням або припиненням нормальної роботи декількох систем організму.

Поліорганна недостатність є однією з основних причин смертності у відділеннях інтенсивної терапії і доходить до 80%

• легенева недостатність з розвитком пневмонії та інтерстиціального набряку легень;
• розвиток стрес-виразок у шлунково-кишковому тракті;
• гостра ниркова недостатність з відсутністю сечі;
• розвиток важкої уремії – гострий стан, що розвивається внаслідок затримки азотистих речовин в організмі з-за гострої ниркової недостатності;
• розвиток ранової інфекції (частіше всього виникає анаеробна інфекція);

3. Період реконвалесценції характеризується:

• поліурією – збільшенням сечовипускання, що свідчить про відновлення функції нирок та вирішенні гострої ниркової недостатності;
• частковим відновленням функцій систем організму, але іноді поліорганна недостатність зберігається на все життя;
• в ділянці ураження спостерігаються довго незагойні гнійні рани, з освітою в подальшому контрактур, атрофія м’язів, неврити.

Ступеня тяжкості

• легка ступінь – характеризується ішемією невеликої частини кінцівки (кисть, гомілка, передпліччя) протягом 3 — 4 годин. Безпосередньої загрози життю пацієнта, зазвичай повної картини ендогенного токсикозу не розвивається;
• середня ступінь – порушення кровопостачання однієї або двох кінцівок протягом 4 годин. Розвивається ендогенний токсикоз, може приєднатися гостра ниркова недостатність. Необхідна термінова госпіталізація в медичний заклад для порятунку потерпілого;
• важка ступінь — порушення кровопостачання однієї або двох кінцівок протягом 7 — 8 годин. Характеризується вираженим зниженням артеріального тиску, ендогенним токсикозом і гострою нирковою недостатністю. Хворим необхідна медична допомога в умовах спеціалізованого стаціонару з проведенням інтенсивної терапії та гемодіалізу;
• вкрай важка ступінь – повне порушення кровопостачання обох нижніх кінцівок понад 8 годин. Наступають грубі порушення гемодинаміки, і реанімаційні заходи в більшості випадків бувають неефективними. Найчастіше хворі помирають.

Синдром тривалого здавлення — перша допомога

1. Викликати «швидку допомогу та рятувальників.
2. Оцінити стан потерпілого, якщо хворий без свідомості, то необхідно:

• висунути нижню щелепу вперед;
• звільнити рот і дихальні шляхи від слизу, крові або блювотних мас за допомогою серветки, при цьому, не забуваючи про власну безпеку.

3. Заспокоїти хворого.
4. Якщо самостійно можливо звільнити кінцівку, необхідно її бинтувати по мірі звільнення еластичним бинтом. Потрібно звільняти від центру до периферії кінцівки і також накладати еластичний бинт. Для цього необхідно як мінімум дві людини. При наявності ран, перед бинтуванням потрібно накласти асептичну пов’язку.
5. Накласти шину на пошкоджену кінцівку.
6. Якщо є кровотеча, то необхідно його зупинити підручними засобами (накласти пов’язку, що давить, чи палять в залежності від типу кровотечі).
7. Зробити хворому знеболюючий укол.
8. При сильному набряку пошкодженої кінцівки необхідно зрізати з неї одяг і зняти взуття.
9. Можна давати хворому рясне тепле пиття при збереженому свідомості і відсутності внутрішньої кровотечі (якщо ви не впевнені у відсутності внутрішньої кровотечі краще пити не давати).

В даний час заборонено використовувати джгут вище здавленої частини кінцівки при транспортуванні.
Джгут треба накладати на кінцівки, якщо спостерігається артеріальна кровотеча!

Алгоритм першої медичної допомоги при СДС, рекомендований в даний час:

• накласти кровоспинний джгут вище місця здавлення;
• звільнити з-під завалу;
• туго забинтувати кінцівку еластичним бинтом, починаючи від джгута, до пальців. Якщо є рани, то спочатку необхідно на них накласти асептичну пов’язку;
• зняти кровоспинний джгут;
• забезпечити транспортну іммобілізацію кінцівки.

Лікування

Лікування СДС складається з декількох етапів:

• перша долікарська допомога надається людьми, що опинилися поряд з потерпілим;
• перша лікарська допомога надається бригадою швидкої медичної допомоги;
• інтенсивна терапія в лікувальному закладі.

Основні принципи лікування в стаціонарі:

• підтримання адекватного кровопостачання і дихання;
• надання хірургічної та травматологічної допомоги;
• інфузійна терапія з використанням свіжозамороженої плазми;
• корекція порушень кислотно-основного стану організму;
• поповнення дефіциту обсягу циркулюючої крові;
• забезпечення детоксикації экстракорпоральными методами (плазмаферез, гемосорбція);
• адекватне знеболення;
• гіпербарична оксигенація – метод, що забезпечує насичення клітин киснем, заснований на подачі його під високим тиском у спеціальних камерах;
• гемодіаліз у період гострої ниркової недостатності;
• забезпечення живлення організму ентеральним та парентеральними методами.

Висновок

Сидром тривалого здавлення — грізний стан, що потребує надання швидкої медичної допомоги. Чим раніше розпочата терапія СДС, тим більше шансів на сприятливий результат.

Тема: Надання першої допомоги при тривалому здавлюванні людини

Мета: розглянути ознаки синдрому здавлювання; розвиток умінь моделювати дії рятівника під час надання першої допомоги при тривалому здавлюванні;розглянути ознаки синдрому тривалого здавлювання; розвивати вміння моделювати дії рятівника під час надання першої допомоги при тривалому здавлюванні; виховувати зібраність в учнів та повагу до людського життя.

Очікувані результати: учень повинен уміти пояснювати достовірні ознаки тривалого здавлювання частин тіла людини, виконати алгоритм дій при наданні першої допомоги при здавлюванні, вміти дотримуватися санітарногігієнічних правил при наданні першої допомоги, володіти способами переведення потерпілого в стабільне положення під час здавлювання.

Тип уроку: засвоєння нових знань.

Хід уроку

I. Організаційний етап

II. Актуалізація опорних знань

• Фронтальна бесіда.

1) Як попередити утоплення рятівника?

2) Поясніть санітарно-гігієнічні правила першої допомоги для рятівника?

3) Коли і як потрібно викликати «швидку допомогу» при утопленні

III. Мотивація навчальної діяльності

• Проблемне питання.

Чи необхідно при наданні першої допомоги додержуватися певного алгоритму дій?

• Статистика

За статистикою МНС, причиною смерті працівників на шахтах України найчастіше виступають вибухи гірничого газу, наслідки тяжких опіків та синдром тривалого здавлювання.
Повідомлення теми та мети уроку

IV. Вивчення нового матеріалу

• Лекція з елементами бесіди.

1. Синдром тривалого здавлювання.

Під час аварій і катастроф нерідко кінцівки та інші частини тіла людини протягом тривалого часу здавлюють зруйновані конструкції або уламки споруд, транспортні засоби тощо. У цьому випадку відбувається сильне здавлювання і навіть розтрощення м’язів. На поверхні шкіри сліди від здавлювання не завжди помітні, але м’язи та інші тканини, що лежать глибоко, можуть бути пошкоджені, внаслідок чого розвивається змертвіння з подальшим усмоктуванням продуктів порушеного обміну речовин – так званий синдром травматичного здавлювання (СТЗ) (до речі, аналогічне пошкодження може спричинити туго накладений джгут, який не знімався більше 4 год).

Синдром тривалого здавлювання – це небезпечна травма опорно-рухового апарату, причиною якої є тривале знаходження в завалі в одному положенні, що спричиняє патологічні зміни в тканинах і в усьому організмі, що розвиваються через кілька годин після звільнення тривало здавлюємої ділянки тіла

Типові ситуації виникнення синдрому тривалого здавлювання

Ситуації виникнення синдрому тривалого здавлювання

Виникнення синдрому здавлювання — тривале знаходження в завалі 6 та більше годин для дорослих та менший час для дітей (особливо малюків) в одному положенні.

За тяжкістю та перебігом розрізняють:

1. Тривале розчавлення – руйнуються м’які тканини, судини, нерви і піддаються тривалому стисненню (некроз)

2. Тривале стиснення – стиснення однієї з кінцівок власною масою тіла при тривалому перебування у вимушеному положенні, що супроводжується тривалим знекровленням кінцівки

Біологічні процеси при здавлюванні

При затискуванні відбувається сильний крововилив і розчавлення м’яких тканин, зовнішні ушкодження можуть бути відсутніми. Внаслідок руйнування тканин у кров всмоктується багато отруйних речовин. Вони викликають загальне отруєння організму. Тіло набрякає. Стан потерпілого погіршується.

Ознаки синдрому тривалого здавлення.

Здавлювання кінцівок:

— поступове послаблення болю;

• коли кінцівка здавлена більше 15 хвилин, при появі набряку та зникненню рельєфу м’язів

• затиснута кінцівка набрякає так сильно, що стає схожою на дерев’яну і за твердістю, і за звуком, який виникає при легкому постукуванні по ній

• ознаками синдрому здавлювання є також і поява рожевої або червоної сечі, різке погіршення стану потерпілого після звільнення від предметів, що здавлюють.

— після звільнення кінцівок можливо зниження артеріального тиску, уповільнення пульсу на кінцівках;

— колір шкіри блідо-блакитний;

— втрата тактильної чутливості;

— мимовільні виділення сечі та фекалій;

— набряк травмованих частин;

— порушення функцій нирок (ниркова недостатність);

— загальна інтоксикація.

Здавлювання тіла: симптоми аналогічні, тільки виникають швидше.

2. Розвиток та періоди синдрому тривалого здавлювання

Клінічна картина синдрому тривалого здавлення.

Після зняття місцево проявляється наростаючий набряк, блідість і мармуровість шкіри, парастезии, що посилюються болі, труднощі рухів.

Надалі розвивається гангрена тканини.

Порушується загальний стан: розвивається травматичний шок (падіння артеріального тиску, почастішання пульсу, втрата свідомості), наростає інтоксикація організму (слабкість, головний біль, підвищення температури тіла), розвиваються ниркова, печінкова і серцево-судинна недостатність (блювота, нудота, жовтяничність шкірних покривів і слизової оболонки, спрага, марення, олігурія, анурія і уремія, аритмія і падіння артеріального тиску). 

Ступені розвитку синдрому здавлювання.

Періоди розвитку синдрому здавлення.

1. Ранній — потерпілий активний, кличе на допомогу.

2. Проміжний — наростають слабкість, сухість у роті (спрага), дрімота. Це початок інтоксикації.

3. Останній — неадекватна поведінка (марення), озноб, нудота, блювання, послаблення серцевого ритму.

3. Фактори синдрому тривалого здавлювання

Фактори ускладнення стану потерпілого:

— порушення від болю координації, гальмування та збудження нервової діяльності;

— розпад уражених тканин, всмоктування в кров токсичних речовин та загальне отруєння організму;

— згущення крові від утворення набряків (втрата плазми), що порушує кровообіг;

— знекровлення здавлених тканин;

— міоглобін переходить з тканин у кров та руйнує ниркові канальці.

Фактори виживання:

— невеликий термін здавлювання;

— правильна перша допомога;

— термінова госпіталізація.

4. Перша допомога:

— обкласти кінцівки, що придавлені, пакетами з льодом, снігом або пляшками з холодною водою;

— дати знеболювальне (2-3 таблетки анальгіну);

— викликати швидку допомогу;

— запропонувати постраждалому багато теплого пиття;

— накласти джгути на здавлені кінцівки до їх вивільнення;

— відразу ж після вивільнення кінцівок туго забинтувати їх;

— накласти шини (з будь-якого підручного матеріалу);

— повторно прикласти холод до пошкоджених кінцівок;

— до прибуття медиків продовжувати давати багато теплого пиття постраждалому.

Неприпустимо:

— вивільняти кінцівку, що здавлена, без попереднього накладання джгутів та прийому постраждалим великої кількості рідини;

— зігрівати здавлені кінцівки.

ІV. Узагальнення й систематизація знань учнів

• Моделювання першої допомоги при здавлюванні.

Вироблення алгоритму надання першої допомоги при СТЗ.

1. Усунути причину здавлювання. 

2. Якщо кінцівки мають синюшний колір, холодні й сильно травмовані, на них накладають джгут, але не сильно затягують, щоб не порушити кровообіг. Це уповільнить розповсюдження кров’ю токсичних речовин з розтрощених ділянок. Якщо кінцівки теплі на дотик, пошкоджену кінцівку обкласти ватою чи іншим м’яким матеріалом і туго забинтувати звичайним чи еластичним бинтом.

3. Травмовану кінцівку обкладають пакетами з льодом або холодною водою, накладають транспортну шину, як при переломі. 

4. Якщо є можливість, то вище місця накладення джгута чи бинта кінцівку обколюють новокаїном.

5.Обов’язково необхідно ввести знеболювальні та серцеві засоби. 
З перших хвилин подання допомоги рекомендується дати потерпілому гарячий напій (чай, каву з невеликою кількістю соди – 2 ч.л. соди на 0,5л рідини). Сода сприяє відновленню кислотно-лужної рівноваги, а рідина — виведенню токсинів з організму з сечею.

6. Потерпілого тепло закутати та обережно транспортувати у лікарню.

VI. Висновки

VIІ. Домашнє завдання

1. Теми для проектів або рефератів.

«Ускладнення при синдромі здавлення».

«Механізм розвитку синдрому здавлення».

2. Вивчити зміст відповідного параграфа підручника.

4