Перша допомога при синдром тривалого здавлення

Синдром тривалого здавлення або краш-синдром – небезпечний стан, який супроводжує такі явища, як різні природні катаклізми, обвалення будівель, землетрусу, завали в шахтах і виникає в результаті здавлення ззовні частин тіла.

Краш-синдром — грізне стан, що потребує негайної госпіталізації у спеціалізований лікувальний заклад і надання кваліфікованої медичної допомоги.

Одним з видів краш-синдрому є синдром позиційного здавлення, який виникає при тривалому положенні в неприродній позі, наприклад, при алкогольному сп’янінні або перебування в несвідомому стані. Відбувається порушення кровопостачання ділянки тіла, викликане тиском власної ваги. Такий стан частіше виникає при свисании кінцівки через край якого-небудь предмета, або коли рука або нога знаходиться під вагою власної маси.

Вперше синдром тривалого здавлювання був описаний в 1908 році, коли на березі Сицилії і Калабрії сталося землетрус, при якому велика кількість жителів залишилися під завалами будівель. Після звільнення з-під завалів у частини потерпілих розвинулися тяжкі порушення, які призводили до летального результату.

Синдром тривалого здавлення

Синдром тривалого здавлення (СДС, краш-синдром) – такий патологічний стан, при якому порушується кровопостачання м’яких тканин, тобто виникає ішемія, під тривалим впливом ззовні великої маси (здавлення кінцівок плитами при обваленні будинків), характеризується розвитком гострої ниркової недостатності.

Причини виникнення синдрому тривалого здавлення

• травма, яка виникла в результаті зовнішнього здавлення, що призводить до порушення кровопостачання в здавленої частини тіла (компресійна ішемічна травма). Вони можливі при обвалах будівель або при вибухи, землетруси тощо);
• поранення судини, внаслідок чого може виникнути тривале порушення кровопостачання кінцівки;
• накладення кровоспинного джгута з перевищенням максимально допустимого часу знаходження (так звана, турникетная травма);
• тривале перебування в неприродній позі і нерухомому положенні, що призводить до порушення кровопостачання (синдром позиційного здавлення);
• здавлення м’язів кінцівок наростаючим набряком з подальшим порушенням їх кровопостачання (компартмент-синдром);

Патогенез

У патогенезі СДС виділяють 2 періоди:

• період компресії – під впливом сильного болю внаслідок механічної травми і збудження виникає централізація кровообігу – тобто кровоснабжаются тільки життєво важливі органи – мозок, нирки, легені. Виникає шокоподобное стан. В здавлених тканинах, поряд з цими процесами, в результаті ішемії відбувається накопичення токсичних продуктів руйнування м’язів – міоглобіну, іонів калію, креатиніну, кальцію.

Міоглобін – спеціальний білок м’язів, службовець як кисневого резерву в м’язовій тканині. В нормі він відсутній в крові та сечі.

• період декомпресії – при відновленні кровотоку в пошкодженій кінцівки відбувається одномоментне надходження всіх токсичних продуктів розпаду в загальний кровотік, що призводить до розвитку ендогенного токсикозу (отруєння токсинами, утвореними у власному організмі). Під впливом цих речовин відбувається неконтрольоване розширення судин, різке зниження артеріального тиску і погіршення кровопостачання життєво важливих органів. Також збільшується проникність стінок судин, що спричиняє переміщення рідини з кровоносного русла в навколишні тканини, іншими словами, виникає набряк тканин. Особливо сильно набрякають пошкоджені частини тіла, що ще більше погіршує їх стан. Ендогенні токсини, зокрема калій, несприятливо впливають на серцево-судинну систему. Відбувається порушення згортання крові за типом дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Надходження великої кількості недоокислених продуктів розпаду в кровотік викликає ацидоз – збільшення кислотності крові. Міоглобін, який не повинен бути присутнім в крові, вкрай несприятливо впливає на нирки. Він закупорює ниркові канальці, тим самим порушує роботу нирок. Наростає картина гострої ниркової недостатності аж до анурії (відсутність сечі).

Клінічна картина

1. Рання стадія (ендогенна інтоксикація) – триває до 2 діб. Після відновлення кровотоку в ишемизированном ділянці відбувається різке погіршення загального стану.

Ця стадія характеризується:

• збудженням, яке змінюється млявістю, відчуженістю хворого від того, що відбувається;
• різким падінням артеріального тиску;
• порушенням серцевої діяльності;
• нестерпними болями в ураженої кінцівки;
• неможливістю поворухнути пошкодженою кінцівкою;
• відсутністю всіх видів чутливості ураженої ділянки;
• наростаючим набряком кінцівки, з міхурами, наповненими серозним вмістом;
• наростаючим явищем гострої ниркової недостатності – зниження сечовипускання, сеча має червоний колір через міоглобіну і гематина;

Найбільшу небезпека на цій стадії становлять порушення діяльності серцево-судинної системи та зниження артеріального тиску. Може настати зупинка серця із-за різкого надходження великої кількості калію в кровотік.

2. Проміжна стадія (гостра ниркова недостатність) – триває від 3 діб до 3 — 5 тижнів. Для неї характерно:

• розвиток синдрому поліорганної недостатності – важка реакція організму на надмірний стрес, що характеризується порушенням або припиненням нормальної роботи декількох систем організму.

Поліорганна недостатність є однією з основних причин смертності у відділеннях інтенсивної терапії і доходить до 80%

• легенева недостатність з розвитком пневмонії та інтерстиціального набряку легень;
• розвиток стрес-виразок у шлунково-кишковому тракті;
• гостра ниркова недостатність з відсутністю сечі;
• розвиток важкої уремії – гострий стан, що розвивається внаслідок затримки азотистих речовин в організмі з-за гострої ниркової недостатності;
• розвиток ранової інфекції (частіше всього виникає анаеробна інфекція);

3. Період реконвалесценції характеризується:

• поліурією – збільшенням сечовипускання, що свідчить про відновлення функції нирок та вирішенні гострої ниркової недостатності;
• частковим відновленням функцій систем організму, але іноді поліорганна недостатність зберігається на все життя;
• в ділянці ураження спостерігаються довго незагойні гнійні рани, з освітою в подальшому контрактур, атрофія м’язів, неврити.

Ступеня тяжкості

• легка ступінь – характеризується ішемією невеликої частини кінцівки (кисть, гомілка, передпліччя) протягом 3 — 4 годин. Безпосередньої загрози життю пацієнта, зазвичай повної картини ендогенного токсикозу не розвивається;
• середня ступінь – порушення кровопостачання однієї або двох кінцівок протягом 4 годин. Розвивається ендогенний токсикоз, може приєднатися гостра ниркова недостатність. Необхідна термінова госпіталізація в медичний заклад для порятунку потерпілого;
• важка ступінь — порушення кровопостачання однієї або двох кінцівок протягом 7 — 8 годин. Характеризується вираженим зниженням артеріального тиску, ендогенним токсикозом і гострою нирковою недостатністю. Хворим необхідна медична допомога в умовах спеціалізованого стаціонару з проведенням інтенсивної терапії та гемодіалізу;
• вкрай важка ступінь – повне порушення кровопостачання обох нижніх кінцівок понад 8 годин. Наступають грубі порушення гемодинаміки, і реанімаційні заходи в більшості випадків бувають неефективними. Найчастіше хворі помирають.

Синдром тривалого здавлення — перша допомога

1. Викликати «швидку допомогу та рятувальників.
2. Оцінити стан потерпілого, якщо хворий без свідомості, то необхідно:

• висунути нижню щелепу вперед;
• звільнити рот і дихальні шляхи від слизу, крові або блювотних мас за допомогою серветки, при цьому, не забуваючи про власну безпеку.

3. Заспокоїти хворого.
4. Якщо самостійно можливо звільнити кінцівку, необхідно її бинтувати по мірі звільнення еластичним бинтом. Потрібно звільняти від центру до периферії кінцівки і також накладати еластичний бинт. Для цього необхідно як мінімум дві людини. При наявності ран, перед бинтуванням потрібно накласти асептичну пов’язку.
5. Накласти шину на пошкоджену кінцівку.
6. Якщо є кровотеча, то необхідно його зупинити підручними засобами (накласти пов’язку, що давить, чи палять в залежності від типу кровотечі).
7. Зробити хворому знеболюючий укол.
8. При сильному набряку пошкодженої кінцівки необхідно зрізати з неї одяг і зняти взуття.
9. Можна давати хворому рясне тепле пиття при збереженому свідомості і відсутності внутрішньої кровотечі (якщо ви не впевнені у відсутності внутрішньої кровотечі краще пити не давати).

В даний час заборонено використовувати джгут вище здавленої частини кінцівки при транспортуванні.
Джгут треба накладати на кінцівки, якщо спостерігається артеріальна кровотеча!

Алгоритм першої медичної допомоги при СДС, рекомендований в даний час:

• накласти кровоспинний джгут вище місця здавлення;
• звільнити з-під завалу;
• туго забинтувати кінцівку еластичним бинтом, починаючи від джгута, до пальців. Якщо є рани, то спочатку необхідно на них накласти асептичну пов’язку;
• зняти кровоспинний джгут;
• забезпечити транспортну іммобілізацію кінцівки.

Лікування

Лікування СДС складається з декількох етапів:

• перша долікарська допомога надається людьми, що опинилися поряд з потерпілим;
• перша лікарська допомога надається бригадою швидкої медичної допомоги;
• інтенсивна терапія в лікувальному закладі.

Основні принципи лікування в стаціонарі:

• підтримання адекватного кровопостачання і дихання;
• надання хірургічної та травматологічної допомоги;
• інфузійна терапія з використанням свіжозамороженої плазми;
• корекція порушень кислотно-основного стану організму;
• поповнення дефіциту обсягу циркулюючої крові;
• забезпечення детоксикації экстракорпоральными методами (плазмаферез, гемосорбція);
• адекватне знеболення;
• гіпербарична оксигенація – метод, що забезпечує насичення клітин киснем, заснований на подачі його під високим тиском у спеціальних камерах;
• гемодіаліз у період гострої ниркової недостатності;
• забезпечення живлення організму ентеральним та парентеральними методами.

Висновок

Сидром тривалого здавлення — грізний стан, що потребує надання швидкої медичної допомоги. Чим раніше розпочата терапія СДС, тим більше шансів на сприятливий результат.

Синдром тривалого здавлення (травматична анурія, синдром Байуотерса, травматичний рабдоміоліз) — це патологічний стан, пов’язаний з відновленням кровообігу в тканинах, довгий час його позбавлених . Виникає СДС при добуванні постраждалих з-під завалів, куди вони потрапляють під час землетрусів, техногенних катастроф, терактів. Різновид цієї патології — синдром позиційного здавлення, який виникає в кінцівках людей, довгий час зберігають нерухомість (кома, алкогольна інтоксикація). При цьому здавлення кінцівок відбувається під масою власного тіла хворого.

Причини краш-синдрому

Найчастіше люди страждають від краш-синдрому в регіонах, де ведуться бойові дії, при землетрусах, в автомобільних аваріях. В останні роки все більшої актуальності в якості причини СДС набуває тероризм, при якому вибухи будівель можуть призвести до потрапляння постраждалих під завали.

У всіх цих випадках, за винятком автоаварій, виникають ситуації з масовим надходженням постраждалих до медичних закладів. Тому особливо важливо швидко виявляти розвиток СДС і починати його лікування ще на догоспітальному етапі.

Види синдрому тривалого здавлення

Класифікують це патологічний стан відразу по декількох критеріях:

• по виду компресії його ділять на розчавлювання (травматичне ушкодження м’язів), пряме і позиційне здавлення;
• по локалізації — грудна, черевна, тазовий області, кисть, передпліччя, стегно, гомілку, стопу в різних комбінаціях;
• по поєднанню з пошкодженням інших частин тіла:
  • внутрішніх органів;
  • кісток, суглобів;
  • магістральних судин, нервових стовбурів;
• наявністю ускладнень;
• ступеня тяжкості;
• комбінації з іншими видами травми:
  • опіками або відмороження;
  • на променеву хворобу;
  • отруєннями і т. д.

Що відбувається в організмі при краш-синдромі

Основою цієї патології є масова загибель клітин мускулатури.  Причин цього процесу кілька:

• безпосереднє їх руйнування травмуючим фактором;
• припинення кровопостачання здавленою м’язи;
• клітинна гіпоксія, пов’язана з геморагічним шоком, часто супроводжують масивну травму.

Поки м’яз здавлена ​​- краш-синдрому немає. Він починається після того, як затиснуту частина тіла звільняють від зовнішнього тиску. При цьому передавлені кровоносні судини розкриваються, і кров, насичена продуктами розпаду м’язових клітин, спрямовується в основне русло. Досягнувши нирок, міоглобін (основний білок м’язів) закупорює мікроскопічні ниркові канальці, блокуючи вироблення сечі. Протягом декількох годин розвивається канальцевий некроз і загибель бруньок. Підсумком цих процесів стає гостра ниркова недостатність.

Симптоми краш-синдрому

Перебіг хвороби безпосередньо залежить як від терміну здавлення, так і від обсягу постраждалих тканин. Так, при здавленні передпліччя протягом 2-3 годин, гострої ниркової недостатності не буде, хоча зниження вироблення сечі все ж відзначається. Немає і явищ інтоксикації, неминучих при довшому здавленні. Такі хворі практично завжди одужують без наслідків.

Великі здавлення, що тривають до 6 годин, призводять до краш-синдрому середньої тяжкості. У цьому випадку відзначаються яскраві явища ендотоксикозу (інтоксикації) і порушення ниркових функцій протягом тижня і більше. Прогноз залежить від термінів надання першої допомоги та своєчасності і обсягу подальшої інтенсивної терапії.

При більш ніж 6-годинному здавленні розвивається СДС у важкій формі. Ендотоксикоз стрімко наростає, нирки вимикаються повністю. Без гемодіалізу і потужної інтенсивної терапії людина неминуче гине.

Симптоматика краш-синдрому залежить від періоду розвитку патології.

У ранньому періоді (1-3 дні) в основному в наявності є симптоми шоку: блідість , слабкість, тахікардія, знижений артеріальний тиск. Найбільш небезпечний момент у цьому періоді — безпосереднє вилучення постраждалого з-під уламків. Як тільки відновлюється кровообіг в постраждалої кінцівки, в кров викидається велика кількість калію, здатного привести до миттєвої зупинки серцевої діяльності. Але навіть і без цього при важких формах СДС вже в першу добу розвиваються явища нирково-печінкової недостатності і набряк легенів, а також серцеві аритмії.

Для раннього періоду характерні місцеві прояви з боку потерпілих кінцівок:

• стан шкіри — напружена (через внутритканевого набряку), бліда, синюшна, холодна на дотик;
• на шкірі є бульбашки;
• пульс на периферичних артеріях відсутня;
• всі форми чутливості або пригнічені, або відсутні;
• здатність до активних рухів постраждалої кінцівку знижена або відсутня.

У більш ніж половини постраждалих діагностуються також переломи відповідних кісток.

У проміжному періоді (4-20 днів) на перше місце виходять явища інтоксикації і гостра ниркова недостатність. Спочатку стан хворого на короткий термін стабілізується, але потім починає стрімко погіршуватися, з’являються порушення свідомості аж до глибокого оглушення. Сеча стає бурою, її кількість падає аж до нуля, і цей стан може тривати до 3 тижнів. При сприятливому перебігу хвороби ця фаза переходить в фазу поліурії, при якій кількість виділеної сечі різко зростає. Саме в проміжному періоді найчастіше розвиваються інфекційні ускладнення, схильні до генералізації (поширенню по всьому організму), а також можлива поява набряку легенів.

Якщо протягом проміжного періоду хворий не помер, то настає третій період — пізній. Триває він від 3-4 тижнів до декількох місяців. У цей час поступово нормалізуються функції всіх постраждалих органів — легень, печінки і, найголовніше, нирок.

Діагностика

Запідозрити розвиток синдрому тривалого здавлення можна вже на місці події. Інформація про стихійне лихо, про тривалому перебуванні людини під завалом, змушує припускати можливий розвиток у нього СДС. Об’єктивні дані дозволяють виставити діагноз краш-синдрому з досить високою часткою впевненості.

У лабораторних умовах можна отримати інформацію про гемоконцентрации (згущення крові), електролітних порушеннях, підвищенні рівня глюкози, креатиніну, сечовини, білірубіну. Біохімічний аналіз крові виявляється підвищення печінкових трансаміназ, зниження концентрації білка. Аналіз на кислотно-лужний стан крові показує наявність ацидозу.

В аналізі сечі спочатку зміни відсутні, але потім сеча набуває бурого забарвлення, щільність її підвищується, в ній з’являється білок, рН зміщується в кислу сторону. При мікроскопічному дослідженні виявляється велика кількість циліндрів, еритроцитів, лейкоцитів.

Перша допомога при синдромі тривалого здавлення і його лікування

Заходи першої допомоги при синдромі тривалого здавлення залежать від того, хто їх надає, а також від доступності залучених сил і наявності кваліфікованого персоналу. Людина без спеціальної підготовки мало що зможе зробити, щоб запобігти розвитку важких ускладнень, тоді як професійні рятувальники своїми діями серйозно покращують прогноз для хворого.

В першу чергу витягнутий з-під його потрібно перемістити в безпечне місце. Виявлені при поверхневому огляді рани, садна повинні бути накриті асептичними пов’язками. При наявності кровотечі слід вжити заходів до його якнайшвидшої зупинці, переломи иммобилизируют спеціальними шинами або підручними засобами. Якщо початок інфузії на цьому етапі неможливо, хворого необхідно забезпечити великою кількістю гарячих напоїв. Ці заходи може виконати будь-яка людина, що бере участь в рятувальних роботах.

Питання про накладення джгута на постраждалу кінцівку в даний час дискутується. Практика, проте, показує ефект від цього методу при його правильному застосуванні. Накладати джгут бажано ще до звільнення потерпілого, місце накладення — вище місця здавлення. Палять дозволяє запобігти впливу великих доз калію, одномоментно досягають серцевого м’яза і ведуть до розвитку колапсу і фатальних серцевих аритмій. Залишати його надовго рекомендується тільки в двох випадках:

• при повному руйнуванні кінцівки;
• при гангрени.

На наступному етапі допомогу надають навчені люди — рятувальники, фельдшери, медсестри. На даному етапі потерпілому обов’язково встановлюють внутрішньовенний катетер (хоча ідеально зробити це ще до звільнення з-під уламків), за допомогою якого починають вливання сольових кровозамінників розчинів без вмісту калію. Інфузійна терапія повинна тривати максимально довго, бажано не переривати її і при евакуації потерпілого до медичного закладу. Обов’язковою є адекватне знеболювання. Якщо допомогу надає фахівець, він може використовувати наркотичні анальгетики (промедол), якщо ні — застосування будь-якого знеболюючого начебто баралгина або кеторолака буде краще, ніж відмова від аналгезії. На цьому етапі можна зрізати одяг при вираженому набряку постраждалої кінцівки.

Паралельно хворим вводять внутрішньовенно розчин бікарбонату натрію для корекції ацидозу, хлорид кальцію для нейтралізації надлишкової калію, глюкокортикоїди з метою стабілізації клітинних мембран.

В умовах стаціонару проводять заходи, спрямовані на стимуляцію роботи нирок — введення сечогінних засобів паралельно з инфузиями сольових розчинів і бікарбонату натрію. Можливе застосування методів очищення крові, причому перевага віддається найбільш щадним з них — гемосорбції, плазмаферезу. Застосовувати їх слід обережно і тільки в разі явного початку набряку легенів або уремії.

Антибиотикотерапию застосовують тільки при явних ознаках ранової інфекції. Гепарінопрофілактіка дозволяє запобігти розвитку ДВС-синдрому — особливо важкого ускладнення СДС.

Хірургічне лікування синдрому тривалого здавлення полягає в ампутації нежиттєздатною кінцівки. При вираженому набряку, що веде до здавлення магістральних судин показана операція фасціотоміі в поєднанні з гіпсової іммобілізацією.

Ускладнення

Головним ускладненням краш-синдрому вважається гостра ниркова недостатність. Саме вона є основною причиною смерті при даній патології.

Набряк легень — загрозливий стан, при якому легенева тканина просочується рідиною, що виходить з кровоносних судин. При цьому погіршується газообмін в альвеолах, наростає гіпоксія.

Геморагічний шок внаслідок масивної крововтрати спостерігається при пошкодженні великих судин. Ситуацію погіршує те, що в зоні ураження різко знижена здатність тканин протистояти пошкоджуючим впливів зовнішніх факторів.

ДВС-синдром розвивається як наслідок кровотечі, а також з-за прямого пошкодження кровоносних судин продуктами розпаду уражених тканин. Це — найбільш важке ускладнення СДС з високим ступенем смертності.

Інфекційно-септичні ускладнення часто супроводжують краш-синдром. Внаслідок зниженою життєздатності тканин зона ушкодження легко уражається мікроорганізмами, особливо анаеробними. Результатом стають важкі захворювання, що погіршують протягом основної патології.

При краш-синдромі важливим є час початку надання допомоги. Чим раніше потерпілий буде витягнутий з-під завалів, чим повніше буде обсяг проведених заходів, тим більше у нього буде шансів на виживання.

Бозбей Геннадій Андрійович, лікар швидкої медичної допомоги